解除租房協議書(集錦15篇)
在生活中，用到協議的地方越來越多，簽訂協議能夠較為有效的約束違約行為。我們該怎么擬定協議呢？以下是小編精心整理的解除租房協議書，歡迎大家分享。
解除租房協議書1
甲方(出租方)：xx
乙方(承租方)：xxxx有限公司
甲乙雙方原于xxxx年xx月xx日簽訂的房屋租賃合同，租賃房屋位于xx市xx區xx街x號樓，總面積約為：10200平方米。現因情勢變更無法繼續履行合同，經雙方協商同意，就解除該房屋租賃合同達成以下條款：
一、自本協議生效之日起，以上房屋租賃合同解除。合同解除后，甲乙雙方互不追究對方的違約責任。
二、乙方應于本協議生效之日起 日內，將房屋移交給甲方。移交前，乙方會同甲方驗收房屋設施、設備及物品，驗收合格后，乙方從承租的房屋內搬走。
三、關于該租賃房屋的外裝修費用，甲乙雙方協商聘請有資質的單位，以該單位審定的結算價格為準，多退少補。
四、乙方在管理使用該租賃房屋期間所發生的所有稅費，包括：房屋產權稅、土地使用稅以及室內的裝修、裝飾費用等等，不再向甲方主張;甲方支付的室內裝修、裝飾費用貳佰萬元，也不再向乙方主張。本協議生效后，甲乙雙方就該部分費用互不相欠。
五、乙方應在移交承租房屋同時，將該房屋裝修施工圖紙以及其他與該房屋有關的圖紙、資料等全部移交給甲方。
六、乙方就該房屋的隱蔽工程，在租賃合同解除后甲方需要時，負有說明和配合的義務。
七、如乙方按照約定，履行了本協議的全部義務，包括第五條及第六條的附隨義務，甲方免除乙方所欠合同解除前的租賃費。
八、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。
九、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方： 乙方：
身份證號： 法定代表人：
年 月 日 年 月 日
解除租房協議書2
甲方：_________
乙方：_________
甲方____與乙方____原于____年__月__日簽訂的合字第____號________房屋租賃合同，房屋權證號________號，現因甲方欲出售乙方承租的私產房，依照法律規定乙方在同等條件下享有優先購買權，但是乙方放棄購買，因而無法繼續履行合同，經雙方協商同意，該房屋租賃合同于____年__月__日予以解除。因解除合同給___方造成損失計____元，由___方負責賠償。賠償金自____年__月__日起至____年__月__日止分___次付清，特此協議。
本協議由雙方簽字蓋章，并經房屋登記管理機關審查證明后生效。協議書一式___份，由雙方各收執___份，鑒證機關收存一份，送___份。
甲方：_________
乙方：_________
日期：_________
解除租房協議書3
解除房屋租賃合同協議書
甲方（出租方）：石林
乙方（承租方）：寧夏萬維實業有限公司
甲乙雙方原于二零零六年九月十七日簽訂的房屋租賃合同，租賃房屋位于銀川市興慶區湖濱東街與麗景街相交處南面7號樓和5號樓第四層，總面積約為：10200平方米。現因情勢變更無法繼續履行合同，經雙方協商同意，就解除該房屋租賃合同達成以下條款：
一、自本協議生效之日起，以上房屋租賃合同解除。合同解除后，甲乙雙方互不追究對方的違約責任。
二、乙方應于本協議生效之日起 日內，將房屋移交給甲方。移交前，乙方會同甲方驗收房屋設施、設備及物品，驗收合格后，乙方從承租的房屋內搬走。
三、關于該租賃房屋的外裝修費用，甲乙雙方協商聘請有資質的單位，以該單位審定的結算價格為準，多退少補。
四、乙方在管理使用該租賃房屋期間所發生的所有稅費，包括：房屋產權稅、土地使用稅以及室內的裝修、裝飾費用等等，不再向甲方主張；甲方支付的室內裝修、裝飾費用貳佰萬元，也不再向乙方主張。本協議生效后，甲乙雙方就該部分費用互不相欠。
五、乙方應在移交承租房屋同時，將該房屋裝修施工圖紙以及其他與該房屋有關的圖紙、資料等全部移交給甲方。
六、乙方就該房屋的隱蔽工程，在租賃合同解除后甲方需要時，負有說明和配合的義務。1
七、如乙方按照約定，履行了本協議的全部義務，包括第五條及第六條的附隨義務，甲方免除乙方所欠合同解除前的租賃費。
八、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。
九、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
解除租房協議書4
鑒于出租人（下稱“甲方”）與承租人（下稱“乙方”）就租賃位于房屋于年月日簽訂了《房屋租賃合同》，租期年。
現承租人由于其自身的原因，要求終止該《房屋租賃合同》，雙方特達成如下協議，共同遵守：
1、乙方確認其終止《房屋租賃合同》系違約行為，應當承擔違約責任并賠償甲方的損失；
2、甲乙雙方根據《房屋租賃合同》13。（a）的規定，協商一致解除該《房屋租賃合同》；
3、乙方對租賃房屋的修繕、裝修、裝飾等物品的所有權轉移給甲方；
4、本協議簽署后，乙方對租賃房屋內的任何物品放棄主張任何權利；
5、甲乙雙方確認解除《房屋租賃合同》時無債權債務糾紛，也不因解除《房屋租賃合同》產生債權債務糾紛；
6、電卡及有線電視卡已經交還給乙方；
7、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效；
8、本協議一式四份，甲方三份，乙方一份；
9、本協議未盡事宜，雙方另行協商，協商不成的，按照原《房屋租賃合同》中相關條款處理。
（本頁為蓋章簽字頁）
甲方（簽字）：
乙方（蓋章）：
委托人（簽字）：
法定代表人（簽章）：
簽訂時間：
解除租房協議書5
甲方（出租方）： 地址：
乙方（承租方）：
身 份 證 號碼：
地址：
甲、乙雙方于年（下稱“租賃合同”），乙方向甲方承租位于號商鋪（下稱“該商鋪”），租賃期限自200xX年01月01日起至 20xx年12月31日止。現因乙方于20xx年12月31日撤出。甲、乙雙方經友好協商就租賃合同的解除事宜達成以下協議，供雙方遵照執行：
一、甲、乙雙方簽訂的租賃合同自于年月01日起解除，合同中雙方的權利義務于租賃合同解除之日自行終止。
二、乙方應向甲方支付的租金、物業管理費及其它費用計算說明如下：
三、乙方在該商鋪所進行的固定裝修歸甲方無償所有，由甲方自行處置。但乙方在租賃期間添置的可移動物品歸乙方所有，乙方應在20xx年01月01日前將該設施設備搬離該商鋪。乙方逾期搬離的，視為乙方的違棄物，甲方有權自行處置。乙方搬離時不得損壞商鋪和其它屬于甲方所有的物品，否則，乙方應負責恢復原狀并賠償甲方的全部損失。
四、乙方應在年月01日前向甲方移交該商鋪及其它屬于甲方所有的物品，并經甲方驗收和書面認可；逾期不移交的，每逾期一天應向甲方支付 元違約金，并賠償因此導致的甲方全部損失（包括甲方因不能按時向新的承租方交付該項商鋪而承擔的違約責任），但由于甲方原因導致逾期移交的情形除外。由于乙方租賃期間裝修或其它原因造成該商鋪受到破壞的，乙方須賠償因此經給甲方帶來的損失。
五、因乙方未履行商鋪租賃合同的約定期限，乙方繳納轉名服務費￥0。 繳納200xX年01月01日前的租金、管理費、水電費 。
律效力。
甲方： 乙方：
代表人簽名： 代表人簽名：
年 月日
年月 日
解除租房協議書6
出租人(以下簡稱甲方)：
承租人(以下簡稱乙方)：
甲、乙雙方原于年 月 日簽訂的 合同，經雙方友好協商一致，同意該合同于 年 月 日予以解除。并就解除商鋪租賃合同，雙方達成如下協議：
一、雙方簽字生效后乙方在天內將鋪位退回甲方。如乙方不按時退租，每逾一天，需向甲方支付元的違約金。
二、乙方需交清租金、水電費等一切費用。
三、退租時原有水、電等應該保持正常，乙方不得損壞鋪內設施和原裝修，損壞應照價賠償。
四、與相關費用結算清楚后甲方向乙方退回所收共計 元的押金。
五、因乙方未能按期辦理完退租手續或給甲方產生任何損失，甲方有權用押金沖抵所欠費用或損失。
六、乙方退租給他人產生的任何損失甲方不承擔任何責任。
七、本協議未盡事宜，由甲乙雙方協商解決，本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，同具法律效力。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
_________年____月____日 _________年____月____日
--------
解除租房協議書7
甲方（出租方）：
乙方（承租方）：
法定代表人：
甲乙雙方于___年___月___日簽訂了《》，合同簽訂后甲乙雙方均按照合同履行了各自的合同義務，但由拆遷，該房產的產權人王提前通知甲方解除租賃合同，致使甲乙雙方的合同無法繼續履行，現甲乙雙方經友好協商，在平等自愿的原則下特訂立本協議：
一、房產坐落于杭州區______村______鄰______路。
二、甲乙雙方于___年___月___日簽訂《》于本協議生效之日起提前終止。
三、雙方一致確認：甲方已收取乙方交納的____年____月____日至____年____月____日的租金共計：_________元（大寫：____________），現甲方同意扣除乙方已經實際租賃天數的租金：_________元（大寫：_______）后，將剩余的租金_________元（大寫：________）退還給乙方，乙方收款后，向甲方出具收款憑證。
四、乙方應將標的物上之信號塔設施拆除。
五、雙方其他要求事項全部放棄。
六、本協議書一式兩份，甲乙雙方各執一份，效力等同，自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：
乙方：
法定代表人：
年月日
解除租房協議書8
甲方（出租方）：_________________________
乙方（承租方）：_________________________
甲、乙雙方就__年12月5日共同簽訂的《租賃合同》（下稱合同）的解除相關事宜，約定如下，以資遵守。
一、甲、乙雙方友好協商，一致同意解除合同。
二、甲、乙雙方共同確認以下事實：
1、甲方已收取乙方自__年12月5日至__年12月4日期間的租金共計人民幣80000元（大寫：捌萬元整）；
2、乙方與甲方協商，甲方同意退給乙方剩余房租。
三、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，同具法律效力。
甲方（簽字）：_________
乙方（簽字）：_________
______年____月____日
解除租房協議書9
甲方 身份證號 地址 電話
乙方 身份證號 地址 電話
甲乙雙方就20__年6月15日共同簽訂的《門面房租賃合同》(以下稱合同)的解除相關事宜約定如下，以資遵守：
一、甲乙雙方友好協商，一致同意解除合同。
二、甲乙雙方共同確定以下事實：
1、甲方已收取乙方自20__年6月15日至20__年6月15日租金共計人民幣捌萬捌仟貳佰元整。
2、乙方已實際對承租房進行裝修，但未裝完已停工。外墻受損嚴重，門窗待修整。
3、乙方承租房屋共添置了二臺空調，別無其它家具和電器。
4、乙方從20__年6月15日租房至本協議簽訂之日未付水費、電費、物業管理費、房產稅等費用。
5、乙方在裝修期間，因違規操作，私拆外墻攝像頭，造成攝像頭零件缺失，無法恢復安裝。
三、乙方須向甲方付給：外墻門窗修補費用，因違約造成的拖欠房租、違約金共計人民幣25000元。但因乙方情況特殊，經甲乙雙方友好協商，甲方愿意乙方以兩臺空調抵充此款，互不相欠。
四、合同解除后，乙方所有的可移動物品歸甲方所有，租賃房屋內固定物品及裝修部分歸屬甲方，本條約可移動物品具體是兩臺空調。
五、乙方應于本協議簽訂之日起，日內遷出租賃房屋，把門面房歸還甲方。
六、乙方須于此協議簽訂之日起10日內到工商部門辦完營業執照遷址或注銷手續。
七、自20__年6月15日至本協議簽訂期間，乙方因裝修與別人發生的經濟糾紛，違規裝修，私拆損壞攝像頭等罰款和索賠均與甲方無關，一切后果由乙方承擔。
八、乙方在此協議簽訂之日，須到物業管理部門交清在租賃期間的水費、電費、物業管理費和因裝修造成攝像頭零件丟失等費用。
九、自本協議簽訂之日，原《門面房租賃合同》作廢。
十、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，同具法律效力。
甲方(簽字) 乙方(簽字)
年 月 日 年 月 日
解除租房協議書10
甲方(出租方)：
乙方(承租方)：
甲、乙雙方就××××年××月××日共同簽訂的《房屋租賃合同》(下稱合同)的解除相關事宜，約定如下，以資遵守。
一、甲、乙雙方友好協商，一致同意解除合同。
二、甲、乙雙方共同確認以下事實：
1、甲方已收取乙方自××××年××月××日至××××年××月××日期間的租金共計人民幣××元(大寫：××);收取乙方履約保證金人民幣××元 (大寫：×× );
2、乙方經甲方允許，已實際對承租房屋進行了裝飾、 裝修和改造，并支出費用人民幣××元(大寫：××);
3、乙方承租后為承租房屋添置了××××××等物品，價值人民幣×× 元(大寫：×× );
4、甲方已代收乙方繳納的水電、 煤氣等費用人民幣××元 (大寫：×× )。至本協議簽訂之日起，乙方尚欠水、電費用×× 元。
三、乙方裝飾、裝修及改造費用與欠付甲方租金、欠繳水、電費相互折抵(或折抵后甲方/乙方須向對方另外給付人民幣××元)。
四、合同解除后，乙方所有的可移動物品歸屬乙方;租賃 房屋內固定物及裝修部分歸屬甲方。
五、乙方應于本協議簽訂之日起××日內遷出租賃房屋。乙方按約遷出租賃房屋后××日內，甲方應全額返還乙方履約保證金人民幣××元(大寫：××)并以銀行轉帳方式支付給乙方。 乙方帳號見合同。
六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，同具法律效力。
甲方：__________________ 乙方：_________________
負責人：________________ 委托人：_______________
代表：__________________ 代表：_________________
簽約時間：____________年____________月___________日
解除租房協議書11
甲 方：××××××物業管理有限公司
乙 方：
甲乙雙方原于 年 月 日簽訂房屋租賃合同，租賃房屋位于：××市××區××村××小區××號樓××門××號，面積約為××平方米，經甲乙雙方議妥條款如下，以資共同遵守。
一、 雙方的權利與責任
1. 甲方同意將 住房租給乙方使用。房內設施及物品主要有 ，甲方向乙方出租該房時當面點清。
2. 甲方有權對乙方使用房屋的情況進行監督，提出注意事項。
3. 甲方需保證水、電、寬帶、有線電視接收設施完好且可使用。
4. 乙方對甲方住房及內部設施、物品要自覺愛護，妥善使用，不得隨意改變房屋結構，保持墻面和地板清潔。如上述載明的各類物品發生損壞或污染，由乙方賠償和清潔。
5. 乙方在使用房屋過程中，不得造成下水道、廁所堵塞，同時要注意用電、用火安全。
6. 乙方要遵守 小區的管理規定，不得大聲喧嘩，不得隨意帶無關人員 小區，不得做違法違規的事情。
7. 甲方出租房屋租金為每月人民幣 元，交納租金方式和時間由甲乙雙方共同商定。
8. 乙方租用期自 年 月 日起開始計算。
9. 自乙方租用之日起，該房屋水費、電費、寬帶、有線電視收視費由乙方按使用金額向 交納。
10.物業管理費每月 元，由乙方交納。
11.甲方不再出租時，需提前一個月通知乙方;乙方退租時，需提前一個月通知甲方。
二、 附則：
1、本合同未盡事宜，經甲、乙方決定需要補充或修改后，書寫《合同修改意見書》一式兩份(經甲、乙蓋章簽字，雙方各存一份)，全為本合同的補充件。
2、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份。自雙方簽字之日起生效。
甲方簽字：
乙方簽字：
年 月 日
解除租房協議書12
地 址：
乙方(承租方)：
身 份 證 號碼：
地 址：
甲、乙雙方于____年___月___日簽訂《商鋪租賃合同》(下稱“租賃合同”)，乙方向甲方承租位于
號商鋪(下稱“該商鋪”)，租賃期限自___年___月___日起至____年___月___日止。現因乙方于____年___月___日撤出。甲、乙雙方經友好協商就租賃合同的解除事宜達成以下協議，供雙方遵照執行：
一、甲、乙雙方簽訂的`租賃合同自于___年___月___日起解除，合同中雙方的權利義務于租賃合同解除之日自行終止。
二、乙方應向甲方支付的租金、物業管理費及其它費用計算說明如下： 繳納____年___月___日前的租金、管理費、水電費 。
三、乙方在該商鋪所進行的固定裝修歸甲方無償所有，由甲方自行處置。但乙方在租賃期間添置的可移動物品歸乙方所有，乙方應在____年01月01日前將該設施設備搬離該商鋪。乙方逾期搬離的，視為乙方的違棄物，甲方有權自行處置。乙方搬離時不得損壞商鋪和其它屬于甲方所有的物品，否則，乙方應負責恢復原狀并賠償甲方的全部損失。
四、乙方應在____年01月01日前向甲方移交該商鋪及其它屬于甲方所有的物品，并經甲方驗收和書面認可;逾期不移交的，每逾期一天應向甲方支付元違約金，并賠償因此導致的甲方全部損失(包括甲方因不能按時向新的承租方交付該項商鋪而承擔的違約責任)，但由于甲方原因導致逾期移交的情形除外。由于乙方租賃期間裝修或其它原因造成該商鋪受到破壞的，乙方須賠償因此經給甲方帶來的損失。
五、因乙方未履行商鋪租賃合同的約定期限，乙方繳納轉名服務費￥0。
六、本協議一式叁份，甲方執兩份，乙方執一份，自雙方簽章起即生法律效力。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
身份證號碼：
身份證號碼：
_____年____月____日
_____年____月____日
解除租房協議書13
甲方：_________
乙方：_________
甲、乙雙方于__________年__________月__________日簽訂的《房屋租賃合同》，原所簽訂的期為__________年__________月__________日至__________年__________月__________日止。現甲、乙雙方經過友好協商，均表示同意提前解除該租賃合同，已達成以下協議：
一、經甲、乙雙方協商同意，雙方于__________年__________月__________日簽訂的《房屋租賃合同》于__________年__________月__________日因乙方拖欠房屋租金過多而提前解除。截止到此，乙方所欠的租金為__________。
二、乙方在辦理合同解除前，自愿退出該租賃房屋，并核算清所欠甲方的所有應繳費用，如租金、管理費、水電費等。
三、在辦理合同解除前，乙方將乙方房屋中的所有物品存放于甲方的倉庫中，用于留置。在解除合同后，繳納完所欠的甲方全部費用時，再將其在一天內自主取回。逾期的，甲方有權自行處理，并不賠償乙方任何損失。
四、乙方在辦理合同解除后，退還房屋給甲方時，原有水、電及消防等設備等應該保持正常，乙方不得損壞屋內設施和原有裝修，損壞應照價賠償。
五、辦理合同解除后，乙方應繳清所欠甲方的一切應繳費用，若乙方未能在合同解除后30日內繳清所有欠款的，甲方每月按全部欠款的5%加收滯納金。
六、如因乙方未能按約定期限辦理完退房手續，給甲方造成任何損失的，甲方有權用向乙方要求賠償。
七、鑒于甲、乙雙方的合作關系，甲方同意在雙方解除合同后，給予乙方不超過天的搬遷及清理時間。如乙方不按時退場的，每逾一天，需向甲方支付元的違約金。
八、甲、乙雙方簽署本協議后，有關甲、乙雙方的租賃關系結束，但不影響《房屋租賃合同》中結算和清理條款的效力。
九、乙方退租后，產生的任何損失甲方不承擔賠償責任。乙方退租前，產生的任何損失和經營風險由乙方自己承擔責任。
十、在執行本解除協議過程中如產生爭議，甲方與乙方應盡力通過協商解決，協商不成，任何一方可提交北京仲裁委員會通過仲裁裁決。
十一、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
十二、本協議自雙方簽字蓋章后生效。
甲方：_________
乙方：_________
日期：_________
解除租房協議書14
甲方(出租方)
乙方(承租方)
甲、乙雙方就 年 月 日共同簽訂的《 租賃合同》(下稱合同)的解除相關事宜，約定如下，以資遵守。
一、甲、乙雙方友好協商，一致同意解除合同。
二、甲、乙雙方共同確認以下事實：
1、甲方已收取乙方自 年 月 日至 年 月 日期間的租金共計人民幣 元(大寫： );收取乙方履約保證金人民幣 元(大寫： );
2、乙方經甲方允許，已實際對承租房屋進行了裝飾、裝修和改造，并支出費用人民幣 元(大寫： );
3、乙方承租后為承租房屋添置了 等物品，價值人民幣 元(大寫： );
4、甲方已代收乙方繳納的水、電、煤氣等費用人民幣 元(大寫： )至本協議簽訂之日起，乙方尚欠水、電費用 元。
三、乙方裝飾、裝修及改造費用與欠付甲方租金、欠繳水、電費相互折抵(或折抵后甲方/乙方須向對方另外給付人民幣 元)
四、乙方在租房期間應承擔：水電費(自行交費，退房時憑交費收據結算);租房時一次性交清：有線電視費、衛生費、物業費、樓道燈費
五、甲乙雙方如有一方未依約履行，違約方須向守約方支付本協議第一條約定補償款20%的違約金，如造成守約方經濟損失的，違約方還須承擔相應的賠償責任
六、乙方要保持租賃的樓房和房內設施完好無損，如有損壞由乙方修復或賠償(包括門窗、玻璃、結構、供排水管、水電表、電扇及現有家具等)
七、甲乙雙方應嚴格執行解除租房合同協議書內規定的條文細則，原則上雙方不能隨意終止解除租房合同協議書。若甲方想早收回或乙方想延長租期，必須提前一個月以書面形式通知對方，如單方違約，對方有權終止解除租房合同協議書，必須結清有關費用。
八、協議自甲乙雙方簽字生效。
九、乙方不得隨意損壞房屋設施，如需裝修或改造，需先征得甲方同意，并承擔裝修改造費用。租賃結束時，乙方須將房屋設施恢復原狀。 (該個人租房解除租房合同協議書和協議規定乙方損壞東西需要賠償)
十、雙方商定租賃期限為_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
十一、本協議自雙方簽章之日起生效，協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等的法律效力。
十二、乙方在承租期間，不得將該房屋轉租或借給他人使用或影響鄰居休息，如有此事發生，甲方有權立即收回該房屋，后果由乙方負責。乙方不得在房內從事一切違法活動，否則后果自負。
甲 方： 乙 方：
身份證號碼： 身份證號碼
年 月 日
解除租房協議書15
甲方： _________________________
乙方：_________________________
_________年
出租方(以下稱甲方)：________________身份證號碼：________________
承租方(以下稱乙方)：________________身份證號碼：________________
一、甲方因自身原因導致乙方無法繼續承租________________________________的房屋(以下簡稱：該房屋)。甲方向乙方提出終止該房屋的租賃。甲、乙雙方根據國家相關法律、法規，經協商一致，訂立本協議，詳細情況如下：
1、乙方應將該房屋租金付至____年____月____日，租金為______________元/月。經甲、乙雙方協商，甲方與乙方的租賃合同終止日期為____年____月____日。
2、____年____月____日至____年____月____日期間，乙方應當搬離該房屋，至搬離日期間乙方所產生的房屋租賃費(以天結算)，以及水、電、煤氣、物業等費用應在搬離日一次性付清給甲方。
3、由于乙方在租賃期間擅自對該房屋進行擴建和增添房屋設施等行為并未經過甲方同意，乙方在搬離時可自行拆除;同時對于乙方提出的補償要求等，甲方不予支持。
二、本協議在履行中如發生爭議，雙方應友好協商解決，協商不成的，由人民法院裁定。
三、本協議甲乙雙方簽字(蓋章)后生效。
四、本協議共一頁，一式兩份，甲乙雙方各執一份，均有同等法律效力。
甲方(簽字、蓋章)：______________
乙方(簽字、蓋章)：______________
____年____月____日
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