口腔門診部醫保的管理制度（精選7篇）
隨著社會不斷地進步，制度的使用頻率逐漸增多，制度是一種要求大家共同遵守的規章或準則。什么樣的制度才是有效的呢？以下是小編幫大家整理的口腔門診部醫保的管理制度（精選7篇），供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
口腔門診部醫保的管理制度1
一、建立醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。
二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。
四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與市醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。
五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發生的醫療費用，落實為參保病人醫療費用自費告知制度。
七、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。
八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。
九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。
十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。
十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫
十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。
口腔門診部醫保的管理制度2
為確保我市醫療保險基金安全，進一步規范醫療保險基金支付運行方式，提高醫療保險基金使用效益，根據《中華人民共和國社會保險法》(中華人民共和國主席令第35號)、財政部人力資源社會保障部國家衛生計生委關于印發《社會保險基金財務制度》(財社﹝2017﹞144號)及相關法律法規等規定，結合我局工作實際，制訂本制度。
一、基金管理總體原則
(一)實行“收支兩條線”原則。各項醫療保險基金按照“收支兩條線”的原則進行管理，單獨建賬、單獨計息、專款專用。
(二)實行“管辦分離”原則。各項醫療保險基金收支統一由市醫療保障局(以下簡稱局機關)統一管理，由市醫保基金管理中心具體經辦(以下簡稱醫保中心)，所有收支行為均在局黨組的領導下開展進行。
(三)實行“集體研究”原則。基金大額資金撥(支)付(≧5萬元以上)必須經局黨組會議研究同意后，由相關經辦人員簽字，經辦科室負責人復核，并經醫保中心領導審核后，再由局機關基金財務分管領導審核簽字后方可支付。對于緊急情況下撥付的資金或常規業務撥付的資金，也必須經以上審批程序辦理，但事后必須在黨組會議上通報。
(四)實行“專賬(戶)核算”原則。根據工作需要專門開設基金收支專戶，用于核算參保人員繳費收入、區縣醫保(財政)部門上劃參保人員資金收入等。醫保中心根據市財政局的統一安排和部署，及時將收入專戶資金劃轉至財政專戶，收入戶原則上在月末、年末無余額；支出專戶根據工作需要可單獨設立，也可合并設立，按險種單獨核算。每月根據基金支出計劃，于每月月初向市財政局提出撥款申請，經醫保中心領導審核后報送市財政部門審批撥款，財務部門根據資金劃入支出戶到賬情況后按程序進行支付或劃轉。
二、基金支付類型及審批程序
(一)按基金支付費用實際發生情況劃分為預撥方式、直接支付方式和代理支付方式。
1.預撥方式是指因工作需要提前撥付資金，待實際發生后進行結算的支付方式。主要包括與區縣醫療保障部門待遇支付結算、異地就醫支付結算、與經辦醫療保險的保險公司支付結算、市級兩定醫療機構支付結算等；審批程序是：業務科室根據工作需要提出資金用款計劃，財務部門進行審核，經醫保中心領導同意后上報局黨組研究。局黨組研究同意后由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意后撥付資金。財務部門根據撥款文件通知、省局(中心)下達的上繳資金通知文件、異地結算匯總表、經辦保險公司提供的發票、市級兩定醫療機構提供的相關單據等進行支付。
2.直接支付方式是指直接對參保人員進行支付的結算方式。主要指與參保群眾待遇直接支付結算；審批程序是：中心業務科室提出用款資金計劃，中心財務部門進行審核，報局黨組研究同意后由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意后后撥付資金。
3.代理支付方式是指根據定點醫療機構在平臺提交的相關資料，代表定點醫療機構和藥品配送企業進行付款的方式。主要指與藥品配送企業代付藥款支付結算。審批程序是：中心業務科室提出用款資金計劃，中心財務部門進行復核，報局黨組研究同意后由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意后撥付資金。
(二)醫療保險基金支付業務按支付對象不同分為與區縣醫療保障部門待遇支付結算、異地支付結算、與藥品配送企業代支付藥款結算、與經辦醫療保險的保險公司支付結算、與市級兩定醫療機構支付結算及與參保群眾待遇直接支付結算等。
1.與區縣醫療保障部門待遇支付結算、與藥品配送企業代支付藥款結算、與經辦醫療保險的保險公司支付結算審批程序是：中心業務科室提出用款資金計劃，中心財務部門進行審核，報局黨組研究同意后由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意后后，財務部門方可辦理支付或劃款手續。經上述程序共同審核簽字后的相關單據作為賬務列支或沖減往來款的賬務處理依據；與區縣醫療保障部門待遇支付結算，申報時間為每月5日前；與藥品配送企業代支付藥款結算，申報時間為每月15日前；與經辦醫療保險的保險公司支付結算，申報時間根據實際用款需求情況辦理。
2.與市級定點醫療機構醫保支付結算審批程序是：市級兩定醫療機構產生費用后應及時提出撥款申請，實際發生支付時由經辦人員進行審核，業務科室負責人進行確認，財務部門進行復核后，由醫保中心領導和局機關基金財務分管領導審核簽字同意后支付。
3.異地支付結算審批程序是：根據省局(中心)下達的上解資金通知文件，經中心業務科室審核同意后提出用款申請，報局黨組研究同意后報財政進行支付。支付依據須經辦業務科室、財務部門、醫保中心領導和局分管基金財務領導審核意見。
4.與參保群眾待遇直接結算方式審批程序是：由經辦科室按月或季提出用款計劃，報局黨組研究同意后，經醫保中心領導和局機關基金財務分管審核簽字同意后，在計劃支付額度內進行支付。
三、代付藥品結算
全市各公立醫院藥款根據藥采平臺統一采購，統一代支付藥款。全市各公立醫院根據用藥需要，每月在藥采平臺統一申報采購，市醫保中心于次月對上月藥品平臺采購的金額匯總后按支出審批程序支付。經定點醫療機構、區縣醫療保障部門和市醫保中心三方簽字蓋章的單據作為財務部門支付藥款的依據。各配送企業和定點醫療機構承擔購銷合同真實性的直接責任，各區縣醫療保障部門承擔審核的初始責任，市醫保中心承擔復核和審批付款責任。代付藥品款統一由城鄉居民基本醫療保險戶支出，如城鄉居民基本醫療保險資金不夠抵扣時，從其他醫保險種進行抵扣。
四、市級醫療費用結算
(一)城鄉居民基本醫療保險
根據工作安排，部分市級醫療機構費用由市醫保中心統一支付，各區縣參保人員在市級醫療機構產生費用后，由市級醫療機構向市醫保中心進行申報，市醫保中心根據與市級醫療機構核對無誤后的相關單據作為付款的依據。
(二)城鎮職工基本醫療保險待遇支出
由市本級、各區縣自行支付市本級、各區縣定點醫療機構相關費用。由經辦科室按月或季提出用款計劃，局黨組研究同意后，經業務科室、財務科室、醫保中心領導和局機關基金財務領導審核簽字同意后在計劃支付額度內按程序進行預撥或支付。
五、待遇支付結算
(一) 城鄉居民基本醫療保險
市醫保中心根據每月用款計劃向各區縣醫療保障部門預撥參保人員待遇支出金額，待遇支出金額的撥付金額應扣除代付的藥款費用等。
(二)城鎮職工基本醫療保險
職工基本醫療保險待遇支付實行市、區(縣)分級審核、基金預撥制度。業務科室辦理相關手續后，由經辦人和科室負責人簽字確認，經財務部門復核后報局黨組會議研究同意后預撥。預撥依據須經醫保中心領導和局機關基金財務分管領導審核簽字同意。
(三)大病保險和意外傷害保險支付
大病保險及意外傷害商業保險實行市級統籌，基金由當年城鄉居民醫保財政補助和個人繳費籌資總額的一定比例和其他資金組成，市級醫保部門統一向商業保險機構購買服務方式支付進行。由業務科室負責人審核確認后，財務部門進行復核，局黨組會議研究同意后，經業務科室、財務部門、醫保中心領導和局機關基金分管財務領導審核簽字同意后由財務部門辦理支付或劃款手續。經上述程序共同審核簽字后的相關單據作為賬務處理依據。
六、本辦法由市醫療保障局負責解釋，從行文之日起執行。
口腔門診部醫保的管理制度3
根據《xx市外來從業人員綜合保險暫行辦法》、《xx市勞動和社會保障局關于貫徹〈xx市外來從業人員綜合保險暫行辦法〉的實施細則》，以及xx市人力資源和社會保障局、xx市醫療保險辦公室《關于本市外來從業人員綜合保險住院醫療有關事項的通知》，制定本操作細則。
一、外來從業人員住院醫療費用結算的經辦管理
外來從業人員住院醫療費的審核、結算經辦業務由各區縣醫保事務中心（以下簡稱區縣醫保中心）具體辦理。
二、外來從業人員住院醫療待遇范圍及結算規定
㈠住院醫療待遇范圍
1、在本市醫保定點醫療機構發生的符合規定的住院（含急診觀察室留院觀察，下同）醫療費用，納入綜合保險住院醫療待遇范圍。
2、在外省市醫療機構發生的住院醫療費用，原則上不屬于綜合保險住院醫療待遇范圍。因工作需要臨時在本市行政區域外工作期間發生的急診住院（在外省市醫保定點醫院或經當地衛生行政部門批準成立的鄉衛生院以上的醫療機構）醫療費用，要列入綜合保險住院醫療待遇范圍的，由用人單位報區縣醫保中心審核確定。
㈡住院醫療費用結算規定
1、外來從業人員本人或代辦人應在外來從業人員發生住院醫療費后的三個月內，到鄰近的區縣醫保中心申請結算。外來從業人員發生多次住院醫療費用的，應按照發生醫療費時間順序申請結算。
2、外來從業人員住院醫療待遇的最高支付限額標準，以其最近一次連續繳費的起始月至出院日期所在月累計月份對應計算。最高支付限額以綜合保險基金實際支付金額累計。
3、外來從業人員在住院期間中斷或停止繳納綜合保險費用的，按照其可享受綜合保險待遇期，將住院醫療費用分段進行審核結算。
4、區縣醫保中心審核、結算外來從業人員住院醫療費時，應核驗其住院醫療費專用收據原件。如外來從業人員因參加原籍新農合等原因需取回收據原件的，區縣醫保中心在原件上加蓋“綜合保險基金已支付”章后，將收據原件交外來從業人員簽收，并將收據復印件存檔。
5、區縣醫保中心自受理外來從業人員住院醫療費用結算申請起的20個工作日之內完成審核結算；對于高額醫療費用需市醫保中心集中審核的，可在30個工作日之內完成審核結算。
㈢辦理住院醫療費用結算需提供的資料
1、委托用人單位辦理的，需提供以下資料：
⑴單位填報并蓋章的《外來從業人員綜合保險住院醫療費結算申請表》（樣張見附表1）；
⑵單位代辦人身份證原件；
⑶外來從業人員身份證復印件（需有外來從業人員簽名）；
⑷出院小結（或急診觀察室留院觀察小結）原件及復印件；
⑸住院醫療費專用收據原件；
⑹住院醫療費清單；
⑺其他相關病史資料。
單位代辦人首次到區縣醫保中心辦理外來從業人員住院醫療費用結算時，需提供用人單位的介紹信（或證明），應包含以下內容：單位名稱、代辦人姓名及身份證號碼、用人單位的銀行開戶行（限本市銀行）及其帳號，加蓋公章；代辦人身份證原件及復印件。
用人單位代辦人應相對固定。更換代辦人的，需重新提供單位介紹信（或證明）。
區縣醫保中心應按照《關于加強參保單位代辦職工醫療費報銷管理的補充通知》要求進行登記備案。
2、本人或家屬辦理的，需提供以下資料：
⑴外來從業人員所在單位出具的證明（樣張見附表2）；
⑵外來從業人員身份證原件及復印件。由家屬代為辦理的，還需提供代辦人身份證原件及復印件；
⑶出院小結（或急診觀察室留院觀察小結）原件及復印件；
⑷住院醫療費專用收據原件；
⑸住院醫療費清單；
⑹其他相關病史資料。
3、申請結算在外省市醫療機構發生的急診住院醫療費用的，還需提供用人單位出具的情況說明（加蓋公章）。
三、外來從業人員住院醫療費用支付
㈠區縣醫保中心根據外來從業人員或代辦人提供的資料及系統提供的個人待遇、起付線累計及最高支付限額等信息進行審核、結算后，將應由綜合保險基金承擔的部分，通過規定的方式支付給外來從業人員或用人單位。
㈡區縣醫保中心支付給外來從業人員或用人單位的資金在綜合保險住院醫療費用備用金中列支。
㈢區縣醫保中心在每月7日前匯總上月支付的外來從業人員住院醫療費用，根據有關資料填寫《xx市外來從業人員綜合保險住院醫療費用結算表》（以下簡稱結算表，見附表3），報送市外地勞動力就業管理中心。
㈣市外地勞動力就業管理中心在收到區縣醫保中心的結算表后5個工作日之內，將資金撥付至各區縣醫保中心。
口腔門診部醫保的管理制度4
第一章總則
第一條為加強和規范零售藥店醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規，制定本辦法。
第二條零售藥店醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，發揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。
第三條醫療保障行政部門負責制定零售藥店定點管理政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點零售藥店進行監督。經辦機構負責確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。定點零售藥店應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供藥品服務。
第二章定點零售藥店的確定
第四條統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區定點零售藥店的資源配置。
第五條取得藥品經營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點：
（一）在注冊地址正式經營至少3個月；
（二）至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
（三）至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
（四）按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；
（五）具有符合醫保協議管理要求的`醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；
（六）具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼；
（七）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
第六條零售藥店向統籌地區經辦機構提出醫療保障定點申請，至少提供以下材料：
（一）定點零售藥店申請表；
（二）藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；
（三）執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；
（四）醫保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；
（五）與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
（六）與醫保有關的信息系統相關材料；
（七）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；
（八）省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。
第七條零售藥店提出定點申請，統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。
第八條統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托符合規定的第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：
（一）核查藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、企業負責人或實際控制人身份證；
（二）核查執業藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；
（三）核查醫保專（兼）職管理人員的勞動合同；
（四）核查與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度；
（五）核查與醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；
（六）核查醫保藥品標識。
評估結果包括合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫保協議的零售藥店名單向社會公示。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
省級醫療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。
第九條統籌地區經辦機構與評估合格的零售藥店協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協議。原則上由地市級及以上的統籌地區經辦機構與零售藥店簽訂醫保協議并向同級醫療保障行政部門備案。醫保協議應明確雙方的權利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行醫保協議約定。醫保協議期限一般為1年。
第十條統籌地區經辦機構向社會公布簽訂醫保協議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）未依法履行行政處罰責任的；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
（三）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
（四）因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（五）法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的；
（六）法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（七）法律法規規定的其他不予受理的情形。
第三章定點零售藥店運行管理
第十二條定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務后獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫療保障政策提出意見建議等權利。
第十三條定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫保藥品銷售、醫保費用結算等服務。符合規定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機構，相關規定由統籌地區醫療保障部門另行制定。
經辦機構不予支付的費用、定點零售藥店按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點零售藥店不得作為醫保欠費處理。
第十四條定點零售藥店應當嚴格執行醫保支付政策。鼓勵在醫療保障行政部門規定的平臺上采購藥品，并真實記錄“進、銷、存”情況。
第十五條定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守醫療保障行政部門制定的藥品價格政策。
第十六條定點零售藥店應當憑處方銷售醫保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發藥品。外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，有醫師簽章。定點零售藥店可憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品。
第十七條定點零售藥店應當組織醫保管理人員參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。
定點零售藥店應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
第十八條定點零售藥店在顯著位置懸掛統一格式的定點零售藥店標識。
第十九條定點零售藥店應按要求及時如實向統籌地區經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規格、價格及費用信息，定期向經辦機構上報醫保目錄內藥品的“進、銷、存”數據，并對其真實性負責。
第二十條定點零售藥店應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，并按規定提供相關材料。
第二十一條定點零售藥店提供藥品服務時應核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的`應出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫保藥品費用直接結算單據和相關資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。
第二十二條定點零售藥店應將參保人員醫保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫療保障部門核查。
第二十三條定點零售藥店應做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。
第四章經辦管理服務
第二十四條經辦機構有權掌握定點零售藥店的運行管理情況，從定點零售藥店獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。
第二十五條經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等流程管理，制定經辦規程，為定點零售藥店和參保人員提供優質高效的經辦服務。
第二十六條經辦機構應做好對定點零售藥店醫療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢、查詢服務。
第二十七條經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。
第二十八條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點零售藥店醫保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保藥品費用支出集體決策制度。
第二十九條經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫保協議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫保費用。原則上，應當在定點零售藥店申報后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。
第三十條定點零售藥店經審查核實的違規醫保費用，經辦機構不予支付。
第三十一條經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點零售藥店發生的藥品費用。
參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫療保障基金。在非定點零售藥店發生的藥品費用，醫療保障基金不予支付。
第三十二條經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點零售藥店自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第三十三條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。
第三十四條經辦機構或其委托的第三方機構，對定點零售藥店開展績效考核，建立動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、醫保協議續簽等掛鉤。績效考核辦法由國家醫療保障部門制定，省級醫療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。
第三十五條經辦機構發現定點零售藥店存在違反醫保協議約定情形的，可按醫保協議約定相應采取以下處理方式：
（一）約談法定代表人、主要負責人或實際控制人；
（二）暫停結算、不予支付或追回已支付的醫保費用；
（三）要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金；
（四）中止或解除醫保協議。
第三十六條經辦機構違反醫保協議的，定點零售藥店有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議約定的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。
醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。
第五章定點零售藥店的動態管理
第三十七條定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業負責人、實際控制人、注冊地址和藥品經營范圍等重要信息發生變更的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。
第三十八條續簽應由定點零售藥店于醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構和定點零售藥店就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議解除。
第三十九條醫保協議中止是指經辦機構與定點零售藥店暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；超過醫保協議有效期的，醫保協議終止。
定點零售藥店可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點零售藥店在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：
（一）根據日常檢查和績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
（二）未按規定向醫療保障行政部門及經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；
（三）根據醫保協議約定應當中止醫保協議的；
（四）法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。
第四十條醫保協議解除是指經辦機構與定點零售藥店之間的醫保協議解除，協議關系不再存續，醫保協議解除后產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的零售藥店名單：
（一）醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）發生重大藥品質量安全事件的；
（三）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（四）以偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫療保障基金的；
（五）將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫療保障基金的；
（六）為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算的；
（七）將醫保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；
（八）拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展智能審核、績效考核等，情節惡劣的；
（九）被發現重大信息發生變更但未辦理變更的；
（十）醫療保障行政部門或有關執法機構在行政執法中，發現定點零售藥店存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
（十一）被吊銷、注銷藥品經營許可證或營業執照的；
（十二）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十三）法定代表人、企業負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；
（十四）因定點零售藥店連鎖經營企業總部法定代表人、企業負責人或實際控制人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協議的，相同法定代表人、企業負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫保協議；
（十五）定點零售藥店主動提出解除醫保協議且經經辦機構同意的；
（十六）根據醫保協議約定應當解除協議的；
（十七）法律法規和規章規定的其他應當解除的情形。
第四十一條定點零售藥店主動提出中止醫保協議、解除醫保協議或不再續簽的，應提前3個月向經辦機構提出申請。地市級及以上的統籌地區經辦機構與定點零售藥店中止或解除醫保協議，該零售藥店在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。
第四十二條定點零售藥店與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可提起行政復議或行政訴訟。
第六章定點零售藥店的監督
第四十三條醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。
醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點零售藥店的醫保協議履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務等進行監督。
第四十四條醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點零售藥店進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。
第四十五條醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理。定點零售藥店違反法律法規規定的，依法依規處理。
第四十六條經辦機構發現違約行為，應當及時按照醫保協議處理。
經辦機構作出中止或解除醫保協議處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門。
醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理，經辦機構應當及時按照協議處理。
醫療保障行政部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。
第七章附則
第四十七條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。
第四十八條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。
零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規定，領取藥品經營許可證的藥品零售企業。
定點零售藥店是指自愿與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店。
醫保協議是指由經辦機構與零售藥店經協商談判而簽訂的，用于規范雙方權利、義務及責任等內容的協議。
第四十九條國務院醫療保障行政部門制作并定期修訂醫保協議范本，國家醫療保障經辦機構制定經辦規程并指導各地加強和完善協議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區的協議范本及經辦規程。協議內容應根據法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門予以調整醫保協議內容時，應征求相關定點零售藥店意見。
第五十條本辦法由國務院醫療保障行政部門負責解釋，自20xx年2月1日起施行
口腔門診部醫保的管理制度5
為減輕鎮城鄉居民門診醫療費用負擔，達到引導居民就近就醫，小病不出村、不出鎮的目的，根據《市城鄉居民門診基本醫療保險暫行辦法》（中府［20］36號）和《市城鄉居民門診基本醫療保險醫療費用結算辦法》（中勞社［20］87號）的有關規定，結合我鎮實際，制定本管理辦法。
一、xx鎮的城鄉居民門診基本醫療保險參保人（以下簡稱為參保人），門診就醫原則上應到本村（社區）定點醫療機構診治，病情需要的，可到市醫院就醫。參保人到所在村定點社區衛生服務站就醫或市醫院門診就醫，可享有屬報銷范圍內的門診基本醫療保險統籌基金支付待遇，但參保人在非定點醫療機構就醫發生的醫療費用，不得由門診基本醫療保險統籌基金支付。醫院住院產生的醫療費用不在此門診基本醫療保險統籌基金支付范圍；屬我市綜合基本醫療保險的門診醫療費用也暫不在此門診基本醫療保險統籌基金支付范圍。
二、門診基本醫療保險報銷范圍包括：
（1）使用《市城鄉居民門診基本醫療保險藥品目錄》范圍內藥品所發生的費用；
（2）肌肉注射、皮下注射、皮內注射、靜脈輸液（含一次性注射器、輸液器）、換藥、清創縫合所發生的費用；
（3）血液常規、尿常規、大便常規、非數字化X光（透視及照片）、黑白B超、心電圖檢查所發生的費用。
三、門診基本醫療保險不能報銷的費用包括：
（1）掛號費、門診診金費（含普通門診診金費、急診診金費）、病歷工本費、各項資料費；
（2）出診費、巡診費、檢查治療加急費、家庭醫療保健服務、家庭病房床位費；
（3）各種美容、整容、矯形、減肥的檢查治療等費用；
（4）各種體檢、咨詢、鑒定、預防接種等費用；
（5）戒毒、戒煙等費用；
（6）性功能障礙、不孕不育的檢查治療等費用；
（7）屬違法犯罪或個人過錯承擔的醫療費（如：自傷、自殘、酗酒、吸毒、斗毆、染性病等）；
（8）屬他人責任承擔的醫療費（如交通事故、醫療事故等）；
（9）工傷（公傷）、生育發生的醫療費用；
（10）其他特診、特需醫療費，非治療性費用。
四、參保人每次就醫發生屬報銷范圍內的門診醫療費用，在參保所在村定點社區衛生服務站就醫的，門診基本醫療保險統籌基金支付60%，個人自付40%；在市醫院就醫的，門診基本醫療保險統籌基金支付20%，個人自付80%。門診基本醫療保險參保人每人每社保年度累計支付限額為250元，超出此支付限額的費用在本社保年度內由個人自付。參保人如欠繳醫療保險費的，從欠繳的次月起停止享受門診基本醫療保險統籌基金支付待遇。
五、參保人因病在定點醫療機構門診就醫，應出示本人社會保障卡（未制發社會保障卡的，可出示身份證）和使用專門病歷（專門病歷由醫院統一印制，各定點醫療機構在接診時發放），并憑本人社會保障卡進行門診醫療費用結算。參保人不得將本人的社會保障卡借予他人進行醫療費用結算；定點醫療機構對就醫的參保人員進行身份識別過程中，發現就醫者與所持社會保障卡身份不符時，應拒絕按門診基本醫療保險待遇結算，對強行要求按門診基本醫療保險待遇結算的，定點醫療機構可扣留其社會保障卡，并及時通知社會保障部門進行處理。
六、參保人在定點醫療機構門診就醫時，一次處方藥量急性疾病不得超過3天量，慢性疾病不超過7天量。使用門診基本醫療保險報銷范圍以外的藥品應征得參保人同意。
七、城鄉居民門診基本醫療保險定點醫療機構承擔的職責：
（1）定點醫療機構為門診基本醫療保險參保人提供醫療服務時，應嚴格執行《市社會醫療保險約定醫療機構管理規定》和《鎮實施（市城鄉居民門診基本醫療保險）定點醫療機構醫療服務協議書》的有關規定。
（2）定點醫療機構在診療過程中應熱心為參保人員服務，嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，嚴格執行診療技術操作常規，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。定點醫療機構不得拒絕本機構約定服務范圍的參保人員在本機構按規定就醫后進行屬報銷范圍內的醫療費用以門診基本醫療保險待遇結算；經查實，如定點醫療機構為謀取門診醫療包干費而有推諉病人行為的，每發生一例將從該定點醫療機構的門診醫療包干費中扣除1000元作為處罰，發生數例扣足數例。
（3）定點醫療機構在參保人員就診時應認真對其身份識別，憑無效證件就診發生的醫療費用可拒絕按門診基本醫療保險待遇結算。對非屬本醫療機構約定服務范圍的參保人，診前應預先告知其不能在本機構進行門診基本醫療保險待遇結算。如醫療機構錯將非參保人員或非屬本機構約定服務范圍的參保人進行了門診基本醫療保險待遇結算，或將非“門診基本醫療保險報銷范圍”的項目進行了門診基本醫療保險待遇結算，所產生的費用損失由該醫療機構自行承擔。
（4）定點醫療機構在顯要位置懸掛“城鄉居民門診基本醫療保險定點醫療機構標示牌”和公示本醫療機構約定服務范圍區域點的名稱；設置“門診基本醫療保險政策宣傳欄”將門診基本醫療保險的主要政策規定以及本機構的醫療保險咨詢與聯系電話等向參保人員公布；設置“門診基本醫療保險投訴箱”，對投訴事項要及時予以調查、處理和回復。
（5）定點醫療機構成立以醫療、財務、藥房及電腦管理等專業人員共同參與的醫保業務管理小組，醫院主管院長擔任本院小組負責人，各社區衛生服務站長分別擔任本站小組負責人，使用門診基本醫療保險管理軟件進行電腦結算；結算設備出現故障時，應立即通知有關單位進行維修；若因設備故障或社會保障卡損壞不能按社保規定結算的，應及時告知市醫院并商討處理辦法。新晨
（6）為了保障醫療安全，定點醫療機構使用的醫療藥品、耗材和規定的醫療服務項目用品必須按規定實行全市統一招標采購，由市醫院藥庫按市招標價統一調撥；醫療機構私自采購，經查實為參保人員提供的藥品、耗材或規定的醫療服務項目用品中出現假、劣、違規品時，由此而發生的所有費用由該醫療機構自行承擔，并扣除當月該醫療機構全部的門診基本醫療保險包干費用，情節嚴重造成醫療事故的將取消定點醫療機構資格。定點醫療機構違反物價政策，所售藥品、耗材或醫療服務項目價格高于物價部門定價的，由此產生的所有費用由該醫療機構自行承擔。
八、城鄉居民門診基本醫療保險定點醫療機構的費用給付，實行門診費用包干制度。
（1）市社會保險經辦機構根據全鎮區定點醫療機構負責的包干參保人數，將社保年度門診醫療包干費用撥付給市醫院統籌使用；撥付門診醫療包干費用時，采用月度結算、年度清算的方式。
（2）市醫院撥付給定點醫療機構的門診醫療包干費用，根據各定點醫療機構實際負責的門診基本醫療保險包干人數，采用月度結算、年度清算的方式進行給付，具體撥付方式按《鎮實施（城鄉居民門診基本醫療保險）定點醫療機構醫療服務協議書》規定執行。
九、市社會保險基金監督委員會是門診基本醫療保險的監督組織，依法監督門診基本醫療保險統籌基金的籌集、管理和使用；市審計機關依法對門診基本醫療保險統籌基金收支情況進行審計監督。門診基本醫療保險費納入市財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責令如數歸還外，還須依法追究其行政、法律責任；定點醫療機構或參保人因違反規定套取門診基本醫療保險統籌基金，導致門診基本醫療保險統籌基金不合理支付的，除追回所涉金額外，按我市社會醫療保險有關規定進行處理；情節嚴重的，依法追究刑事責任。
口腔門診部醫保的管理制度6
根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
醫保定點醫院
醫保辦公室工作制度
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。
4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時準確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。
6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進入《寧波醫保中心——內網首頁》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問題及時提出整改方案。
醫保辦主任職責
1、在院長的領導下負責醫院醫療保險管理工作。
2、積極開展醫療保險所涉及的各項工作。
3、認真履行《基本醫療保險定點服務協議》及各項配套管理規定。
4、主動向院長反饋醫保運行情況，積極協調處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫保事宜。
5、及時組織醫保相關人員學習醫保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進行工作。
6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品使用情況，定期檢查財務部門費用結算情況，并根據檢查情況進行月終考核，確保醫保工作落實到位。
7、積極組織醫保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。
醫保政策宣傳及培訓會議制度
一、政策宣傳制度
1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。
二、醫保培訓制度 ：醫保辦負責全院性社會醫療保險政策法規學習培訓工作，對政府有關部門發布實施的醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，醫保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。
1、對醫保窗口單位進行崗前培訓及對醫保醫務人員進行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的醫療專業知識，以便較快地適應醫保收費工作。
2、醫保醫務人員在職培訓的主要內空容是從實際出發，更新醫保專業知識，學習醫保業務知識和相關政策。
3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫保業務知識和醫保政策需要進行培訓，要結合實際，注重實用性，逐步提高醫療保險工作質量。
4、本院其它人員也應根據本職工作的實際需要參加相應的醫保知識培訓。
（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。
（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。
（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。
口腔門診部醫保的管理制度7
一、要按醫療保險管理規定按時，準確錄入并傳輸數據，保證數據的準確與完整，確保參保人員持醫療保險卡（ic卡）進行購藥及結算匠準確性：每天及時上傳下載數據，重點是每年初必須先下載全部數據后才能開始刷卡；
二、使用醫保計算機系統，為參保人員提供規范收據和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯網接入設備安裝與醫咻結算無關的軟件，嚴禁聯網設備與國際互聯網聯通，嚴禁在聯網篡改結算數據及ip地址等參數，嚴禁通過專網對信息及網絡系統進行攻擊和破壞。
三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進政部門統一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時對基本醫療保險藥品作明顯標識及明碼標價，區分甲、乙類藥品，營業員要佩帶服務標志，文明用語，為患者提供優質服務，并設參保人員意見投訴箱。
四、必須配備專（兼）職醫療保險管理人員和系統管理人員，從事藥品質量管理，處方調配等崗位的工作員必須經過專業培訓。符合州市藥品監督管理部門的相關規定并持證上崗；營業員須對醫保政策，對所經銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫保政策，幫助參保人員解決購藥困難。
五、根據國家有關法律，法規及規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務，營業時間內至少有1名藥師在崗，無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫保卡余額查詢等服務。
六、要保證基本醫療保險藥品目錄內藥品的供應，經營品種不少于城鎮職工基本醫療保險用藥目錄的80%，并提供基本醫療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關標準，不得發生假藥案件。
七、從符合規定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。
八、嚴格執行國家規定的藥品政策，實行明確標價，接受人辦資源和社會保障部門及醫保經辦機構，藥品監督部門、物價部門、衛生部門等有關部門的監督檢查及參保保員的監督。
九、參保人、證（居民身份證）卡（醫保ic卡，不同）相符，發現就診者與所持卡，證不符時，應拒絕配藥，因病情原因醫保人員本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，方能按規定開藥，經查驗證有關項目所持處方相符無誤后調劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。
十、醫保人員到藥店購藥時，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。
十一、必須每天將售出藥品有關醫保數據上傳，并保證上傳數據真實、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫療保險卡id卡）號，藥品通用名，規格、劑型、價格、數量、金額、購藥、時間必須在每月的最后一天的24小時之前上傳完當月數據，次月2號前（遇節假日順延）。
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