基金監督管理科工作總結

時間：2022-07-29 09:56:00 總結我要投稿

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基金監督管理科工作總結

　　時間一晃而過，一段時間的工作活動告一段落了，過去這段時間的辛苦拼搏，一定讓你在工作中有了更多的提升！好好寫寫工作總結，吸取經驗教訓，指導將來的工作吧。那么一般工作總結是怎么寫的呢？下面是小編幫大家整理的基金監督管理科工作總結，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

基金監督管理科工作總結

　　基金監督管理科工作總結1

　　20xx年，在局領導班子的正確領導下，在局里各科室的緊密協作下，基金監管科以持續打擊欺詐騙保專項治理為重點，以四輪驅動、大數據分析、自查互查等為手段，上下聯動、多措并舉、扎實推進醫保基金監管方式創新試點和醫療服務目錄統一規范，切實維護我市醫保基金安全。現將今年有關工作情況總結如下：

　　一、主要做法及成效

　　（一）持續開展打擊欺詐騙保專項治理活動。

　　1、高度重視，打建并舉。

　　我局自成立以來，始終把打擊欺詐騙保作為全局重點工作、首要政治任務來抓。召開專題工作會議，成立領導小組，通過抓典型、嚴處罰、多通報、強曝光、營氛圍等措施保持打擊欺詐騙保高壓態勢。先后出臺了《亳州市欺詐騙取醫保基金行為舉報獎勵的實施細則》、《亳州市基本醫保醫藥機構協議管理辦法》、《亳州市醫保支付方式改革方案》等多個制度文件，打建并舉，迅速掀起打擊欺詐騙保新高潮。

　　2、高頻檢查，持續監管。

　　以“八個一”為抓手，即：舉辦一個啟動儀式、開辦一檔電視專欄、發出一封公告信、開展一次公開承諾活動、出臺有獎舉報細則、舉辦一次執法資格考試、開展一輪互查和飛行檢查、曝光一批典型案例，開展了“打擊欺詐騙保，維護基金安全宣傳月”活動，拉開打擊欺詐騙保專項治理行動序幕。隨后通過縣區互查、飛行檢查、暗訪督查、線索深查，進一步落實打擊欺詐騙保有獎舉報制度，全面遏制欺詐騙保高發易發態勢。

　　截止到12月27日，扣減、追回、處罰共計5734.54萬元；約談整改894家，暫停結算57家，解除協議11家，移送司法機關12家；舉報獎勵6950元，12起；媒體曝光案件50起，處理違規醫保醫師16人次。共處理違規醫藥機構1439家，全市共有醫藥機構2477家，處理占比58.1%，有力的凈化了我市醫保生態環境。

　　3、大數據分析，高效監管。

　　我市積極改變監管思路，創新監管方式，采取大數據分析的方式，調取、篩選醫藥機構診療信息，并與醫保結算系統信息比對，結合醫保政策，對醫藥機構違規行為進行精準定性，提高基金監管的效率。20xx年4月以來，通過大數據分析，開展打擊欺詐騙保專項治理，涉及譙城區、蒙城縣共4家醫院，共追回醫保違規資金729.41萬元。

　　4、加大曝光力度，形成震懾。

　　自開展打擊欺詐騙保以來，我局在亳州發布、亳州醫保、亳州電視臺等權威媒體平臺，先后曝光50起違法違規典型案例，尤其是對虛假住院、誘導住院等群眾反映強烈、違規問題典型、有警示教育意義的，均適時曝光、點名曝光，讓曝光更具威懾力！

　　20xx年5月21日，我局通報典型案例10起，涉及三縣一區10家醫藥機構，涉及金額61.82萬元。20xx年10月22日，我局在亳州人民政府信息公開網，通報了20起典型案例，涉及三縣一區17家醫藥機構，其中含全市二級以上公立醫療機構9家，涉及金額131.95萬元，受到了國家局監管司長的充分肯定，有力的凈化了我市醫保生態環境。

　　5、四輪驅動，齊抓共管。

　　20xx年5月8日，我局印發《關于認真做好專項治理活動持續開展打擊欺詐騙活動的通知》，要求各縣（區）醫療保障局負責本縣區專項治理工作的組織和領導，對舉報線索、上級交辦的大案要案進行查處；醫保經辦機構要成立醫保稽查大隊，進行日常全面稽查。

　　醫共體牽頭單位要建立專家庫，輪流抽調專家，對發現問題要及時鎖定證據并報縣區醫保部門處理；商業保險公司，對所有醫保住院病例進行全面審核，發現疑似問題及時深挖細查，按規定處理，一起形成“四輪驅動”工作態勢。對于專項治理工作我局一月一通報，主要指標進行排名、評比，激勵先進，鞭策后進，共同營造打擊欺詐騙保的高壓態勢。

　　6、制定標準、路徑，規范監管。

　　我局組織專家，結合打擊欺詐騙保工作實際，借鑒省內外先進監管經驗，研討擬定了亳州市醫保基金監管的“一標準、二路徑”，旨在統一全市打擊欺詐騙保執法標準，規范違規問題查處路徑，在基金監管中做到有章可循。

　　7、組織建立飛行檢查人才庫。

　　經個人申報、組織推薦、專業評審、我市在二級以上公立醫院，選定415名同志入選我市打擊欺詐騙保飛行檢查人才庫。人才庫專家將實行動態管理，參加各類調研、監督、稽核檢查和培訓等打擊欺詐騙保專項活動，更好發揮專家對完善政策制度、建立健全醫保支付標準體系的支持作用。

　　（二）穩步推進國家醫保基金監管方式創新試點建設。

　　1、組織材料，申請試點。

　　20xx年3月，按照《國家醫療保障局關于做好醫療保障基金監管工作的通知》文件要求，我局組織材料，積極申請國家“兩試點一示范”項目。根據《國家醫療保障局關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》文件精神，亳州市被確定為基金監管方式創新試點地區。

　　2、成立領導小組，考察學習。

　　20xx年5月，我局成立試點工作領導小組，市醫保基金監管方式創新試點領導小組主要研究、審議醫保基金監管方式創新試點重要工作決策部署；協調市政府各部門之間及部門與地方之間涉及試點工作的重大事項。隨即我局組織有關人員前往徐州、杭州、新余、衡陽、張家港等地學習智能審核系統、視頻監控及公開招標引入第三方基金監管工作模式、合作機制等。

　　3、上報方案，確定公開招標引入第三方。

　　20xx年6月10日，研究擬定《亳州市醫保基金監管方式創新國家試點工作方案》，呈送省醫保局，向市政府領導匯報試點工作思路，召開醫院負責人、衛健、財政、公共資源管理局等部門參加的征求意見座談會。市政府領導指出：試點工作思路總體可行，要通過政府購買服務的形式，招標確定第三方，要堅持“依法合規、規范運行、監管有力、確保安全、成效明顯”的指導思想，要體現“加強監管、管辦分離”的思想，要充分考慮各方的利益關系，召開經辦醫保項目商保公司、信息技術公司負責人參加的座談會，聽取各方意見，減緩招標環節的阻力。

　　4、招標確定第三方。

　　20xx年10月29日，市醫保局醫保基金監管方式創新試點項目，在公共資源交易中心順利開標，整個招標流程安排緊湊，時間短，效率高，招標工作圓滿結束。中標單位中國人民健康保險股份有限公司安徽分公司將作為第三方機構，參與我市醫保基金監管方式創新試點工作。

　　5、建大廳、建系統、建隊伍。

　　選定辦公地點，由人保健康出資建設醫保智能審核系統及視頻監控中心建設，并配備不低于30人的醫學、財務和信息技術等專業人才構成的監管服務隊伍。選定12家二級以上公立醫院及協議藥店，先行上線智能審核系統和視頻監控，并逐步在全市范圍內推開。

　　（三）規范統一我市醫療服務項目和價格。

　　1、及時調整價格。

　　3月29日，我局與市衛健委聯合印發《關于調整和新增基層醫療衛生機構家庭醫生服務項目及價格的通知》，調整了出診費等2項價格，新增了家庭合理安全用藥指導等10項基層醫療衛生機構家庭醫生服務項目和價格。6月26日，與市衛健委聯合印發《關于優化調整醫學影像服務價格有關問題的通知》，調整80項醫學影像服務價格。

　　2、積極調研檢查。

　　8月份，我局開展公立醫療機構醫療服務價格自查工作，加強我市醫療機構醫療服務價格管理。9月份，開展全市醫療服務價格監督檢查，并將檢查結果全市通報，進一步規范醫療服務領域價格行為。10月2日—3日，在三縣一區基層衛生院調研在院不在床及醫療服務亂收費等問題，分析原因并提出建議。10月底，先后前往蒙城縣、利辛縣、渦陽縣、譙城區開展醫療服務價格目錄編制工作調研座談會，廣泛聽取意見，為我市醫療服務價格目錄出臺奠定基礎。

　　3、規范相關標準。

　　8月份，我局下發《關于嚴格規范民營醫療機構醫保支付標準的通知》，進一步明確民營醫療機構醫保支付標準。11月份，出臺《關于規范新增醫療服務項目和新開展醫療服務項目價格申報工作的通知》，規范新增醫療服務項目和新開展醫療服務項目價格申報工作。同時，梳理我市的醫療服務價格文件，規范全市醫療服務價格目錄，并征求意見，于12月份印發《亳州市醫療服務價格目錄》。

　　二、存在的問題

　　（一）專業隊伍建設不足。

　　由于醫保隊伍剛組建，人員來自于各個部門，業務水平、執法能力都亟待提高。我市雖實現醫療機構監管全覆蓋，但檢查歷時較長，憑借現有的監管人力和業務水平，難以持續維持高頻次的.現場檢查監管。

　　（二）基金監管方式單一。

　　目前，我市醫保基金監管方式僅停留在“救火式”的事后監管，未能實現向“預防式”的事前提醒，事中實時控制監管方式的轉變，事前事中管控缺失。

　　（三）信息化水平不高。

　　由于我局信息中心數據正在逐步統一，20xx年1月才能整合完畢，后期預計仍需完善，加上，全市醫藥機構診療信息量大，醫囑、病程記錄等詳細內容，難以做到及時、全面、準確上傳，我市醫保監管信息化建設尚處初級階段。

　　（四）醫療服務價格待完善。

　　一是我市新出現縣三級、市二級和鄉鎮二級醫療機構，現有的政策文件并未明確上述醫療機構的價格下浮梯度，老政策不能滿足新形勢。

　　二是醫療服務價格目錄雖統一下發，但部分醫療機構收費系統和報補系統存在維護不徹底、不到位、項目名稱使用不規范等問題，有待進一步督促更新。

　　三、下一步工作打算

　　（一）加快推進信息化水平建設。

　　一是建立基礎數據平臺、實現知識庫統一、基礎規則庫統一，電子病歷采集，數據共聯共享。

　　二是加快推進醫保智能審核系統建設，通過“人防+技防”結合的方式，引入第三方監管機制，緩解專業人員不足的壓力，由第三方組建專業隊伍，派駐由醫學、財務和信息技術等專業人才構成的監管服務隊伍。選定部分二級以上公立醫院及協議藥店，先行上線智能審核系統和視頻監控，并逐步在全市范圍內推開。緊跟國家試點建設工作進度，確保完成醫保基金監管方式創新試點國家順利驗收。

　　（二）聯防聯控，探索長效監督體系。

　　建立打擊欺詐騙保聯合執法協調領導小組和聯席執法制度。由市醫保局牽頭，市公安局、市衛生健康委員會、市市場監督管理局參與，依據國家有關法律法規，建立密切配合、統一協調的聯合執法機制，加大信息共享力度，做到以醫保為主體的涉醫涉藥及相關信息的無縫對接，實現基金監管“一案多查、一案多移、一案多處”，通過聯合執法形成對騙取醫保基金的有力震懾，保障基金運行安全。

　　（三）完善醫療服務項目和價格。

　　一是進一步理順醫療服務價格的比價關系，適應新形勢。

　　二是按照“總量控制，結構調整，有升有降，逐步到位”的原則，對我市醫療服務價格偏低項目進行個別調整。配套醫改重點任務工作，建立完善我市醫療服務價格動態調整機制，提升醫護人員勞務價值。

　　三是做好監測評估。建立醫療服務價格監測和評估制度。監測公立醫療機構醫療服務項目價格、成本、收費等情況，對價格進行跟蹤評估，尤其對新調整的價格政策進行專項監測和評估，督促各公立醫療機構及時調整價格，做到實時監測、量化評估。

　　基金監督管理科工作總結2

　　今年以來，黟縣醫療保障工作在縣委、縣政府和上級主管部門的領導下，以加大以打擊欺詐騙保為重點，以完善制度、強化管理、優化服務為手段，保障廣大參保人員的醫療待遇，促進我縣的醫療保障事業的全面、協調、快速發展。現將我局開展的基金監管工作情況總結如下：

　　一、主要工作進展情況

　　（一）加強管理，確保基金平穩運行。

　　我縣在醫保政策征繳費率不變，而待遇支付比例不斷提高的情況下，為確保基金正常運行，充分發揮基金最大利益化，規范操作管理流程，確保參保單位足額繳納社會保險費，按照內控責任制把基金管理責任落實到人，通過檢查兩定機構違法違規，聚焦醫療保障領域的違法違規和欺詐騙保行為。

　　一是定點醫療機構通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院治療，違規減免費用、降低入院標準等問題，集中收取、留存、盜刷、冒用參保人員社保卡，套取醫保基金及其他違反醫保法律法規等問題。

　　二是重點檢查定點零售藥店的進、銷、存臺賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫保基金等行為。以協議零售藥店、參保（合）人員為主要檢查對象，以藥店購藥服務為主要檢查內容，對于欺詐騙取醫療保障基金等違法違規行為發現一起，上報并查處一起，高懸監督執法利劍。

　　（二）加強定點醫藥機構管理。

　　1、全面履行協議服務與管理。與全縣74家定點醫藥機構簽訂了《黃山市基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》，全面按照協議約定搞好醫保服務與管理。

　　2、實行日常醫療監管、網上動態監管和突擊檢查相結合，及時發現問題，及時糾正，切實保護參保居民、職工的利益；對不執行醫療保險政策規定的，拒不履行協議的，推諉病人造成社會負面影響的，病人不滿意、服務不規范的，問題嚴重的'取消定點資格。

　　二、強化日常監管

　　根據日常監管掌控情況，在對“兩定”單位的監管上，確定重點稽核對象，采取網絡監管和現場監管相結合的方式，嚴格履行入戶隨訪制度，對存在潛在違規行為的定點醫藥機構進行突擊檢查、重點稽核。截止8月30日，醫保兩定機構共對全縣74家的定點醫藥機構中的41家醫藥機構進行核查。

　　查處違規定點醫療機構5家，其中核減定點醫療機構違規基金4家，約談定點醫療機構5家，核減違規費用13077.58元，扣除違規費用23361.74元，共扣除違規費用36439.32元。全縣城鎮居民和城鎮職工醫保累計醫保基金支出5465.8310萬元，追回基金與支出占比0.0667%。

　　三、存在的困難和問題

　　1、定點醫療機構多，醫療監管工作線長面廣，監管工作難度加大，部分定點醫院對醫保病人過度醫療、過度檢查、肆意降低入院指征，隨意把門診病人收治住院，采取不正當手段刺激病人住院消費，造成基金流失。

　　2、醫療監管力量薄弱，管理難。縣醫保局現有19名工作人員（包括兩個經辦機構人員），承擔全縣74家定點醫藥單位的醫療監管。在實施監管過程中，由于醫院公立和藥店私營相互混雜，管理水平參差不齊，醫療服務方式手段各有不同，監管手段相對滯后，調查取證較為困難，增加了醫保監管難度，尤以定點零售藥店最為突出，致使醫保費支出存在一些跑冒滴漏現象。

　　四、下半年工作計劃

　　1、強化基金監管，確保基金有效運行。與縣衛健委、市監局、公安部門建立定期溝通協作機制，不定期對定點醫藥機構督查。不斷完善基金監管機制體制，確保基金運行安全，堅決打擊違規套取醫保基金行為。同時加大宣傳力度，用適宜有效的宣傳，最大限度爭取社會共識，形成打擊騙保的高壓態勢。

　　2、進一步加大醫保監督管理力度，著力建設醫療服務監控系統，推行醫保監管體制機制建設，實現醫保智能審核智能監管。

　　3、重點加強基金管理，強化基金的監督和檢查。在自查的基礎上，主動接受上級部門的檢查。加強統計工作，按時、按質、按量上報統計報表。

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