醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保的管理制度

時間：2024-11-07 09:19:03 林惜制度我要投稿

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保的管理制度（精選10篇）

　　在當(dāng)下社會，制度在生活中的使用越來越廣泛，制度一般指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準(zhǔn)則，也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范或一定的規(guī)格。我敢肯定，大部分人都對擬定制度很是頭疼的，下面是小編精心整理的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保的管理制度通用，歡迎大家分享。

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保的管理制度（精選10篇）

　　醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保的管理制度 1

　　1、醫(yī)保科在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，保證醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保中心的各項政策規(guī)定。

　　2、根據(jù)市醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度。按新政策要求，隨時調(diào)整相關(guān)規(guī)定。

　　3、負(fù)責(zé)對外接待(上級主管部門領(lǐng)導(dǎo)檢查、參觀)。對內(nèi)協(xié)調(diào)和相關(guān)科室的全面工作(病房、藥房、計算機(jī)房、財務(wù)科等)。

　　4、認(rèn)真貫徹執(zhí)上級主管部門下發(fā)的各項政策和管理規(guī)定。有計劃、有針對性的`組織好各層次人員的培訓(xùn)工作。

　　5、結(jié)合醫(yī)院總量控制，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關(guān)政策的落實和執(zhí)行情況。

　　6、負(fù)責(zé)審批有關(guān)轉(zhuǎn)診、特殊并特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。

　　7、積極響應(yīng)醫(yī)院號召，參加醫(yī)院的各種會議和活動。

　　8、熱情服務(wù)，周到細(xì)致，耐心解答患者的問題，禮貌待人。

　　9、熟悉本崗工作流程，對業(yè)務(wù)精益求精，增強(qiáng)為參保患者服務(wù)能力。

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　　一、政策宣傳制度

　　1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。

　　2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請上級醫(yī)保中心人員進(jìn)行來院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。

　　二、醫(yī)保培訓(xùn)制度

　　醫(yī)保辦負(fù)責(zé)全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，對政府有關(guān)部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保辦應(yīng)及時組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

　　1、對醫(yī)保窗口單位進(jìn)行崗前培訓(xùn)及對醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行在職培養(yǎng)培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險流程知識，醫(yī)保收費(fèi)操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識，以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費(fèi)工作。

　　2、醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)的主要內(nèi)空容是從實際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識，學(xué)習(xí)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。

　　3、醫(yī)保工作人員培訓(xùn)要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和醫(yī)保政策需要進(jìn)行培訓(xùn)，要結(jié)合實際，注重實用性，逐步提高醫(yī)療保險工作質(zhì)量。

　　4、本院其它人員也應(yīng)根據(jù)本職工作的`實際需要參加相應(yīng)的醫(yī)保知識培訓(xùn)。

　　（1）對新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。

　　（2）每月一次對醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。

　　（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動。

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　　為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實際情況，特制定以下管理制度：

　　1、對醫(yī)保患者要驗證卡、證、人。

　　2、定期對在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。

　　3、應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，實行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時必須住院。

　　4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準(zhǔn)交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。

　　5、建立會診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。

　　6、如有利用參保患者的.名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。

　　7、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。

　　8、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開大處方、重復(fù)檢查。

　　9、嚴(yán)格控制參保病人的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。

　　10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。

　　11、嚴(yán)格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過程。

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　　一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險工作。

　　二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。

　　三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。

　　四、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。

　　五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，落實為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。

　　七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險各項考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。

　　八、做好醫(yī)療保險收費(fèi)項目公示，公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫、費(fèi)用庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的'使用管理。

　　九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。

　　十、及時做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務(wù)、物價部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。

　　十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)

　　十二、加強(qiáng)醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。

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　　1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。

　　2、積極開展醫(yī)療保險所涉及的`各項工作。

　　3、認(rèn)真履行《基本醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議》及各項配套管理規(guī)定。

　　4、主動向院長反饋醫(yī)保運(yùn)行情況，積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財務(wù)、計算機(jī)等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。

　　5、及時組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進(jìn)行工作。

　　6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財務(wù)部門費(fèi)用結(jié)算情況，并根據(jù)檢查情況進(jìn)行月終考核，確保醫(yī)保工作落實到位。

　　7、積極組織醫(yī)保相關(guān)科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務(wù)。

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　　第一章準(zhǔn) 則

　　第一條為了貫徹落實《自治區(qū)衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于落實國家統(tǒng)計局對國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計督察反饋意見的通知》精神，建立長效機(jī)制，切實提升醫(yī)院統(tǒng)計工作的及時性、規(guī)范性、紀(jì)律性，保障統(tǒng)計資料的真實、準(zhǔn)確、完整,依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》和《中華人民共和國統(tǒng)計法實施條例》，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于全院具有統(tǒng)計數(shù)據(jù)工作的單位、部門及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。

　　第三條統(tǒng)計工作堅持集體領(lǐng)導(dǎo)與個人分工負(fù)責(zé)相結(jié)合，按照誰主管誰負(fù)責(zé)，誰經(jīng)辦誰負(fù)責(zé)的原則，建立一級抓一級、層層抓落實的責(zé)任體系。

　　第四條統(tǒng)計人員必須依照國家有關(guān)法律、法規(guī)，真實、準(zhǔn)確、完整、及時地提供統(tǒng)計調(diào)查所需的資料，不得提供不真實或者不完整的統(tǒng)計資料，不得遲報、拒報統(tǒng)計工作。任何人不得自行修改統(tǒng)計部門和統(tǒng)計人員依法搜集、整理的統(tǒng)計資料；不得以任何方式要求統(tǒng)計部門、統(tǒng)計人員及其他部門、人員偽造、篡改統(tǒng)計資料；不得對依法履行職責(zé)或者拒絕、抵制統(tǒng)計違法行為的統(tǒng)計人員打擊報復(fù)。

　　第五條統(tǒng)計人員對各種統(tǒng)計工作數(shù)據(jù)依法嚴(yán)格保密，非本職工作所需禁止查閱。

　　第二章組織管理及工作職責(zé)

　　第六條統(tǒng)計工作實行“專人負(fù)責(zé)，歸口管理”制度，壓實責(zé)任，過錯追究。醫(yī)院統(tǒng)計管理部門為績效辦，負(fù)責(zé)制訂全院統(tǒng)計工作的有關(guān)規(guī)章制度，負(fù)責(zé)全院內(nèi)部統(tǒng)計工作的組織和協(xié)調(diào)，編制統(tǒng)計歷史資料。

　　第七條各部門要明確數(shù)據(jù)來源及責(zé)任主體，規(guī)范統(tǒng)計數(shù)據(jù)臺賬，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范，保證源頭數(shù)據(jù)質(zhì)量。

　　第八條醫(yī)院統(tǒng)計報表分為內(nèi)部統(tǒng)計報表和對外統(tǒng)計報表2種。各種報表必需經(jīng)主管部門主任、主管院領(lǐng)導(dǎo)審核簽字后才能上報。

　　第九條各崗位工作職責(zé)。

　　財務(wù)科：負(fù)責(zé)衛(wèi)生健康財務(wù)年報，醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計月報表等財務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報工作。

　　人事科：負(fù)責(zé)衛(wèi)生人力資源基本信息調(diào)查表（衛(wèi)生人力實時報表）等人力資源管理統(tǒng)計上報工作。

　　醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報及醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報工作。

　　醫(yī)保辦：負(fù)責(zé)與醫(yī)保有關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報工作。

　　藥劑科：負(fù)責(zé)與藥品管理有關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報工作。

　　公共衛(wèi)生科：負(fù)責(zé)基本公共衛(wèi)生和健康管理統(tǒng)計要求的數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報工作。

　　醫(yī)改辦：負(fù)責(zé)自治區(qū)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處要求統(tǒng)計上報的醫(yī)改監(jiān)測統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報工作。

　　信息科：配合各部門從信息系統(tǒng)中提取各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)。規(guī)范數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一采集路徑，保證數(shù)據(jù)采集的一致性。

　　績效辦：負(fù)責(zé)國家公立醫(yī)院績效考核統(tǒng)計數(shù)據(jù)的上報工作。負(fù)責(zé)審核各單位、部門對外上報的數(shù)據(jù)。

　　上述未提到的部門，上級有關(guān)部門要求上報的數(shù)據(jù)，按照部門職責(zé)分工進(jìn)行統(tǒng)計上報。各單位、部門整理、歸納所管統(tǒng)計數(shù)據(jù)報表，按照月度報表、季度報表、年度報表的形式報績效辦備案。各種報表按照上級有關(guān)部門規(guī)定的時間要求先報績效辦審核，再上報。

　　績效辦統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各部門統(tǒng)計工作，加強(qiáng)部門間溝通，確保各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)、統(tǒng)計口徑一致，同時加強(qiáng)各種數(shù)據(jù)的邏輯性和合理性審計，注重與歷史數(shù)據(jù)的對比、分析和使用。

　　第三章統(tǒng)計資料的`管理

　　第十條嚴(yán)格按照國家統(tǒng)計調(diào)查制度，扎實做好衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生健康監(jiān)督、疾病預(yù)防控制、婦幼健康、人口監(jiān)測等常規(guī)統(tǒng)計，以及衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查、醫(yī)改監(jiān)測等專項調(diào)查統(tǒng)計工作。

　　第十一條建立“數(shù)據(jù)質(zhì)疑，及時糾正”工作機(jī)制，對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯性和合理性審核，質(zhì)疑數(shù)據(jù)要及時查找原因，追根溯源，分析整改，確保上報的數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、無誤。

　　第十二條進(jìn)一步加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理和開發(fā)應(yīng)用。利用信息化手段逐步完善數(shù)據(jù)質(zhì)量評估體系，針對各項統(tǒng)計調(diào)查任務(wù)，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量評估和反饋機(jī)制，推動統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量提升。

　　第十三條探索推進(jìn)新興信息技術(shù)融合應(yīng)用，創(chuàng)新數(shù)據(jù)采集、開發(fā)、存儲方式，提升統(tǒng)計工作智能化水平。

　　第十四條強(qiáng)化靠數(shù)據(jù)說話、用數(shù)據(jù)決策的理念，運(yùn)用科學(xué)方法，挖掘數(shù)據(jù)價值，創(chuàng)新展示方式，以科學(xué)、客觀的統(tǒng)計數(shù)據(jù)反映醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢，支撐規(guī)劃編制和政策制定。

　　第十五條各種統(tǒng)計調(diào)查的原始資料與匯總性統(tǒng)計資料，應(yīng)當(dāng)多重備份、永久保存。法律法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第四章信息安全管理

　　第十六條嚴(yán)格遵守國家保密法律法規(guī)、有關(guān)管理制度和網(wǎng)絡(luò)安全相關(guān)規(guī)定，落實網(wǎng)絡(luò)信息安全基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)規(guī)范要求，保障統(tǒng)計業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫及信息系統(tǒng)的可靠運(yùn)行。

　　第十七條強(qiáng)化對數(shù)據(jù)采集、管理、服務(wù)、開放、共享、使用全過程管理，建立安全信息通報和應(yīng)急處置聯(lián)動機(jī)制，有效保護(hù)個人隱私和信息安全。

　　第五章監(jiān)督檢查及責(zé)任追究

　　第十八條嚴(yán)格落實防懲問責(zé)制，加強(qiáng)防范和懲治衛(wèi)生健康統(tǒng)計造假、弄虛作假行為。醫(yī)院自覺接受上級主管部門的監(jiān)督檢查，不包庇、縱容統(tǒng)計違法行為。

　　第十九條任何違法、違紀(jì)現(xiàn)象一旦查出，嚴(yán)格按照國家的相關(guān)法律法規(guī)，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法、依規(guī)處理。

　　第二十條本辦法由績效辦負(fù)責(zé)解釋，自下發(fā)之日起執(zhí)行。

　　根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。

　　一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時，應(yīng)核對證、卡、人。嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴(yán)禁弄虛作假。

　　二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)保卡，住院期間醫(yī)保卡交給收費(fèi)室保管。

　　三、嚴(yán)格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費(fèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。

　　四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

　　五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。

　　六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。

　　七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費(fèi)藥使用

　　八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，

　　九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。住院部實行每日清單制，每日清單應(yīng)交給患者簽名確認(rèn)，要做到及時計費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)，各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。

　　十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。

　　十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

　　對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。

　　醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保的管理制度 7

　　第一章總則

　　第一條為促使本市衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作的規(guī)范化和系統(tǒng)化，充分發(fā)揮衛(wèi)生統(tǒng)計信息在衛(wèi)生管理與決策中的信息、咨詢與監(jiān)督作用，更好地為本市衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與改革服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》（以下簡稱《統(tǒng)計法》）、《X經(jīng)濟(jì)特區(qū)統(tǒng)計條例》及《全國衛(wèi)生統(tǒng)計工作管理辦法》的基本要求制定本制度。

　　第二條衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作的基本任務(wù)是根據(jù)《統(tǒng)計法》和國家有關(guān)政策法規(guī)，依法采集衛(wèi)生資源投入、分配與選用、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效益、居民健康水平等統(tǒng)計數(shù)據(jù)，提供統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析，實行統(tǒng)計咨詢和統(tǒng)計監(jiān)督。

　　第三條市、區(qū)衛(wèi)生局和各衛(wèi)生事業(yè)單位應(yīng)根據(jù)《統(tǒng)計法》的有關(guān)規(guī)定，重視和加強(qiáng)統(tǒng)計專業(yè)技術(shù)隊伍建設(shè)，充實統(tǒng)計信息人員，提高統(tǒng)計信息人員的素質(zhì)。統(tǒng)計信息人員按《統(tǒng)計法》行使衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查、統(tǒng)計報告和統(tǒng)計監(jiān)督的職權(quán)，不受任何侵犯。

　　第四條市、區(qū)衛(wèi)生局在開展統(tǒng)計信息工作中應(yīng)與國家衛(wèi)生部、廣東省衛(wèi)生廳統(tǒng)計信息中心和同級政府統(tǒng)計機(jī)構(gòu)密切配合，并在業(yè)務(wù)上接受其指導(dǎo)。

　　第五條各區(qū)衛(wèi)生局和各衛(wèi)生事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本制度實施衛(wèi)生統(tǒng)計信息管理工作，并根據(jù)本制度，結(jié)合本區(qū)、本單位的具體情況，制定相應(yīng)的統(tǒng)計信息工作管理制度和統(tǒng)計信息人員崗位職責(zé)。

　　第二章組織管理

　　第六條市衛(wèi)生局規(guī)劃財務(wù)處為全市衛(wèi)生統(tǒng)計信息職能主管部門，市醫(yī)學(xué)信息中心為全市衛(wèi)生統(tǒng)計信息業(yè)務(wù)指導(dǎo)部門，均應(yīng)配備專職統(tǒng)計信息管理人員；區(qū)衛(wèi)生局根據(jù)統(tǒng)計工作任務(wù)的需要確定主管部門并配備專職或兼職統(tǒng)計管理人員。

　　第七條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計信息組織按下列原則設(shè)置：

　　（一）各級各類醫(yī)院設(shè)立統(tǒng)計信息機(jī)構(gòu)，配備專職統(tǒng)計人員。

　　（二）其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位統(tǒng)計工作任務(wù)的需要配備適當(dāng)?shù)膶Ｂ毣蚣媛毥y(tǒng)計人員。

　　（三）各級各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均按屬地化管理，及時按規(guī)定與各區(qū)衛(wèi)生局建立業(yè)務(wù)關(guān)系，接受業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

　　第三章人員配置

　　第八條醫(yī)院的統(tǒng)計信息人員按以下標(biāo)準(zhǔn)配備：

　　1、300張床位以下2-3人；

　　2、300-500張床位3-4人；

　　3、500-800張床位4-5人；

　　4、800張床位以上5人以上；

　　上述人員配備僅指專職統(tǒng)計人員，不包括病案管理人員。

　　第九條市、區(qū)衛(wèi)生局和各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加或補(bǔ)充專職衛(wèi)生統(tǒng)計人員，原則上應(yīng)從高等院校畢業(yè)生中考核錄用。所有專職或兼職統(tǒng)計人員，必須按《X經(jīng)濟(jì)特區(qū)統(tǒng)計條例》的要求，持有《統(tǒng)計從業(yè)資格證書》才能上崗，并按時參加年審。對已經(jīng)在崗的.統(tǒng)計人員尚未領(lǐng)取《統(tǒng)計從業(yè)資格證書》者，由單位督促其在限期內(nèi)培訓(xùn)合格方可繼續(xù)在崗工作。

　　第十條市、區(qū)衛(wèi)生局和各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立衛(wèi)生統(tǒng)計信息人員的培訓(xùn)和考核制度，加強(qiáng)繼續(xù)教育，提高統(tǒng)計信息人員的業(yè)務(wù)水平。統(tǒng)計信息人員繼續(xù)教育參照國家人事部、國家統(tǒng)計局聯(lián)合印發(fā)的《統(tǒng)計人員繼續(xù)教育暫行規(guī)定》、X市衛(wèi)生局印發(fā)的《X市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理辦法》執(zhí)行。

　　第四章衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作職責(zé)

　　第十一條市、區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)計信息工作職責(zé)：

　　（一）負(fù)責(zé)制定本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作制度和發(fā)展規(guī)劃，執(zhí)行國家衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查任務(wù)，指導(dǎo)本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作，對本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。

　　（二）執(zhí)行國家統(tǒng)計報表制度，負(fù)責(zé)本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計報表的收集、審核、匯總，并按時上報上級衛(wèi)生行政部門和同級統(tǒng)計管理部門。

　　（三）負(fù)責(zé)公布本市、區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報，統(tǒng)一管理、提供衛(wèi)生統(tǒng)計信息資料，統(tǒng)計咨詢。

　　（四）做好衛(wèi)生統(tǒng)計信息年鑒。

　　（五）進(jìn)行統(tǒng)計分析和統(tǒng)計科學(xué)研究，編寫衛(wèi)生統(tǒng)計信息綜合分析年報。

　　（六）組織衛(wèi)生統(tǒng)計信息培訓(xùn)、交流活動，并負(fù)責(zé)開展本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息的對外交流。

　　（七）建立和完善本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息自動化系統(tǒng)，并對此進(jìn)行管理和技術(shù)指導(dǎo)。

　　（八）協(xié)調(diào)與衛(wèi)生統(tǒng)計信息有關(guān)的學(xué)會活動。

　　（九）完成上級有關(guān)部門交辦的其他任務(wù)

　　第十二條市醫(yī)學(xué)信息中心統(tǒng)計工作職責(zé)：

　　（一）協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門對本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。

　　（二）執(zhí)行國家統(tǒng)計報表制度，協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門收集、審核、匯總本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計報表，并按時上報上級衛(wèi)生行政部門和同級統(tǒng)計管理部門。

　　（三）協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門開展本市、區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報的公布工作，并在市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門的指導(dǎo)下提供衛(wèi)生統(tǒng)計信息資料的查詢和統(tǒng)計咨詢服務(wù)。

　　（四）協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門完成衛(wèi)生統(tǒng)計信息年鑒的編輯和發(fā)行。

　　（五）進(jìn)行統(tǒng)計分析和統(tǒng)計科學(xué)研究，協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門編寫衛(wèi)生統(tǒng)計信息綜合分析年報。

　　（六）協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門組織衛(wèi)生統(tǒng)計信息培訓(xùn)、交流活動，并在市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門的指導(dǎo)下開展本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息的對外交流。

　　（七）在市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門的指導(dǎo)下建立和完善本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息自動化系統(tǒng)，并對此進(jìn)行管理和技術(shù)指導(dǎo)。

　　（八）協(xié)調(diào)與衛(wèi)生統(tǒng)計信息有關(guān)的學(xué)會活動。

　　（九）完成上級有關(guān)部門交辦的其他任務(wù)。

　　第十三條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)計信息工作職責(zé)：

　　（一）根據(jù)本制度的要求，結(jié)合本單位的具體情況，制定統(tǒng)計信息工作制度和發(fā)展規(guī)劃。

　　（二）嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查制度，按時完成各類衛(wèi)生統(tǒng)計報表和統(tǒng)計調(diào)查任務(wù)，確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。

　　（三）做好原始記錄、臺帳、報表等統(tǒng)計資料的保管工作，及時備份電腦數(shù)據(jù)。

　　（四）做好年度衛(wèi)生統(tǒng)計資料匯編。

　　（五）對本單位的計劃執(zhí)行、業(yè)務(wù)開展和管理工作等情況進(jìn)行綜合或?qū)ｎ}統(tǒng)計分析，實行統(tǒng)計服務(wù)和統(tǒng)計監(jiān)督。

　　（六）做好統(tǒng)計咨詢和信息反饋工作，準(zhǔn)確、及時地為有關(guān)部門提供統(tǒng)計信息。

　　（七）有條件的單位可采取創(chuàng)辦統(tǒng)計櫥窗、統(tǒng)計簡報等方式豐富統(tǒng)計工作的內(nèi)容，增強(qiáng)統(tǒng)計工作的表現(xiàn)力和影響力。

　　（八）積極參與本單位信息化建設(shè)工作，推進(jìn)統(tǒng)計信息的網(wǎng)絡(luò)化和規(guī)范化建設(shè)。

　　（九）按要求完成繼續(xù)教育培訓(xùn)任務(wù)，努力提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。

　　（十）完成上級有關(guān)部門交辦的其他任務(wù)

　　第五章衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查和統(tǒng)計報表制度

　　第十四條市、區(qū)衛(wèi)生局管轄范圍內(nèi)的地方衛(wèi)生統(tǒng)計報表，必須由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局綜合統(tǒng)計工作所在機(jī)構(gòu)審核，經(jīng)地方衛(wèi)生局批準(zhǔn)頒發(fā)，并報同級政府統(tǒng)計機(jī)構(gòu)備案。統(tǒng)計調(diào)查范圍超出市、區(qū)衛(wèi)生局管轄范圍的地方衛(wèi)生統(tǒng)計報表，須由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局綜合統(tǒng)計工作所在機(jī)構(gòu)審核，經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局批準(zhǔn)報同級政府統(tǒng)計機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后頒發(fā)。

　　第十五條由市、區(qū)衛(wèi)生局制定，經(jīng)同級政府統(tǒng)計機(jī)構(gòu)備案或批準(zhǔn)的衛(wèi)生統(tǒng)計報表，必須在表的右上角標(biāo)明表號、制表機(jī)關(guān)名稱、備案或批準(zhǔn)機(jī)關(guān)名稱、備案或批準(zhǔn)文號。衛(wèi)生統(tǒng)計信息機(jī)構(gòu)或統(tǒng)計人員必須嚴(yán)格按照統(tǒng)計調(diào)查程序、上報日期和有關(guān)規(guī)定執(zhí)行統(tǒng)計調(diào)查任務(wù)，不得拒報、遲報、虛報、瞞報、偽造或篡改。

　　第十六條衛(wèi)生部制定的《全國衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度》是全國統(tǒng)一的衛(wèi)生統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)，市、區(qū)衛(wèi)生局可在嚴(yán)格執(zhí)行《全國衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度》的前提下，制定補(bǔ)充性的地方衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度。衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度未經(jīng)制定機(jī)關(guān)同意，任何單位和個人不得修改。

　　第十七條市屬衛(wèi)生事業(yè)單位和各區(qū)衛(wèi)生局須上報的各類衛(wèi)生統(tǒng)計報表及時限要求：

　　（一）每月15日前須報送上月如下報表：

　　1.醫(yī)院工作報表（門診部分）；

　　2.醫(yī)院工作報表（醫(yī)技科室）；

　　3.醫(yī)院工作報表（住院部分）；

　　4.醫(yī)院各科（區(qū)）經(jīng)濟(jì)收入報表；

　　5.醫(yī)院收支情況及經(jīng)濟(jì)效益分析表；

　　6.廣東省部分病種住院醫(yī)療費(fèi)報表；

　　7.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類報表；

　　8.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類及年齡構(gòu)成（合計）；

　　9.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類及年齡構(gòu)成（男）；

　　10.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類及年齡構(gòu)成（女）；

　　11.單病種報表；

　　12.醫(yī)院住院病人手術(shù)分類報表。

　　13.病案首頁原始數(shù)據(jù)。

　　（二）季報、半年報與末月報一起報送，年報于次年1月20日前報送，每年1月20前還須報送如下報表：

　　1. 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本情況調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)1表），同時報送紙質(zhì)資料并加蓋單位公章；

　　2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營情況調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)4表），同時報送紙質(zhì)資料并加蓋單位公章；

　　3. 診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)6表，由區(qū)衛(wèi)生局報送）；

　　4. XX縣基本情況（衛(wèi)統(tǒng)6表附表，由區(qū)衛(wèi)生局報送）

　　（三）3月20日前須報送如下報表：

　　1. 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源基本信息調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)2表）；

　　2. 部分衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)3表）。

　　醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保的管理制度 8

　　一、藥店負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)醫(yī)療保險定點管理工作，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險各項管理和協(xié)調(diào)工作，負(fù)責(zé)藥店藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面進(jìn)行監(jiān)督和考核管理。店長具體負(fù)責(zé)藥店日常管理，做到以下幾點：

　　二、認(rèn)真執(zhí)行勞動保障、藥監(jiān)、物價等行政部門的相關(guān)政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險定點協(xié)議規(guī)定，履行好相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)，具體做到：

　　1、規(guī)定配藥行為，認(rèn)真核對醫(yī)療保險卡，嚴(yán)禁冒名配藥，發(fā)現(xiàn)偽造或冒用掛失卡的'應(yīng)立即扣留，并通知社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；嚴(yán)格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定，不超量配藥。

　　2、藥店加強(qiáng)管理，優(yōu)化服務(wù)，以方便參保人員為出發(fā)點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。

　　3、嚴(yán)格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定，處方藥必須憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方配售，非處方藥在藥師指導(dǎo)下配售。

　　5、嚴(yán)格按醫(yī)保規(guī)定操作，不得拒收卡資金，不得超范圍刷卡，不得為持卡人員兌換現(xiàn)金。杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為。

　　6、規(guī)范店員電腦操作，維護(hù)好各類信息數(shù)據(jù)，保證醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的及時準(zhǔn)確。

　　7、藥店遵守職業(yè)道德，不以醫(yī)療保險定點藥店名義廣告宣傳；不以現(xiàn)金、禮券等形式進(jìn)行促銷活動。

　　三、處罰：

　　1、丟失原始憑證：出貨小票、退貨單等（店長罰款100元，當(dāng)班營業(yè)員50元）

　　2、超范圍刷卡的，一旦發(fā)現(xiàn)立即重處（第一次：店長罰款500元，營業(yè)員300元，收營員200元；第二次翻倍；第三次予以開除）

　　3、刷卡區(qū)與非刷卡區(qū)商品未分開擺放，或標(biāo)示不清不正確的（店長罰款100元、營業(yè)員50元）

　　4、發(fā)現(xiàn)違規(guī)為顧客刷卡提取現(xiàn)金的，立即開除，情節(jié)嚴(yán)重的移送相關(guān)部門。

　　醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保的管理制度 9

　　（一）門診的費(fèi)用結(jié)算

　　1、門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。

　　2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費(fèi)員應(yīng)核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。

　　（二）住院的費(fèi)用結(jié)算

　　1、被保險人入院時，住院收費(fèi)處應(yīng)核實被保險人的IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。

　　2、被保險人出院時，應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定，通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，收取被保險人住院費(fèi)用總額中被保險人應(yīng)自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結(jié)算單上簽字作實。其余屬于基金支付的'部分由市社會局與定點醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　3、每月的被保險人住院結(jié)算情況、收費(fèi)明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時送報市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。

　　4、在被保險人辦理住院登記及結(jié)算時，有任何疑問，收費(fèi)員應(yīng)文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。