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貧困補助申請書(通用15篇)
在當今不斷發展的世界，申請書與我們不再陌生，申請書可以使我們的愿望得到合理表達。那么寫申請書真的很難嗎？以下是小編為大家整理的貧困補助申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
貧困補助申請書1
尊敬的領導：
您好!我是本院園林系園林工程技術132班的學生陳xx，家住在廣西xx市石龍鎮xx村xx屯19號，家中有五口人，有爸爸、媽媽、姐姐和弟弟。我父母都是在家務農，家里人均年收入1000元，我爸爸天天早起晚睡，每天都到市區幫別人打工，每個月工資都是1200左右。而收入又低，媽媽由于年輕時工作勞累又辛苦，在兩年前患上了腰椎間盤突出，現在不能去干重活，只能在家做些家務。媽媽每個月都要去醫院治療買藥，每去一次都得花上400左右，需要花很多錢治療。姐姐在高中的時候因家庭經濟負擔重，選擇了放棄讀書，用打工的形式為家里減輕負擔。由于家里的經濟問題，媽媽的病情，姐姐則在離家比較近的店面里做服裝服務員，因為她的學歷有限她的工作不是很穩定，每個月的工資只有一千多元，有時能給父母點錢，現在她的工資也就夠她自己生活費了。我還有個弟弟，現在在xx市西山一中讀初三，在校花費也用點，他也準備升高中了，高中的花銷也很高，也成為家里的難題。我和弟弟都在讀書，而且媽媽又要治療，這些都需要很高的開支，隨之家庭經濟負擔也加重了。我家里只有1.5畝地，由于父母的勞動能力不支，不能干重活，只能出門給別人打工，我們家把地租給別人種了。
我在今年4月份我選擇了對口高考，在4月底去南寧考完試就到廣東打工，我去外地打工是想可以為家里減輕負擔，同時也能圓我的大學夢，我4個月的工資都是用在學費上，我唯一后悔的是我在打暑假工期間，耽誤了貸款的時間，也沒能準時回來辦理貸款，我心里一直想著：“我真你用，在貸款期間沒能準時回來，就因為這樣我又在父母肩上加重了負擔，我不但沒能為家庭減輕負擔，反而添加了父母的困難”。
我得知國家有貧困助學金申請，得知學校可以申請助學金補助，為了我能夠圓滿完成學業，圓我大學夢，補助金我是打算用在明年我的學費，我在這學期將會勤工儉學來為家里減輕一些負擔，我很需要這補助金完成我的學業，很希望能申請到這份助學金，將來我完成了學業會回報社會，努力進取，望校方領導批準。
致此
敬禮!
貧困補助申請書2
尊敬的領導：
你們好！
我是xxx。部門的熊世俊，我來自云南的偏僻窮農村家庭，上次孩子出世，不幸查出患有先天性的腦癱，但是醫生說病情很嚴重，立即住院治療，花費了2萬多元，最后由于沒錢不得不回家保守治療，前幾天半夜的時候，小孩子病情有發作了，并且有短暫的休克和昏迷，情況十分的危險，幸虧發現及時迅速送往醫院治療，經過半個多月的時間治療，基本可以出院了，這次的治療花費了我所有的積蓄，還給自己背上了xx多的外債，給我原本貧困的家庭雪上加霜，帶來很大的經濟負擔，家里有還有父母要養，全家人的生活沒有著落，讓我非常的揪心，不知道明天的路怎么走。
幸好，聽領導告訴我說這次公司和國家有補助的政策。我非常希望能通過這次的機會來緩解一下自己的經濟困難和家庭壓力。我來公司上班已經有3年多了，在這幾年的時間里，認真工作，盡職盡責。絲毫沒有放松自己，不但把自己的本質工作做好，而且還幫助帶出一批一批的心同事。把公司的利益方在第一位，可是現在。
面對如此的生活壓力，讓我自己喘不過氣來。但我自己還是堅持了，絲毫沒有妥協倒下，永遠的為公司盡我最大的努力，這次我真的需要公司幫我一把，在我最需要幫助的時候，在我最困難的時候，能伸出緩助只手，讓我熬過最后的關頭讓我從新找回信心，相信自己能挺過困難，在今后一定更加努力的為公司創造更多的財富，衷心的感謝各為領導，
此致
敬禮！
xxx
xxxx年xx月xx日
貧困補助申請書3
尊敬的領導：
我叫xxx，家住xxxxxxxx你的情況xxx。因家庭xxxxxxx說你的困難xxx，已于20xx年xx月被批準為低保戶。
幾天前我感到身體不適，去醫院檢查，診斷為高血壓、等病癥。由于家庭經濟條件所限，低保金只能維持生活，不能進行相應的治療，而我xxx寫寫你對你的家庭的重要性，如果不能及時治療，延誤病情對家庭的后果等困難xxx，特向國家申請醫療救助金。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
貧困補助申請書4
尊敬的校領導老師：
您們好！
我叫xxx，系xx學院xx級xx專業x班的學生。自從進入大學的第一天起，我就懷著“學不成名誓不還”的堅定信念刻苦讀書，努力鉆研，生活素來節儉，因此還可以勉強維持。但是自從今年年初，由于物價飛漲，我就面臨著嚴峻的挑戰，即使再節儉也是難以維持的，所以經過慎重考慮我決定向學校申請國家助學金，希望在我大學里能夠順利的學習，圓滿的完成各項學習任務，以求將來能夠更好的回報社會！希望領導批準！
下面我就簡要的介紹一下個人的基本情況：
我是于20xx年從xx省xx縣xx考入我校xx專業就讀的。我來自于一個不怎么發達的城鎮，家里有四口人，我和姐姐同時上大學，靠父母做些小買賣，家里收入微薄。家庭的重擔壓的父母腰都彎了，臉上布滿了皺紋，父母為供我和姐姐上學，舍不得吃舍不得穿，節衣縮食，含辛茹苦，嘔心瀝血，生活的壓力使得父母雙鬢班白。
知道自己大學學習機會的來之不易，所以在學校里我始終保持著積極向上的心態，時時以高標準嚴格要求自己，并妥善處理好學習和生活兩者之間的關系，努力做到全面發展，不辜負父母的期望和學院領導及老師的幫助。我深知學生在學習上始終應以學業為主，所以我在入學第一天我就從未放松對本專業知識的學習。在課堂上始終保持端正、謙虛的`學習態度，積極配合老師教學，努力提高自己的專業知識水平；課下虛心向同學請教，認真預習及完成老師所留的作業。通過不懈的努力我的成績逐步的得到提高。
與此同時自覺擴展自己各方面的知識，課外長期堅持自學，在空余時間里經常在圖書館或通過上網的方式查閱資料來充實自己，及時補充課堂知識的不足，通過這些拓寬了我的視野，豐富了我的知識。在生活上，我樸素節儉，嚴于律己，寬于待人，尊敬師長，并在平時積極和同學交流溝通、融洽和睦地相處。大學的學習生活，是我人生中一個極為重要的階段，在這期間，我不與同學比吃穿，只比在大學學到了什么、學到了多少，在各個方面都獲得了巨大的進步，綜合素質得到了很大的提高。通過工作時與別人的互動、交流也使我的性格變得開朗多了，提高了我與人交往、為人處世的能力。
大家自從得知我的經濟情況后，無論是在生活上還是在學習上都給予了我莫大的關心和幫助，可以說在我人生的困頓時刻，是集體讓我感受到了如親人般的溫暖，我非常感謝老師和同學們對我的幫助！
我曾經無比渴望能夠考到大城市，看看外面世界的精彩，現在我做到了，可是在xx這樣的城市，就必須得承受很高的物價。每每自己亂花了一塊錢，我總會十分自責，想到在家時，父母常常會為幾毛錢和商販或商販爭論半天，我曾經覺得很沒面子，其實那是我不懂父母的錢賺的多么不容易。
可是自從今年年初，物價飛漲，我感到很無助，雖然上個學期我以儉樸的作風能勉強應付，但是在飛漲的物價面前對保持我的生活水平來說已經是無濟于事。
雖然我的家庭經濟情況不是很好，但是我一直沒有放棄過努力，始終相信有努力就會有收獲。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年x月x日
貧困補助申請書5
尊敬的學校領導：
您好!
我叫xx，是xx中學xx級應屆畢業生;我今年中考成績502.9分，已達到貴校錄取分數線。我一直仰慕貴校優美的辦學環境，雄厚的師資力量;我希望能進入貴校學習，完成我的高中學業，進而實現自己的人生理想。
在此我懷著十分激動的心情，鄭重地申請在貴校就讀高中。請求xx三中各位領導批準。我的目標是考上理想的大學;我相信有三中各位老師的辛勤教誨，有三中各位領導的竭誠管理;我有信心實現自己的愿望。
在初中三年的學習生活中，我嚴格遵守校校紀校規，堅持認真完成學習任務，積極和同學老師搞好關系，養成了良好的學習生活習慣;學習中，我勤學好問;
在生活中，我積極向上;在快樂中學習，在學習中找到快樂，是我的學習生活原則。在將來的xx三中學習中我會堅持奮發圖強，多問多思;生活中我會堅持獨立自強，多學多想。 在將來的xx三中學習生活中，我一定會繼承初中時期養成的良好習慣，改正以往形成的不良習慣;認真努力完成學習任務，堅持養成良好的生活習慣。力爭做一名優秀的三中學生。 最后，再次懇請xx三中各位領導批準。
此致
敬禮!
20xx年x月x日
貧困補助申請書6
尊敬的政府部門領導：
您好！
我是即將xxxx校讀書的一名學生xxx，因家庭經濟困難，特申請貧困生。我來自四川內江的一個貧苦家庭，父母都是老實本分的農民，每天早出晚歸，勤勤懇懇，但是由于近幾年天災不斷，家里莊稼幾乎不能滿足我們的需求，父母只能外出打工，建筑工地又常常拖欠工資，再加上前幾年靠貸款修的房子，生活更是雪上加霜。我還有一個正在讀小學的妹妹也需要用錢，加上我上學高額學費，，使我們家庭難以承受，父母為了使家庭的生活水平好點，常常在外面打小工，努力掙錢，望著父母那一天天瘦下的身軀，我看在眼里痛在心里，望著媽媽那有黑變白的頭發，望著爸爸那魁梧的身軀越來越瘦弱，我恨自己不能長大，為父母排憂解難，減輕家庭負擔。
當我即將走進校門，聽說國家對貧困學生有補助政策，非常高興希望能得到補助，減輕家庭負擔，所以我申請了貧困補助。其實貧困給了我對生活的一種信念，古人常說：人窮志不窮窮且益堅。我想我自己不會被貧困擊倒，而且會更加努力，來改變我們的現狀，因此我希望得到政府部門的補助，緩解一點經濟壓力。最后我想說：感謝我們的黨，感謝我們的政府有這么好的政策，我會用今天的汗水澆筑明天的輝煌，來回報我們的社會。
此致
敬禮！
xxx
20____年__月__日
貧困補助申請書7
xxxx政府領導:
你們好!
我是xx縣xx鎮xx村x組村民xxx，男(女)，現年xx歲，身份證號碼。家有x口人，住房x間，我和老伴年老體弱，兒子因外出打工腰部受傷不能從事重體力勞動，又要供兩個孩子上學，致使家庭經濟十分困難。x間住房因年久失修，常年漏雨，加之地勢低洼，雨季院內、屋內積水嚴重，根本無法居住，現在在外邊搭建一臨時塑料棚內居住，原住房急需拆建，由于資金緊缺，經濟貧困，遲遲不能動工。因此特向上級政府部門申請農村貧困蓋房補助，懇請上級領導批復。
此致
敬禮！
申請人：xx縣xx鎮xx村xxx
xxxx年x月x日
貧困補助申請書8
敬愛的學校領導:
您好!
我是xxx技術專業，xxx班的xxx，因家庭經濟困難，特申請貧困補助。
我來自xx的一個貧窮的村莊，我爸媽知道只有讀書才能走出農村，所以爸媽不盡辛苦的讓我跟妹妹上學，可是又有誰知道背后的父母是多么的辛苦與勞累，尤其是交通不怎么方便的農村。媽媽是一個文盲，什么都不懂，只能外出打打工，賺一點點吃飯的錢，爸爸是一個木匠，靠的是苦力給別人打工，收入很不穩定，有時還會碰到拖欠工資的包工頭，在我高中的時候，爸爸在外面工作的時候從腳手架上摔下來，在醫院開刀治療用了八千多塊錢，為此我家便欠下了不少的外債。高中暑假的時候我便跟著別人打暑期工，以此來減輕家里的負擔，在外打工期間讓我懂的了很多，也學到了很多，我想貧困也不是什么壞事，貧困能更磨練我們的意志。大學生貧困生申請書。我是一名貧困生，我的經歷使我認識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”，‘窮且益堅”，這么一句古語已經告訴我們了，我想我自己不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力。我會更努力!!因此希望能夠得到學院的補助，緩解一點父母的經濟壓力。
申請人：xx
日期：xx年x月x日
貧困補助申請書9
尊敬的領導：
您好！
我是一名來自___縣的一個小山村的學生，現就讀于咱們__中學高_（_）班，綜合自身實際情況，特向組織提出“優秀學生貧困補助”的申請，肯請學校可以核對并給予批準。
我家有六口人：爸爸、媽媽、弟弟和我。爸爸、媽媽還要照顧80多歲的爺爺奶奶。父母靠種地為生，并且父親手有殘疾不能干重體力勞動，家庭重活全靠母親一人操勞。他們每天辛辛苦苦，可家庭收入微薄，為這樣一個上有老下有小的家庭來說還是有困難的。爺爺奶奶年邁體弱，身體一直不怎么好。爺爺患有高血壓，奶奶患有肺病，一直靠藥物維持健康。弟弟上初中，每年的學費也不低，現如今我也成為了一名高_學生，使原本生活困難的家庭更是雪上加霜。
父母辛辛苦苦勞作，但每年開支那么大，支撐這個家庭確實很困難。看著父母為了我勞累，為了整個家操心，我卻無能為力，心里真不是滋味，也不知道該怎么好，只有在心里默默的告訴自己一定要努力學習，不要辜負父母對自己的期望。每每看著他們面朝黃土背朝天的勞作著，我就只有自己把淚往心里流，希望自己可以早日幫父母減輕一些負擔。
一直以來我就堅信“知識改變命運”我深知只要不斷的完善自己，增長知識，才能改變家庭狀況，所以在進校之前我就下定決心本著“一份耕耘一份收獲”的信念，積極主動學習專業文化知識。成績優秀，因為只有這樣，我們才能擺脫貧困，否則，我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反踏實是我們的動力。
同時，我非常感謝我們學校和各位領導給予我們的幫助，我會在以后的日子里，更加嚴格要求自己，學好科學文化知識，爭取早日服務社會，為國家奉獻一份力量。
我能獲得__助學金，就能替家里分擔一些感到很高興，我想我現在能做的就是好好學習不辜負任何對我有期望的人，將來作一個對國家，對社會有用的人，盡自己所能來回報所有幫助過我的人，回報社會。
再次，真摯的感謝各位領導！
此致
敬禮！
申請人：___
20__年_月_日
貧困補助申請書10
尊敬的領導：
我叫xxx，系管理學院xx級xxx大一新生。
我來自××省××市一個貧窮落后的山區，一家七口人。上有爺爺奶奶，有一個弟弟，一個妹妹，正在上學，而我又在念大學，一家人的全部費用均靠父母守著的那幾畝薄地的收入。我由于是自費生，家里已為我外欠了近萬元的債務，每每念及這些，我總是心存深深的愧疚，惟有以加倍的努力學習來報答他們。
最近聽說勤工儉學部要發放一筆困難補助金，我本不愿給學校添麻煩，但覺得若能拿到困難補助，也可以減輕些家里的負擔，所以特此提出申請，望能批準。
致此
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
貧困補助申請書11
xx縣衛生局：
我是xxx的一名普通的退休職工xxx，現年x歲，因家庭經濟困難，經再三考慮，特向衛生局申請貧困補助。
本人因股骨頭骨折長年臥床，生活不能自理，需常年用藥，每年藥費近萬元。家人因照顧我生活起居，無法外出工作，家庭都很困難，藥費僅靠我本人退休工資維持，現隨著年齡增長，老年病加重，藥費昂貴，退休工資難以維持基本生活支出，特申請貧困補助，望衛生局能給予幫扶！
特此申請
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
貧困補助申請書12
尊敬的學校領導:
你們好!
本人系xx級計網S08-2班學生xx_，因家庭經濟困難，特申請貧困補助。我來自xx_一個偏僻農村，現家有5人，xx_、xx_、。由于經濟危機，爸媽都失業了。
此刻全家上下5口人的生活來源僅靠雙親單薄的農業收入，弟弟高一時因為家里困難，父母實在沒有辦法同時供起我們兄弟三人的學業，懂事的弟弟含淚提出了休學，獨自一人出去打工，我才有機會踏入我向往的大學校門繼續學習。如今最小的弟弟才讀初一，不明白是為他高興還是為我們感到傷悲。一家人的全部費用均靠父母守著的那幾畝薄地的收入。此刻父母找不到工作而積勞成疾。
這幾年家里的稻田由于受到瘟疫大面積減產，本年久失修的老屋更是在夏天的暴風狂雨下倒了一面墻。在為全家生命性命的思考下，父親不得不含淚拆掉了全家寄居三十多載的老屋。最后父親借錢為我們勉強建了個奈以生存的平房。此刻家里已經是負債累累。
在父母的熏陶下，我從小就養成了簡樸的生活習慣，這一點所有同學有目共睹。每周父母電話囑咐我吃好一點，買點水果，該用的就用，問我缺不缺錢，我都回答不缺，我又吃胖了。從大一到此刻，半學期一次同齡中并不奢侈的生活費，從沒要家里寄過錢，每期末還節余回家上交，一向都是親戚朋友談論大學生生活費時，父母引以為傲的。因為我深深的明白，此刻沒有穩定收入的狀況下，一家人都在吃積蓄，我的專業每年都要交(7800)，已經是很高額的學費了，對父母來說已是不易，再拮據我也實在不好意思再多吃掉家里一點錢。去年寒假我還是找了份服務員的工作，每一天工作12個小時，就是為了賺點生活費用。我貧窮，但是我不期望爭這個貧窮，因為這個事情發生在任何人的身上都不是光彩的，至少就金錢這一方面來說。我明白貧窮不是贏得諸位對我同情的一個資本，就算能夠我也不想要這樣一個待遇，所以在人性上我們始終是平等的，上帝的天平上我的另一頭的你們和我是一個持續這個天平平衡的一個衡量我的標準。
為了完成我的學業，圓我的大學夢，我很期望得到你們的幫忙，我會努力拼搏，努力去實現我的夢想。感謝你們!
此致
敬禮!
申請人：
xxxx年xx月xx日
貧困補助申請書13
尊敬的xx大學校領導：
您好！
我是20xx級新生，來自xx省xx市xx縣的一個小鎮。由于父母離異，目前家中的勞動力只有父親一人，父親是農民工，因為沒有文化、沒有本錢，只好在北京以打工為生，全家的開支全由父親一個人承擔。不幸的是，09年春的一場車禍，更是造成了父親左耳聽力受損，肩膀到現在還打著鋼板。為了能讓我上學，父親日夜勞碌奔波，可收入僅僅是維持家庭最基本的生活需要，多年來一直過著貧苦的生活。
盡管家庭貧困，經濟捉襟見肘，但我并不因此而放棄我的大學夢，經過我的奮斗努力，終于圓了我的大學夢，但是高昂的學費，讓全家在高興之余，也隨之多了一份負擔。每當開學時父親便愁容滿面。幾經周折，父母終于向親戚朋友借來了我的學費，但現在我們家早已是負債累累。我并沒有被家庭情況所困擾，始終堅持學習，沒有把自己的情況當成一種負擔。
在學習上，我努力刻苦，名列前茅。在生活上，為了盡量減少家庭負擔，在空閑和休息期間，在不影響自己學業和學習的同時，我還參加了商場里面勤工儉學，這不僅減輕了家庭的生活負擔，還學會了一些書本上不曾有的知識。在“十一”黃金周期間我到蘇寧電器去做過短工，大一久開始時在學校附近里找兼職工作。
對于之后的生活我有了更明確的目標和追求，積極參加社會實踐活動，保持共青團員的先進性思想，為加入共產黨做好準備，作一名合格的大學生。為了能給父母減輕負擔，解決我的后顧之憂，遂向學校申請貧困助學金，希望各位老師能給予批準。謝謝！
此致
敬禮！
申請人：xxx
時間：20xx年xx月
貧困補助申請書14
尊敬的領導：
我的家目前共有六口人。我父親是一名殘疾軍人，在XX年因公致殘后身體狀況一直很差，不能干重活，且常年患風濕病和肩周炎等疾病，經常需要藥物治療，不僅導致收入不定而且醫療花費較高。
我母親自XX年下崗以來一直待業，直到去年退休，收入主要是低保補貼。母親身體狀況更加不好，在XX年和XX年曾動過兩次大的手術，且常常頭痛不舒服。我姐姐高中畢業后一直待業在家，結婚后姐姐姐夫一家三口和我們住在一起，姐夫沒有固定的工作和收入，外甥未滿一歲，需要物質和家庭方面細心的照顧，所以家庭的開銷更大。
這些年來父母為了我和姐姐的學費，為了自己的醫療費用四處奔波而欠下數萬元借款。我身為家庭的一員，一直秉承著家庭勤儉節約的傳統，也更加希望可以為年老的父母，為貧困的家庭承擔一份責任，盡自己的努力好好學習，減輕父母沉重的負擔。大學生家庭貧困申請書
我是xx中學x班的xx，我家住在一個偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好以做苦工短工為生，十幾年來一直過著貧苦的生活。小時候，家中四個小孩一起讀書，父母親為了讓我們都能上學，日夜勞碌奔波，但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們幾人的學費，只能想親戚借。那時候真的太困難了，大姐初中沒有畢業就輟學回家幫忙;二姐和我一起初中畢業，也想讀高中，可是家里真的無法擔負我們的學費，所以二姐也把上高中的機會讓給了我，自己回家幫忙。
為了完成我的學業，圓我的大學夢，我很希望得到你們的幫助，我會努力拼搏，努力去實現我的夢想。感謝你們!
此致
敬禮!
申請人：XXX
XXXX年XX月XX日
貧困補助申請書15
尊敬的xx鎮人民政府各位領導：
您好！
我叫xxx，今年39歲，我家住在寬闊鎮寬闊村豐樂二組，由于家庭經濟困難情景研究到生活的難處，經過再三研究，我決定申請困難補助，我家主要成員有：雙女，大女由于是先天性啞巴，也給家庭帶來嚴重思想包袱，在加上我已作了結扎手術，體力越來越差，現根本就無法維持生活。結合本人的實際情景，經過再三研究，我決定申請困難補助，主要原因如下：
1、由于家庭困難，全家四口一日兩餐只能靠體弱多病的妻子維持，根本無錢購買五谷雜糧，最嚴重的是由于去年七—零九洪災事件，造成直接經濟損失，顆粒無收，導致今年無法耕種(沒有農田，全被沖毀)。為此，全家人長期處于饑寒狀態，并不得不靠左鄰右舍的扶持，時間一長，此刻經濟已經到達入不付出的地步。
2、由于長期的生活質量差，造成本人身體健康狀況急轉直下，前兩天下地干活，我出現了胸悶氣短等不良癥狀，身體是生存的本錢，沒有好的身體，不能更好的農活，又怎樣能掙到錢來擺脫此刻的生存危機呢
3、由于家庭困難，我基本無錢購買衣服，我經常穿親朋好友送來的衣服，這一點也是有目共睹的，雖然那是一個破舊的衣服，但試想一下，要是家里不困難，又有誰愿意穿破舊的衣服呢
4、由于家庭困難，我們一家四口不得不擠居在破舊的房屋里，前兩天刮風下雨，我擔心房屋倒塌，而我們人生安全都得不到保障，
綜上，我認為我完全貼合困難補助條件，如無不妥，請予批準!
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
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