醫院質量自查報告

時間：2021-08-23 10:51:32 自查報告我要投稿

2021醫院質量自查報告

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2021醫院質量自查報告

　　醫院質量自查報告1

　　近年來，我院的中醫藥在上級部門的大力督導和支持下，我院同其他兄弟醫院一道致力于農村中醫藥工作發展，把農村中醫藥工作作為年度工作的重中之重。根據《xx省中醫藥特色鄉鎮衛生院建設標準及考核評分表》及衛生局相關文件及指示精神，我院努力加強農村中醫藥工作組織領導和農村中醫藥服務網絡建設，進一步完善我院和各村衛生室的中醫藥基本條件建設，并有計劃有步驟地開展中醫藥人員和鄉村醫生中醫藥知識與適宜技術培訓，以提高鄉村醫療機構中醫藥服務能力和質量。現將我院創建全國農村中醫藥工作先進單位自查情況報告如下：

　　一、高度重視，提高認識

　　自接到相關文件和通知后，我院高度重視，由醫院副院長景喜軍任組長、院長宗彥軍、中醫科主任高慶林、藥房主任杜海軍等六人組成的衛生院中醫工作領導小組，并多次召開領導小組會議，要求醫院各科室和各村衛生室提高重視、落實措施，認識到創建全國農村中醫藥工作先進單位是更有力地推進農村中醫藥事業發展、更好地將中醫藥文化廣泛推廣并普及惠民的良好契機。大家提高了認識，統一了思想，積極響應，認真按照區各級領導的要求做好創建工作。

　　二、制定方案、積極開展

　　醫院根據《xx省中醫藥特色鄉鎮衛生院建設標準及考核評分表》、《xx區創建全國農村中醫藥工作先進區發展規劃》和《全國農村中醫藥工作先進單位檢查評估細則》制定了xx中心衛生院農村中醫藥工作實施方案，整合了自20xx年以來的各項農村中醫藥工作材料及信息。

　　三、自查結果

　�。ㄒ唬┘訌娊M織領導和中醫藥服務網絡建設

　　自創建工作開展以來，我鎮黨政領導非常重視農村中醫工作，主動承擔發展中醫藥工作的責任和任務，建立中醫藥工作領導小組，并成立辦公室，制訂中醫藥工作年度計劃和具體實施方案，并組織落實。與此同時，我院也成立創建全國基層中醫藥工作先進單位領導小組和鄉村醫生中醫業務指導小組。領導小組定期召開專門會議，具體研究部署中醫工作，解決實際問題。

　�。ǘ┩晟茩C構設臵與設施設備

　　（三）設臵設立中醫科，我院于20xx年10月新設臵了中醫館，在裝修裝飾上充分體現了中醫藥文化特色，并形成相對獨立的中醫藥綜合服務區，其中設臵一個中醫診療室、一個中醫治療室、一個牽引室、一個針灸理療室。設臵中藥房，配備中藥飲片柜（藥斗）、藥品柜、調劑臺、藥戥、標準篩及煎藥機等，我院現配備中藥飲片有280種、中成藥85種；且能夠為患者提供煎藥服務。為了更好地推廣中醫藥適宜技術和更廣泛地開展中醫藥業務，衛生局為我院配臵了一批與開展中醫業務相適應的基本設施和診療設備，包括針灸治療床、推拿治療床、TDP神燈、電針治療儀、蠟療儀、頸腰椎牽引床，購臵了針灸器具、火罐、刮痧油、刮痧板、純艾條、中頻治療儀、艾灸盒等設備。

　�。ㄈ┓e極推廣適宜技術，廣泛開展中醫業務

　　我院中醫醫師根據“簡、便、驗、廉”的原則，運用包括針刺、艾灸、推拿、火罐、敷貼、刮痧、熏洗、穴位注射、蠟療、放血療法、牽引等11種中醫適宜技術開展多種常見病的診治。其中中醫門急診人次占總門急診人次的34%；中藥收入占藥品總收入的35%，中醫藥收入占業務總收入的33%，中醫處方書寫合格率在95%以上；中醫門診病歷未實行。

　　在藥物管理和使用方面，我院嚴格實施國家基本藥物制度，嚴格中藥飲片、中成藥的使用管理，嚴格執行中醫藥相關標準規范。

　　在開展中醫體質辨識服務方面，根據居民不同體質開展健康指導，并在居民健康檔案中予以記錄。但由于中醫藥基本知識的宣傳力度不夠，以至于這方面工作幾乎止步不前，目前我院已經積極采取了相應的解決措施。

　　在開展中醫藥康復服務方面，我院基本能應用中醫藥傳統康復手段，結合現代理療方法，對頸肩腰腿痛、中風后遺癥等疾病進行康復治療。

　�。ㄋ模╅_展健康教育，普及中醫知識

　　健康教育是國家確定的基本公共衛生服務項目之一，健康教育在提高廣大人民群眾健康素養、倡導健康的生活方式，預防和控制傳染病和慢性病等方面起著重要的作用。為了更好地落實健康教育工作，我院積極制作中醫藥健康教育資料，包括以中醫藥內容為主的文字資料，設臵宣傳欄進行普及教育。制定中醫知識普及教育計劃，開展公眾健康中醫藥咨詢，引導農村居民了解中醫藥養生保健知識和方法。

　　（五）加強業務培訓和進修學習

　　為適應我鄉中醫藥工作發展需要，我院派1名中醫專業人員在定西市中醫院進修針灸理療。根據上級相關文件的要求及醫院業務需要，我院組織高年資醫師對新進人員和各村衛生室的中醫從業人員進行集中業務培訓學習，并取得了一定成效。

　　四、存在的主要問題及困難

　　通過此次自查工作，我院在農村中醫藥工作中還存在很多的問題及困難。

　　（一）中藥飲片不足，有些中藥庫存太久，質量較差。

　　（二）未開展門診病歷書寫，中醫科住院病人少。

　　（三）在中醫適宜技術開展方面，由于條件有限或技術不成熟，至今尚未開展穴位敷貼和藥物熏蒸等技術。其他技術雖已廣泛開展，但在規范性上還有待加強。

　　（四）在中醫服務區的整體裝飾上已經采取了一定的措施，但仍然不符合要求，尚未形成古色古香、淳樸自然的中醫藥文化氛圍。

　�。ㄎ澹┲嗅t藥知識普及、教育力度、深度均有待加強，此項工作尚未深入人心，再加上此值農忙時節居民無暇顧及，以至于中醫體質辨識服務、中醫藥健康教育、特殊人群中醫藥保健等多項工作的開展受到限制。

　　五、下一步工作思路

　　一是積極爭取事業經費，為中醫藥工作提供經濟保障；二是繼續突出抓好農村中醫藥工作這一重點工作，強化督查落實，積極協調各方關系，逐步完成各項指標，全面推進工作進度；三是進一步規范各項技術操作，對中醫藥相關專業的從業人員進行再培訓、再學習、再考察，以提高中醫藥服務質量和水平。

　　醫院質量自查報告2

　　根據上級相關文件精神和規定，我院立即進行醫療質量大檢查并作出如下總結：

　　一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

　　1、嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。

　　2、嚴格執行醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄：病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

　　3、嚴格落實執業醫師管理制度。

　　4、嚴格執行醫生值班制度，

　　5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進、驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通（特別是將要進行手術或者有創檢查患者）、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。并跟值班醫師進行交接班工作。

　　6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫師在接班后必須把本科的患者的驗單詳細查閱一次，并對異常結果進行處理和復查。

　　7、落實會診制度的執行。

　　8、科室設立專門的病歷質控檢查負責醫師，隨機抽查病歷并做好質量控制工作，及時修改錯漏地方。

　　9、針對查房的`各項回饋信息，并提出的意見，發現的問題，及時做好整改，避免犯同樣的錯誤。

　　10、每月由科主任牽頭，進行業務學習，更新診治方面的新知識和新進展。

　　11、對科進行不定期、不提前通知的質量檢查，發現問題，限期整改、幫助落實

　　12、設立疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高各科的整體學術水平并同時對醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。

　　二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解

　　1、溝通是非常重要的環節。

　�。�1）做好入院時的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要醫師詳細交代病情，必要時簽署�。ㄎ＃┲赝ㄖ獣�。要讓患者和家屬了解醫師和護士的名字，并知道病情溝通的時間。

　�。�2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案；特別是診斷和治療出現重大更變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。

　　（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。

　　（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。

　�。�5）醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

　　2、認真落實知情同意書的簽署。對于有關治療，必須由經治人員與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

　　3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。

　　4、合理調配科室加床，在提高醫療質量和保證醫療安全的前提下，對科室的可持續發展必須有明確的目標和方向。

　　醫院質量自查報告3

　　根據藥監局領導下發的xx年醫療機構藥品安全專項整治工作的通知，我院按照藥監局培訓的各項內容進行了自查，現將自查結果匯總如下：

　　一、領導重視，管理組織健全

　　我院成立了醫院藥事管理與藥物治療學委員會，負責監督、指導本機構科學管理藥品和合理用藥。藥劑科設立了藥品質量管理員具體負責藥品質量管理的管理工作，確定各崗位職能，并建立健全藥品質量管理各環節制度。

　　二、藥品的管理

　　1、我院已經于xx年7月通過XXX醫療機構網上集中采購平臺采購藥品，藥品采購目錄根據《國家基本藥物目錄》、《城鎮醫療保險目錄》、《XXX合作醫療基本藥物目錄》及結合臨床實際使用確定，并經醫院藥事管理與藥物治療學委員會審核通過，由藥劑科按照目錄進行網上采購。

　　2、建立供貨單位檔案，嚴格審核供貨單位及銷售人員的資質。確保從有合法資格的企業采購合格藥品。

　　3、根據《藥品管理法》及相關藥品法律法規并結合我院實際制定了相關的藥品質量管理制度：包括藥品的購進、驗收、養護制度、處方的調配及處方管理制度、近效期藥品管理制度、特殊藥品管理制度、藥品不良反應報告制度等。

　　4、購進的麻醉按規定管理，專柜存放，設有防盜設施，實行雙人雙鎖管理。專賬記錄，賬物相符。

　　5、實行藥品效期儲存管理，對效期不足6個月的藥品掛牌警示。報各使用科室進行促用。

　　6、藥房、藥庫每日上午、下午定時對藥品進行巡查與養護，進行溫濕度檢測并做好記錄，如超出規定范圍，及時采取調控措施。

　　三、醫療器械的管理

　　1、我院從合法的醫療器械企業供貨單位購進醫療器械，建立供貨單位檔案，嚴格審核供貨單位及銷售人員的資質。確保從有合法資格的企業采購合格醫療器械。

　　2、建立建全了醫療器械購進驗收記錄。

　　3、按照藥品的相關要求管理在庫的醫療器械，按照要求進行養護和儲存。每日上午、下午定時對在庫醫療器械進行巡查與養護，進行溫濕度檢測并做好記錄，如超出規定范圍，及時采取調控措施。

　　四、藥房的管理

　　1、按照藥房規范化建設要求擺放藥品，區域定位標志明顯、內服藥與外用藥分開存放、易串味單獨存放、危險品專柜存放。

　　2、按照要求藥房每月對陳列的藥品進行養護，做好養護記錄臺賬，每日上、下午定時監測溫濕度，并做好記錄，如超出規定范圍，及時采取調控措施。

　　3、由藥學專業技術人員對處方進行審核、調配、發藥以及安全用藥指導。

　　4、調配處方時嚴格執行“四查十對”制度，確保發出藥品的準確無誤。不得擅自更改處方，對有疑問、配伍禁忌、超劑量處方應拒絕調配，必要時經處方醫師更正或重新簽字后方可調配。審核與調配人員均應在處方上簽字。

　　5、嚴格執行處方管理的相關規定，處方開具當日有效，特殊情況需處長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期不得超過3天，處方藥品劑量一般不超過7日用量；急診處方一般不超過3日用量；特殊藥品應嚴格使用專用處方。

　　6、嚴格按照規定保存處方：普通處方、急診處方、兒科處方保存1年；

　　7、每年對直接接觸藥品的人員進行了健康檢查。

　　8、認真執行藥品不良反應監測報告制度，有專人負責信息的收集和報告工作。

　　藥品質量和管理責任重大，在下一步的管理工作中，我們將以自檢自查為新起點，扎實有效地開展好以下幾個方面的工作：

　　1、加強院與科室兩級管理，提高藥品質量管理，確保用藥安全，確保醫療安全。

　　2、建立醫院藥品質量科學管理的長效機制，嚴格貫徹執行藥品質量管理法律法規。

　　3、加強高危藥品和抗菌藥品的管理和使用。

　　4、加強對新員工的上崗培訓，及老員工的繼續教育培訓。

　　5、加強對各項管理制度執行情況的檢查考核及評審

　　6、醫院藥品不良反應監測和報告領導小組要加強領導，統一思想，提高認識，落實好藥品不良反應報告制度；認真負責，嚴密監測，及時報告。

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