血液管理制度9篇

　　在現在的社會生活中，大家逐漸認識到制度的重要性，制度一經制定頒布，就對某一崗位上的或從事某一項工作的人員有約束作用，是他們行動的準則和依據。那么相關的制度到底是怎么制定的呢？下面是小編為大家整理的血液管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

血液管理制度1

　　1、透析文件應該包括血液凈化治療知情同意書，病人首次透析病歷，透析治療記錄單、病情變化記錄、透析充分性評估記錄、化驗檢查報告、長期和臨時用藥情況等。

　　2、首次透析記錄是透析病人進入透析室后，醫師詳細詢問病史、進行體格檢查和診斷之后，所做的記錄。

　　3、透析治療記錄單用于記錄患者每一次透析的醫囑和接受透析全過程的醫療、護理、機器運轉、各種監測記錄。要求醫師和護士認真填寫好每一項記錄。

　　4、在病人透析過程中，要注意觀察病人的病情變化和治療效果，及時做好病情記錄。

　　5、血液透析室應該保存和管理好透析病人的資料和文件。建立病人資料登記，以便能更好地評估透析質量，及時調整質量控制措施，不斷完善管理機制。

　　6、為每一位病人建立透析檔案，每月整理醫護記錄資料裝入檔案袋，再將檔案袋放入專用庫房保存，保存時間3年以上。

　　7、危重病人血透或CRRT需填寫危重病人透析登記表。

血液管理制度2

　　第五醫院檢驗科血液入庫管理制度

　　1、配血標本送到血庫后,要有專人接受標本,并檢查血量、標本聯號、姓名、血型、病房、床號齊全,如有遺漏應拒收。

　　2、血庫應按《采供血許可證》規定范圍供血。特殊情況下經主管部門領導批準,方可對規定范圍外的醫療單位供應。

　　3、收到血站血液時觀察血液是否有溶血、大凝塊、血袋破裂、管口熱合不嚴密或啟過封、血液顏色呈紫玫瑰色或高錳酸鉀色、紅細胞呈稀泥狀者;

　　4、紅細胞冰箱4℃±6℃保留一定時間(一般為二周),血漿應放在-20℃以下溫度保存。

血液管理制度3

　　第一章總則

　　第一條為規范醫療機構血液透析室的管理工作，提高血液透析治療水平，有效預防和控制經血液透析導致的醫源性感染，提高醫療質量和保證醫療安全，根據《醫療機構管理條例》、《醫院感染管理辦法》和《醫療技術臨床應用管理辦法》等有關法規、規章，制定本規范。

　　第二條本規范適用于設置血液透析室的各級各類醫療機構。

　　第三條地方各級衛生行政部門應當根據當地醫療服務需求，做好血液透析室設置規劃，嚴格實行血液透析室執業登記管理。

　　第四條各級衛生行政部門應當加強對醫療機構血液透析室的管理，對轄區內醫療機構血液透析室進行指導和檢查，加強血液透析治療的質量管理，保障患者安全。

　　第二章管理職責

　　第五條設置血液透析室的醫療機構應當根據本規范，制定并落實血液透析室管理的規章制度、技術規范和操作規程，明確工作人員崗位職責，落實血液透析室醫源性感染的預防和控制措施，保障血液透析治療安全、有效地開展。

　　第六條醫療機構應當指定相關部門負責血液透析室的質量監控工作，履行以下職責：

　　（一）對血液透析室規章制度、技術規范、操作規程的落實情況進行檢查；

　　（二）對血液透析室的醫療質量、醫源性感染管理、器械和設備管理、一次性醫療器具管理等方面進行檢查；

　　（三）對血液透析室的重點環節和影響醫療安全的高危因素進行監測、分析和反饋，提出控制措施；

　　（四）對血液透析室工作人員的職業安全防護和健康管理提供指導；

　　（五）對血液透析室發生的醫源性感染進行調查，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。

　　第七條血液透析室應當設負責人全面負責血液透析室醫療質量管理工作。三級醫院血液透析室的負責人應當由具備副高以上專業技術職務任職資格的執業醫師擔任；二級醫院及其他醫療機構血液透析室的負責人應當具有中級以上專業技術職務任職資格的執業醫師擔任。血液透析室負責人必須具備透析專業知識和血液透析工作經驗。

　　第八條血液透析室應當配備護士長或護理組長，負責各項規章制度的督促落實和血液透析室的日常管理。三級醫院血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經驗的中級以上專業技術職務任職資格的注冊護士擔任，二級醫院及其他醫療機構血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經驗的初級（師）以上專業技術職務任職資格的注冊護士的擔任。

　　第九條血液透析室醫師、護士和技師的配備應當達到醫療機構血液透析室基本標準的要求。

　　第十條血液透析室醫師負責制定和調整患者透析治療方案，評估患者的透析質量，處理患者出現的并發癥，按照有關規定做好相關記錄。

　　第十一條血液透析室護士協助醫師實施患者透析治療方案，觀察患者情況及機器運行狀況，嚴格執行核對制度、消毒隔離制度和各項技術操作規程。

　　第十二條血液透析室應當根據透析機和患者的數量以及透析環境布局，合理安排護士，每名護士每班負責治療和護理的患者應相對集中，且數量不超過5名透析患者。

　　第十三條血液透析室技師負責透析設備日常維護，保證正常運轉，定期進行透析用水及透析液的監測，確保其符合質量要求。

　　第十四條血液透析室根據工作需要，可配備血液透析器復用工作人員，從事血液透析器復用工作。血液透析器復用工作人員必須經過專業培訓，掌握有關操作技術規程。

　　第三章質量管理

　　第十五條醫療機構設置血液透析室，應當經地方衛生行政部門批準并進行執業登記后，方可開展血液透析工作。

　　第十六條血液透析室應當建立醫療質量管理的相關制度，定期開展醫療質量控制工作，持續改進醫療質量。

　　第十七條血液透析室應當嚴格按照血液透析技術操作規范開展血液透析質量及相關工作，建立合理、規范的血液透析治療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。

　　第十八條血液透析室應當建立血液透析患者登記及醫療文書管理制度，加強血液透析患者的信息管理。

　　第十九條血液透析室應當建立良好的醫患溝通機制，按照規定對患者進行告知，加強溝通，維護患者權益。

　　第二十條血液透析室應當建立透析液和透析用水質量監測制度，確保透析液和透析用水的質量和安全。

　　第二十一條血液透析室應當按照規定使用和管理醫療設備、醫療耗材、消毒藥械和醫療用品等。

　　第二十二條血液透析室應當為透析設備建立檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。

　　第二十三條血液透析室的醫療廢棄物按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類和處理。

　　第四章感染預防與控制

　　第二十四條血液透析室應當加強醫源性感染的預防與控制工作，建立并落實相關規章制度和工作規范，科學設置工作流程，降低發生醫院感染的風險。

　　第二十五條血液透析室的建筑布局應當遵循環境衛生學和感染控制的原則，做到布局合理、分區明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本要求。

　　第二十六條血液透析室應當分為輔助區域和工作區域。輔助區域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區域包括透析治療區、治療室、水處理間、候診區、接診區、儲存室、污物處理區；開展透析器復用的，應當設置復用間。

　　第二十七條血液透析室的工作區域應當達到以下要求：

　　（一）透析治療區、治療室等區域應當達到《醫院消毒衛生標準》中規定III類環境的要求。

　　（二）患者使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用一更換。[page]

　　（三）患者進行血液透析治療時應當嚴格限制非工作人員進入透析治療區。

　　第二十八條血液透析室應設有隔離透析治療間或者獨立的隔離透析治療區，配備專門治療用品和相對固定的工作人員，用于對需要隔離的患者進行血液透析治療。

　　第二十九條血液透析室應當按照《醫院感染管理辦法》，嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作技術規范，并達到以下要求：

　　（一）進入患者組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；

　　（二）接觸患者皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；

　　（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。

　　血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

　　第三十條每次透析結束后，應當對透析單元內透析機等設備設施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

　　第三十一條血液透析室應當根據設備要求定期對水處理系統進行沖洗消毒，并定期進行水質檢測。每次沖洗消毒后應當測定管路中消毒液殘留量，確保安全。

　　第三十二條醫務人員進入透析治療區應當穿工作服、換工作鞋。醫務人員對患者進行治療或者護理操作時應當按照醫療護理常規和診療規范，在診療過程中應當實施標準預防，并嚴格執行手衛生規范和無菌操作技術。

　　第三十三條血液透析室應當建立嚴格的接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查1次。

　　第三十四條乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區進行專機血液透析，治療間或者治療區、血液透析機相互不能混用。

　　第三十五條血液透析室應當嚴格按照血液透析器復用的有關操作規范，對可重復使用的透析器進行復用。

　　第三十六條血液透析室應當建立醫院感染控制監測制度，開展環境衛生學監測和感染病例監測。發現問題時，應當及時分析原因并進行改進；存在嚴重隱患時，應當立即停止透析工作并進行整改。

　　第三十七條醫療機構發生經血液透析導致的醫院感染暴發，應當按照《醫院感染管理辦法》及有關規定進行報告。

　　第五章人員培訓和職業安全防護

　　第三十八條省級衛生行政部門應當建立血液透析室工作人員崗位規范化培訓和考核制度，加強繼續教育，提高血液透析室工作人員的業務技術水平。

　　第三十九條設置血液透析室的醫療機構應當制定并落實對本機構血液透析室工作人員的培訓計劃，使工作人員具備與本職工作相關的專業知識，落實相關管理制度和工作規范。

　　第四十條醫療機構應當加強血液透析室醫務人員職業安全防護和健康管理工作，提供必要的防護用品，定期進行健康檢查，必要時，對有關人員進行免疫接種，保障醫務人員的職業安全。

　　第四十一條血液透析室工作人員在工作中發生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，應當采取相應的處理措施，并及時報告機構內的相關部門。

　　第六章檢查評估

　　第四十二條地方各級衛生行政部門應當按照本規范的規定，對轄區醫療機構血液透析室進行定期和不定期的檢查評估。

　　第四十三條衛生行政部門在檢查中發現醫療機構血液透析室不符合規定、存在醫療安全的，應當責令其進行整改，問題嚴重的，責令暫停血液透析室工作。

　　第四十四條醫院應當對衛生行政部門的檢查指導、數據統計和質量評估予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。

　　第四十五條衛生行政部門可以設置血液透析質量控制中心或者其他有關組織，對轄區內血液透析室的質量和安全管理進行評估與檢查指導，促進血液透析室工作質量的持續改進。

　　第七章附則

　　第四十六條本規范自發布之日起施行。

血液管理制度4

　　第五醫院檢驗科血液出庫管理制度

　　1、取發血人員工作時必須認真細致,責任心強,防止一切差錯事故的發生,確保供血質量。

　　2、完善臨床用血審批手續,原則上輸血申請單必須由病區以上的主任簽字審核后執行。

　　3、血型鑒定與交叉配血要雙人雙鑒,一人工作時要重做一次,嚴格遵守查對核實制度。

　　4、配血試驗結束后,應保存病人和獻血員標本,置2-6℃冰箱至少7天無意外事故發生方可丟棄。

　　5、發血者發血時應與取血者共同查對配血結果報告單。進行輸血登記姓名,血型,結果,血液性質,用量等,并貼上獻血號碼。

　　6、輸血申請報告單與登記簿須用正楷字逐項填寫清楚,無誤無漏。

　　7、標準a、b、o紅細胞應新鮮配制,血型定型均應正、反定型。

血液管理制度5

　　1、工作制度

　　1.1在科主任領導下，由護士長負責管理，主治醫師和技師給予必要的協助。

　　嚴格執行各項規章制度和操作常規。

　　1.2血液透析室工作人員必須具有高度責任心，堅守工作崗位，嚴禁擅離職守，做到對患者服務熱心、觀察病情細心、處理問題耐心。

　　1.3進入中心須穿工作服、戴工作帽、換工作鞋；操作時戴口罩。

　　1.4注意觀察患者透析時狀況，及時處理問題。

　　1.5保持透析室清潔、整齊、舒適、安靜。

　　1.6定期進行透析用水、置換液、透析液的監測。

　　1.7治療室、水處理室每月做空氣細菌培養一次。

　　1.8備齊急救儀器設備和用物，專人負責每日清點，填充。

　　1.9原則上一律謝絕探視、陪伴，家屬請在門外等候，未經允許不得進入，以免增加感染機會。如需要進入時，需穿隔離衣，換拖鞋。

　　1.10工作期間，嚴禁在血透中心治療區用餐、會客、談笑，不得看書報、雜志。

　　2、消毒隔離制度

　　2.1血液透析室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則。

　　2.2任何人進入透析間應更衣、換鞋。

　　2.3嚴格劃分清潔區、污染區。

　　2.4各項操作必須嚴格執行規章制度和操作常規。

　　2.5設立乙肝、丙肝病毒陽性患者專用透析區、透析機。

　　2.6血液透析治療室每日早、中、晚（每班患者透析前后）開窗對流通風30分鐘，每日下班后紫外線照射消毒1小時。

　　2.7血液透析治療室一切清潔工作均應濕式打掃，地面及物體表面每日擦拭2次。

　　2.8血液透析治療室、水處理室每月做空氣細菌培養一次。

　　2.9每個月進行反滲水與透析液污染菌量的測定，每月對入、出透析器的透析液進行監測。

　　2.10工作人員定期進行乙肝、丙肝病毒標記物檢查。

血液管理制度6

　　1.所有在本透析中心接受血液透析治療的患者均應建立血液透析病歷

　　2.根據病人病情不同，血液透析病歷分為臨時透析病歷和長期透析病歷，其各自病歷要求如下：

　　1、臨時透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書、血液透析知情同意書（已歸入住院病歷者除外）及血液透析治療記錄單

　　2、長期透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書（必要時）、血液透析知情同意書、病歷首次病程日志、醫囑單、血液透析治療記錄單、所有化驗檢查及其它輔助檢查報告單及血液透析月小結

　　3.對于所有住院及急診留觀的透析患者，在每次血液透析結束后，應由透析中心的醫生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄于各自病歷中

　　4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應簽署血液透析知情同意書及中心靜脈置管知情同意書（必要時）

　　5.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，均應詳細采集相關病史，包括導致腎衰竭的原發病因、既往病史、用藥史、藥敏史、首次查體結果及相關輔助檢查結果，以及醫療付費方式等，并記錄到首次病程記錄中

　　6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均應提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相關病毒學檢查結果，如近期未行上述檢查者，應在血液透析開始前抽取血樣做以上相關檢查，并將結果歸入透析病歷中。對乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關文件等作明確標識。

　　7.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，應用醫囑單詳細記錄患者的用藥情況，根據病情變化調整藥物的使用，并如實記錄在醫囑單上

　　8.所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，在我院所做所有化驗結果及其他輔助檢查結果應完整保存于血液透析病歷中，并標注檢查時間及檢查項目

　　9.血液透析中心的醫生每月應根據患者的臨床表現及相關輔助檢查結果，對所有在本透析中心接受長期血液透析治療患者的透析質量做出月小結。月小結內容應包括：患者透析充分性評估、透析方案的修改建議、并發癥的防止建議及相應的飲食生活指導

　　10.透析記錄單需要記錄內容包括：

　　1、 患者姓名、性別、年齡、病例號、床號及病人來源

　　2、 透析日期、時間，透析次數

　　3、 應用的透析機及透析器的型號

　　4、 透析方式（血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流等）及透析通路

　　5、 抗凝方式

　　6、 干體重、透前及透后體重，設定脫水量及實際脫水量

　　7、 透析液流量或血液濾過置換液量；透析液或置換液中鉀離子、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度

　　8、 透析中血流量、靜脈壓、動脈壓、跨膜壓及單位時間超濾量監測結果

　　9、 透析中其它特殊治療及處理：應用可調鈉、可調超濾、在線尿素監測、血容量監測、再循環測定、內瘺血流量測定等，緊急通路溶栓，吸氧、換藥等操作，所有透析過程中及透后即可給予的藥物治療

　　10、監測并記錄患者在透析過程中血壓、心率情況，對于透析過程中患者出現的各種癥狀給予相應的描述，并記錄處理措施及其結果

　　11、由護士記錄透析過程中透析通路的相關情況

　　所有透析患者的病歷資料均由透析中心負責統一保管，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需了解患者相關透析情況，有透析中心醫生出具相關內容的病歷摘要。在患者由于各種原因退出透析后，將其全部病歷資料整理后統一收存保管，資料保存3年。

血液管理制度7

　　1.在站長或分管領導的領導下,根據本部門的實際情況,制訂本科各崗位職責、各業務操作規程和工作計劃,并組織實施。

　　2.以身作則,密切聯系群眾。督促全科人員遵守本血站的各項規章制度,合理安排全科人員的工作,認真落實各項工作任務。

　　3.定期組織本科人員進行政治學習,做好職工的思想政治工作,激發職:l的主人翁責任感。堅持原則,弘揚正氣,敢于同不良風氣作斗爭。

　　4.加強與兄弟科室之間的聯系,取長補短,團結協作。定期召開全科人員會議,增強內部團結,研究存在問題,傳達貫徹血站召開的會議精神,不斷提高工作質量。

　　5.定期組織本科人員進行業務培訓并考核,不斷提高本科人員的業務水平。

　　6.經常對本科的.各個工作環節進行監督檢

血液管理制度8

　　附屬醫院血液凈化區管理制度

　　1、嚴格執行員工守則及內一科的各項規章制度。

　　2、凡進入透析室的工作人員必須按規章著工作衣、帽、穿專用鞋。

　　3、進入室內應保持安靜,室內定期進行消毒、做空氣培養并記錄。

　　4、室內各種儀器、器械、家具、被服等物品放在規定的位置上,嚴格遵守物品、設備的使用保管及檢查核對制度,發現問題及時匯報,并記錄破損、維修、遺失情況。

　　5、愛護公物,室內器械、物品均有專人負責,不得擅自外借挪用,如有特殊情況及時請示。

　　6、增收節支是每個員工的責任,注意節約水、電氣,為了更好的提高經濟效益,力求以最小的投入獲得最大的效益。

　　7、提高警惕重視安全保衛工作,注意防火,防盜,防破壞,防事故。隨時注意消除隱患。

　　8、嚴格執行保密制度,在涉外活動中要做到內外有別。

　　9、禁止吸煙和隨地吐痰。

血液管理制度9

　　1醫院感染控制及消毒隔離制度

　　一、血液透析室應當環境整潔、安靜，按實際需要合理布局，嚴格區分清潔區和污染區。

　　二、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；有污染的物體表面隨時用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天濕式拖地三次，有污染時用消毒液擦拭消毒。用循環風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。

　　三、清潔區物體表面、環境表面、醫務人員的手以及室內空氣的消毒標準必須達到GB15982—1995中對Ⅲ類環境的要求，每月必須進行一次衛生學監測。當檢查結果超過規定標準值時，必須進行復查。當懷疑透析液污染或有嚴重感染病例時，必須增加采樣點。

　　四、醫生和護士在對病人進行有創性診斷和治療性操作時，應當嚴格執行無菌操作規程；對不同病人進行操作時，必須更換手套。醫護人員在操作中一定要注意自我防護，上崗前應檢查身體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。

　　五、工作人員進入血液透析室必須穿干凈整潔的工作服，戴帽子、口罩、換專用拖鞋，操作前后嚴格洗手。非血液透析室工作人員不得隨意進入。工作人員不得在血液透析室進餐或吸煙。

　　六、透析患者進入室前應更換拖鞋，所用床單、被套、枕套等一人一用一消毒；換下的污染隔離衣、床單、被套、枕套等消毒后再送洗衣房雙消毒處理。

　　七、如果使用經國家食品藥品監督管理局批準的可以重復使用的血液透析器時，必須遵照《血液透析器復用操作規范》執行；使用經批準的一次性血液透析器不得重復使用。

　　八、患者透析前必須做肝功能等各項檢查；透析器和透析管專人專用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使蓋上蓋子備用。

　　九、血液透析器復用只能用于同一患者，復用標簽必須能夠確認使用該血液透析器的患者。復用標簽上應標明患者的姓名、病歷號、使用次數、每次復用日期及時間。復用次數不得超過3次。

　　十、傳染病患者血液透析應在隔離透析間內進行，固定床位，專機透析，并嚴格執行消毒隔離措施。

　　十一、透析中出現發熱反應病人時，必須及時向院感科匯報，并及時進行血培養，暫停收、出病人，積極查找感染源，采取相應的隔離措施。

　　十二、廢棄的血液透析器、注射器、醫療垃圾按我院醫療垃圾處理規定處理。

　　2透析液和透析用水質量監測制度

　　一、透析用水每月進行1次細菌培養，在水進入血液透析機的位置收集標本，細菌數不能超出200cfu/ml；

　　二、透析用水每三個月進行1次內毒素檢測，留取標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2eu/ml；

　　三、透析液每月進行1次細菌培養，在透析液進入透析器的位置收集標本，細菌數不能超過200cfu /ml；

　　四、透析液每三個月進行1次內毒素檢測，留取標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2eu/ml；

　　五、透析用水的化學污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1次，結果應當符合規定。

　　3醫院感染病例監測、報告制度

　　一、各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握我院醫院感染發病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。

　　二、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。

　　三、明確診斷后，由經治醫生于24小時內報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，并且認真填報“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”。

　　四、醫院感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集醫院感染病例報告卡。

　　五、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

　　六、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同該科“醫院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規定進行報告。

　　七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。

　　八、臨床醫生必須按照要求，認真填寫“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”、“醫院感染個案登記表”。 “醫院感染個案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁。

　　九、填表質量作為甲級病例評分標準的內容之一，納入醫院病案質量管理和醫院目標考核內容，實施目標考核。

　　十、醫院感染管理科必須每月及時對監測資料進行匯總、上報省衛生廳醫院感染監控辦公室，每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。監測資料應妥善歸檔保存。

　　4醫院感染暴發報告及處理制度

　　一、臨床科室醫務人員對醫院感染患者進行積極救治，減少病死率。

　　二、如果同一病區一周內出現3例及3例以上同種類型醫院感染暴發，或由于醫院感染暴發直接導致患者死亡，或由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果，立即電話報告院感科，并及時填寫醫院感染登記表，送至院感科；必要時協助專職部門進行調查分析。

　　三、臨床科室按要求對疑似或確診醫院感染病例留取臨床標本，及時送病原學檢查。

　　四、根據調查分析結果，在院感科的指導下，臨床科室針對可能的感染來源、傳播途徑、易感人群實行有效的消毒隔離措施。

　　五、督促管理本科室人員進行標準預防及必要的額外防護。

　　六、檢驗科發現特殊的、多重耐藥的病原體應及時向院感科報告。

　　七、在發生醫院感染流行或暴發時，檢驗科承擔相關病原學的檢測工作，并保存菌種以備進一步檢測分析；對特殊的菌毒種要及時送疾病預防機構。

　　八、檢驗科負責指導全院細菌培養送檢標本留取工作。

　　九、醫院發現以下情形時，應當于12小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。

　　（一）5例以上疑似醫院感染暴發；

　　（二）3例以上醫院感染暴發。

　　十、醫院發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求，在2小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。

　　（一）10例以上的醫院感染暴發；

　　（二）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；

　　（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

　　十一、醫院發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發，應當及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫療救治，保障醫療安全。

　　十二、醫院發生疑似或者確認醫院感染暴發時，應當及時開展現場流行病學調查、環境衛生學檢測以及有關的標本采集、病原學檢查等工作。

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