索賠申請書模板集錦七篇

　　在社會不斷進步的今天，申請書使用的次數愈發增長，利用申請書我們可以表達自己的愿望和訴求。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？下面是小編精心整理的索賠申請書7篇，歡迎閱讀與收藏。

索賠申請書 篇1

　　索賠申請方信息

　　發貨方

　　收貨方

　　第三方 托運單號

　　起運城市 目的城市

　　索賠代表人姓名 身份證號碼 保價聲明價值 人民幣 元聯系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元

　　托運貨物清單 請列明本次發貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)

　　損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)

　　全部 部分 破損 潮濕 污染

　　在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物

　　索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書（非發貨人索賠時）。

　　索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠10000元及

　　以上請提供全部原件資料。請盡快提交對應的文件。

　　1.托運書

　　2.運單3.簽收單

　　4.貨物價值證明文件（商業發票/銷售合同/訂購單等）

　　5.索賠人身份證復印件

　　以上資料為正常索賠應備資料，視案件具體情況，德邦有權要求提供其他相關之證明資料。

　　本公司授權上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協議書等相關事宜，相應法律風險由我司承擔。

　　本人/公司茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。 簽名蓋章

　　索賠日期

索賠申請書 篇2

XX保險公司 ：

　　我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX .20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .

　　此致

敬禮

　　xxx

　　xxxxxxx

索賠申請書 篇3

　　（被保險人簽章）：　　

填寫本通知書時間：20xx年7月 日

保險公司意見：

受理人：

受理時間：20xx年6月 日

索賠申請書 篇4

　　工程名稱：

　　致：(監理單位)

　　根據施工合同條款條的規定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準。

　　索賠的詳細理由及經過：

　　索賠金額的計算：

　　附：證明材料

　　承包單位(章)__________

　　項目經理_____________

　　日期_____________

索賠申請書 篇5

　　案件登錄號：

　　申請事項

　　住院醫療( ) 意外醫療( ) 門診醫療( ) 住院安心( )

　　死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

　　被保險人姓名

　　性別

　　年齡

　　身份證號碼

　　單位名稱

　　職業

　　事故經過

　　事故日期

　　原因

　　地點

　　現狀

　　事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否

　　事故經過(申請人詳細填寫)

　　事故是否報公安/交警/勞動或衛生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

　　事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

　　目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償， □ 是 □否

　　若是，請具體說明：

　　申請人姓名

　　聯系電話

　　與被保險人關系

　　□ 配偶 □本人

　　□ 父母/子女□監護人

　　理賠通知送達地址

　　郵編

　　如屬保險責任，保險金領取方式： 1、銀行轉帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領

　　開戶銀行

　　戶名(限申請者本人)

　　帳號

　　鄭重聲明：

　　1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;

　　2、 本人同意任何單位或個人均可向中國平安保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

　　3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果;

　　4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

　　申請人簽字：

　　年 月 日

　　投保單位證明：

　　投保單位簽章：

　　年 月 日

索賠申請書 篇6

　　賠償請求人：李**

　　賠償義務機關：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**

　　請求事項：

　　一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（20xx）石法委賠字第00001號決定書；

　　二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中，已對本市電視臺向社會公開宣傳確認無異，石家莊市法院賠償委員會，確在（20xx）石法委賠字第00001號決定書中作出“賠償請求人李振剛提出名譽精神損害、限制人身自由，以及交通費、誤工費無事實根據和法律依據，依法不予賠償。”的結論，是對下級院超越職權侵害他人名譽行為的極端袒護，是對自身利益適用法律的嚴重傾斜，是特別嚴重的司法錯誤。請求貴院公開聽證審理，依法作出晉州市法院，對造成賠償請求人李振剛的各項損害后果，折合人民幣共計523320.99元，應當給予國家賠償的決定。

　　河北省高級人民法院賠償委員會

　　事實根據與理由：

　　石家莊市法院，20xx年12月28日立案審理，20xx年3月19日，送達（20xx）石法委賠字第00001號賠償委員會決定書。

　　開庭審理，是在錢仁冬的辦公室（東樓302）進行，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動向本市電視臺提供新聞材料，致使賠償請求人李振剛的名譽權受到侵害之情節：

　　錢仁冬問：賠償義務機關，對電視臺向社會公開宣傳的事實，有無異議？

　　賠償義務機關代理人張宏生答：無異議；

　　錢問：對訴求的賠償數額，有無異議？

　　張答：電視臺的宣傳后果，與法院無關，賠償數額，他要50萬，您全判給他，我沒異議。您不判給他，我也沒意見。我還是堅持，我們法院對他實使拘留，沒錯（庭審筆錄未準許復制）。

　　晉州市人民法院，20xx年11月5日，以李振剛“嚴重擾亂法庭秩序”為由，作出（20xx）晉法字第1號拘留決定書，并實使執行。

　　經石家莊市法院復議，20xx年11月5日，向李振剛送達（20xx）石立民終字第00339號復議決定書，結論為：撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號拘留決定書。

　　依據【最高人民法院關于執行《中華人民共和國國家賠償法》幾個問題的解釋 1996年5月6日 法釋（1996）15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中，違法采取對妨害訴訟的強制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書執行錯誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯誤實施拘留、罰款的；”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償的程序，適用本法刑事賠償程序的規定。”第二十條第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規定。”第十一條“賠償請求人根據受到的不同侵害，可以同時提出數項賠償要求。”之規定，特向貴院提出申請，請求：

　　一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（20xx）石法委賠字第00001號決定書；

　　二 對晉州市人民法院侵害李振剛人身權、名譽權、及由侵權行為直接造成的各項損害后果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償的決定；

　　（一）事實拘留

　　（1）拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元

　　（2）拘留期間，拘留所伙食費300元

　　（二）晉州市人民法院，20xx年11月7日，由趙永定負責主辦，帶有法警、采訪人到本市拘留所，進行訊問李振剛，及采訪后，主動向本市電視臺提供新聞材料，致使李振剛被電視臺，在《晉州新聞》欄目中，以其三個兒子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實施拘留為題，向社會滾動播出。經石市中院復議，對晉州市院的.職權行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺提出播放被糾正的法律文書和更正其報道失實的行為，電視臺又不向賠償請求人作出播放證明造成的：

　　（1）李振剛個人名譽侵害300000元

　　（2）家庭名譽侵害150000元

　　（3）李振剛及家庭成員精神損失50000元

　　法律依據：【最高人民法院關于審理名譽侵權案件若干問題的解釋 法釋（1998）26號】

　　六問：新聞單位報道國家機關的公開的文書和職權行為引起的名譽糾紛，是否認定為構成侵權？

　　答：新聞單位根據國家機關依職權作出的公開文書和實施的公開的職權行為作的報道，其報道客觀準確的，不應當認定為侵害他人名譽權；其報道失誤，或者前述文書和職權行為已公開糾正而拒絕更正報道的，應當認定為侵害他人名譽權；

　　七問：因提供新聞材料引起的名譽侵權糾紛，如何認定是否構成侵權？

　　答：因提供新聞材料引起的名譽糾紛，認定是否構成侵權，應區分一下兩種情況：（一）主動提供新聞線索，致使他人名譽受到侵害的，應當認定侵害他人名譽權；

　　（三）申請復議及申請國家賠償期間，晉州市院又造成：

　　（1）20xx年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，()牛偉代表晉州市公安局，紀朝強代表晉州鎮，參與四機關聯合在晉州鎮政府院內，限制李振剛人身自由的后果7天X111.99元=783.93元

　　（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮院內實使限制李振剛人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元

　　（3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮院內實使限制李振剛人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元

　　（4）交通費 以車票為證共511元

　　（5）誤工費 天數以車票+提起復議、國家賠償、取生效結論共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元

　　共計５２３３２０.９９元 大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整

　　附：車票復印件４頁，晉州鎮全天２４小時嚴盯死守證據１頁，晉州市委矛盾隱患包案領導及主管責任人分工證據１頁，晉州市法院２００８年信訪隱患一覽表１頁。

　　此致

　　河北省高級人民法院賠償委員會

　　賠償請求人：李振剛

　　**年**月**日筆跡鑒定申請書調薪申請書

索賠申請書 篇7

　　申請人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申請人：中國XXXX保險股份有限公司

　　住所地：

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

　　2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

　　事實與理由：

　　20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質：其他非營業車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款(K1)特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。

　　20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機X駕駛的贛XXX的重型專項作業車，由XXX鎮往XX村方向行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經XXX交通管理大隊道路交通事故認定書(簡易程序)，申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。

　　事發時，申請人公司的負責人一直聯系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場后態度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。

　　20xx年XX月XX日經江西XXX服務中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。

　　XX市預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。

　　被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

　　申請人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

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