醫院質管科年終工作總結范文（通用15篇）

　　日子如同白駒過隙，不經意間，一年的工作即將收尾，回顧過去一年，在取得成績的同時，我們也找到了工作中的不足和問題，來總結過去的一年，展望充滿期望的下一年吧。那么如何做出一份高質量的年終總結呢？以下是小編精心整理的醫院質管科年終工作總結范文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　醫院質管科年終工作總結 1

　　醫療質量是一個醫院生存發展的根本，是一個醫院水平高低體現，醫療安全管理是醫療質量的一個重要方面。一年來，我院在衛生局的直接正確領導下，認真學習衛生部、局關于醫療衛生體制改革的有關精神，投身醫療衛生體制的改革，廣開醫療市場，積極參與市場競爭。堅持以病人為中心，一切為病人服務，不斷提高醫療服務質量，改善服務態度。嚴抓各種醫療質控指標，提高醫療整體水平有效減少醫療糾紛，杜絕了醫療事故的發生。

　　現對本年度醫療醫療治療和醫療安全工作總結如下：

　　一、切實改善醫療服務

　　加強醫德醫風和醫療法律法規、規章制度教育，使廣大職工進一步樹立全心全意為病人服務的.思想，堅持“以病人為中心”的服務理念，認真開展了內容為“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”的“三好一滿意”活動，不斷提高醫療服務水平。創新服務流程，優化診療環境。充實門診醫師，合理安排工作時間，堅持準時開診，保證病人及時就診。建立醫療費用公開透明制度，住院病人實行一日一清單制度，病人可以隨時查詢藥品價格、住院費用等詳細情況，深受病人的好評。

　　加強醫患溝通，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果，切實加強醫院基礎管理，建立健全醫療安全管理組織，落實各項核心醫療工作制度和安全措施，保證醫療儀器設備合法、合理、安全使用，避免發生醫療差錯和事故。嚴格技術準入制度，規范醫療執業行為。認真貫徹《藥品管理法》、《醫療器械監督管理條例》，加強藥品、醫療器械采購、儲存、使用的監督管理。

　　二、切實提高醫療服務質量

　　醫療質量安全事關群眾的健康安危，是醫療服務的生命線，是醫院管理的核心內容和永恒主題。醫療安全的進行首先要提高醫療質量，提升服務水平。加強醫療質量管理，狠抓規章制度的落實，時刻堅持“以病人為中心”，以質量為核心，以質量安全為主題，認真落實各項規章制度、崗位職責，嚴格執行診療技術常規，把各項制度落實到各個環節之中。

　　成立姚市鎮衛生院醫療質量管理小組，加強醫療文書質量管理，嚴格執行《病歷書寫基本規范》，對病案質量實施全程監控和管理。制定姚市鎮衛生院專業技術人員考核方案，以落實獎懲機制，確保獎懲到位，對醫療服務質量考核成績優異的科室或個人給予表揚和物質獎勵；對醫療服務質量考核結果不達標的科室或個人除給予經濟處罰和全院通報批評，強化“三基三嚴”訓練，不定期舉行各級各類人員三基考核，將醫務人員的臨床理論知識水平和實際操作技能進行綜合評定，并將考核結果與個人考核掛鉤，確保醫療技術人員自身技術素質的不斷完善和更新，全面提高醫務人員業務素質。

　　三、建立完善的質量管理體系，規范醫療行為是核心

　　今年，我院從加強制度建設入手，結合各崗位的工作性質、工作內容，制定了相關的管理制度及考核細則，并制定職能科室、業務科室綜合目標責任書，做到一級管一級，一級向一級負責的格局。明確責任，保證職能，做到責、權明確，利益適度，從而管理上做到了有章可循、有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、規范化、標準化。

　　四、依法妥善處置醫患糾紛

　　依據有關法律法規，把醫患糾紛處置納入法制化、規范化軌道，維護醫患雙方的合法權益。根據《醫療事故處理條例》成立了姚市鎮衛生院醫療糾紛協調處理小組，依法妥善處理好醫患糾紛。堅持預防在先、發現在早、處置在小的原則，建立健全醫患糾紛預防處置機制，周密落實相關防控措施，努力化解各類醫患糾紛。

　　五、強化安全措施，確保醫院安全

　　定期組織重點崗位工作人員學習培訓，落實各項內部安全保衛措施。定期和不定期地對消防安全進行全面檢查，對容易引發火災、存放危險品及人員集中的場所重點檢查（如藥庫、門診、病房等），對消防設施進行定期維護更換，確保消防器材完好。我院實行院領導總值班制度，明確每人的時間段分工，值班期間要進行全院巡視，切實把防火、防盜、防破壞等治安防范措施落實到實處。嚴格落實安全責任制，搞好不穩定因素排查，發現問題立即整改。制定人防、物防、技防應急措施，確保全院不出現重大安全責任事故。

　　醫院質管科年終工作總結 2

　　20xx年我院堅持以病人為中心的服務理念，以提高醫療質量，合理收費，降低醫療費用為落腳點，努力為患者提供優質的醫療服務。現將20xx年的醫療質量管理工作總結如下：

　　一、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量。

　　1、堅持對醫院各醫療科室進行定期醫療質量和醫療安全檢查，并進行匯總、分析。把減少醫療缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作來抓。

　　2、認真做好依法執業管理工作。做到了無執業資格醫師資格和執業護士資格人員嚴禁上崗。

　　3、嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為， 堅持首診負責制、疑難危重病人會診轉診制度，把醫療質量始終放在首位，堅決杜絕醫療事故的發生。增強責任意識，完善各項防范措施，防患于未然。

　　4、加強醫療質量、醫療安全教育，組織全院職工學習《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等相關法律法規，提高法律意識。

　　5、加強全院醫務人員的'素質教育，樹立正確的人生觀、價值觀、職業道德觀。教育全院醫務人員要以病人為中心，以醫療質量為核心，改善服務態度，提高服務質量，減少醫療差錯的發生。做好繼續教育工作，有計劃的安排人員到上級醫院進修及參加市醫學會組織的短期培訓班，積極參與市衛生局組織的全科醫師培訓工作。定期開展業務學習，狠抓各類醫療文書及處方的規范書寫工作不放松。

　　二、加強醫院感染管理工作。

　　成立醫院感染管理領導小組，專人負責，責任到人，嚴格執行各項造作規程，保障醫療安全。定期進行醫院感染檢查，并進行匯總、分析，組織全院醫務人員認真學習《醫院感染管理辦法》和相關技術規范培訓工作，加強醫療廢物管理工作，加強醫院重點部門（注射室）的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染，保證患者醫療安全。

　　三、加強醫院臨床用藥管理。

　　對醫務人員進行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》的學習，嚴格執行特殊藥品管理制度和藥品不良反應監測報告制度，及時報告和處置藥品不良反應。做到因病施治、合理檢查、合理用藥、規范收費，杜絕濫用藥、濫檢查現象的發生。

　　四、加強各類信息的報告、收集和分析。

　　組織全院醫務人員認真學習《傳染病防治法》，及時上報國家規定的傳染病。20xx年，我們將及時整改存在的醫療缺陷，不斷提高醫療質量，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

　　醫院質管科年終工作總結 3

　　20xx年即將過去，在分管院長的正確領導和科主任的指導下，在全院各科室的積極協同配合下，醫教科質控干事積極開展了各項工作并取得良好的成績。現將本年度工作總結如下：

　　一、加強業務培訓學習，提高醫務人員的服務質量和溝通能力。20xx年協助主任開展了醫師扮演醫患角色醫療糾紛辯論大會和醫療糾紛法律知識培訓會。通過這些培訓，提高了醫務人員的醫療法律意識和醫患溝通能力。

　　二、配合醫療質控專家完成每月的醫療質控工作。包括運行病歷的日常電腦監測情況、在床運行病歷的現場抽查情況、在床運行病歷合理用藥現場抽查情況、歸檔病歷的檢查情況、門（急）診病歷檢查情況、處方質量、各科室臺賬檢查情況等，并將所有結果及時匯總。然后將相關缺陷以全院質控通報的形式反饋給責任科室負責人，令責任人及時整改，并對缺陷嚴重醫師進行處罰、對表現突出醫師進行獎勵。達到時時監控醫療質量，防范醫療差錯的目的。

　　三、強化I類切口應用抗生素管理。在內網系統住院醫生工作站督查臨床各科室醫師病歷書寫情況、非手術抗菌藥使用是否合理、I類切口手術預防用抗菌藥物是否合理、手術是否預防用抗菌藥、有無院感，并填寫I類切口點評表及抗生素、I類切口使用率統計表。經院領導討論，對I類切口應用抗生素管理得合理及不合理的醫師，進行相應的獎勵與處罰。

　　四、在分管院長的領導下，積極配合區衛生局應急辦創建國家衛生應急綜合示范區。負責我院的領導組織機構、指揮協調、監測預警、應急處置、應急準備五個版塊的應急資料收集、整理、歸檔、組卷工作；完善我院衛生應急相關工作制度及急診科120相關制度、技術操作規范流程圖等，并且統一規范上墻；按照創建國家衛生應急綜合示范區的標準對相應衛生應急物資進行整理、保管、規范；對衛生應急指揮決策系統進行系統維護，錄入并完善衛生應急機構隊伍、預案法規、物資資源、應急車輛、應急培訓及演練等各個項目。通過全區各醫院的努力，最終創建國家衛生應急綜合示范區成功通過國家專家的驗收。

　　五、認真對待日常工作，做到謹慎謙虛不急不躁。醫教科日常工作比較繁雜瑣碎，但本著為醫院服務、為臨床科室服務、為患者服務的理念，用平和、不急不燥的心態，認真對待每一件事、每一個人。

　　（一）特病體檢：每月底特病體檢時，提前通知各診室醫師、配合醫保辦向各診室醫師發放相關資料；提前安排特病診室、準備好常用檢查單，為各診室醫師提供后勤保障服務并負責相關診室的醫師及患者服務工作，保障醫院的醫療服務質量和患者滿意度。

　　（二）工傷報賬：每月10-20日，負責建設廠300多職工的工傷報賬工作，并對出現的臨時問題及時解決。

　　（三）急診二線排班：每月25日左右安排下月急診二線班，下發到相關科室，保證醫療診治工作正常運行與開展。

　　應該指出，在過去的一年里，雖然投入了大量的工作經歷與時間，同時也取得了一定的成績，但仍然存在一些不足之處，如病歷質量不夠理想、I類切口手術預防用抗菌藥物未達到指標、醫療糾紛過多、全院業務培訓學習氛圍不濃等，這些都是以后該加強的方面。20xx年計劃如下：

　　一、加強全院醫療質量管理。加強“三基”的培訓與考核，重點是全院的業務學習要有實效。認真貫徹落實“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”，提高醫療質量、服務質量，達到患者滿意。

　　二、進一步狠抓核心制度如首診負責制的`貫徹落實。重點是會診制度（包括院內會診和院外專家會診）、疑難危重病人討論制度和三級醫師查房制度。

　　三、切實加強I類切口手術預防用抗菌藥物的管理。堅決制止三線抗生素及其他不合理用藥的現象同時強調合理檢查，既不放過一個潛在隱患，也避免加重患者負擔。

　　四、進一步規范醫療文書的書寫。細化《病歷書寫規范》的標準，從形式到內容采取病歷打分，對乙、丙級病歷及在架運行病歷，將根據制定的《重慶建設醫院病歷質量管理處罰條例》進行處罰。讓醫師理解，醫療文書不僅是國家要求之必須，也是保護自身的重要法律依據，更是體現醫師醫療水平、執業道德的具體體現。

　　五、加強醫患溝通，提高醫務人員交流水平。防微杜漸，將病情變化情況、診療的思路、病情的預后及風險準確的告知患者或家屬，以保障其知情權，同時維護醫師自身的合法權益不受侵害。

　　醫院質管科年終工作總結 4

　　質控科在院長、分管院長及醫療質量管理委員會的領導下，積極開展醫療質量控制工作。以醫療工作為核心，制定醫療質量管理辦法，建立醫療質量監控指標體系和評價方法，組織醫療質量檢查、考核，評價醫療指標的完成情況，提出改進措施。具體工作總結如下：

　　一、制定醫療質量考核辦法

　　為全面落實醫療核心制度，保障醫療質量，我科制定下發了《醫療質量考核辦法與實施細則（試行）》，各項醫療質量檢查結果與綜合目標考核進行掛鉤。

　　二、基礎質量的監控

　　通過院內講座、崗前培訓的形式提高醫護人員的質量意識，上年度質控科共進行崗前培訓8課時，住持講座3次，帶領醫護人員學習衛生部新頒發的'診斷標準，規范病歷的書寫。

　　三、環節質量的監控

　　1、定期開展醫療質量檢查工作

　　每個月定期開展門診處方、運行病歷、申請單及報告單檢查。全年共檢查門診處方6059張，合格率達96%；全年共檢查病歷562份，未發現丙級病歷；檢查缺陷門診病歷155份，合格率97%以上；檢查缺陷申請單689份，合格率達96%。

　　2、開展臨床路徑管理工作

　　通過開展單病種臨床路徑，規范診療過程，定期檢查臨床路徑登記情況，并組織人員進行臨床路徑病歷的評審。上年度共開展？個病種的臨床路徑管理工作，共有病例xx例。全院平均入組率和完成率均符合要求，但部分病種收治病例較少。

　　3、開展“抗菌藥物整治工作”

　　與其他職能部門相配合，結合臨床路徑管理，順利推進抗菌藥物專項整治工作，取得較好成效。

　　4、檢查有關規章制度的落實

　　不定期檢查各科的軟件登記本，檢查時發現軟件本未按要求或規范登記或書寫者，按規定扣除科室質控分值。

　　四、終末質量的監控

　　配合醫務科對全院各項醫療質量指標及歸檔病歷的質量進行監控。

　　五、定期通報醫療質量檢查情況

　　通過院周會定期公布各項環節質量檢查情況，對存在的問題進行通報，對各科室提出合理化建議，不斷促進醫療質量的提高。

　　六、存在的問題

　　1、臨床工作仍是手工管理，效率低，科室診療計劃常有與表單不符合之處。

　　2、沒有定期召開質控員會議，及時聽取科室醫療質量控制意見。

　　3、電子病歷實行時間較短，尚未制定相關檢查辦法。

　　醫院質管科年終工作總結 5

　　我于9月份調到質控科工作，在院長及副院長的領導下，在醫務科科長的幫助下，全面負責醫療質量控制和改進管理工作。現將這3個月的工作總結如下：

　　1、完善質量管理制度加強醫療質量管理

　　1.1在分管院長的直接指導下，進一步健全和完善首診醫師負責制、病歷書寫、急診搶救、術前討論、危重病人搶救、死亡病人討論等關鍵性的制度。認真落實各級醫務人員的崗位責任制、醫療護理常規和技術操作常規。每月對全院醫師的合理用藥、合理檢查、合理治療執行情況以及病歷完成情況進行檢查，及時杜絕安全隱患。針對手術科室醫療糾紛多發、易發因素，認真落實了手術審批制度、手術同意簽字、術前告之制度。定期到各科室檢查各項規章執行情況、有力地抑制了各種違章違規行為。

　　1.2狠抓醫療文件質量一是規范病歷書寫，按省衛生廳病歷書寫規范，統一格式。二是加強病歷檢查力度，每月抽查各科醫療文件的書寫質量、包括出院病歷、急診病歷、醫囑、處方、檢查申請單等。對運行病歷的環節質量檢查、及時發現存在的安全隱患，督促科室加強整改。對存在問題較為突出的科室，主動參于晨會交班、與該科醫務人員溝通、交流、把安全隱患扼殺在盟芽狀態。

　　2、抓醫療安全減少醫療糾紛杜絕醫療事故

　　加強醫療安全教育成立了醫療、護理夜查房制度，檢查值班人員在崗情況，急救藥品應急情況、危重病人處理情況，每次檢查都有記錄。每周一次夜查房總結會議，總結上周存在的`問題，強調醫療安全，不斷強化醫療安全意識。嚴格執行醫療安全制度，加強醫療安全報告制度，做到重大醫療事件立即報告、嚴重差錯及時報告、一般差錯如是報告。對存在的醫療差錯、缺陷、糾紛進行分析，對醫療安全隱患提出防范措施。

　　3、目前存在的問題

　　3.1有的科室交接班記錄不全，三級醫師查房無法做到，少數病歷不能反映上級醫師查房的意見。

　　3.2有的科室個別醫師不能及時完成病歷，造成病歷歸檔不及時。

　　3.3醫療安全隱患，個別醫師出院記錄馬虎，未記錄向病人或其家屬交待疾病的轉歸及注意事項。

　　總的來說仍存在這樣那樣的問題，在今后的工作中只有真正牢固樹立以病人為中心，全心全意為病人服務的經營理念，進一步完善激勵機制，使我們醫院在激烈的市場競爭中立于不敗之地，使我們的事業更加興旺發達。

　　醫院質管科年終工作總結 6

　　質控科成立于20xx年，是醫院醫療質量管理的部門之一。分管醫院醫療質量控制、醫療安全隱患監控。

　　一、工作職責：

　　１、質控科在院長、主管院長和醫療質量管理委員會的領導下，對全院醫療質量進行全程監控；根據醫院的總體發展戰略，提出年度、年度內階段性質控重點目標、并為其制定考核標準；對年度醫療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續改進。

　　２、制定全院醫療質量管理的規章制度、規劃、標準和主要措施，負責組織協調醫院質量管理工作的`實施、監督、檢查、分析和評價。

　　３、構建多防線質控：第一道防線：對常見病和常見術種，采取臨床路徑管理模式，即醫療質量的全控制；對高風險環節，必須執行一攬子預防干預方案，即醫療風險的環節控制。第二道防線：同時公示對個案的診斷質量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。

　　４、持續改進高風險醫療環節的監控：多層次干預院感(外源性、內源性、抗菌素相關性院感)，預防嚴重并發癥、預警潛在危重病癥、警示急救環節誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監控外科預防用抗菌素等。

　　５、質控人員的資質培訓：質控員僅憑自己的專業能力甄別自己認定的醫療缺陷(真性、假性、不確定性)會導致甄別盲區、結論多樣化。因此，依據循證證據(合理證據、獲益證據、安全證據、質疑證據、否定證據)、警示信息(相互影響、醫學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結果)確定評審標準，逐步使質控趨向系統化、標準化、實效性。末控制。

　　二、科室的組織結構

　　主任醫師1名，返聘副主任醫師2名，醫師2名，護師2名，工作人員1名。質控科科長職責在院長領導下，具體組織實施全院臨床醫療、醫技、護理等質量管理工作。負責擬定全院醫療質量管理實施方案，并經常督促檢查，按時總結匯報。深入各科室了解醫療質量情況，督促各科對照醫療質量標準自查，制定達標方案。協同醫務科、護理部負責檢查全院醫務人員的業務訓練和技術考核工作，及有關醫療、護理、質量考核、考評工作。督促檢查藥品、醫療器械的質量和管理工作。負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防院內感染、門、急診質量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。負責全院質控員培訓工作。完成院領導交辦的相關其他工作。

　　質控科質控員職責在科長領導下，具體協助搞好全院醫療、護理質控質量工作。認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術護理記錄單及化驗單把好病歷質量關，發現問題及時修正。深入門、急診、臨床各科室了解醫療護理考核并統計危重病人的搶救率的工作。每月作好門、急診、臨床、醫技、非臨床的質控報告。做好并完成每天科長所交給的各種工作任務。

　　醫院質管科年終工作總結 7

　　醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理科室根本目的。醫療質量是醫院的生命線，醫療水平的高低、醫療質量的優劣直接關系到醫院的生存和發展。20xx年以來科把減少醫療質量缺陷、及時排查、消除醫療安全隱患及杜絕醫療事故當作重中之重的工作。20xx年具體質控工作做到了如下幾點：

　　1、成立科室質量管理組織，設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療、護理、教學、病案的質量實行全面管理。定期每周逐一檢查登記和考核上報。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。負責制定與修改醫療事故防止與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。

　　2、科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導和監督檢查。建立健全科室醫療質量控制小組的質量監督、考核體系。負責全科質量管理工作。每周定期逐一檢查登記和考核上報。加強醫療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關。“抓三基”、“促三嚴”。

　　3、健全各項規章制度。嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。重點對核心制度的執行進行監督檢查。

　　4、健全感染管理制度和傳染病管理，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

　　5、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

　　6、科室醫療質控小組定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關把“三基”、“三嚴”的.作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

　　7、建立完整的醫療質量管理監測體系，責任落實到個人。各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理分級管理及考核，提出改進意見及措施。對檢查出的問題，及時登記并提出整改意見，真正做到獎罰分明，明確責任，落實到個人。

　　醫院質管科年終工作總結 8

　　我代表質量管理科就20xx年完成工作總結匯報如下：

　　質量管理科于20xx年4月成立以來，我科緊緊圍繞著力“持續提高醫療質量與保障醫療安全”為重點，以部署落實“創建二級甲等醫院”為核心目標，堅持不懈，積極努力開展全面工作。

　　1、醫院建立健全了質量管理委員會，策劃建立科室三級質量管理領導小組。

　　2、為了提高醫療質量管理水平，建立醫療質量管理的長效機制，建立與完善了醫院醫療質量管理的指導性文件，編制了涵蓋了醫療、護理、感染管理各方面的質量管理組織工作制度，醫療核心制度，護理核心制度。質量控制計劃，工作管理方案，梳理了管理與控制指標，建立醫療、護理、感染管理、門診部質量檢查標準，繪制應用參考附表。為全院的各方面工作提供支持指導和保障作用。

　　3、收集了衛生部相關的衛生法律法規，包括了執業醫師法、醫療事故處理條例、侵權責任法等法律法規，要求醫務人員要學法普法，依法保護醫患雙方合法權益。

　　4、編寫繪制了醫院管理、行政、醫療、護理、門診、感染管理、中醫、后勤、設備、應急預案等質量管理控制流程圖，以及流程文字說明。用圖文結合的方式，簡明扼要地描述了醫院質量控制體系的流程管理。

　　5、編寫了《科室質量管理與持續改進記錄手冊》，是科室主任規范管理的必備工具。

　　6、創建與院內發行了《醫院醫療質量質控簡報》每月1期。通過對各業務部門工作進行總結分析，對工作中存在的'不足、缺點提出改進意見，對整改效果進行評價。發至各臨床、醫技、業務職能科室進行公示通報，質在改進與提高工作質量。

　　7、結合我院實際工作運行情況，制定了我院現行醫技科室、臨床科室“危急值”報告制度，接收登記制度，操作程序和流程，規定了“危急值”管理項目及報告范圍。

　　8、督導職能科室質量管理工作，每月依據各職能科室質量管理總結報告信息，結合我科抽查的情況，對各科室存在的問題，進行全面分析總結，提出指導意見，并對上個月整改效果進行追蹤，形成反饋意見報告，以便改進工作質量。

　　9、制定和落實了“醫療質量管理檢查和報告的工作流程與程序”。促進落實各項制度、方案、標準等系列工作。通過輔導、落實、督查、整改與實施，在質量管理體系建設方面，向前邁出了第一步。

　　10、完成臨時性工作任務，不定期的對重點部門醫療質量方面工作進行抽查，發現問題及時反饋至相關科室，督促整改。

　　11、20xx年6月承擔“三好一滿意”活動工作任務，認真落實活動工作任務和目標，完成了“三好一滿意”活動工作實施方案、工作計劃、自查工作報告、整改提高工作方案、階段工作匯報總結。完成了年度活動工作總結、完成了三年活動周期工作總結報告。

　　醫院質管科年終工作總結 9

　　20xx年，在全院各科室同志的大力配合下，努力學習、積極工作、大膽管理、敢于創新，認真負責，帶領全科同志開拓創新，努力完成醫院交給的各項工作任務。按衛生行政部門和醫院質量管理要求，質控科認真履行崗位職責，嚴格制度，高標準，嚴要求對病歷、處方進行定期和不定期檢查，綜合點評。做到工作認真有記錄，對存在問題有分析，有點評，及時與科主任和責任人溝通反饋情況，加以整改，定期分析評價結果上報主管院長。

　　一、工作職責

　　1、質控科在院長、主管院長的領導下，對全院醫療質量進行全程監控；根據醫院的總體發展，我們科對全院的病歷、處方進行嚴格質控，并對處方的點評情況進行總結、評估。并提出季度、季度內階段性質控重點目標，對醫療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續改進。

　　2、制定全院醫療管理的規章制度、規劃、標準和主要措施，負責組織協調醫院質量管理工作的實施、監督、檢查、分析和評價。

　　3、質控科在主管院長的領導下，具體組織實施全院臨床醫療、護理的質量管理工作。負責擬定全院醫療質量管理實施方案，并經常督促檢查，按時總結匯報。深入各科室了解醫療質量情況，督促各科室對照醫療質量標準自查，制定達標方案。負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防用藥、門診、急診質量檢查工作，定期分析總結及時向院長匯報。完成院領導交辦的相關其他工作。

　　本科室的職員認真仔細檢查病歷主頁、抗菌藥物審批單、手術護理記錄、醫囑記錄、手術化驗單等，把好質量關，發現問題及時修正。深入門診、科室，督促各科室的主管醫生認真書寫。為了加強醫療質量控制和醫療質量安全管理。并在以下方面加大了力度：病歷的書寫、三級醫師查房、手術的審批、手術的分級管理、抗菌藥物的審批和分級管理、處方書寫、疑難病例的談論、醫患溝通等。

　　二、集體努力

　　1、醫院：為了進一步加強醫院合理用藥的指導，監督和管理規范臨床醫師用藥行為，減少和避免藥物不良反應的發生，減少或緩解細菌耐藥性的產生，保障臨床用藥安全、有效、經濟適當，提高醫療質量最大限度降低藥品費用，制定了以下措施：

　　(一)嚴格執行抗菌藥物分級使用管理原則，把本院限用品種分為非限制使用，限制使用和特殊使用三類，填寫抗菌藥物申請審批單制定。

　　(二)建立抗菌藥物專項整治領導小組及成員，對抗菌藥物使用情況進行轉向點評，由質控人員平日點評工作記錄每日對考評情況進行總結，納入醫院績效綜合質量考評，進行獎罰。

　　(三)每日微機數據庫中統計出醫院抗菌藥物銷售金額前十名藥品一級開具抗菌藥物金額前十的醫生進行排名公示，對抗菌藥物使用進行分析，并上報主管院長及醫務科進行科學處理。

　　(四)對開具抗菌藥物金額前十名醫師采取科學處理。

　　(五)加強合理應用抗菌藥物的知識培訓通告藥訊、新藥介紹，崗前培訓，廚房規范書寫培訓及典型病歷下發等形式，有醫務科組織教育培訓，每次內容自定，進行考試考核，指導臨床合理用藥從而提高醫院各類人員合理使用抗菌藥物的綜合素質。

　　2、各科室：在醫院的大力控制下，抗菌藥物的使用在各科室也得到了控制，尤其是頭孢甲肟、頭孢西丁鈉的用量得到了控制，現在各科室的醫師基本做到根據指證用藥，如有應用抗菌藥物的.必要，也能逐級的使用。但偶爾還有個別的醫師依然使用高檔抗菌素，望醫師從群眾的根本利益出發，從百姓的身體狀況出發。

　　3、質控科：質控科主要從以下幾方面進行檢查，質控。

　　(1)有無使用抗菌藥物指證。

　　(2)預防用藥選擇時間。

　　(3)抗菌藥物品種選擇。

　　(4)抗菌藥物使用劑量、周期、途徑、頻次。

　　(5)抗菌藥物分級管理情況。

　　(6)更換抗菌藥物有無病程記錄與醫囑是否相符。

　　(7)聯合用藥合理性同時對典型病歷進行點評。下發反饋通報，采取干預和反饋結合的方法進行檢測，提前。

　　審核抗菌藥物處方或醫囑，直接干預醫生處方或病歷進行整改本年度全院共檢查各類處方4585張，其中合格處方3986張，不合格處方554張，合理率87%(沒有達到標準95%)，抗菌藥物使用強度45(規定范圍不超過40)，門診抗菌藥物比例13%達標，住院抗菌藥物使用率54.5%達標，以上數據在整改之前有很多不規范，不達標的，現在已經有了明顯的改善和提高。

　　在全院醫務人員的共同努力下，我們的醫療質量有很大的提高，我們科室也會繼續努力，為醫院的醫療質量的提高獻出自己的力量。

　　醫院質管科年終工作總結 10

　　醫療質量與安全是醫院管理的核心。質管辦在院黨委的正確領導下不斷加強醫院內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，為適應醫院等級評審工作的要求，制定了重點科室醫療質量安全管理持續改進評價標準。確保醫療質量與醫療安全，現將20xx年度質管工作總結如下：

　　一．創新觀念，開展多種形式的質量意識教育工作

　　1．強化質量意識，教育職工追求“零缺陷”的質量管理目標，對全院職工醫療、護理、醫技、后勤人員進行系統的質量意識教育。引進現代管理理念，完善醫院質控系統，強調醫療質量和服務質量全方位系統化管理，強化質量持續改進的觀念，扎扎實實開展好質量可持續提高的管理工作。

　　2．加強依法執業的教育，制定培訓學習與考試考核計劃。重點是醫院等級評審要求掌握的法律法規。全年考核兩次全體職工法律法規知識；院科兩級領導考核兩次。通過這些培訓與考核提高了全院職工的法律意識與整體素質。

　　二．制定和完善醫院的各項管理規章制度

　　1．根據衛生部和省衛生廳醫院醫院等級評審活動的要求，從新補充完善了《倫理委員會》的組織機構、規章制度及職責、制定了院內感染制度分冊、醫院等級評審要求掌握的22個法律法規裝訂成冊，健全和完善了醫院的各項規章制度。加大醫院各項規章制度的落實和崗位責任制落實情況的檢查力度，加強監督和處罰力度。按年初計劃檢查科室的培訓與考核情況。

　　三．以預防為主抓好醫療安全管理

　　切實加強臨床一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量管理和改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量管理和改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

　　充分發揮醫療質量檢控小組的職能督查作用，定期排查并消除醫療事故的隱患，做到有計劃有組織的對全院醫療安全情況定期不定期的全程監督檢查，認真按照《醫療質量安全管理持續改進評價標準》的要求，進行檢查和落實，發現和分析醫療工作中的不安全因素，制定出相應有效的改進措施和方案。

　　2、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、ICU病房、血液凈化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的'管理，制定了各科切實可行的持續改進評價標準，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，質管科每季度檢查一次，有質控記錄。

　　四．優化服務流程、提高服務理念

　　構建和諧的醫患關系改進和優化醫療服務流程是提高醫療質量的基礎，我們要緊緊圍繞以病人為中心，以提高醫療質量為核心這個主題，實行便民利患從小事做起，從患者的利益出發，合理的醫療收費，優化服務流程，改善醫療環境，改善服務態度，提高服務理念，構建和諧的醫患關系。

　　五．重視基礎質量：

　　狠抓環節質量、嚴把終末質量關重視基礎質量的管理，首先重視人員素質的培養教育，繼續抓好消毒隔離、無菌物品、衛生材料、醫療藥品的督查管理工作。

　　狠抓環節質量：完善醫院的院、科二級質量管理體系，做好醫院的二級質控工作，

　　（1）充分發揮各科室質控小組的質量監督檢查作用，質管科定期進行檢查指導，確保一級質控工作到位。

　　（2）充分發揮院級各質控小組的督導檢查作用，調動醫療護理骨干力量，加大檢查力度，真對醫療質量的薄弱環節，制定有效的持續改進措施和方案，確保醫療安全，促進醫療質量的持續改進和提高。

　　嚴把終末質量關：對終末病歷要認真檢查，按照病歷書寫規范，對病歷質量做出正確的評價，嚴格把關。每個季度在全院范圍內對終末病歷進行一次質檢通報。對存在的質量缺陷予以反饋并責令限期改進，促進終末質量的提高。

　　醫院質管科年終工作總結 11

　　一年來，在分管經理的領導和部門共同領導下，嚴格日常管理、不斷學習、踏實工作，完成了全年工作任務，下面把全年工作的總結如下：

　　一、基礎工作

　　1、嚴格履行崗位職責。在經營過程中，協助業務科審核供貨企業的法定資格及質量信譽，對不符合規定的企業不予建立業務關系，堅持首營審核，收集藥品經營的質量檔案。

　　2、購進藥品逐批驗收、認真記錄，資料不全、包裝污染、擠壓破損的品種做好記錄不予入庫，收集藥品檢驗報告書及隨貨同行單，每筆購進藥品均有銷售清單，收集后整理歸檔，進口藥品逐批索取資料。

　　3、對入庫驗收、在庫養護、售后服務中發現的質量問題及時處理，對各級藥監部門發布的'質量信息及時收集落實，及時指導儲存、保管、養護工作。

　　4、驗收員能夠嚴格執行質量驗收程序對照實物、清單、合同認真核對價格、批號、數量信息。

　　5、質管科作為藥品經營質量管理的核心部門，認真扎實的完善各項基礎工作，明確責任及分工，對質量查詢及時處理，隨時整改存在的不足，堅持質量安全不留隱患，樹立質量是企業生命線這一理念，夯實質量管理工作。

　　二、存在問題

　　1、質量意識欠缺，監督考核不及時。

　　2、工作中沒注重細節管理，有關記錄沒做到及時、完整。

　　醫院質管科年終工作總結 12

　　20xx年是我站的質量管理年，我站的質量體系進一步健全，修訂了質量體系文件，進行了兩輪內部質量審核，接受了省督導組、國家衛生部督導組兩次外部督導。現將質管科一年來的工作和我站今年的質量體系運行情況匯報如下：

　　一、質量體系文件修訂

　　20xx年1—3月，質管科主要著手于質量體系文件的修訂工作。共修訂《質量手冊》一部，《程序文件》73個，各部門SOP文件380個、記錄表單363份。同時，制定了我站各項操作和各種血液制劑、環境衛生的《質量標準》一部。一系列的建章立制工作，保障了我站各項工作有章可循，有據可依。

　　二、內部質量審核

　　我站分別于于20xx年3月至5月底，11月17至12月12日，進行了兩輪內部質量審核，審核時間共計87天。本年度內審的主要特點是逐部門滾動式審核，發現問題，現場溝通，審核人員與工作人員共同探討整改方案并實施，及時跟蹤驗證，杜絕不合格狀況的漫延及再次發生。做到對質量管理工作的預見性和前瞻性。兩次審核領導重視，質量主管全程掛帥，不走過場，各部門全力配合，群力群策，共糾正各類不合格32項，對我站的各項質量指標的保證起到了良好的作用。

　　三、外部督導審核

　　6月份，我站進入外審督導檢查的備戰階段。20xx年的督導檢查不同于往年，一方面，除了省專家組的例行督導外，又增加了國家衛生部的督導檢查。另一方面，督導檢查表增加、細化了很多一法兩規中未做明確要求的項目，質量管理是一個持續改進，永無止境的過程，沒有最好，只有更好。面對省廳和衛生部的專家組審核，我們壓力很大。在站領導的領導下，我們與各科主任一起梳理了督導檢查表相關條款，逐項對照文件、記錄和操作，查漏補缺，所有的工作圍繞一個中心思想：我們做這些，不是為了應付檢查，百年大計質量第一，我們要利用省、部兩級督導的契機，使我站的質量管理走上一個新臺階。6—9月份，我們全力以付，沒有休過一個周末，每天上班時間基本上都是早七點半到晚八、九點鐘。那段時間，日子過得很充實，忙碌、快樂也有感動，辦公室里總是飄著一股桃香或西瓜的香味，有一次加班到了11點多，設備管理科一起加班的同事怕我一個人回家害怕，細心的他謊稱和我是同路，騎著摩托車把騎自行車的`我送回了家。每天早晨來單位，單位已經很熱鬧了，采血車人員包括科主任已經開始準備出車需要的各種物資。中午吃完飯上樓，常常看到檢驗科、機采室還都在繼續著上午的工作。晚上七、八點鐘，樓道里很安靜，可是常常看到成分科、輸血服務科、隔離包裝科等科室的工作間的門還敞開著。大家都在默默地忙碌著，加班加點，毫無怨言。

　　天道酬勤，大家的付出不僅為臨床提供了充足、安全、有效的血液，省、部兩級審核專家對我站質量管理體系運行的符合性、有效性給予了充分肯定和好評。10月份的一次會議上，血液中心年近六旬、德高望重的張主任一看到我，老遠就沖上前來，握著我的手說：“小劉，衛生部督導組對你們衡水血站的質量體系運行情況評價很高，祝賀你們了。”當時，我差點掉下眼淚，這個評價，是對我們站領導的英明決策的肯定，更是對我們全體員工的嚴謹認真和辛勤工作的認可。

　　四、一年來質量工作的改觀

　　質量管理的主旨是全員參與，一年來，大家對質量管理工作的態度由配合逐步轉變成為主動參與。大家不再認為質量管理僅僅是挑毛病，查問題，而是一切為了用血者和獻血者的安全，為了血液質量。發現問題是工作進步和強化的契機。大家開始常常主動暴露工作中存在的問題，發現的不合格產品，和我們一起共同探討改進的措施。質量管理人人參與，共同努力的良好風氣正在我站逐步形成。

　　五、存在的不足

　　1、質管科成立到現在只有1年零五個月的時間，第一年的時間，可以說是邊學邊干的過程，業務不夠精湛。在這期間，質量主管和業務主管在工作思路和文件編制方面，都給予了指導和無私的幫助，在這里表示感謝。

　　2、一年前把我調到質管科的時候，站長很深入地找我談過一次。他說：“座位決定思路。所處的位置不同，思考問題的方向和方法也不同。你以前在實驗科室，是做好x項實驗不出錯就行了，需要的是執行力。而現在調整到管理科室，看問題要有大視野，想問題要有大氣度，凡事要從全局考慮，把全站的質量管理工作抓好。”可以說，我是用了一年的時間才悟明白這段話中蘊含的道理。

　　在這一年的過程中，我常常存在視野不夠寬，有時沒有從對方的角度考慮問題，用大局觀的主旨來處理問題。這些方面的不足，我已經在努力修正，20xx年的工作任重而道遠，在今后的工作中，我們會再接再勵，以站為家做好每一項工作。我在血站工作15年了，我愛這份工作，我愿意為我們這個集體，為我們的采供血事業全力付出。

　　新年即將來臨，借此機會給大家拜個早年，恭祝大家身體健康、新年快樂、合家歡樂！

　　醫院質管科年終工作總結 13

　　一年來，在中心領導的正確領導和關懷指引下，本科的質管工作遵照中心的工作計劃和精神，按照質量管理體系的要求和中心的工作目標而進行，認真落實了各項工作任務和規章制度，在質量控制方面取得了一定的成績，使中心的質量管理體系邁上了一個新的.臺階。現小結如下：

　　一、提高素質，加強專業技術人員業務培訓的繼續教育工作，積極參加上級、本中心及科室內的各種業務知識培訓，全年中心專業技術人員參加省、市級業務培訓28人次，科室內業務培訓48次，通過培訓，進一步提高了專業技術人員的業務知識、操作技能和工作質量等綜合素質。

　　二、控制工作質量，提高技術能力，按質量控制要求，認真做好實驗室間比對和能力驗證的考核工作，依時完成考核任務。本年度共完成了省級質控項目7個（樣品18個），共考核三次，結果6個項目合格，1個項目不合格，合格率86％。并對質控考核反饋的結果進行了總結。

　　三、填報廣東省衛生監督檢驗檢測機構認定復審新申請書及變更材料，補充09年二次內審及管理評審資料，5月份順利通過了廣東省衛生監督檢驗檢測機構認定復審現場集中評審。

　　四、7月、12月分別完成了20xx年度首次和二次內部審核報告及不符合項的整改和跟蹤。12月份完成了20xx年度管理評審。

　　五、修訂了新版質量手冊中4項變更內容，并對修訂頁進行了更換。

　　六、重新整理登記了新儀器設備臺帳和中心人員技術檔案，對已經報廢的儀器設備檔案和已經退休及調出的人員檔案進行了清理。

　　七、完成了192份程序文件中老式金山文檔支持性表格格式的轉換，并對第一版作業指導書中不規范的格式進行了整理。

　　八、完成了4個績效考核指標資料的收集歸檔工作。

　　九、20xx年全年共核發檢驗評價報告639份，發現差錯8份，核發報告發現差錯率1.25%。

　　十、20xx年儀器設備檢定0臺，未檢定的原因是檢驗科搬遷未完成。

　　十一、存在問題：

　　1、質管科人員編制為3人，自4月份成立質管科至今，只有1人在運作，其它人員一直未到位，很多工作難于進行。

　　2、各科部分外出培訓學習人員回來后未及時登記備案，造成檔案資料不完整。

　　醫院質管科年終工作總結 14

　　質量監督管理科是單位質量管理工作的執行、監督、指導、管理部門，對可能影響檢測結果的各種因素進行有效的控制，以確保管理體系持續有效運行。具體可分為日常監督管理、資質認定、計量、內審、管理評審五大塊的工作，下面我將從上述五方面對本年度工作做一總結。

　　一、日常監督管理工作

　　為保證檢驗工作質量，確保檢驗數據的準確性，根據20xx年內部質量控制計劃對檢驗方法、程序、結果進行監督。

　　1、隨機抽取本年度報告書50份進行檢查，檢查內容包括：報告書的書寫是否規范、執行標準使用是否正確、檢驗方法選用是否正確、測量設備選擇是否正確、標準溶液使用是否正確、計算公式是否正確、計量單位是否正確、記錄劃改是否正確、檢驗記錄和報告是否一致等報告書質量問題。檢查發現報告書及原始記錄質量均合格，只有新進人員記錄在部分劃改處未簽章。

　　2、對新進人員進行日常監督，監督內容包括：標準執行、操作、計算、標準品使用、儀器設備使用是否正確，檢驗原始記錄及報告書的書寫是否規范。xx通過老師的悉心指導和自己的刻苦學習，順利通過本所業務考核，取得檢驗人員上崗證。

　　3、在日常檢驗中，發現有結果可疑、處在邊緣值的樣品，結果不合格的復檢樣品，疑難樣品，新項目，重要的檢驗任務等情況，實施現場監督，確保試劑、對照品、執行標準使用正確、人員操作正確、儀器設備狀態正常，計算修約正確等等，從各方面杜絕差錯，確保檢驗結果的.準確性。

　　4、在12月份，按內控計劃，通過人員比對，留樣再測對實驗室熟練人員和新進人員都進行一次考核，考核結果：略綜上所述，今年的實驗室人員業務考核均合格。

　　5、今年參加省質監局組織的實驗室能力驗證和實驗室間比對，檢驗項目為，比對結果為滿意。

　　二、資質認定工作

　　按照省質量技術監督局《關于開展江西省年度資質認定獲證實驗室專項監督檢查工作的通知》文件的部署，派專家組于20xx年xx月xx日對我所進行實驗室資質認定專項監督檢查或資質認定現場考核。為迎接此次檢查，做了以下準備工作：

　　1、準備修訂好的質量手冊、程序文件、作業指導書等一整套管理體系文件。

　　2、做好文件控制，填寫文件的發放回收記錄，整理好執行標準，受控、非受控、作廢均要有明顯標識。

　　3、人員檔案充實完整，需包括履歷、畢業證、上崗證、技術職稱證書、培訓證書、獎懲情況等。人員要執證上崗并佩帶工作牌。

　　4、完善設備檔案，設備的驗收登記、維護保養、使用、外借、維修、停用、計量檢定、期間核查等都必須記錄在案，而且設備上的三色狀態標識必須與設備實際情況以及檔案中的記錄一致。

　　5、玻璃儀器、溫濕度計、等自校的儀器要根據自校規定做自校并記錄。一般功能性檢查的儀器也按周期檢定計劃進行檢查并記錄。

　　6、安全設施檢查：高壓氣瓶要放在安全柜中，滅火器要定期檢查、試劑庫通風防火沙桶、應急噴淋頭，需隔離的要有明顯的隔離警示標識。

　　7、試劑、標準滴定液、標準品、毒麻物質、菌種的管理要規范：進出庫登記、標簽管理、特殊物質雙人雙鎖管理，領用返還或滅活雙人簽字等。供應商（試劑、對照品、儀器、計量）的評估要有評估記錄。

　　8、留樣室、標本室要有環境監控記錄。

　　9、檢查樣品流轉標識，待檢、正檢、檢畢、留樣的樣品要有統一的唯一性標識。

　　10、檢查內部質量監控計劃是否按計劃實施。

　　11、認真實施內審、管理評審工作，并做好相關記錄。

　　檢查組參照《江西省年度資質認定獲證實驗室專項監督檢查表》，通過聽取匯報、現場察看、查閱文檔記錄及有關資料，對相關人員進行提問，考核我所管理體系的建立和運行情況，檢查組認為我所已基本符合評審準則要求，并提出項需整改的條款。我所立即制定了整改措施，并逐條加以落實整改，形成整改報告。

　　三、計量工作

　　年初制定了儀器設備的周期檢定計劃與期間核查計劃，按計劃對需要檢定的儀器，聯系安排計量單位進行檢定。對自校的儀器，按照本所自校規程進行自校。對只需一般功能性檢查的儀器，按計劃進行檢查。對使用頻率高的精密儀器，按要求，依據本所《期間核查作業指導書》進行核查，并做好相關記錄，存檔。

　　四、內審工作

　　下發《內部質量體系審核實施計劃》的通知，于20xx年xx月xx日，內審組依據《管理體系內部審核檢查表》對各科室進行逐項檢查，發現項不符合，不符合項科室分布的分析：業務科項。實驗室項。質量監督管理科項。不符合項按標準條款分析：體系覆蓋范圍不符合項。文件控制不符合項。檢驗和技術管理人員的知識要求不符合項。有缺陷的設備的檢查不符合項。用期間核查保持設備校準狀態，期間核查不符合項。報告的修改和分發不符合項。分別填寫“不符合項及其糾正措施跟蹤報告單”，跟蹤整改后形成質量體系內部審核報告，并提交管理評審。

　　五、管理評審工作

　　下發《管理評審計劃》的通知，于20xx年xx月xx日，對以下內容進行評審：

　　1.對上次管理評審后管理體系運行情況的評審。

　　2.對政策和規范適應性的評審。

　　3.對最近一次管理體系內審結果的評審。

　　4.對管理體系有效性和適用性的評審。

　　5.對上次評審（包括由外部機構進行的評審）提出整改措施的整改結果的評審。

　　6.對工作量和工作類型變化的評審。

　　7.對顧客意見（抱怨）反饋的評審。

　　8.質量控制活動情況實施效果的評審。

　　9.對檢驗能力的驗證和實驗室間比對結果的評審。

　　10.對資源配置和員工培訓等因素實施情況的要求的評審。

　　11.申訴、投訴及客戶反饋。評審結果：略

　　通過上述有效的質量監管，年全年無嚴重差錯事故。儀器完好率及周檢率達到100%。客戶投訴率為0。委托檢驗報告準時發出率達100%。基本實現質量管理目標。

　　醫院質管科年終工作總結 15

　　在本年度，質量管理科積極參加黨的群眾路線教育實踐活動和行業不正之風專項整治活動。切實以提高醫療質量和安全為主題，科室按照衛生部“三級綜合醫院評審細則”標準，探索質量管理方法，拓寬管理思路，做好全院質量管理工作。主要完成工作如下：

　　按照“三甲辦”最新分工，加強醫院質量與安全體系建設，作為醫院質量與安全管理委員會常務機構，負責修訂委員會職責，召開了醫院質量與安全委員會會議，討論醫院質量問題，為改進醫院質量活動獻計獻策；明確各部門和科室的質量與安全監控指標；對單病種和臨床路徑加強管理；梳理臨床科室“創三甲”質量與安全條款，對臨床科室管理，診療核心制度與工作內容，重點環節和質量指標等，對指導臨床科室按三甲標準完成各項工作具有積極幫助。

　　開展多形式的培訓工作，規范醫療行為。為提高職工質量與安全意識，保障醫療安全，20xx年3月在全院舉辦了“以醫療質量與安全”為主題的培訓班，醫院全部中層干部和各科室業務骨干參加了此次培訓，提高了各科室和部門質量與安全管理水平；編輯印發了《醫療核心制度》，下發全院約700名醫務工作者學習，并對學習內容進行考核，提高執行醫療核心制度的自覺性。發放《質量手冊》、《醫院行政管理制度》、《法律法規》二本、《各崗位工作職責》至醫院各新增科室或病區，供相關科室職工學習和在工作中遵照執行。與醫務科聯合舉辦召開《規范我院內鏡診療技術臨床應用管理》的會議，各相關科室負責人參加會議，規范了我院內鏡應用的管理。

　　醫療質量與安全指標收集、分析和反饋：依據《衛生部三級綜合醫院評審標準實施細則（20xx年）》，醫院運行、醫療質量與醫療安全監測指標體系（HMI）要求；結合本院醫療質量指標。每季度對全院醫療質量執行情況進行匯總、分析，前3季度完成編輯質控簡報3期，并將《醫療質量簡報》掛醫院內部網絡，以方便醫院領導、各部門、臨床科室了解全院情況和自身質量指標完成結果，不斷改進工作。

　　運行病歷和醫療質量的檢查：為確保住院病歷質量，每季度隨機抽查運行病歷300余份，監督病案完成的及時性，以促進病歷記錄客觀、準確、規范，在院周會上反饋檢查病歷存在的問題，對病歷書寫不規范的責任人給予罰款及通報批評，并對各科室進行評比，前三名科室給予一定的物質獎勵和通報表揚，使我院病歷質量有了較大的提高。

　　單病種管理與住院時間超過30天管理：制定《階段小結及住院時間超過30天患者查房記錄》書寫格式的模板，經病案委員會討論通過后掛醫院內網，供各科室統一填寫執行。改變以前僅依靠各科室上報的做法，主動定期抽查我院住院超過30天和單病種病例，分析各病例管理是否規范，治療合理性及記錄是否符合要求，將結果反饋給科室，對減少超長住院，縮短平均住院日起到了積極的作用。并實時監督上報情況。為了更準確的監測單病種漏報、獲得單病種過程質量與終末質量指標的數據，對單病種質量進行實時監測，已申請購買單病種軟件，并通過院務會審批。

　　文控管理工作：指導、協助新開展業務的'科室建立部門的管理制度，工作流程指引、操作規程等，使醫院各部門工作有了管理依據。整理篩查全院所有科室超過三年未修訂的文件；整理全院性《知情同意書》。為醫院職能部門如醫務科、紀檢監察、總務科、設備科、門診部等修訂了質量管理文件。修訂各種質量與安全記錄表單如手術安全核查表、植入類高風險醫療器械使用登記表、住院護理病歷書寫質量檢查表等，修訂“住院須知、危重病人通知單等”。還為全科醫學、普外二、普外三、內分泌等修訂科室文件。

　　加強與院感科、藥事部門和醫務科及護理部合作，對相關指標進行監控。本年度全院所有病區的醫院感染率均未超過10%，醫院感染病例均為散發病例，未發生爆發感染情況；全年住院患者抗菌藥物使用比例低于60%，符合衛生部要求。全院藥占比未超過45%，并加強與護理部的合作，監控壓瘡與跌墜床，并給予通報。

　　此外，還定期下載相關法律法規，發放供相關部門學習，作為制定我院制度的依據。 存在的問題：剛接手臨床路徑與非計劃再手術管理工作，將探索有效的管理方法，更好地完成任務。

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