慢性病管理工作總結（精選10篇）

　　慢性病是指不會傳染、長期累積的疾病，慢性病具有醫療費用昂貴、危害巨大等特點。下面是小編收集的慢性病管理工作總結，歡迎閱讀。

　　慢性病管理工作總結 1

　　依據《慢性病防控工作使用方法》的要求、結合濮陽市20xx年慢性病防治工作的安排、按照慢性病工作計劃的具體安排，縣疾控中心慢病科在上級業務部門的精心指導下，在中心領導的大力支持下，圓滿完成了20xx年度清豐縣慢性病防治工作計劃目標及指令性工作，具體工作總結如下：

　　一、慢病防治工作

　�。ㄒ唬┞�性病危險因素監測：在衛生局、疾控中心領導的大力支持下，對我縣個鄉鎮個行政村共計人進行了慢性病危險因素監測工作。問卷經過審核、回訪、整理、評估數據庫共錄入份問卷。調查了被調查對象構成情況、吸煙情況、飲酒情況、就餐情況、身體活動情況、高血壓調查情況、糖尿病調查情況。針對調查內容分析出超重、肥胖、高血壓、糖尿病、精神衛生等結果。分析顯示15—74歲高血壓患病率為19.59%，5—74歲糖尿病患病率為6.54%。

　　（二）慢性病督導考核工作：在衛生局帶隊下完成對鄉鎮公共衛生服務次的督導及考核工作，針對督導中存在的問題進行了指導并提出整改性建議。

　　（三）清豐縣全民健康生活方式行動啟動工作：為提高我縣全民健康意識和健康生活方式的行為能力，降低慢病危險因素，創造長期可持續的支持環境，今年9月份啟動全民健康生活方式行動工作。組織縣直醫療單位、縣疾控中心、縣衛生監督所、鄉鎮衛生院共計千余人的`健步走活動。

　　對參加活動的人員和群眾免費發放了控油壺、限鹽勺、折頁、倡議書、全民健康生活方式核心信息書刊組成的大禮包余套，并重點講解了控油壺、限鹽勺的正確使用方法和作用。展示了健康生活方式方面的展板余塊。前來觀看的群眾達500余人次，接受咨詢的群眾達450余人次，發放全民健康生活方式行動倡議書和折頁3000余份。為創造可持續性的健康生活環境，以后逐步創造健康食堂、健康社區、健康單位、健康餐廳等示范性單位。

　　（四）截至今日完成6個慢病防治衛生宣傳日的宣傳活動工作，即“世界無煙日”、“全民健康生活方式日”、“愛牙日”、“全國高血壓日”、“世界精神衛生日”、“聯合國糖尿病日”。利用健康教育宣傳欄、制作健康知識展板、開展健康咨詢、制作發放宣傳資料等形式，開展各種疾病防治知識傳播，共計制作宣傳材料8000份，發放5000余份，接受咨詢達5000余人次。

　　二、存在的困難問題

　�。ㄒ唬┱�府及衛生行政部門對慢性病防治工作重要性的認識嚴重不足。

　　政府或衛生行政部門沒有協調好相關部門的關系，沒有明確各部門的責任。

　　（二）專業技術人員力量不足。

　　隨著基本公共衛生力度的加深及重視，對慢性病防治（高血壓、糖尿病、重性精神疾�。┙】到逃�的工作技術要求越來越嚴格，專業技術水平越來越高，所以就需要一定數量的慢病防治專業工作人員匹配當前的工作。

　　三、今后工作打算

　�。ㄒ唬┳プ�機會、逐步深入。在以后慢性病防治工作（項目工作、公共衛生工作）在做好本職工作的前提下，在一定基礎上逐步深入、全面開展。

　�。ǘ�）加強專業學習。在外因充足的情況下，如果不加強自身學習、慢性病防治工作的有效開展就無法順利進展。所以加強人員業務學習和培訓，提高了自身業務技能是當務之急。

　　慢性病管理工作總結 2

　　隨著社會經濟的發展，人們生活水平的提高，人們生活方式的改變，人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病已成為危害人們健康的殺手，它具有發病率高、病程長、病變隱匿、并發癥多、致殘性高，嚴重危害著人們的生活質量和生命安全，成為社會沉重的負擔，為了預防慢性病的長期危害，防止嚴重的并發癥，根據區有關文件指示，我院緊跟形勢，開展慢性病重點是高血壓、糖尿病管理工作。經過幾個月的工作，現將工作情況做一總結。

　　1、建立居民健康檔案，篩查慢性病。

　　我院自8月份開始開展全鄉29個行政村的居民健康檔案創建工作，醫院派遣一個體檢小組在各個村衛生室為村民開展免費體檢，體檢內容包括：測量身高、體重、血壓；化驗血糖、血常規、B超、心電圖、胸透；咨詢體檢人員既往病史、飲食、運動、吸煙、飲酒情況，根據體檢結果，診斷其是否有慢性病，對已診斷為慢性病或體檢發現慢性病的患者，在其檔案袋上分別用相應的標簽貼出，高血壓為紅色，冠心病為黃色，腦卒中為藍色，糖尿病為綠色。并將高血壓、糖尿病患者納入慢病管理規范中。經過健康體檢，發現高血壓病人1029人，比原來增加了481人，占建檔人數的22.1%，糖尿病病人204人，比原來增加了73人。這說明我鄉高血壓糖尿病的發病率高，發現率低，今后還要加大宣傳，加強健康教育，讓高血壓病人主動測量血壓，讓農民自覺改變不良生活習慣。

　　2、登記慢性病患者花名。

　　根據各村衛生室慢性病登記情況，收集整理并統計慢性病患者人數，高血壓人數為548人，糖尿病人數為131人，但從居民健康檔案的統計結果來看，高血壓人數為1030人，糖尿病人數為204人，這說明我們以前的登記人數有點保守，統計數值偏低，沒有做到及時發現，說明我們的.工作還存在很多漏洞，各種機制還不完善，需要進一步建設。

　　3、實施門診首診測血壓。

　　根據《高血壓患者健康管理服務規范》的要求對全鄉35歲及以上的常住居民第一次到鄉鎮衛生院村衛生室就診時為其測量血壓。對第一次發現血壓>140∕90mmHg的居民，在去除可引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次以上血壓高于正常，可初步診斷為高血壓，并將其納入慢病管理中。在這項工作中我們根據上級指示，加強了35歲首診測血壓制度建設，門診測血壓人數明顯提高。

　　4、對鄉村醫生進行培訓。

　　我院響應上級號召，對全鄉的鄉村醫生進行公共衛生培訓，培訓時間長達半月，培訓內容有高血壓、糖尿病知識，高血壓、糖尿病患者的健康管理，鄉村醫生和醫院全體人員都收看北京阜外心血管病醫院的張慧敏教授的視頻錄像《從指南到實踐——高血壓藥物治療及發展》通過培訓，增強了鄉、村兩級醫務人員對高血壓、糖尿病的認識，推動了慢病工作的進展。

　　5、按時隨訪，并填寫隨訪記錄表。

　　慢性病病程長，并發癥多，而且需要長期服藥，所以隨訪是慢病管理中的重點，隨訪方式可選擇門診、家庭、電話，了解患者癥狀及生活方式改變，測量其體重、血壓、血糖、心率、足背動脈搏動情況，了解患者服藥情況，根據患者的具體情況做具體處理。

　　6、高血壓高危人群的統計。

　　符合下列標準為高血壓的高危人群：

　�。�1）肥胖（BMI>28）或超重（BMI>24）。

　�。�2）吸煙。

　　（3）長期大量飲酒。

　　（4）高脂血癥。

　�。�5）高血壓病家族遺傳史。

　　對于符合上述危險因素的人群進行統計，總統計人數有315人。下一步將逐步增加糖尿病高危人群的篩查。并做好登記工作。

　　7，積極加強慢病健康教育。

　　俗話說“病從口入”，不良的生活方式如吸煙、過度飲酒等都會對高血壓產生影響，我鄉部分居民的還存在“沒病就是健康”的觀念，對高血壓的認識不夠，為此，我院全年組織12次健康講座，調動全體醫生巡回到各村去給村民講慢性病防治知識，老年人保健，以及婦女兒童保健，醫院配有手提電腦、投影儀等設備，為健康教育工作開展提供了方便。

　　8，工作心得體會。

　　雖然從我開始工作現在時間不長，但從這幾個月的工作中我深切體會到了所負擔的責任重大，慢病工作任重而道遠，同時也體會到了農民對于健康的需求，從工作中我了解到農村慢性病發病率高，患者服藥和疾病治療情況卻不容樂觀，存在問題有生活方式不健康，治療不規范，服藥依從性差等問題，因此對農村慢性病患者加強有效地健康教育，提高他們對疾病知識的認知和治療的依從性至關重要，也是控制慢性并發癥、降低致殘、致死率的關鍵，目前高血壓病的流行特點和防治現狀仍是三高（高發病率、高致殘率和高致死率）、三低（低知曉率、低治療率、低控制率）和三不（不愿意服藥、不難受時不服藥、不按醫囑服藥）。

　　因此開展多種形式的健康教育，改變不良生活習慣和行為方式，促使其積極規范的治療，提高自身健康維護能力，提高治療的依從性，可有效控制慢性病的發病及進展。在農村，高血壓病的藥物治療存在極大的盲目性，通常有這種情況，患者同一類的藥物同時吃好幾種，有的人復方制劑和其他類降壓藥同時使用，這無疑增加了不良反應，而導致降壓效果不明顯或血壓波動太大。不少農村病人認為“久病自成醫”憑著感覺自行增減降壓藥的種類和劑量，常常導致血壓驟然變化，甚至引起反跳性高血壓及心絞痛等嚴重后果。

　　9、20xx年的展望。

　　明年的慢性病工作要加大高血壓規范管理，繼續探索實用、可行、有效地高血壓規范管理模式。完善各項有關記錄，加強管理，以高血壓為突破口，積累經驗，以此帶動其他慢病的管理的開展，真正為群眾解決解決病痛。

　　慢性病管理工作總結 3

　　基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿�。┕芾矸�務項目開展以來。根據年初全縣衛生工作會議精神總體要求，以深化醫療衛生提示改革為重點，著力抓好公共衛生服務項目工作，全面實施基本公共衛生服務項目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性病的綜合防治工作，加強慢性病服務項目管理與規范管理。現將開展情況總結如下：

　　一、制定公共衛生管理服務方案

　　以基本公共衛生慢性�。ǜ哐獕�、2型糖尿�。┗颊吖芾矸�務項目指導方案，結合我鄉實際情況確定具體項目目標，對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病等患者為管理人群，在門診和各衛生院工作中以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制定了高血壓、2型糖尿病篩查、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表，填表書寫要規范、完整，明確了公共衛生管理項目的各項職責。做好鄉村醫生培訓工作，將轄區內的各類資料整理歸檔管理和上報工作，力爭我院公共衛生管理服務項目建檔率、規范管理率達到上級要求。

　　二、培養基本公共衛生管理服務項目管理人員

　　為了使我院公共衛生管理項目工作順利實施，今年舉辦了兩次慢性病（高血壓、2型糖尿�。┲�識講座，之后接受廣大群眾咨詢達2000多人次，用《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及公共衛生慢性�。ǜ哐獕�、2型糖尿病）患者管理服務項目指導方案的具體管理和規范管理要求，指導我院公共衛生服務人員熟練管理和規范管理程序，牢固掌握疾病的篩查、評估、個人信息的采納、登記、歸檔工作要領，工作中一定要按要求認真填寫信息表格，準確記錄數據，及時發現目標管理服務人群，做到及時發現患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪。

　　同時，要求各級公共衛生人員每月按時上報各類疾病患者本月的發現數和累計病人數，并按實施方案要求定期管理，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病對個人、對家庭危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病造成的影響，指導目標人群倡導“合理膳食，戒煙戒酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓，超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、2型糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，督導門診和村醫為轄區內慢性病患者建立管理檔案，從而使慢性病從管理到規范管理。

　　三、全鄉具體工作開展情況

　　20xx年，按縣衛生局慢性病管理服務要求，開展慢性病管理服務項目，衛生院及全鄉24個村委8個村醫全面開展慢性病（高血壓、2型糖尿�。┖Y查評估建檔工作，落實公共衛生管理工作人員6人，全鄉登記35歲以上高血壓患者xx人，免費體檢訪視xx人，管理率100%。全鄉登記xx歲以上糖尿病患者xx人，沒免費體檢訪視xx人，管理率100%。

　　四、待完善的問題和建議

　　公共衛生管理服務項目通過一年的.實施，全鄉慢性病工作取得了一些成績，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，存在不夠重視的情況，另外部分村醫責任心不強，不能按要求開展管理工作，不按時篩查上報工作開展情況，沒有充分發揮村醫在村級的實際作用。因此，這就需要衛生院加強對村醫的培訓工作，明確工作目標和此項工作的重要認識，改變服務意識，增強防病能力，增強公共衛生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結合，指導和幫助慢性病患者醫療、康復，減少慢性病的發病，有利于家庭、社會和諧發展。

　　慢性病管理工作總結 4

　　一、制定公共衛生管理服務方案：

　　對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病盔行篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一病一檔案，、每個檔案中有個人信息表、健康體檢表。填表書寫要規范完整，各種輔助檢查單附貼體檢表后，力爭將慢病的健康管理率、規范管理率、控制率達到上級要求。

　　二、培訓村級基本公共衛生管理服務項目管理人員為了使全鎮公共衛生管理項目順利實施。

　　由我院郭大夫培訓轄區內村衛生室負責人，舉辦了慢性病管理工作培訓活動，參加培訓者30余人。實施方案要求定期隨訪，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病對個人、對家庭、對社會的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少兩個疾病的發生。指導目標人群倡導“合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理平衡的健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲和預防高血壓、2型糖尿病的發生，并指導慢病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施。告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危機患者的轉診工作，做好轉診記錄和轉診后2周內主動隨訪工作。實行一人一年一次健康體檢，四次隨訪并給予康復錯施指導，從而使慢性病到達規范管理。

　　三、全鎮具體的工作開展結果：

　　20xx年按照上級要求，開展慢性病管理服務項目。截止6月底，35歲以上人員首診測血壓數是2484人，高危人群數是489人，高血壓登記數是1736人，納入規范管理數是1559人，參加體檢的人數是259人，控制率達到85%，糖尿病登記數是246人，納入規范管理數是233人，參加體檢的人數是40人，控制率達到86%。對以上人員建立了個人管理檔案，并按期進行隨訪。

　　四、全鎮防治慢性病工作取得了一些成效。

　　但是還存在著一部分群眾的.健康意識不強，還一時改變不了舊的生活習慣，加之部分人不夠重視，所以需要我們加大健康教育宣傳力度，達到預防為主，防治結合。幫助慢性病患者醫療、康復、減少慢性病的發病，有利于家庭、社會和諧發展。

　　慢性病管理工作總結 5

　　我縣慢病管理工作始終圍繞全縣的生命健康和生命安全為根本宗旨，以建立和完善慢性病綜合防治工作機制為重點,進一步深化“以病人為中心,以治療為目的,以預防為主”的基礎工作思路，認真實踐“以病人為中心,以提高慢性病服務質量,提高醫療服務水平為目的,以改善慢性病的管理和服務態度為基本原則”的基本思路，積極開展慢病管理工作，現將我縣的慢性病管理工作總結如下：

　　一、基本情況。

　　我縣共建縣級慢性病管理示范病區6個，鄉鎮慢性病建檔病例1638人，全縣無慢性病管理事件發生，慢性病管理工作取得一定成效。

　　二、各項工作措施

　　一）加強組織領導。成立了以縣衛生局局長為組長的'慢性病工作領導小組，并下設辦公室，具體負責各項工作的組織、協調、督辦落實，使慢性病工作有組織、有領導、有計劃、有措施、有組織、有目標地開展。

　　二）強化宣教培訓。我縣已有慢性病管理規程、慢性病管理法律法規、慢性病管理規章制度、慢病診療操作技術、慢性病危險因素辨識、慢性病危險因素調查處理、慢性病管理工作實施方案。

　　三）強化責任落實。我院按照上級部門要求及上級部門文件精神，認真組織學習相關文件精神和業務技能，使全院職工明確了我縣的慢性病管理工作的任務和要求。

　　四）加強督查指導。我院對各村、各醫療機構慢性病管理實施了全面督查工作，要求鄉村醫療機構對各村、各醫療機構慢性病管理工作情況及各項操作流程進行檢查督導，并將督查結果及時上報縣疾控中心。

　　五）加強督查考核。我院將慢性病工作納入年終目標考核，對各醫療機構基本情況進行考核，將考核結果與工資、績效工資掛鉤，對醫療機構慢性病工作進行綜合考核，考核結果與掛鉤。

　　六）積極開展慢性病管理的宣傳和咨詢活動。我院積極開展慢性病健康咨詢服務，為群眾提供免費的慢性病健康知識咨詢，向患者解答了慢性病危險因素，為慢性病防治工作奠定基礎。

　　七）加大督查考核力度。我縣各醫療機構基本情況都是以縣衛生局為單位，按縣疾控中心要求開展慢性病管理的工作。我院對各村、醫療機構慢性病管理工作實施了全面督查考核，并將考核結果與掛鉤。

　　八）加強督查檢查工作。按縣疾控中心的要求，我局制定下發了《xx年慢性病管理工作考核辦法》，對各鄉鎮慢性病管理工作實施了考核，考核結果與掛鉤。

　　九）加強健康教育管理。根據縣疾控中心的具體要求和我鎮的實際，在各村、醫療機構中大力加強了慢性病健康宣教力度，在各村、醫療機構門診、鄉鎮慢性病管理中大力開展了慢性病健康宣教活動，并組織各村、醫療機構開展了慢性病知識咨詢活動。我鎮已有慢性病管理人員30名，鄉鎮慢性病管理人員15名（其中村醫20名，鄉鎮慢性病管理人員5名），村村醫6名（其中村醫30名，鄉鎮慢性病管理人員18名），縣疾控中心、縣疾控中心等15個村衛生所和鄉鎮慢性病管理站（站）于xx年xx月xx日對慢性病管理員開展了慢性病管理知識講座。通過這種形式對慢性病管理宣教活動進行了督查、指導和監督，提高了村、醫的健康教育水平，提高了慢性病管理水平。

　　十）認真組織學習，提升了基層醫療衛生工作水平。我鎮已有慢性病管理人員5名（其中村醫2名，鄉鎮慢性病管理人員1名），鄉鎮慢性病管理站（站）已完成了各項規章制度的制定和實施。

　　慢性病管理工作總結 6

　　一、組織健全

　　根據xx的通知的指導意見，成立了“慢性病自我管理小組”，實施患者的自我管理工作，通過開展多種形式的活動，達到積極倡導和促進居民掌握科學健康知識和健康生活方式，不斷提高居民的健康素質。

　　二、主要工作

　　1、招募經正規醫療機構診斷的慢性病患者組員15-20人并發放邀請函，由組員簽名后回收歸檔，最終確定了16名慢性病患者為我們的.組員，最大的74歲，最小的48歲。

　　2、定期組織開展活動。由組長授課，醫生現場指導；每次活動組員簽到，測量血壓記錄在冊；四期課程培訓完成后，組員制定個人計劃并經醫生評定后開始執行。

　　3、活動分為每兩個月1次，每次活動或交流個人行動計劃或由醫生給予適當的指導，評價結果記錄在冊，并且根據小組的整體情況開展各類健康促進或。

　　4、最后根據血壓測量記錄和判定標準，由醫生一對一的進行診斷和建議，完成對全體組員全年的血壓控制情況進行評估。

　　5、對全年的小組活動及工作資料進行總結歸整。

　　三、成果成效

　　慢性病自我管理小組以自我學習管理為主，每周一次測量血壓，與醫生一起制訂個人行為干預計劃、開展互相交流等多種形式，與組員互相學習、取長補短、控制血壓。經過近一年的實踐，慢性病自我管理小組取得了顯著的效果，16名組員中，現在87%的高血壓患者血壓得到了穩定。

　　通過“慢性病自我管理小組”的活動，大家對高血壓的認識提高了許多，堅持服用適合自己的藥物；積極運動，參加鍛煉，多吃蔬菜，少吃葷菜，最重要的還是保持心情樂觀。

　　慢性病管理工作總結 7

　　在慢性病管理工作中，我們一直以“病人為中心”為宗旨，認真落實各項規章制度，做到“急患者之所急，想患者之所想，全心全意為患者服務”。

　　我院慢性病管理工作在上級領導的大力支持下，全體醫務人員積極配合，團結協作，圓滿完成了各項工作任務�，F總結如下：

　　一、加強基礎醫療質量建設

　　認真落實了各項規章制度，規范了醫療文書，落實了藥品采購、科室管理人員工作制度，完善了醫療糾紛的處理流程。

　　二、加強基礎醫療質量建設

　　1、認真執行了《基礎醫療工作制度》及制定的醫療質量標準，規范了醫療行為。

　　2、加強醫療安全管理，建立了醫療質量安全控制和責任追究制，定期檢查病案質量管理，重點加強了病歷書寫質量、病案書寫質量、病案書寫質量、病歷書寫質量和醫療安全管理等方面的檢查。

　　3、加大了醫療質量、醫療安全管理力度，認真抓好醫療管理工作，落實了醫療技術質量安全管理責任，建立了醫療質量安全控制制和責任追究制。

　　4、落實了醫療安全責任，完善了醫療安全管理制度和醫療安全應急預案，加大了醫療醫療質量安全的監控力度，嚴格執行了醫療質量管理規定，落實了醫療安全防范措施。

　　三、進一步規范了醫療服務行為，完善了醫療糾紛的預防和控制

　　1、認真開展了醫療糾紛的調處，杜絕醫療事故的發生。

　　2、認真組織了醫療服務質量的全面檢查活動和院內質控大檢查。

　　3、加大了醫療安全教育、法律法規的學習，增強了醫務人員的法律意識和責任感，進一步提高了醫療質

　　四、加強醫療風險管理

　　嚴格執行了醫療行為規范，嚴格執行了各項醫療技術操作規程，醫療活動中嚴格執行了各項操作規范及醫療核心制度，加強醫療安全意識，杜絕醫療事故的發生。

　　五、加強了基礎醫療質量建設

　　我院嚴格按制定的醫療質量管理制度開展臨床醫療工作，加強基礎醫療質量建設。

　　六、加強了醫療安全管理

　　1、我院對醫療安全進行了全面的安全大檢查，對各項醫療安全進行檢查，加大了安全管理的'力度。

　　2、加強了醫療事故防范工作，杜絕醫療事故的發生和發生。

　　七、存在的問題

　　我院醫療安全工作雖然取得了一定的成效，但仍存在一些不足，我院各科室存在的問題也較為嚴重，如：業務培訓機會不足。

　　八、下xx年工作計劃

　　1、繼續加強醫療質量管理，加大了醫療安全的管理力度，進一步加大了業務培訓力度。

　　2、加強醫療安全教育、醫療安全宣教工作。

　　2、加強醫療安全教育、醫療質量管理，提高醫療質量。

　　4、進一步完善和落實了制定的醫療質量管理制度，完善了醫療質量監督檢查考核制度等一系列制度。

　　慢性病管理工作總結 8

　　根據《基本公共衛生慢性�。ǜ哐獕�、2型糖尿病、重癥精神�。┗颊吖芾矸�務項目實施方案》的精神，結合本轄區實際，我中心制定了《慢性病患者管理服務項目實施方案》并成立了慢性病防治工作領導小組。

　　在慢性病防治工作領導小組的帶領下，我村衛生室對本轄區內原發性高血壓和2型糖尿病、重癥精神病進行了篩查工作，對已確診的原發性高血壓患者、2型糖尿病及重癥精神病患者納入了規范管理，現將一年來工作總結匯總如下：

　　一、認真落實慢病防治指導思想

　　20XX年我衛生室大力開展以高血壓、糖尿病、重癥精神病為重點的慢病防治工作，并結合控煙、控酒、飲食、心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，并開展了分別以高血壓、糖尿病為重點的科普講座以及健康知識講座，對已確診的高血壓、糖尿病患者以以及高危人群進行隨診、隨訪工作并指導患者的用藥情況，詳細了解患者的患病情況以及病情的發展請況。做到最大程度的降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的.發病率和死亡率。

　　二、高血壓、2型糖尿病重癥精神病人的管理

　　對我村高血壓患者和2型糖尿病患者進行登記管理，每年進行四次定期隨訪，并進行一次全面體格檢查，每次隨訪進行面對面訪視，詢問病情及用藥情況，使隨訪率達到100%。并在飲食用藥運動心理等生活習慣方面進行指導。對重癥精神病患者建檔配合專 業機構人士給重癥精神病人進行心理疏導和康復指導，并進行隨訪和指導。

　　我村已建立高血壓病患者管理127人，管理率85%。年內規范化管理高血壓病人19人，規范化管理率達90%.第四季度隨訪工作結束，匯總顯示規范化管理

　　高血壓病人血壓達標127人。血壓達標率為95%對轄區成年人進行血糖篩查年內共有2型糖尿病患者30人，已建立糖尿病患者管理卡30人，管理率100%

　　年內規范化管理糖尿病人3人，規范化管理率達100%。第四季度隨訪工作結束，匯總顯示，規范化管理糖尿病人血糖控制達標27人，血糖達標率為95%。

　　我村管理重癥精神病4人，全部登記，并建立、建全重性精神疾病患者檔案和網絡登記，無一例漏登管理病人，精神病排查登記率100%每年對例精神病病人隨訪4次以上，我們采取上門隨訪和電話隨訪兩種形式，全面掌握全鎮精神病患者的基本情況。配合專業機構人士上門給重癥精神病人進行心理疏導和康復指導，有效地提高了病人的服藥依從性，加強了對患者病情的控制，獲得了患者及家屬的好評。

　　三、來年慢病工作打算

　　繼續落實開展首診測血壓制度，做到發現慢性病患者及時建檔、建卡，按要求進行隨訪工作，對慢性病患者進行健康教育，進行生活方式指導，促使其血壓、血糖達標。

　　慢性病管理工作總結 9

　　慢性病患者自我管理小組活動總結為進一步加強慢性病患者指導，引導居民提高慢性病管理意識，提高慢性病患者和高危人群自我管理能力，根據慢性病患者自我管理實施計劃文件精神要求，我院結合實際情況，在我鎮開展“慢性病自我管理小組”工作，工作總結如下：

　　一、基本情況

　　根據實施計劃的要求，我鎮成立了慢性病患者自我管理小組。每個小組共開展4次活動。每個小組成員不僅學習了慢性病防治的知識和技能，而且不同程度地改善了健康狀況。

　　二、工作成效

　　1、統一思想，高度重視醫院領導高度重視工作，制定慢性病患者自我管理工作實施計劃，具體活動目標和活動步驟明確要求，成立領導小組，具體分工落實責任部門、責任人，從根本上保證我鎮慢性病自我管理小組活動的順利進行。

　　2、加強學習，提高技能，提高慢性病自我管理團隊領導和團隊成員的自我管理技能，使慢性病患者獲得健康知識，逐步實現自我管理，建立有效的健康生活方式，我院專門組織領導、技術指導醫生到上級培訓學習，為工作的順利發展奠定了良好的基礎。

　　3、合理安排，科學指導我院加強自我管理團隊成員，掌握團隊成員的`基本情況和管理需要，根據慢性病自我管理團隊工作計劃和活動安排，積極糾正團隊成員存在的問題，解釋正確的健康知識，并對團隊成員進行基本的身體指標測量、健康狀況和自信評價。

　　三、存在問題

　　1、慢性病患者參與自我管理小組活動的主動性不夠，自我管理意識在全鎮沒有形成強烈的氛圍。

　　2、自我管理小組活動的形式主要是講座、集體討論等，形式相對單一，未能調動參與的積極性。

　　四、下一步建議

　　進一步加強健康教育，加強宣傳，提高覆蓋率，增加參與者數量，擴大自我管理小組活動范圍，不斷深化健康自我管理，產生良好的社會效果。同時，不斷豐富小組活動的內容和形式，擴大工作內涵，建立更活躍的工作平臺，使慢性病自我管理小組具有更強的活力！

　　慢性病管理工作總結 10

　　一、組織健全

　　根據新區要求陸凌居委建立市民健康自我管理小組，由健康教育干部擔任組織者，一起實施健康自我管理工作。“健康是人全面發展的基礎，關系千家萬戶幸�！保�這是千真萬確的真理。通過開展多種形式的活動，達到積極倡導和促進居民掌握科學健康知識和健康生活方式，不斷提高居民的健康素質。

　　二、主要工作

　　16位組員每月一次開展活動，全年共11次。組員之間交流個人行動計劃執行情況，同時組織健康知識拓展培訓及核心知識點鞏固復訓活動。

　　自主性健康促進活動，包括組織健身活動（健步走、打乒乓等）、健康生活方式技能展示（健康菜肴等）以及健康社區志愿者服務（控煙勸導、愛衛義務勞動）等活動。同時要組織好“1傳10”健康促進傳播活動，鼓勵組員通過家庭以及社區等途徑，向周邊人群集聚傳播知識與技能，每人每年傳播對象不少于10人。大力宣傳健康生活方式：戒煙、戒酒、限鹽等。為組員樹立信心，鼓勵他們要積極參加社區醫生對健康知識的培訓指導。鼓勵組員相互勉勵，認真學習各種知識技能來維護健康。同時也提高了自身的健康素養，增進了自身的'健康素質。

　　三、成果成效

　　健康自我管理小組以自我學習管理為主，每周一次測量血壓，與醫生一起制訂個人行為干預計劃、開展互相交流等多種形式，與組員互相學習、取長補短、控制血壓、限制食鹽量。經過近一年的實踐，健康自我管理小組取得了顯著的效果，16名組員在自我管理方法的幫助下，提高信心，過上健康、幸福的生活。

　　希望我們的工作組通過健康自我管理方法的實踐，使之更加成熟、更實用、更有效，為社區居民們的健康和幸福發揮更大作用。

　　為加強社區慢性病病人的指導，引導社區居民提高慢性病管理意識，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力。我院于20xx年xx月xx日——2月x日組織慢性病患者自我管理活動，開展慢性病病人規范干預，指導慢性病患者自我管理。

　　此次活動共有117名慢病患者人參加，與會患者依次對自身患病情況、目前狀況、生活調理方式進行介紹。醫務人員從患者介紹中總結出其日常生活中存在的主要問題：對血壓及血糖的監測意識不夠強，飲食習慣不合理、嗜油及鹽，運動過少，對高血壓糖尿病的認識尚欠缺等。針對這些問題，醫務人員和慢病患者共同制定了相應活動安排和下次行動計劃。

　　本次活動慢病患者反響很大，都能主動發言、積極探討收到了很好的社會效應，使患者對疾病的認識更清晰化，主動化。為以后活動的開展打下了良好的基礎。

　　1、通過慢病自我管理小組的活動獲取了詳細的慢病相關信息資料，保證了其信息的真實和準確

　　2、提高了病員的自主性和積極性，在達到病員自我管理中，醫生僅起到引導作用；

　　3、為慢病患者、醫患之間提供了一個自由的信息交流平臺

　　4、醫、護、管分工協作，各司其職，協同作用提高了慢病診治和管理的質量，保證了依從性

　　5、順應慢病績效考核趨勢，對慢病管理內涵建設探索了一種可持續的方法

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