護士資格考試內科護理學考點分析

　　內科學在臨床醫學中占有極其重要的位置，它不僅是臨床醫學各科的基礎，而且與它們存在著密切的聯系。

　　慢性心衰簡介

　　1.病因和發病機制

　　(1) 基本病因： ① 原發性心肌損害(心肌收縮力減弱)，常見冠心病、心肌炎、心肌病、糖尿病等。② 心臟負荷過重，常見高血壓病、主動脈瓣關閉不全、肺動脈高壓等引起的后負荷過重;心臟瓣膜關閉不全、室間膈缺損等引起的前負荷過重。

　　(2) 誘因： 感染是最重要的誘因，特別是呼吸道感染。心律失常尤其是心房顫動、過度勞累和情緒激動、血容量增加、治療和用藥不當等也常誘發心衰。

　　(3) 發病機制： 心力衰竭早期機體通過代償機制，使心排血量維持正常。另外，一些神經激素、體液因子，導致心肌損害和心室重塑，形成惡性循環，從而出現心力衰竭。

　　2. 臨床表現

　　(1) 左心衰竭： 主要是由肺循環淤血及心排血量降低所引起的癥狀。① 心源性呼吸困難，勞力性呼吸困難出現最早，夜間陣發性呼吸困難最典型，嚴重時發生急性肺水腫，晚期表現端坐呼吸。② 咳嗽、咳痰、咯血，咳嗽、咳痰常發生在夜間。③ 心排出量減低引起心悸、疲乏、頭昏和少尿，嚴重時可出現精神癥狀。④ 體檢，主要有心率增快、第一心音減弱、心尖區舒張期奔馬律，以及雙肺底濕音等。

　　(2) 右心衰竭： 主要是由體循環淤血所引起的表現。① 腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等消化道癥狀是最常見的表現，還可有少尿、肝區脹痛等癥狀。② 體檢，頸靜脈充盈或怒張是主要體征，肝頸靜脈反流征陽性具有特征性，還可出現肝大、心源性水腫等。

　　(3) 全心衰竭： 同時出現左、右心衰的表現。當出現右心衰后，肺循環淤血癥狀有所減輕。

　　(4) 心功能分級： Ⅰ級，病人活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛;Ⅱ級，病人體力活動稍受限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛;Ⅲ級，病人體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀;Ⅳ級，病人不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重。

　　3. 治療要點治療目的是提高運動耐量，阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進一步加重，降低死亡率。包括： ① 治療病因，去除誘因。② 一般治療，包括控制體力活動，避免精神刺激;減少鈉鹽的攝入。③ 藥物治療，利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物，能減輕心臟的容量負荷、減輕水腫。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，除擴張血管、減輕淤血外，重要的是降低病人神經體液因子的不利影響，保護心功能。正性肌力藥，主要是增強心肌收縮力、增加心排血量。β受體阻滯劑，可對抗交感神經的作用而提高病人的運動耐量。

　　急性心衰簡介

　　急性心衰是指急性心臟病變引起的心排血量急驟降低，導致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。以急性左心衰最常見，多表現為急性肺水腫。

　　1. 病因見于急性廣泛心肌梗死、高血壓急癥等。嚴重心律失常、靜脈輸液過多過快等為常見誘因。

　　2. 臨床表現

　　① 嚴重的呼吸困難，伴極度煩躁不安、窒息感、大汗淋漓。② 頻繁咳嗽，咳出大量粉紅色泡沫痰。③ 兩肺滿布濕性音和哮鳴音，心前區舒張期奔馬律，嚴重者出現心源性休克。

　　3. 處理

　　① 高流量吸氧。② 鎮靜，皮下或肌內注射哌替啶，使病人安靜，擴張外周血管，減少回心血量，減輕呼吸困難。③ 減少靜脈回流，取兩腿下垂坐位或半坐位。④ 利尿，給予作用快而強的利尿劑靜脈注射。⑤ 血管擴張劑，靜脈滴注硝普鈉、酚妥拉明或舌下含化硝酸酯制劑，以降低肺靜脈壓。⑥ 強心藥，靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑。⑦ 氨茶堿，減輕支氣管痙攣，擴張冠狀動脈和加強利尿。⑧ 糖皮質激素。⑨ 治療原發疾病和去除誘發因素。

　　心力衰竭病人的護理

　　1. 一般護理

　　① 休息與活動： 休息可減少心肌耗氧量和對交感神經的刺激，減輕心臟負荷。應根據心功能狀況安排休息與活動： 心功能Ⅰ級，可進行一般的體力活動，避免劇烈運動和重體力勞動;心功能Ⅱ級，稍事輕微活動，增加午睡時間，強調下午休息;心功能Ⅲ級，嚴格限制活動量，以臥床休息為宜;心功能Ⅳ級，嚴格臥床休息，病人采取坐位或半臥位。病情好轉后，逐漸增加活動量，以防止長期臥床導致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷及消化功能減退等不良反應。活動中如有呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等不適時，應立即停止活動，并以此作為限制最大活動量的指征。

　　② 飲食護理： 應給予低熱量、低鹽、低動物脂肪、低膽固醇、適量蛋白質、富含維生素C、適量纖維素的食物。少食多餐、避免刺激性食物、戒煙限酒。應用排鉀利尿劑時，應適量補充含鉀豐富的食物并適當放寬對鹽的限制。病情好轉后適當增加熱量攝入。

　　③ 保持大便通暢： 應多吃富含纖維素的蔬菜和水果;進行腹部按摩;指導病人在床上使用便盆或在床邊使用便椅排便;病情許可時讓病人適當增加活動量;每日清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開水飲服或遵醫囑應用緩瀉劑;必要時給予開塞露塞肛、低壓灌腸或人工取便。

　　④ 合理吸氧： 通常以2~4L/min的氧流量吸入。但肺心病心衰應給1~2L/min的氧流量持續吸入;急性左心衰竭應給6~8L/min的氧流量，經25%~70%的乙醇濕化吸入;病情特別嚴重者加壓吸氧。

　　2. 心理護理主要措施是增強安全感，減少不良刺激。

　　3. 病情觀察

　　① 注意心力衰竭早期征象及嚴重表現。

　　② 觀察出入液量及體重變化。

　　③ 觀察并發癥及洋地黃中毒表現。

　　④ 定時監測血清電解質及酸堿平衡情況。

　　4. 并發癥的護理心功能改善后，鼓勵病人盡早活動，增加肺活量，注意保暖，保持氣道通暢，防止呼吸道感染;長期臥床病人應協助做下肢被動運動或用溫水浸泡下肢、局部按摩，防止下肢靜脈血栓形成;應警惕心腔內血栓脫落引起腦、腎、四肢或肺動脈栓塞。

　　5. 用藥護理

　　(1) 洋地黃類藥物：

　　① 嚴格按時、按醫囑給藥。

　　② 老年人、心肌缺血、缺氧、肝腎衰竭、低血鉀、高血鈣時尤其應注意觀察洋地黃中毒癥狀。

　　③ 使用毛花苷C或毒毛花苷K時務必稀釋后緩慢靜脈注射。

　　④ 用藥后注意觀察療效，如出現心率減慢、呼吸困難減輕、肝縮小、尿量增加、水腫減退、體重下降、食欲增加等心衰改善的表現，表示洋地黃治療有效。

　　⑤ 每次給藥前應詢問病人有無胃腸道和神經系統癥狀及心律變化，若出現食欲下降、惡心、嘔吐，各種心律失常(特別是室早二聯律)，頭痛、頭暈、視物模糊和黃綠視等，應考慮為洋地黃中毒。

　　⑥ 發現洋地黃中毒應遵醫囑立即停用洋地黃及排鉀利尿劑，出現低鉀、低鎂血癥可予靜脈補充鉀鹽和鎂鹽，出現快速性心律失常首選苯妥英或利多卡因，出現心率緩慢者可用阿托品靜脈注射或安置臨時起搏器。

　　(2) 利尿劑： 準確記錄24小時出入液量，測量體重變化;觀察藥物副作用;除非緊急情況，一般利尿劑的應用時間宜選擇在早晨或日間，避免夜間用藥后排尿過頻而影響病人的休息。

　　(3) 血管擴張劑： 密切觀察血壓及心率變化，隨時調整靜脈滴入的'速度和劑量，當血壓下降超過原有血壓的20%或心率增加20次/分時應及時停藥，并與醫師聯系;告知病人在用藥過程中，起床動作宜緩慢，以防發生體位性低血壓;使用血管緊張素轉換酶抑制劑應注意咳嗽、間質性肺炎、體位性低血壓、蛋白尿等副作用;硝普鈉靜滴時應用避光紙包裹。

　　6. 健康教育

　　① 避免感冒，合理飲食，合理安排活動與休息。

　　② 育齡婦女應避孕或在醫師的指導下控制妊娠與分娩。

　　③ 嚴格遵醫囑服藥。

　　④ 指導病人加強病情監測。

　　⑤ 定期門診隨訪，出現頻繁咳嗽、氣急、咳粉紅 色泡沫痰時應及時就醫。⑥ 積極治療原有心臟疾病。

　　風濕性關節炎

　　風濕性關節炎的癥狀

　　風濕性關節炎起病急驟，主要表現為游走性的多關節炎，常對稱累及膝、踝、肩、肘、髖等大關節，主要表現為關節局部有明顯的紅、腫、熱、痛及觸痛，疼痛無定處，呈游走性，即原來侵襲的關節癥狀減輕后，其他關節又開始出現癥狀，此起彼伏，反復發作。癥狀固定在一個關節的時間約1272小時，持續時間最多不超過3周。同時，關節疼痛的部位有時還可伴有皮膚環形紅斑或皮下結節。病程短，愈后關節無功能障礙或畸形。

　　風濕性關節炎的治療方法

　　患者在發病初期有發熱和明顯的關節腫痛，應強調臥床休息，加強營養，補充足夠的液體和多種維生素，保持精神愉快，要有充分的睡眠時間。

　　阿司匹林對風濕性關節炎有迅速而神奇的療效，劑量每次0.9一1.2克，每日3次，飯后服。為了減少藥物對胃的刺激，可將藥片咬碎后咽下。療程46周。服藥過程中要定期查凝血酶元時間及轉氨酶，有出血傾向可加用維生素K.不能耐受阿司匹林者可選用扶他林，2550毫克，每日3次，或萘普生，0.375克，每日2次，或其它非激素類抗炎藥。

　　為了清除鏈球菌感染的影響，發病初期主張并用青霉素80萬單位，肌注，每日23次，療程1014天。對青霉素過敏者，可改用紅霉素或乙酰螺旋霉素。

　　皮質激素不是治療風濕性關節炎的必要藥物。只有在關節炎患者伴有心臟炎的證據時，才考慮使用。

　　風濕性關節炎患者的食療

　　風濕性關節炎患者多喝湯是有好處的。

　　喝湯一則可以促進食物的消化;二則在湯中加入某些促進風濕性關節炎康復的藥物，如意苡仁、木瓜、杜仲、五加皮等，有利于病情的好轉;其三，患者在家中自己煲湯飲用，經濟實用。做湯的方法一般有如下幾種：

　　(1)辣椒瘦肉湯：100克瘦豬肉，辣椒根90克，共煮湯，調味后服食。每日1次，連服710日。適用于風寒濕痹。

　　(2)木瓜湯：適用于風濕性關節炎患者關節腫脹、筋骨疼痛者。4個木瓜，蒸熟去皮，研爛如泥，白蜜1千克煉凈。將兩物調勻，放入凈瓷器內盛之。每日晨起用開水沖調12匙飲用。

　　(3)豬腳伸筋湯：苡米、木瓜、伸筋草、千年健各60克，用紗布包好，與豬腳12只一起放入鍋內，文火炬爛，去渣，不放鹽。喝湯吃肉，分兩餐食用。

　　(4)牛筋湯：將50克牛筋，續斷、杜仲各15克，雞血藤50克水煎，食筋飲湯。主要用于風濕性關節炎患者筋骨酸軟無力者。

　　(5)白木耳桂圓湯：先將200克白木耳浸透洗凈去蒂，煮沸后文火煮至半酥，入100克桂圓肉，再共煮至白木耳爛、桂圓肉出味為度。每日早上兩匙燒熱服用。用于風濕性關節炎寒熱錯雜者。

　　慢性肺源性心臟病的病因學

　　(一)支氣管-肺疾病 分為兩類：①阻塞性疾病，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘和支氣管擴張等所謂慢性阻塞性肺氣腫現稱慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)。②限制性疾病，如彌漫性肺間質纖維化、肺結核、塵肺、接觸有毒氣體(如氯、二氧化碳、氧化亞氮等)、胸部放射治療等致廣泛性肺纖維化變化、結節病、硬皮病、播散性紅斑狼瘡、皮肌炎、特發性肺含鐵血黃素沉著癥等。

　　(二)影響呼吸活動的疾病 脊柱后側彎和其他胸廓畸形、胸廓改形術后、胸膜纖維化、神經肌肉疾患(如脊髓灰質炎、肌營養不良等)、過度肥胖伴肺泡通氣障礙等。肺血管可能彎曲或扭轉。

　　另慢性高原病缺氧致肺血管長期收縮也是肺心病的一種病因。

　　慢性肺源性心臟病的病理改變

　　慢性缺氧血性肺原性心臟病主要病理如下：

　　(一)支氣管病變 支氣管粘膜炎變、增厚、粘液腺增生、分泌亢進，腺泡擴張伴大量分泌物，支氣管腔內炎癥滲出物及粘液分泌物潴留，形成炎栓或粘液栓阻塞，支氣管纖毛上皮遭受不同程度損害，涉及纖毛上皮凈化功能。病變向下波及細支氣管，可出現平滑肌肥厚，使管腔狹窄而不規則;又加上管壁痙攣、軟骨破壞、呼吸氣時管腔容易閉陷等改變，使細支氣管不完全或完全阻塞。

　　(二)肺泡病變 由于支氣管發生上述病變，使排氣管受阻肺泡內殘氣量增多，壓力增高，肺泡過渡膨脹，使泡壁在彈力纖維受損基礎上被動擴張，泡壁斷裂，使幾個小泡融合成一個大泡而形成肺氣腫。

　　(三)肺血管病變 慢性阻塞性肺病常反復發作支氣管周圍炎及肺炎，炎癥波及支氣管動脈和附近肺動脈分支，使支氣管動脈呈不同程度增厚，出現肺細動脈肌化，中膜肌肥厚，Ⅰ及Ⅱ型膠原面積增多，肺小動脈內膜纖維性增厚。此外可有非特異性肺血管炎，肺血管內血栓形成等。約30%患者中出現擴張的交通支，可產生動-靜脈分流。

　　(四)心臟病變 右心室肥大、室壁增厚、心腔擴張、肺動脈圓錐膨隆、心肌纖維有肥大和萎縮等改變，間質水腫，灶型壞死，壞死灶后為纖維組織所替代。部分患者可合并冠狀動脈粥樣硬化性病變。

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