關(guān)于醫(yī)院死亡證明書(shū)樣本
醫(yī)院死亡證明書(shū)樣本
甲、本證明應(yīng)于死亡發(fā)生后即由醫(yī)院(診所)之醫(yī)師或由行政、司法等機(jī)關(guān)之相驗(yàn)人員依式填列，醫(yī)院死亡證明書(shū)樣本。
乙、如屬行政或司法相驗(yàn)者欄以下之證明改由該等機(jī)關(guān)及相驗(yàn)人員負(fù)責(zé)簽名蓋章。
丙、填寫(xiě)數(shù)字請(qǐng)一律以中文大寫(xiě)為之，以符規(guī)定(尤其出生年月日及死亡年月日)。
盯填寫(xiě)時(shí)請(qǐng)注意各欄間之關(guān)系。
戊、本證明書(shū)之各欄填寫(xiě)方式如下：
(一)、欄填寫(xiě)死亡者之姓名。
(二)、欄填寫(xiě)死亡者之性別，如為男即在 后之□內(nèi)加√，余類(lèi)推。
(三)、欄填寫(xiě)死亡者之國(guó)民身分證之統(tǒng)一號(hào)碼。
(四)、欄填記死亡者之戶(hù)籍所在地之詳細(xì)地址。
(五)、欄填記死亡者出生之年月日并就兩欄計(jì)算出滿(mǎn)若干歲填于最后( )內(nèi)。
(六)、欄填記死亡者之死亡詳細(xì)時(shí)間。
(七)、欄填記死亡者死亡之詳細(xì)地點(diǎn)及在何場(chǎng)所死亡，如為醫(yī)院即在 后之□內(nèi)加√，余類(lèi)推。
(八)、欄填記死亡者死亡之種類(lèi)，如病死或自然死即在 后之□內(nèi)加√，余類(lèi)推。
(九)、欄填記死亡者之詳細(xì)工作情形 欄填寫(xiě)在何處(如某機(jī)關(guān)、學(xué)校、公司行號(hào)、工廠、田園、林地 … 等名稱(chēng))并填出辦理何種行業(yè)(如稅務(wù)、衛(wèi)生、行政、買(mǎi)賣(mài)商品、種植稻麥制造機(jī)械 … 等) 填寫(xiě)何種工作及職務(wù)(如業(yè)務(wù)經(jīng)理、科長(zhǎng)、打字員、會(huì)計(jì)員、售貨員、打鐵工、紡織機(jī)械操作工 … 等)之詳細(xì)名稱(chēng)，證明書(shū)《醫(yī)院死亡證明書(shū)樣本》。
(十)、欄填記死亡者之婚姻狀況，如為未婚者即在 后之□內(nèi)加√，余類(lèi)推。
(十一)、請(qǐng)參閱1975年審訂之國(guó)際疾病傷害及死因分類(lèi)表所訂詳細(xì)分類(lèi)表(醫(yī)師用)填列死亡原因。并請(qǐng)注意病因發(fā)生之先后關(guān)系及發(fā)病至死亡之概略期間如傷害致死者請(qǐng)?zhí)顚?xiě)其引起傷害之外因。
己、本證明書(shū)填具者請(qǐng)?zhí)罹咦C書(shū)字號(hào)及醫(yī)院(診所)名稱(chēng)及開(kāi)業(yè)執(zhí)照字號(hào)等。
庚、本證明書(shū)之注號(hào)欄由衛(wèi)生單位人員依據(jù)死因統(tǒng)計(jì)作業(yè)手冊(cè)之規(guī)定填寫(xiě)。
注意事項(xiàng)：請(qǐng)攜此證明于死亡事件發(fā)生或確定后三十日內(nèi)向戶(hù)政事務(wù)所辦理死亡登記。
１．格式死亡公證書(shū)
××字第××號(hào)
根據(jù)××××(寫(xiě)明調(diào)查的材料，包括檔案記載、知情人證明等)茲證明×××，男(或者女)，于×年×月×日在××××(地點(diǎn))因××(死亡原因)死亡。
中華人民共和國(guó)××市(縣)公證處
公證員：×××(簽名)
×年×月×日
２．說(shuō)明
死亡與出生一樣，也是很重要的`法律事實(shí)，也能引起一系列的法律關(guān)系的發(fā)生、變更和消滅。而死亡最重要的是死亡日期。死亡公證就是公證機(jī)關(guān)對(duì)公民死亡這個(gè)法律事實(shí)所進(jìn)行的證明。辦理死亡公證應(yīng)注意的事項(xiàng)有：
(1)申請(qǐng)人應(yīng)向其住所地或者出生地的公證機(jī)關(guān)申請(qǐng)辦理公證。
(2)申請(qǐng)人應(yīng)提交下列文件或者資料：①申請(qǐng)人的身份證明;②申請(qǐng)人與死者關(guān)系的證明;③死亡者的死亡證明，包括醫(yī)院出具的證明和戶(hù)籍管理機(jī)關(guān)注銷(xiāo)戶(hù)口的證明等。
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