調解申請書范文
在社會不斷進步的今天，有各項事務需要申請書，我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。寫申請書時理由總是不夠充分？以下是小編整理的調解申請書范文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
調解申請書范文1
編號：_______________（______）______調______號
申請人：_______________
被申請人：_______________
糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫療費用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協議：
1、由________________承擔所有的`醫療費用_____________元；
2、________________與________________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協議的方式、地點、期限：_______________
1、本協議簽定之時，由_______________一次性支付________________現金________________元；
2、在________________年______月______日前，由________________為________________付清所有的醫療費用。
本工傷糾紛調解協議書一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人（簽名）_____________
調解員（簽名）_____________
________________年__________月___________日
調解申請書范文2
申請人：_______________性別________地址
________________________職務（崗位）________________
法定代表人職務________________委托代理人________________被申請人：_______________性別________地址
________________________職務（崗位）________________
法定代表人職務________________委托代理人________________事由：因____________________________（事由）產生爭議，申請調解。
調解請求：
事實與理由：
為此，向__________法院申請調解，請依法調解
（申請人簽名或蓋章）
_______年_______月_______日
_____交警隊：
（當事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時___分，在____發生，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對損害賠償進行調解。
請求事項：
申請人：____ ____年___月__日
調解申請書范文3
申請人姓名：________性別：________民族：________年齡：________職業或職務：________________聯系方式：________________單位或住址：________________
被申請人姓名：___________性別：___________民族：___________年齡：___________
職業或職務：________________聯系方式：________________單位或住址：________________________________糾紛簡要情況：________________________________當事人申請事項
1、________________________________
2、________________________________
3、________________________________
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自愿申請人民調解委員會進行調解。
申請人（簽名蓋章或按指紋）：________________ ________年________月________日
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