二手電動車轉讓合同

時間：2024-06-27 17:19:10 轉讓合同我要投稿

【薦】二手電動車轉讓合同

　　在人民愈發重視法律的社會中，能夠利用到合同的場合越來越多，簽訂合同能夠較為有效的約束違約行為。擬定合同的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編整理的二手電動車轉讓合同，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

【薦】二手電動車轉讓合同

二手電動車轉讓合同 1

　　出賣人：

　　買受人：

　　出賣人現將______________車轉讓于買受人。經雙方協商同意訂立協議如下：

　　1、該電動車目前已行駛14000公里，車況已由買受人認可，經雙方協商該車的轉讓價為人民幣__________元。

　　2、該電動車轉讓后出現的一切問題(維護修理或被盜等)與出賣人(行駛證登記人)無關。

　　3、該電動車轉讓后，買受人使用時如發生交通意外而產生的本人人身傷害及財產損失的與出賣人無關。

　　4、該電動車轉讓后，買受人使用時如發生交通意外造成他人人身傷害及財產損失的.與出賣人無關。

　　5、協議規定該電動車只能買受人本人使用，買受人不得轉賣(轉借)他人。否則造成的一切后果由買受人承擔。

　　出賣人身份證_____________________地址_______________________________

　　聯系電話_____________________

　　買受人身份證_____________________地址_______________________________

　　聯系電話_____________________

　　本協議一式三份，雙方各執一份，另一份備用。

　　本協議經買賣雙方簽章后生效。

　　買受人(簽章)：出賣人(簽章)：

二手電動車轉讓合同 2

　　甲方：

　　地址：

　　電話：

　　身份證號碼：

　　乙方：

　　地址：

　　電話：

　　身份證號碼：

　　鑒于甲方是電動車的所有權人，現將其出售給乙方。雙方經過友好協商，達成如下協議：

　　一、車輛情況

　　1. 甲方擁有電動車的合法所有權，并保證車輛無抵押、無查封。

　　2. 車輛品牌：

　　3. 車輛型號：

　　4. 車輛顏色：

　　5. 車架號：

　　6. 電機號：

　　7. 行駛里程：

　　二、交易價格

　　1. 交易價格為人民幣：

　　2. 雙方當事人確認交易價格的合理性。

　　三、交付及過戶

　　1. 甲方應按照合同約定將車輛交付給乙方。

　　2. 雙方當事人應于交付車輛同時，辦理車輛過戶手續。

　　3. 交付日期：

　　4. 交付地點：

　　四、保證與承諾

　　1. 甲方保證所售車輛清楚、無損壞，其性能及使用情況符合法律、法規規定。

　　2. 乙方確認購買車輛符合其需要，無異議。

　　五、違約責任

　　1. 如因甲方原因，導致車輛無法按時交付，甲方應向乙方賠償違約金。

　　2. 如因乙方原因，導致無法按時接收車輛，乙方應向甲方賠償違約金。

　　六、爭議解決

　　本合同的解釋和執行，適用中華人民共和國的'法律。

　　因本合同引起的或與本合同有關的任何爭議，雙方當事人應盡力達成友好協商解決，如協商不成，任何一方均有權向有管轄權的法院提起訴訟解決。

　　七、附則

　　1. 本合同一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　2. 本合同未盡事宜，由雙方當事人協商解決。

　　3. 本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　日期：

二手電動車轉讓合同 3

　　出賣人：____________

　　買受人：____________

　　出賣人現將______________車轉讓于買受人。經雙方協商同意訂立協議如下：

　　1、該電動車目前已行駛________公里，車況已由買受人認可，經雙方協商該車的轉讓價為人民幣__________元。

　　2、該電動車轉讓后出現的一切問題(維護修理或被盜等)與出賣人(行駛證登記人)無關。

　　3、該電動車轉讓后，買受人使用時如發生交通意外而產生的本人人身傷害及財產損失的`與出賣人無關。

　　4、該電動車轉讓后，買受人使用時如發生交通意外造成他人人身傷害及財產損失的與出賣人無關。

　　5、協議規定該電動車只能買受人本人使用，買受人不得轉賣(轉借)他人。否則造成的一切后果由買受人承擔。

　　出賣人身份證_____________________

　　地址_______________________________

　　聯系電話_____________________

　　買受人身份證_____________________

　　地址_______________________________

　　聯系電話_____________________

　　本協議一式三份，雙方各執一份，另一份備用。

　　本協議經買賣雙方簽章后生效。

　　買受人(簽章)：____________

　　出賣人(簽章)：________________

二手電動車轉讓合同 4

　　轉出方：(下稱甲方)

　　轉入方：(下稱乙方)

　　戶籍地址：戶籍地址：

　　身份證編號：身份證編號：

　　聯系電話：聯系電話：

　　本協議系甲、乙雙方自愿簽訂，甲方愿意將自己購買于年月日的電動車轉讓給乙方。

　　型號：顏色：

　　車架號：電機號：車牌號：

　　乙方自愿購買并接管上述產品并達成以下協議，本協議自簽訂之日起執行。

　　第一條甲方愿意以零萬叁仟陸佰零拾元整(￥：元)的.價格出售自己私有的電動車，出售后不得隨意以任何理由提高或者更改價格;

　　第二條甲方將電動車一經轉讓給乙方后，不再為此車輛承擔任何責任;同時，不對該車輛享有任何權利;

　　第三條乙方愿意接受上述價格，并且在交接車輛當日檢查無誤后接管該電動車，不得以其他任何理由調價或者退還車輛;

　　第四條乙方一經接管該車輛后，應該對自身安全及車輛安全負全部責任，所造成的一切后果或責任與甲方無關。

　　第五條甲、乙雙方除了交接車輛以外，甲方應該將當初購車時的原始票據、車輛三包憑證、使用說明書、行駛證等相關證件全部交接給乙方。

　　第六條由于電動車屬于自行車系列，公安機關交通管理部門沒有設立自行車、電動車行駛證過戶手續辦理項目，因此該過戶車輛的行駛證件依然是原擁有者的記錄，但甲、乙雙方達成共識并簽定此協議后，在交管部門同樣生效。

　　第七條以上協議達成共識，一式兩份，甲、乙雙方各執一份，簽字(蓋張)生效，另甲乙雙方各附身份證復印件一份，如有不盡之處，由甲、乙雙方協商解決。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　日期：

二手電動車轉讓合同 5

　　甲方（轉讓人）：

　　姓名：

　　身份證號碼：

　　聯系電話：

　　乙方（受讓人）：

　　姓名：

　　身份證號碼：

　　聯系電話：

　　根據《中華人民共和國合同法》相關規定，甲、乙雙方自愿且平等地達成以下協議：

　　一、轉讓物品

　　甲方轉讓其名下一輛品牌為_________，車牌號碼為_________，電動車一輛。

　　二、轉讓價格

　　轉讓價格：人民幣_________元整。

　　三、車輛狀況

　　甲方保證該電動車系其名下所有，無抵押、贈與、轉讓等糾紛，無事故記錄，無重大維修記錄，車輛所有部件均為原裝。

　　甲方與乙方一同確認電動車的實際狀況，乙方確認車輛無異議方能支付轉讓價格。

　　四、過戶手續

　　1. 甲方應向乙方提供電動車行駛證、車輛購置稅發票和車輛交強險保單等合法有效的權利證書以及與車輛有關的.全部完成的手續。

　　2. 甲方應協助乙方進行過戶手續，出具過戶所需的車輛證明及相關證明文件，乙方應承擔過戶手續所需的費用。過戶期間出現的罰款等問題，由乙方承擔之后的處理，由乙方在簽署本協議前確認并同意。

　　五、其他約定

　　1. 甲方與乙方確認本協議與有關法律、法規不抵觸或違反。

　　2. 本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，效力期為乙方上牌之時起30日，屆滿自動終止。如因本協議引起的糾紛，由雙方友好協商解決，如協商不成，則提交當地有關部門進行處理。

　　3. 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。本協議自簽署之日起生效。

　　甲方（轉讓人）簽字：

　　乙方（受讓人）簽字：

　　簽署日期：

二手電動車轉讓合同 6

　　甲方：(轉出方)

　　乙方：(轉入方)

　　戶籍

　　身份證編號：

　　聯系電話：

　　本協議系甲、乙雙方自愿簽訂，甲方愿意將自己購買與___年__月__日的牌號為：的灰色女式阿米尼電動車轉讓給乙方，乙方愿意購買并接管上述產品并達成以下協議，本協議自簽訂之日起執行。 1、甲方愿意以元的'價格出售自己私有的電動車，出售后不得隨意以任何理由提高或者更改價格;

　　2、甲方將電動車一經轉讓給乙方后，不再為此車輛承任何責任;同時，不對該車輛享有任何權利;

　　3、乙方愿意接受上述價格，并且在交接車輛當日檢查無誤后接管該電動車，不得以其他任何理由調價或者退還車輛; 4、乙方一經接管該車輛后，應該對自身安全及車輛安全負全部責任，比如：車輛及零部件的損壞、車輛被盜或者交通事故等。

　　5、甲、乙雙方除了交接車輛以外，甲方應該將當初購車時的原始票據、車輛三包憑證、使用說明書、行駛證等相關證件全部交接給乙方。

　　6、以上協議達成共識，一式兩份，甲、乙雙方各執一份。如有任何不盡之處，請甲、乙雙方協商解決。

　　(注：由于電動車屬于自行車系列，公安機關交通管理部門沒有設立自行車、電動車行駛證過戶手續辦理項目。因此，該過戶車輛的行駛證件依然是原擁有者的記錄。但甲、乙雙方達成共識并簽定此協議后，在交管部門同樣生效。)甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　日期：

二手電動車轉讓合同 7

　　甲方：(轉出方) 乙方：(轉入方)

　　戶籍地址：戶籍地址：

　　身份證編號：身份證編號：

　　聯系電話：聯系電話：

　　本協議系甲、乙雙方自愿簽訂，甲方愿意將自己購買于年月日的電動車轉讓給乙方。

　　品牌：顏色：

　　車架號：電機號：

　　產地：

　　乙方愿意購買并接管上述產品并達成以下協議，本協議自簽訂之日起執行。

　　1、甲方愿意以元的.價格出售自己私有的電動車，出售后不得隨意以任何理由提高或者更改價格;

　　2、甲方將電動車一經轉讓給乙方后，不再為此車輛承任何責任;同時，不對該車輛享有任何權利;

　　3、乙方愿意接受上述價格，并且在交接車輛當日檢查無誤后接管該電動車，不得以其他任何理由調價或者退還車輛;

　　4、乙方一經接管該車輛后，應該對自身安全及車輛安全負全部責任，比如：車輛及零部件的損壞、車輛被盜或者交通事故等。

　　5、甲、乙雙方除了交接車輛以外，甲方應該將當初購車時的原始票據、車輛三包憑證、使用說明書、行駛證等相關證件全部交接給乙方。

　　6、以上協議達成共識，一式兩份，甲、乙雙方各執一份。如有任何不盡之處，請甲、乙雙方協商解決。

　　甲方簽字：乙方簽字：

　　日期：日期：

二手電動車轉讓合同 8

　　甲方：身份證號碼：

　　乙方：身份證號碼：

　　甲方有電動車一輛，廠牌型號： , 號牌號碼：,

　　現甲方自愿賣給乙方，為明確雙方的權利義務，經雙方協商，訂立協議如下：

　　一、甲方自愿將上述車輛以人民幣 (大寫) 整賣給乙方。

　　二、車輛及車款的'交付：車輛及車款于本協議簽訂后一次性全部交付。

　　三、甲方必須保證本協議簽訂前該車輛無任何債權、債務、產權糾紛，無拖欠車輛行駛所需的各項費用。

　　四、車輛過戶手續由甲方協助乙方辦理，費用乙方自理。

　　五、自本協議簽訂后，因該車所產生的一切法律后果均有乙方承擔，甲方不負任何法律責任。以前該車引起的法律責任由甲方承擔。

　　六、雙方違約責任：本協議簽訂后雙方共同遵守，不得違約，若一方違約，應賠償給對方造成的一切經濟損失。

　　七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，簽字生效。

　　甲方乙方

　　年月日年月日

二手電動車轉讓合同 9

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　本協議系甲、乙雙方自愿簽訂，甲方愿意將自己購買于年月日的型號為：電瓶號為：的色電動車轉讓給乙方，乙方愿意購買并接管上述產品并達成以下協議，本協議自簽訂之日起執行。

　　1、甲方愿意以元的價格出售自己私有的電動車，出售后不得隨意以任何理由提高或者更改價格；

　　2、甲方將電動車一經轉讓給乙方后，不再為此車輛承任何責任；同時，不對該車輛享有任何權利；

　　3、乙方愿意接受上述價格，并且在交接車輛當日檢查無誤后接管該電動車，不得以其他任何理由調價或者退還車輛；

　　4、乙方一經接管該車輛后，應該對自身安全及車輛安全負全部責任，比如：車輛及零部件的`損壞、車輛被盜或者交通事故等。

　　5、甲、乙雙方除了交接車輛以外，甲方應該將當初購車時的原始票據、車輛三包憑證、使用說明書、甲方身份證復印件等相關證件全部交接給乙方。6、以上協議達成共識，一式兩份，甲、乙雙方各執一份。如有任何不盡之處，請甲、乙雙方協商解決。

　　7、由于該車屬于電動車系列，而《廣西壯族自治區電動自行車機動輪椅車管理辦法》（下稱《管理辦法》）將于本年度頒布實施，因該車目前尚未申請車輛注冊登記，雙方約定，自《管理辦法》生效實施后，由乙方自行前往相關部門辦理車輛注冊登記，所需材料由甲方提供或補充，非因乙方原因造成車輛不能完成注冊登記的，甲方有義務配合乙方辦理相關手續直至完成該車注冊登記為止。甲、乙雙方達成共識并簽定此協議后，在交管部門同樣生效。

　　甲方：___________乙方：___________

　　日期：___________日期：___________

二手電動車轉讓合同 10

　　售車方(甲方)：

　　身份證號：

　　購車方(乙方)：

　　身份證號：

　　甲方將自己所有的一輛色牌二輪助力車，發動機號：，車架號：，于年月日轉讓給乙方，雙方達成交易金額為人民幣元整(￥ )。隨車證件：

　　經雙方協商，達成以下一致協議：

　　(一)自協議簽訂，甲方向乙方轉讓車輛、乙方向甲方支付購車款起，該車所有權歸乙方，乙方有使用、出售、轉讓及報廢等權利。

　　(二)該助力車自本協議注明的轉讓日期(時間)以后，所出現的一切問題(損壞、維護修理或被盜)與售車方(甲方)無關。

　　(三)該助力車自本協議注明的轉讓日期日期(時間)以后，購車方(乙方)使用時如發生交通意外而產生的本人人身傷害及財產損失或其他法律糾紛與售車方(甲方)無關;

　　(四)該助力車在本協議注明的轉讓日期(時間)之前，售車方(甲方)使用時如發生交通意外造成他人人身傷害及財產損失或其他法律糾紛與購車方(乙方)無關;

　　(五)售車方(甲方)向購車方(乙方)提供該車輛的一切真實、有效、合法的`手續、票據和證件，并對車輛來歷及所有手續、票據和證件的真實性和合法性負責。事后如調查發現售車方(甲方)提供的該車輛的手續、票據和證件系虛假、偽造證件，或車輛來歷不明，購車方(乙方)有權退回車輛給售車方(甲方)并要求售車方(甲方)退回購車款，同時因偽造證件而給購車方(乙方)造成的所有損失及產生相關的法律責任均由售車方(甲方)承擔。

　　(六)該協議書一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議簽訂時間：，雙方簽字后即時生效，雙方均不得違背以上各條款。

　　(七)附雙方身份證復印件各一份。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

二手電動車轉讓合同 11

　　甲方（賣方）：

　　姓名：

　　證件號碼：

　　地址：

　　乙方（買方）：

　　姓名：

　　證件號碼：

　　地址：

　　鑒于甲方與乙方均同意，甲方將其所有權所持有的一輛二手電動車轉讓給乙方；

　　甲、乙雙方在平等自愿的基礎上，經協商達成如下協議：

　　一、車輛基本情況

　　車牌號碼：

　　車輛品牌：

　　車架號碼：

　　發動機號碼：

　　購買年份：

　　公里數：

　　車價：

　　二、車輛轉讓

　　甲方保證所轉讓的車輛是依法取得的合法所有權，不存在任何糾紛或質押情況。同時保證車輛真實無誤，無重大事故或修理記錄。乙方認可車輛的.所有權證和車輛登記證上的記錄。

　　乙方可以于本協議簽訂后的7天內對車輛進行檢測和驗車，如出現車輛質量問題，甲方應進行修理或退款。

　　三、車輛補繳

　　如車輛存在未交清的罰款、保險費、道路運輸費等，甲方應在車輛轉讓前一次性補繳清。

　　四、車輛交付

　　甲方應在本協議簽訂后7天內將車輛完好無損地交付給乙方。甲方須出具車輛所有權證和車輛登記證，以及車輛過戶憑證。乙方應完成車輛保險、交通車輛通行證等手續并支付車款。

　　五、違約責任

　　若甲方提供虛假資料或惡意隱瞞車輛故障，導致車輛質量問題的，甲方應承擔相應違約責任，并賠償乙方相關的經濟損失。乙方如未按約定支付車款，應承擔相應的違約責任。

　　六、爭議解決

　　本合同的解釋、履行適用中華人民共和國法律。如有爭議，應由雙方友好協商解決。協商不成的，應向甲方或乙方所在地的人民法院提起訴訟。

　　甲方（簽字）：_____________________

　　乙方（簽字）：_____________________

二手電動車轉讓合同 12

　　售車方（甲方）：_____

　　身份證號：_____

　　購車方（乙方）：_____

　　身份證號：_____

　　甲方將自己所有的一輛_____色_____牌型號電動自行車（發動機號：_____，車架號：_____，SN）于__年___月（￥_____.00），乙方需一次性支付給甲方。經雙方協商，達成以下一致協議：

　　1、自協議簽訂，甲方向乙方轉讓車輛、乙方向甲方支付購車款起，該車所有權歸乙方，乙方有使用、出售、轉讓及報廢等權利。

　　2、該電動自行車自本協議注明的轉讓日期_____（時間）以后，所出現的非質量問題（人為損壞、維護修理或被盜）與售車方（甲方）無關。

　　3、該電動自行車在本協議注明的轉讓日期_____（時間）之前，售車方（甲方）使用時如發生交通意外造成他人人身傷害及財產損失或其他法律糾紛與購車方（乙方）無關；

　　4、該電動自行車自本協議注明的轉讓日期_____（時間）以后，購車方（乙方）使用時如發生交通意外造成他人人身傷害及財產損失或其他法律糾紛與售車方（甲方）無關；

　　5、售車方（甲方）向購車方（乙方）提供該車輛的一切真實、有效、合法的手續、票據和證件，并對車輛來歷及所有手續、票據和證件的。真實性和合法性負責。事后如調查發現售車方（甲方）提供的`該車輛的手續、票據和證件系虛假、偽造證件，或車輛來歷不明，購車方（乙方）有權退回車輛給售車方（甲方）并要求售車方（甲方）退回購車款，同時因偽造證件而給購車方（乙方）造成的所有損失及產生相關的法律責任均由售車方（甲方）承擔。

　　6、在交易達成后十日內，乙方若在使用過程中發現車質量有嚴重問題時，比如電池耗損過大，不能達到目標續航里程；電動機機械故障等，與甲方溝通，有權要求甲方退回全部合同購車款。

　　7、在交易時甲方必須解除與原車的綁定關系（包括APP綁定），并永久不能再與該車綁定。

　　8、本協議書一式兩份，甲乙雙方各執一份，雙方簽字或蓋章后即時生效，雙方均不得違背以上各條款。

　　售車方（甲方）簽字：_____

　　聯系電話：_____

　　購車方（乙方）簽字：_____

　　聯系電話：_____

　　簽訂日期：年_____月_____日

　　附：交易物品清單（請根據交易勾選）_____□所交易電動車整車及隨車原配全部零件

　　□購車有效，正規的發票

　　□產品合格證

　　□原裝電池及原裝充電器

　　□車鑰匙及遙控器

　　□產品說明書

　　□快速安裝使用說明

　　□車鎖

　　□雨披

　　□其他：

二手電動車轉讓合同 13

　　甲方（轉出方）：

　　乙方（轉入方）：

　　本協議系甲、乙雙方自愿簽訂，甲方愿意將自己購買于__年__月__日的型號為：電瓶號為：的色電動車轉讓給乙方，乙方愿意購買并接管上述產品并達成以下協議，本協議自簽訂之日起執行。

　　1、乙方一經接管該車輛后，應該對自身安全及車輛安全負全部責任，比如：車輛及零部件的`損壞、車輛被盜或者交通事故等。

　　2、甲、乙雙方除了交接車輛以外，甲方應該將當初購車時的原始票據、車輛三包憑證、使用說明書、甲方身份證復印件等相關證件全部交接給乙方電瓶車轉讓協議書電瓶車轉讓協議書。

　　3、以上協議達成共識，一式兩份，甲、乙雙方各執一份。如有任何不盡之處，請甲、乙雙方協商解決。

　　4、由于該車屬于電動車系列，而《廣西壯族自治區電動自行車機動輪椅車管理辦法》（下稱《管理辦法》）將于本年度頒布實施，因該車目前尚未申請車輛注冊登記，雙方約定，自《管理辦法》生效實施后，由乙方自行前往相關部門辦理車輛注冊登記，所需材料由甲方提供或補充，非因乙方原因造成車輛不能完成注冊登記的，甲方有義務配合乙方辦理相關手續直至完成該車注冊登記為止。甲、乙雙方達成共識并簽定此協議后，在交管部門同樣生效。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　日期：

二手電動車轉讓合同 14

　　甲方：

　　身份證號碼：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　甲方有電動車一輛，廠牌型號：________ ,號牌號碼：________

　　現甲方自愿賣給乙方，為明確雙方的權利義務，經雙方協商，訂立協議如下：

　　一、甲方自愿將上述車輛以人民幣________ (大寫________)整賣給乙方。

　　二、車輛及車款的`交付：車輛及車款于本協議簽訂后一次性全部交付。

　　三、甲方必須保證本協議簽訂前該車輛無任何債權、債務、產權糾紛，無拖欠車輛行駛所需的各項費用。

　　四、車輛過戶手續由甲方協助乙方辦理，費用乙方自理。

　　五、自本協議簽訂后，因該車所產生的一切法律后果均有乙方承擔，甲方不負任何法律責任。以前該車引起的法律責任由甲方承擔。

　　六、雙方違約責任：本協議簽訂后雙方共同遵守，不得違約，若一方違約，應賠償給對方造成的一切經濟損失。

　　七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，簽字生效。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　________年____月____日

二手電動車轉讓合同 15

　　賣車方（甲方）：___________

　　買車方（乙方）：___________

　　經甲、乙雙方本著互利互惠的原則經過平等、友好協商，達成如下協議條款：

　　一、甲方愿意將______電動車，牌號：______，車架號碼：______，轉讓給乙方，雙方達成總額（人民幣）為______，大寫：______整。

　　二、甲方應對該車手續及車輛的合格性負責（包括該車登記日期______年______月______日至轉車之日______年______月______日______時前所發生的'一切交通事故及經濟糾紛），該車自______年______月______日______時交車之日起，所發生的一切交通事故及違法活動均由乙方負責，與甲方無關。

　　三、該車若須辦理過戶事宜，過戶費由乙方承擔，過戶時雙方應主動配合辦理過戶手續，該車自交之日起，一切所有費用均由乙方承擔（包含過戶費、保險費）。

　　四、雙方交易車輛為舊機動車輛，乙方在購車時對所購車輛的功能及外觀進行認真檢查、確認。乙方在購買該車后，負責車輛的維修，及相關規費的繳納。

　　五、該協議書一式二份，雙方簽字生效。

　　賣車方簽字：_______________

　　買車方簽字：_______________

　　身份證號：_______________

　　地址：_______________

　　聯系電話：_______________

　　________年________月________日

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