索賠申請書（通用15篇）
在人們物質精神需求不斷增長的今天，各種申請書頻頻出現，通過申請書，我們可以提出自己的請求。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編為大家收集的索賠申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
索賠申請書 1
當事人于______年__月__日___時在 地方發生交通事故，現請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調解。
請求事項：
調解涉及交通事故的所有賠償費用
申請人(代理人)：
______年__月__日
索賠申請書 2
中國人壽保險公司：
我叫___，男，身份證號碼是：____系__縣__鎮__村五組村民，是__中學九年級學生___（男，身份證號碼是：____，____年__月參加貴公司學生團體平安保險）___的父親，被保險人___在___醫院被確診患_病，經多方醫治無效，于____年_月__日死亡。
今委托被保險人___的`母親___，女，系__縣___鎮___村五組村民，身份證號碼：____， 辦理被保險人___的。保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請人：___
____年__月__日
索賠申請書 3
申請賠償人：___，男，1970年2月24日出生，漢族。住____美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：________，電話：_____。
被申請賠償義務機關：__市公安局，法定代表人：___。
事實和理由：
20__年，__市福溪村被__市列入擬建“__市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民___擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民___自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20__年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財到___家中與___協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對___被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協議書一份，___簽名后協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20__年8月間至20__年1月間，福溪村村委會要征用___的房屋，遭到___的拒絕。福溪村村委會為了教訓___，偽造材料向__市公安機關報案，舉報___詐騙福溪村村委會9000元。20__年7月28日，___被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是___于20__年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20__年___領取的9000元是村委會與___協商后自愿做出的機井征用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在___敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項：
__市公安局于20__年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民___以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于__市看所守，并于20__年8月5日至20__年8月1日辦理取保候審監居。致___失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓___一家失去主要的.。經濟來源。__市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給___帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，___為本案受害公民，有權向__市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。
___被__市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，__市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償___誤工損失費每天162。25元/日_385日（共62466元），賠償精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，__市公安局應予賠償___總計212466元。
此致
__市公安局
申請人：___
20__年__月__日
索賠申請書 4
___保險公司：
我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮__村五組村民，是__中學九年級學生___（男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人___在___醫院被確診患______病，經多方醫治無效，于____年_月__日死亡。
今委托被保險人___的母親___，女，系__縣___鎮___村五組村民，身份證號碼：__________________， 辦理被保險人___的`保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理。
申請人：___
____年__月__日
索賠申請書 5
____交警隊：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯系電話：住址或單位
請求事項
一、請求_賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計元。
事實與理由
申請人與_于___年____月____日____時____分，在__路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
此致
____交警隊
申請人：___
____年__月__日
索賠申請書 6
__交警隊：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯系電話：住址或單位
請求事項
請求___賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計_____元。
事實與理由
申請人與___于____年__月__日__時__分，在________路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
此致
__交警隊
申請人：___
____年__月__日
索賠申請書 7
申請人：程____，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：__________，電話：______。
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20__年11月17日上午9時許，申請人經贛B_____車主___許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘__（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘__的父母達成賠償協議，并賠償鐘__的.父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主___與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘__父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
申請人：___
____年__月__日
索賠申請書 8
申 請 人 ：
被申請人：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元；
2、住院期間工資：57810元；
3、住院期間家人的護理費：3840元；
4、一次性醫療補助：5420元；
5、一次性傷殘就業補助：32520元；
6、一次性傷殘補助金：24390元；
7、鑒定費：300元；
8、第二次手續費4800元。
9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：65040元；
事實及理由：
__年8月15日，申請人___在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷；
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會保障局于__年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20__】第30440號)。20__年 月 日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20__〕第 號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的'請求為謝。
申請人：___
____年__月__日
索賠申請書 9
尊敬的領導：
我公司車輛陜A__(使用人__)、陜A__(使用人__)、陜A__(使用人__)該三部車輛的商業險和交強險即將到期，為了車輛的`正常行駛，人事行政部現申請對該三部車輛購買商業險和交強險(20__年_月_日至20__年_月_日)，保險費用見附表。
妥否，請領導批示。
申請人：___
20__年_月_日
索賠申請書 10
____保險股份有限公司____分公司：
我（司）在貴司承保的____險。于____年____月____日發生________________事故。現我（司）在____________提出索賠。
我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。
請貴司以進行賠付。
開戶行：________________
戶名：________________
帳號：________________
索賠人：________
索賠日期：____________
索賠申請書 11
__保險公司 ：
我叫___，年齡_歲，所在學校____ 。20__年_月 _日 _時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費___元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號____，保險名____ ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。
此致
敬禮
申請人 ___
__年__月__日
索賠申請書 12
申請賠償人：
被申請人：
事實和理由：
20__年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20__年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名后協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20__年8月間至20__年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20__年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20__年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20__年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商后自愿做出的機井征用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項：
南安市公安局于20__年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20__年8月5日至20__年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的.權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。
吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日_385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。
此致
_____市公安局
申請人：___
__年__月__日
索賠申請書 13
申請人：______，男，______年______月______日生，漢族，住______市______區______街______號______房。
申請事項：請求______人民保險公司______市______支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。
事實與理由：
______年______月______日______時______分，申請人______駕駛粵______號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵______號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人______，______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊作出責任認定：
一、申請人______駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。
二、______駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。
三、乘車人______，______不負事故責任。事后，申請人向______市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫療費。事故發生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的.判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。
貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。
傷者______，______直到______年______月才向______市______區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔______285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔______8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向______市______人民法院提起上訴，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請人承擔______254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔______8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。
申請人：______
______年______月______日
索賠申請書 14
中國人民財產保險股份有限公司______分公司：
我司已向貴司投保險，保險單號為：________________。此次保險事故的估計損失金額共計(大寫)__________(小寫：__________)。
(詳細損失項目另附清單)
特此向貴司提出索賠。
______公司
________年____月____日
索賠申請書 15
申請人：____
被申請人：____
請求事項：請求依法認定申請人在______(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是______公司職工，于____年____月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在____崗位工作。在____年____月____日上班時間，在地點發生____工作事故，致使申請人____部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫院治療，診斷為____，現已住院治療____個月，花費醫藥費____元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：______
20____年____月____日
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