科室管理制度

時間：2023-06-05 10:24:04 煒玲制度我要投稿

科室管理制度（通用20篇）

　　隨著社會不斷地進步，制度起到的作用越來越大，制度是各種行政法規、章程、制度、公約的總稱。那么制度怎么擬定才能發揮它最大的作用呢？以下是小編收集整理的科室管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

科室管理制度（通用20篇）

　　科室管理制度 1

　　普通科室（病房）醫院感染管理制度根據衛生部《醫院感染管理辦法》、《醫院感染監測規范》、《醫療機構消毒技術規范》及《醫院空氣凈化管理規范（20xx年版）》等文件要求，結合我院相關制度和實際情況，特制定本制度，望各相關科室認真組織學習，依照執行。

　　一、組織管理

　　由科室主任、護士長、感控醫師和感控護士組成科室醫院感染管理小組，負責科室感染控制工作和本科室醫院感染控制制度的制定，認真填寫《醫院感染管理質量持續改進登記表》。至少每季度召開一次醫院感染管理小組會議；醫院感染管理質量持續改進登記表，普通科室至少3個月一次，重點科室每月一次；及時登記、黏貼環境衛生化驗報告單，登記本科室的醫院感染病例、多重耐藥菌病例和員工職業暴露情況等。至少每季度組織1次針對各項醫院感染控制法規、文件的學習，提高對醫院感染控制重要性的.認識，組織實施各項感染控制制度，發現問題及時完成整改意見，并跟進、評價整改效果。

　　二、醫院感染監測與報告

　　臨床經治醫生發現醫院感染病例時，應在24小時內從醫生工作站直接報告；發現醫院感染聚集性病例及特殊的感染性疾病時，應在24小時內電話報告醫院感染管理科，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

　　三、人員管理

　�。ㄒ唬┽t務人員要求

　　1、手衛生：遵守衛生部《醫務人員手衛生規范》，完善手衛生設施（如水龍頭、烘干機功能完好，保證干手紙及皂液供應），不方便洗手處配備快速手消毒劑，按要求做好洗手和衛生手消毒，提高手衛生依從性。

　　2、合理應用抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》合理應用抗菌藥物，按要求做好圍手術期預防用藥，感染及疑似感染病人正確留取相關微生物標本，根據藥敏結果有針對性使用抗菌藥物。接受并配合醫院“抗菌藥物管理工作組”的指導和督導，及時糾正不合理用藥。嚴格遵循《抗菌藥物分級管理目錄》，不得越級使用抗菌藥物。

　　3、無菌操作及常用無菌物品管理：嚴格執行診療技術操作規程，嚴格無菌技術操作。各類無菌物品開封后及各種液體開啟后應標注時間。

　　科室管理制度 2

　�。ㄒ唬┽t療制度、醫療技術

　　1、重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

　　2、加強醫療質量關鍵環節的管理。

　　3、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

　　4、加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　（二）病歷書寫

　　重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

　　1、《病歷書寫規范》的再學習和再領會。

　　2、病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

　　3、體檢的全面性和準確性；

　　4、上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

　　5、日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

　　6、正確對待家屬同意治療意見的.簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

　　治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫�；颊咦再M《特殊》藥品和器械知情同意談話記錄等）；

　　7、治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產藥物〉的合格率等）；

　　8、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

　�。ㄈ┽t院感染管理

　　1、醫院感染突發事件應急處理能力；

　　2、醫院感染散發病歷報告落實情況；

　　3、清潔、消毒、滅菌執行情況；

　　4、手衛生與自身防護落實；

　　5、抗菌藥物合理使用；

　　6、一次性無菌物品是否按規范使用；

　　7、多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制；

　　8、醫療廢物的管理；

　　9、加強醫院感染預防與控制的各項工作。

　　10、術前、術中、及術后感控措施。

　　（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理

　　認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫囑單，發揮科室的監督作用。

　　及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。

　�。ㄎ澹┽t療安全不良事件管理

　　加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。

　　科室管理制度 3

　　一、科室醫院感染管理小組由科室主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成。負責貫徹落實預防和控制醫院感染管理有關法律、法規，組織制定本科室醫院感染管理規章制度，工作流程；并負責組織實施、監督、指導、效果評價。

　　二、對本科室醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析、針對問題提出控制措施。

　　三、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。發現有醫院感染理性趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。對醫院感染暴發時間進行報告和調查分析，提出控制措施并協助、組織有關部門進行處理。

　　四、監督檢查本科室傳染病藥物使用情況：至少每季度有一次科室抗感染藥物合理使用分析資料。

　　五、組織本科室傳染病的醫院感染控制工作。

　　六、對本科室醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導預防、控制醫院感染知識的`培訓。

　　七、督促本科室人員嚴格執行無菌操作技術、消毒隔離制度、手衛生管理標準、醫療廢物管理。

　　八、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

　　科室管理制度 4

　　一、人員：

　　1、醫務人員衣帽整潔，不戴首飾，不留長指甲。

　　2、在各種操作前，應用流動水沖洗雙手，操作后進行手消毒，可用潔膚柔或75％酒精棉球。

　　二、環境：

　　1、保持室內空氣新鮮，環境清潔，每天開窗通風并用紫外線照射消毒，同時做好相關監測及登記工作。

　　2、室內空調定期清洗、消毒、并做好記錄。

　　3、候診椅、辦公桌臺面，地面等每日用500mg/L有效氯消毒液擦拭兩次。但遇可疑的傳染性疾病的病人或其分泌物時，應立即進行消毒。

　　三、物品：

　　1、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則：進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌，各種注射、穿刺、采血器具必須貫徹一人、一用、一滅菌的方針，接觸病人皮膚、黏膜的器械和用品必須消毒或滅菌。

　　2、無菌物品應存放于專柜或專格（抽屜），并保持清潔、干燥、整齊，在有效期范圍內；無菌包有效期為半年；消毒包體積應<30×30×25㎝。

　　3、器材消毒：

　　⑴玻璃器材：采集標本的器材如玻片、試管要做到一人一用一消毒，污染的試管、滴管、離心管、玻片、玻棒、平皿等，應立即浸入含20xxmg/L有效氯消毒液中浸泡1小時，再清洗干凈、烘干。

　�、浦寡獛蝗艘挥�，使用后浸入1000mg/l有效氯消毒液中浸泡1小時，沖凈晾干。

　　⑶貴重儀器：顯微鏡、離心機、天秤、細胞計數器械、冰箱等局部輕度污染，可用酒精棉球進行擦拭；若離心時離心管未密閉，試管破裂，液體外溢，應清洗離心機內部，特別是有可能受肝炎病毒等污染時，宜戴上手套用有效氯消毒液進行擦拭消毒，作用30min—60min。

　　4、醫療廢棄物的.處置：

　�、欧诸愂占�

　　按感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學性廢物分類收集。

　�、仆咨铺幹茫�

　　感染性廢棄物置于專用黃色醫療廢物包裝袋內；安瓿、針尖等置于銳器盒內。

　�、墙y一運送：

　　處置好的包裝合格的醫療廢物由專人運送至中心醫療廢物暫貯處，由專門處置公司前來收取。

　�、扔鎏厥馇闆r：

　　如處置銅綠假單胞菌、厭氧菌、結核菌等感染傷口，按特殊菌種處理，更換敷料后分類置于雙層專用黃色醫療廢物包裝袋內，按要求標示明顯，統一處理

　　科室管理制度 5

　　一、科室醫療質量與安全管理小組

　　組長：

　　成員：

　　二、科室醫療質量與安全管理小組職責

　　1、科室主任是科室質量與安全第一責任人。

　　2、貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量與安全管理規章制度；

　　3、對本科室的醫療質量全面負責，應進行實時監控、指導，保障醫療質量和安全；4、制定本科室的醫療質量與安全管理制度和措施并監督落實；

　　5、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施；制訂及修訂本科室的質控工作制度、人員職責。

　　6、在醫務科和護理部的指導下，負責本科室醫療、護理質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫療文件書寫質量工作。

　　7、本科室擬開展新技術的審議、申報與日常管理；

　　8、建立風險預警機制，協調處理醫患關系；

　　9、科室醫師資格準入、臨床崗位準入考核及在本科室輪轉培訓的青年醫師的業務培訓及考核；

　　10、研究制定科室臨床路徑、單病種質控實施辦法，做好、臨床路徑、單病種質控管理工作；

　　11、按照相關規定，主動報告醫療不良事件，按時報送院內主管部門。

　　12、定期對本科室的醫療質量與安全管理進行檢查、研究，做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況，質量缺陷問題，查找醫療、護理、管理隱患，自評工作優劣。對違反相關制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有關記錄。

　　三、科室醫療質量管理員職責

　　1、在科主任領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員負責本科室計量儀器的使用期管理，并保存其檢驗證復印件以備查。

　　2、臨床科室質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種醫療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

　　3、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正、維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范記錄，每月進行一次質控分析，每季有一次小結，半年和年終有一次總結。

　　4、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫療質量的整改建議。監督檢查醫院關于提高醫療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。

　　5、向院質量管理部門匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

　　四、醫療質量監督檢查工作制度

　　1、科室醫療質量控制小組，每月定期或不定期對本專業醫療質量進行檢查。對本科醫護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環節控制和終末控制，定期對本科的醫療護理質量進行評估，發現問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。

　　2、醫院醫療質量控制小組每月定期或不定期組織科室醫護交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業進行質量檢查。根據出現問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫務科協調解決。

　　3、每月科主任查房對全科各專業醫療質量進行不定期監控。

　　4、醫療質量管理小組負責對出現有爭議醫療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交科主任安排解決。

　　五、醫療質量控制方案

　　1、質量管理及考核組織

　�。�1）成立科室考核管理組織和三級質量控制體系，設立醫療質量管理小組，科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；負責制定本專業的質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范并督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。

　　（2）建立三級質量監督考核體系，對科室醫、護監督考核，質控小組對本科醫療質量進行指導考核，形成院醫療質量管理委員會、院質量檢查考核小組、科室質控組三級質量管理考核體系。

　　（3）建立病案管理小組、藥事管理小組、感染管理小組、輸血管理小組、醫療事故預防及管理小組，分別負責相關事務工作。

　　2、嚴格各項規章制度的貫徹落實

　　（1）嚴格依法執業，建立準入制度，對人員、器械特別是植入性器械、新業務、新項目的準入管理，規范各類人員執業范圍。

　　（2）嚴格執行各種診療操作規范，加強醫療環節管理，科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫療質量關。

　�。�3）嚴格各項醫療、護理規章制度的貫徹落實，重點對核心制度執行情況進行監督執行。

　　3、健全感染管理制度認真落實醫療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

　　4、定期組織醫務人員學習醫療衛生法規，學習業務知識，抓好繼續教育和人才培養工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到醫療業務和質量管理的始終。

　　6、建立缺陷管理制度各個醫療環節嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫療、護理質量的第一責任人；建立醫務人員技術缺陷檔案。各醫技科室應嚴格標準，規范操作，操作人員是直接責任人。

　　六、醫療質量管理實施方案

　　1、嚴格執行醫療衛生法律法規，依法執業，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規章制度，加強對核心制度的`落實和貫徹執行，積極完成醫院下達的各項任務。

　　2、科主任和護士長是科室醫療質量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。

　　3、醫療文書應符合規范要求：加強“三基”訓練，嚴格三級醫師查房制度，下級醫生書寫病歷上級醫師及時修改和簽名。

　　4、上級醫師查房應有分析指導意見，能體現指導水平。上級醫師應在查房病程記錄后簽字確認。

　　5、一、二線醫師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫療事故為零。

　　6、制定切實可行的突發醫療事件應急預案和搶救工作流程圖，全科成員應熟悉掌握預案并按其執行。

　　7、科室急救設備及藥品完好，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。

　　8、嚴格按《處方管理辦法》執行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內容，分析意見。

　　9、尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規范，記錄詳實。

　　10、嚴格按醫保和新農合醫療規定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者并簽字同意。

　　11、科主任臺帳健全，記錄內容完整，科內質控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結。

　　七、科室醫療質量與安全管理制度

　　1、醫療質量與安全管理小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日、每周、每月質控。

　　2、醫療質量與安全管理小組的活動應每月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態并總結，對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄。

　　3、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作，規范醫務人員醫療行為。每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量和安全意識。

　　4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、醫囑、申請單、護理文件等），對核心醫療制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。

　　八、醫療質量與安全管理重點項目

　　1、醫療制度、醫療技術

　�。�1）、重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、醫患溝通制度等。

　�。�2）、加強醫療質量關鍵環節的管理。

　�。�3）、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

　�。�4）、加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　科室管理制度 6

　　根據綜合目標管理責任書制定的目標，每年6月底及12月底對各科室進行考核一次，考核結果全院公布，并與各類評先及聘任掛鉤。年終考核90分以上為優秀，80分以上為合格，80分以下（不含80分）為不合格。對年終考核不合格者，提出警告，連續2年考核不合格者，如無特殊情況原則上應調換工作崗位。

　　考核細則：

　　一、科室發展（20分）

　　1、科室有五年發展規劃及年度實施細則，占2分。主要查原始材料。實施細則應有季度工作安排及總結。

　　2、每年有一項課題在醫院、市衛生局、省衛生廳立項，占2分。重點�？茟谑行l生局以上立項，完不成扣2分。一般科室完不成扣1分。

　　3、每年有一項課題在市科委或衛生廳獲獎，占4分。重點�？仆瓴怀煽�4分，一般科室完不成扣2分。

　　4、每年至少開展2項有社會及經濟效益的新技術、新業務，占4分。每年由院學術委員會評定一次，每少一項扣2分。

　　5、每年所開展的新技術、新業務的.經濟收入占總收入的3%以上，占3分。每年統計一次，每降低1%扣1分。

　　6、內部宣傳占3分，缺一塊版面扣1分，少1篇科普文章扣0.5分。

　　7、論文占2分，每少一篇扣0.5分。

　　二、科室管理（50分）

　　1、科室的出入院數比上年提高10%以上，手術科室的手術臺數比上年提高5%以上，占13分。每降低1%扣1分。

　　2、病床使用率比上年度提高3%以上，占13分。每降低1%扣2分。

　　3、科室總收入比上年度提高20%，占14分。每降低1%扣1分，每超1%獎1分�；蛉司杖胧中g科室達到28.5萬、非手術科室達到24.5萬者為滿分。

　　4、藥費比率按要求每增高0.01扣1分。自制藥品藥費占總藥費比率每降低1%扣0.5分。

　　5、科室的工作制度占5分，主要包括：

　�。�1）三級查房制度；

　�。�2）值班制度；

　�。�3）病例討論制度；

　�。�4）會診制度；

　�。�5）合理檢查、合理用藥制度；

　　（6）勞動紀律及請假制度（包括遲到、早退、脫崗、醉酒、打撲克等的處罰規定）等。不定期檢查。沒有制度扣1分，制度不落實每人次扣0.5分。

　　三、醫療質量（20分）

　　醫療質量考核（含病歷書寫質量的四級控制），占20分。由相關職能科室組織實施，每月考核一次，標準為95分，每降低1%扣1分。

　　四、醫德醫風（10分）

　　1、住院病人滿意度調查，占2分。標準為95%，每降低1%扣0.5分。

　　2、符合衛生部制訂的醫務人員醫德規范要求（七條標準），科室每1人次違反上述七條標準之一者扣1分。

　　3、無醫療糾紛或重大差錯與事故，占5分。醫療糾紛科室自行調解的不計算在內。每發生1人次扣2分。重大差錯及事故扣5分。

　　科室管理制度 7

　　1、臨床各科主任應加強對本科門診的管理和領導，各科室參加門診的醫務人員同時接受醫務科和門診部的領導和指導。

　　2、門診醫務人員由各科室派出并相對固定，門診各科室應按規定準時開診，并提前做好開診的各項準備工作。

　　3、對疑難病癥不能確診和兩次復診不能確診者，應及時請上級醫生會診�？浦魅�、副主任醫師以上人員應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性疾病和專科疾病，應根據醫院具體情況設立�？崎T診。

　　4、門診醫師要根據因病施治的診治原則，做到合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病人負擔。

　　5、對急重、高齡病員、離休干部、軍人、殘疾人、高級知識分子、港、澳、臺胞、外籍人士及遠地病員等病人應優先安排就診。

　　6、門診各科室與住院部和病區要加強聯系，以便根據病床使用情況和病人情況，確保病人及時入院治療。

　　7、門診檢驗，影像等各項檢查，必須做到規范操作、及時報告。

　　8、應根據條件和病情，嚴格控制門診手術的適應癥，對病情不適宜在門診處置的病人要收治入院。門診醫師要加強對換藥室、治療室的.檢查指導，必要時親自操作。

　　9、門診工作人員要做到關心體貼病員，態度和藹，禮貌、耐心解答，簡便手續，有計劃地安排病員就診。

　　10、門診大廳提供便民服務，便利病人選擇醫生就醫，設立病人意見箱及投訴電話，建立專門處理投訴的規章制度，接受群眾監督。

　　11、加強候診工作，診療區禁止吸煙和吃零食，保持環境清潔、安靜、秩序良好。嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。做好衛生防病、計劃生育等知識宣傳工作。

　　科室管理制度 8

　　由科室主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，在科主任領導下開展工作。主要職責是：

　　1、認真落實醫院感染管理的有關規章制度、標準。根據本科室特點，制定具體管理細則并組織實施。

　　2、對醫院感染病例及感染環節進行監測（包括目標性監測），采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。發現醫院感染流行趨勢時，及時報告控感與職工保健科，并積極協助調查和落實各項控制措施（如留取標本，細菌學檢查和消毒隔離等工作）。

　　3、制定科室抗感染藥物合理使用細則，監督檢查本科室抗感染藥物使用情況，定期總結分析，不斷提高合理使用抗感染藥物的水平和微生物學檢查的.比率。

　　4、督促檢查本科室醫務人員執行和落實無菌操作技術和消毒制度。

　　5、組織本科室醫院感染預防控制知識和技術的培訓和醫德醫風教育。

　　6、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理和教育。

　　7、在控感與職工保健科的指導下，具體落實各項監測工作并做好登記工作。

　　8、落實執行一次性醫療用品的檢查、使用、用后的處置。

　　9、每月向醫院控感委員會匯報各項統計數據，監測結果等。

　　科室管理制度 9

　　一、嚴格執行《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》和《醫療廢物管理條例》的醫療廢物管理制度及相關的法律、法規。掌握發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故情況時的緊急處理措施，了解醫療廢物處理工作流程。

　　二、按《醫療廢物分類目錄》對醫療廢物進行分類，各類醫療廢物不能混合收集，不得超過包裝袋容量的3/4滿，并注明產生單位、產生日期、類別，做好交接登記工作。放入包裝物或容器內的醫療廢物不得取出。每日對盛裝容器進行清洗、消毒。

　　三、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關的'廢物的管理，依照有關法律、行政法規和國家有關規定、標準執行。

　　四、化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑應當交由藥檢局處理。

　　五、批量的含有汞的體溫計、血壓計等醫療器具報廢時，應交設備科送泉州市技術監督局統一處理。

　　六、醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應當先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或化學消毒處理后按感染性廢物收集處理。

　　七、傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。

　　八、嚴禁醫療廢物流失、泄漏、擴散，禁止在非收集、非暫時貯存地點堆放醫療廢物。

　　科室管理制度 10

　　附屬醫院臨床科室醫院感染管理小組職責

　　1、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室特點，制定控制醫院感染管理制度及計劃，并組織實施。

　　2、對醫院感染病例及各環節進行監測，制定并實施有效措施，使科室醫院感染率降低到最低限；疑似有醫院感染流行趨勢時，及時報告院感科，并積極協助調查。

　　3、監督檢查本科室抗菌藥物應用情況，如應用率、藥敏率、應用、應用時間等。

　　4、組織本科室人員不斷學習醫院感染預防與控制相關理論知識及技能。

　　5、督促本科室人員嚴格執行醫院感染預防與控制措施，如無菌操作技術、消毒隔離制度等。

　　6、督促本科室醫務人員做好醫療廢物分類收集等管理。

　　7、做好保潔員、陪護、探視者等衛生學知識的宣教工作。

　　科室管理制度 11

　　1、經常進行安全教育，不斷增強醫務人員安全意識和職業責任感，自覺地遵守各項安全管理制度，嚴格掌握適應癥和禁忌癥，制訂最佳治療方案。

　　2、建立健全各項安全管理制度，如機房安全管理制度、消毒隔離制度、維修安全管理制度等，由科（室）安全員督促檢查，促使措施落實。

　　3、嚴格遵守勞動紀律，操艙人員必須堅守崗位，不看書報、不做私事、不扯閑談。

　　4、操艙人員應嚴格遵守操作規程，未經醫生同意，不得隨便更改治療方案。

　　5、每次治療前，操艙人員必須對每個進艙人員進行認真檢查，不得使火源、易燃、易爆及產生靜電火花的物品帶入艙內。

　　6、機房人員應經常檢查、定期保養和維修各種設備，使保持良好工作狀態。不得讓機器及設備帶病工作。

　　7、未經本科室工作人員同意，不得隨便進入治療廳和機房。嚴禁任何人在大廳、更衣室和機房吸煙。不得在暖氣片上烘烤衣物。

　　8、如設備發生故障，禁止在設備工作狀態下進行檢修，防止發生安全事故。

　　9、定期更換滅火器，使保持良好的備用狀態。

　　科室管理制度 12

　　一、教科研隊伍建設

　　學校教科室由校長室直接領導，一名教科室主任全面主持學校教科研工作，各教研組長均為教科室的成員，全體教師是教科研的主力軍。學校要求人人有教科研意識，人人有教科研課題。

　　二、課題申報

　　1、課題由教科室根據本校教學實際，確立研究課題，向校長室或市區級教科室申報，經獲準后成立課題組，課題成員在全校范圍內抽調組成。

　　2、組級課題的申報。各教研組向教科室申報課題，經獲準后成立課題組，一般由教研組長任課題組長，課題組人員基本上為本教研組成員。

　　3、教師課題的申報，由教師個人或備課組長向教科室申報課題，經獲準后成立課題組，教師個人或備課組長負責：

　　三、建立教科研檔案

　　1、一個課題一個檔案，包括申報、審批、人員、實驗班級、數據記錄、統計研究、經驗報告、總結論文，評估結果等全部材料。

　　2、建立教師論文檔案。按教師編袋，一位教師一個檔案袋，教師發表在各種報紙、刊物上的論文，以復印件存袋。

　　3、建立科研專題公開課，檔案：按教師編袋，一位教師一個檔案袋。公開課檔案內匯集了聽課教師的量化評估表，教研組評議意見和教科室評課總結：

　　4、建立教科研獲獎檔案：

　　四、定期召開課題組組長例會

　　教科室負責召開每月課題組組長例會，學習黨中央國務院有關教育方面的報告或文件，學習省、市教科研領導部門的指示，交流研究情況和階段性成果，互通最新教育科研動態和信息，探討課題研究中克服困難的措施和方法。

　　五、建立定期的`教師論文交流和教科研課題成果交流制度

　　教師論文每學期期末交流一次，交流論文打印出來，人手一份，便于大家學習和評比，教科研課題成果或階段性成果，每學期期末交流一次。

　　六、及時推廣教科研成果場，凡學校各級課題的研究成果形成后，即教科室以書面形式及時報告校長室，經批準后，即在有關教育教學領域實施，實施后教科室將實際效果總結反饋給校長室。

　　七、獎勵機制

　　學校把教科研工作的實績作為教師考核的一個重要內容，教科室的領導人員可參加各類考評領導小組，包括職稱評審小組：評選各級各類先進的教師應符合“能及時總結、推廣教育、教學經驗，積極進行教育科學研究，撰寫和交流論文‘’這一條件。

　　教師教學質量考核中有”教育科學研究能力“和”教育科學研究成績“兩項內容。

　　科室管理制度 13

　　為使內一科全體員工能明確工作目標，提高醫療質量和工作效率效益，根據醫院主要工作任務，制定內一科科室管理制度。

　　一、科室工作的宗旨、工作重點及總體目標

　　科室秉承“發展中醫藥事業，造福人民群眾”的辦院宗旨，全面實施醫院“十二五”發展戰略，深切結合科室實際情況，在科室經營管理上強化目標，提高工作質量、效益和效率，確�；颊甙踩�，加快學科建設，提高醫療服務質量，全面完成科室的各項工作目標。

　　二、科室工作的總體原則

　　（一）管理工作

　　1、管理體系完善，職責清楚、目標明確，重點突出

　　1）科室管理實行科主任負責制，同時建立民主議事規則，即組成以科主任為組長，護士長及其他骨干人員為成員的“科室核心小組”。按照科室議事規則對本科的各項工作進行研究和安排。科室管理民主、公正、公開、透明。

　　2）科室要按照醫院的工作重點及科室綜合目標任務確立科室的各項工作任務，做到目標明確、重點突出。

　　2、思想政治工作有力，人員穩定，創建學院型醫院

　　1）重視學習政治理論，將學習黨章、黨紀條規、法律法規作為理論教育的重要內容來抓，提高責任范圍內職工的政策理論水平。

　　2）堅決執行黨的各項紀律和國家頒布的各項法律法規，認真貫徹衛生部、自治區衛生廳和醫院的各項規章制度，堅決執行“誰主管、誰負責”的工作原則，按照科室主任對本科室黨風廉政建設負總責、護士長協助科主任工作，認真完成醫院下達的黨風廉政目標任務。

　　3、創建學院型科室，營造學習氛圍，深入學習醫院核心文化理念，認真參加醫院組織的學習培訓。

　　（二）醫療、護理工作

　　1、落實醫院“醫療質量控制標準”提出的`各項工作要求和重點任務，醫療質量和醫療安全管理持續改進。確定科室患者安全目標并落實。建立主管醫師負責制及首問負責制，落實醫療質量安全責任，嚴格執行醫療護理技術操作常規，嚴格執行醫療質量三級管理制度，堅持技術練兵活動，大力開展微創手術，加強圍手術期和危重癥管理，加強病歷質控管理工作，加強醫患溝通，落實知情同意。

　　2、高度重視門診醫療工作，要選派技術水平高、服務態度好的主治醫師以上的人員參加門診工作。加強專家門診的工作質量，各科各級專家要合理安排工作，保證專家門診的出診時間。

　　3、合理檢查、合理用藥，嚴格臨床各種藥品及醫療耗材使用的管理，尤其是抗菌素的使用要嚴格按國家和醫院的有關規定執行。

　　4、加強護理管理，提高護理質量，落實等級護理質量與責任制。強化基礎護理，加強�？谱o理，打造護理服務品牌。

　�。ㄈ┽t療保險和公費醫療工作

　　1、認真落實醫療保險和公費醫療各項管理規定，遵循合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費原則，提高病歷書寫質量，減少住院和門診拒付費用的發生。

　　2、開具醫療保險和公費醫療處方符合醫療保險各項規定，杜絕超量開藥等不合格處方發生。

　　3、不得使用超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，如藥品、診療項目、一次性材料、服務設施、特需服務及自費項目套取醫保項目。

　　（四）教學、科研工作

　　1、制定科室建設發展規劃，確定科室特色及人員學術發展方向，形成學術團隊。統籌安排醫療、教學、科研工作，協調發展，以科教促進醫療質量、水平和專業特色提高。

　　2、加強科室人員的進修培養和繼續教育，有重點、有計劃、有安排、有考核。完成住院醫師、進修生、實習生帶教和本科生教學任務，嚴格遵守醫院各項教學管理制度，科室年度內不得出現重大教學事故。

　　3、按課題研究進度完成批準立項的科研任務、積極申報國家自然科學基金項目，爭取獲得國家級各項縱向課題、自治區級縱向科研課題及各項橫向課題。

　�。ㄎ澹┓⻊占靶酗L工作

　　1、認真貫徹民主集中制原則，嚴格落實科務公開制度，凡涉及科室發展、三重一大、勞務費二次分配等關系到職工切身利益的問題，均由科科務公開領導小組集體討論決定并做好討論記錄，做好科室公開工作。

　　2、自覺執行廉潔自律的有關規定，嚴格按照醫院年度考核的要求，認真進行述職述廉和民主測評工作，自覺接受群眾監督。

　　3、本科室要建立健全行風建設工作機制，按照醫院制定的《糾風目標責任書》中科室主任對本科室糾風工作負總責要求，認真做好本科室的糾風工作，對于出現的行業不正之風要采取果斷措施予以糾正和抵制。

　　4、對于所轄范圍內出現收受“紅包”等行業不正之風和出現“回扣、開單提成”等違法行為，除追究當事人的責任外，視發生問題的嚴重程度追究其科負責人相應的領導責任。

　　5、按時完成廉政教育學習并能積極參加醫院的廉政教育各項活動。

　　6、全年無投訴、舉報以及違規違紀行為。

　　7、患者對醫生、護士的綜合滿意度≥95%。

　�。┚C合治理和行政安全

　　重視安全及綜合治理工作，做到分工明確、責任落實、教育經常，貫徹認真、狠抓落實、自查自糾及時、人員安全意識強。

　�。ㄆ撸┽t療宣傳

　　充分利用科室的宣傳欄宣傳科室，宣傳欄內容定期更新，應有相對固定的人員負責宣傳欄的維護，積極對新開展的醫療服務項目及科室最新工作動態進行宣傳。

　　（八）經濟管理

　　1、嚴格執行物價規定和國家招標采購規定。開展的新技術、新業務收費標準要經過醫院經營核算管理科審核批準。

　　2、堅決杜絕科室有閑置設備，對醫療專用設備的購入要進行嚴格的論證，要對設備的效益及效果進行合理的評價，同時對新增設備的收費項目需經醫院經營核算管理科核準后購入。

　　3、科室分配要公正、公開、透明，有關事項均應有科室的核心管理組織討論決定，要認真做好有關分配和費用使用的記錄。

　�。ň牛┽t院信息化網絡管理

　　科主任是科室網絡管理工作的第一負責人，此外科室應由專人負責，嚴格執行醫院計算機網絡管理規定。愛護設備，節約使用耗材。加強對科室人員有關網絡知識和網絡操作技能的培訓和考核。

　�。ㄊ┫锣l醫療工作及協作醫院對口支援工作

　　根據自治區衛生廳及醫院整體的工作安排，完成醫院下派的對口協作醫院的醫療任務。配合醫院做好合作醫院的各項醫療服務。盡最大努力安排好雙向轉診患者及遠程會診工作。加強對社區醫院、合作醫院的技術指導和幫助。

　�。ㄊ唬┰O備管理

　　充分利用設備資源，按操作規程正確使用設備，對設備進行妥善的保管和維護。按規定進行設備及醫院耗材的申請、采購及使用。

　　科室管理制度 14

　　一、醫院成立由主管院長、護理部主任（副主任）、科系護士長、病區護士長組成的護理質量與安全管理委員會，負責全院護理質量與安全管理目標及各項護理質量標準制定，并對護理質量與安全實施控制與管理。

　　二、護理質量與安全管理實行護理部、科系、病區三級管理。

　　1、病區護理質量與安全管理小組（Ⅰ級）：由病區護士長和骨干護士組成。按照質量標準對護理質量與安全實施全面管理，及時發現工作中存在的問題與不足，檢查有記錄并及時反饋。對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。

　　2、科系護理質量與安全管理組（Ⅱ級）：由科護士長、病區護士長組成。每月制定質控計劃，根據科室護理質量與安全的薄弱環節進行檢查，填寫評價記錄表及護理質量月報表報護理部質控組。對檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并督導落實。

　　3、護理部護理質量與安全控制組（Ⅲ級）：護理部正副主任、科護士長、部分病區護士長參加組成。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性地對全院護理工作質量進行進行檢查評價，填寫評價記錄表及綜合報表，及時研究、分析、解決檢查中發現的'問題。每月在全體護士長會議上通報檢查結果，提出整改意見，限期改正。

　　三、對護理工作缺陷進行跟蹤監控，實施護理質量的持續改進。

　　四、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區質控組每月30日之前上報科護理部。護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫護理質量報表并在全體護士長例會上進行反饋。

　　五、每季度召開一次護理質量與安全工作例會，對全院護理質量與安全質控情況進行分析評價并向主管院長匯報。重大不良事件要及時逐級匯報，每年進行護理質量與安全工作總結，并向全體護理人員通報結果。

　　科室管理制度 15

　�。�1）職業衛生評價科管理制度

　　①嚴格按照職業病防治法及相關法規、規章和標準及醫院的質量管理體系相關要求，公正、科學、嚴謹、優質地開展建設項目職業病危害評價工作；

　�、诮ㄔO項目職業病危害評價工作相關的職業病危害因素檢測工作的組織和協調；

　�、圩龊媒ㄔO項目記錄材料及技術資料的收集、整理匯總和歸檔管理，以及客戶資料的保密工作；

　　④開展建設項目職業病危害評價新方法、新技術的'研究和應用，不斷提高評價技術服務水平；

　�、葜笇^（縣）級職業衛生技術機構開展建設項目職業病危害評價工作；

　�、挢撠熑新殬I衛生技術服務機構職業病危害評價技術人員的培訓；

　�、咧笇ЧさV企業開展職業病危害防護工作，提供職業病危害防護咨詢服務；

　　⑧合理制定本科室人員培訓計劃，并組織落實。

　　⑨完成本院交付的其他工作任務。

　�。�2）職業衛生環境監測科管理制度

　　①貫徹執行職業病防治相關法律法規和職業衛生技術標準。

　�、趪栏駡绦斜驹郝殬I衛生技術服務質量管理體系，按《質量管理手冊》、程序文件和作業指導書要求開展職業衛生環境監測及其與質量管理體系運行相關聯的活動。

　�、圬撠熆蛻粑械墓ぷ鲌鏊蚴覂瓤諝庥泻σ蛩氐默F場采樣、現場監測與評價。

　　④按職業病報告相關要求及時上報監測結果。

　�、莺侠碇贫ū究剖胰藛T培訓計劃，并組織落實。

　　⑥負責本市區（縣）職業衛生技術服務機構職業病危害因素監測與評價的技術指導和培訓工作。

　�、哓撠煾黝愡\行中儀器設備動態檔案管理。

　�。�3）職業衛生實驗檢測科管理制度

　�、儇瀼貓绦新殬I病防治相關法律法規和職業衛生檢測技術標準。

　　②嚴格執行本院職業衛生檢測質量管理體系，按《質量管理手冊》及相關的程序文件和作業指導書的要求開展職業衛生實驗檢測工作及其與質量管理體系運行相關聯的活動。

　�、圬撠熆蛻粑械馁Y質認定項目范圍內的實驗室檢測工作。

　　④合理制定本科室人員培訓計劃，并組織落實。

　�、葚撠煴臼袇^（縣）職業衛生技術服務機構職業病危害因素實驗檢測與評價的技術指導和培訓工作。

　�、挢撠煾黝愡\行中儀器設備動態檔案管理。

　�。�4）放射衛生防護評價檢測室管理制度

　�、儇瀼貓绦新殬I病防治相關法律法規和放射衛生相關防護、評價和檢測標準。

　�、谪撠熼_展射線裝置（醫用X射線診斷設備和工業X、γ射線探傷裝置）工作場所的防護檢測，特別對醫用X射線診斷設備進行性能檢測與評價，指導放射工作單位做好放射工作場所的防護檢測工作。

　　③負責非密封源α、β放射性表面污染的放射防護工作。

　　④配合有關部門做好放射事故的應急監測等現場調查處理工作。

　�、葚撠煾黝愡\行中儀器設備動態檔案管理。

　　科室管理制度 16

　　為了發揮部長、主任及行政科室人員模范帶頭作用，提高崗位工作效率，使企業各項工作規范化、制度化、精細化。特制定部長、主任及行政科室人員崗位紀律及日常工作管理規定，要求大家對每項規定要嚴格遵守，認真貫徹執行。

　　一、上崗要求

　　1、上崗時間一律以一樓石英鐘時間為準。

　　2、行政科室人員必須在早晨點名前五分鐘到服務臺前整隊，然后到指定點名場所參加點名。

　　3、上晚班人員上、下班，早班人員上午下班，下午上下班，正常班人員上午下班，下午上下班。必須準時到營運部簽到。簽到要求，（1）必須由本人親自簽到，對未履行簽到手續者按曠工處理。（2）不許代替他人簽到，一經發現，對代簽人與被代簽人員均視同遲到或早退，分別給予10元處罰。

　　二、外出規定

　　1、出差要求：因公事出差，要求各營運部由一位部長帶隊同去，另一部長在單位主持工作。填好出差動態表由本部負責人批準簽字后，提前一天送交到公司辦公室，以備核查。如發現未能履行上述手續而先外出后補單者一律按事假對待，并不享受本次外出補貼，更不允許未經領導批準私自外出，如私自外出，按曠工處理。

　　2、市調要求：因業務需要作市場調查，先經本部負責人批準填寫好市場調查外出動態表。由本部負責人簽字后，方可外出。經檢查沒有按規定填寫市調動態表而私自外出的，按曠工處理。

　　3、離崗要求：工作時間個人確實有事需要離崗時，由本人書寫離崗假條，部門負責人批準簽字后送交辦公室，對于離崗的'往返時間辦公室做好詳細紀錄，以備考核。離崗處理辦法：正常履行離崗手續的，累計200分鐘扣半天工資；累計400分鐘扣一天工資，以此類推。如未履行請假手續而中途私自脫離崗位30分鐘以內者，按中途脫崗對待罰款20元，30分鐘以上按曠工對待。

　　三、請假規定

　　有事（病）需請假，本人提前向本部門負責人申請，經負責人批準后，由本人填寫請假條，并由主管負責人簽字后，提前一天將假條送交辦公室。（主任請假由本部負責人批準；部長請假由公司辦公室主管負責人批準）。如遇特殊情況，不能提前請假，應先打電話與主管負責人請假，并說明請假原因經負責人批準后，可以委托同事代理填寫假條。委托代理人第一時間填寫假條交主管負責人簽字后送交公司辦公室，否則按曠工處理。周六、周日要求不許休假，特殊情況上報公司審批。未經批準而私自休假的按曠工對待。

　　四、用車規定

　　因業務需要用車外出、進貨，由營運部長向公司辦公室主管負責人提前申請，經審批后統一安排外出車輛。不經批準任何人不許私自雇用車輛或乘坐公交外出。如私自雇用車輛或乘坐公交外出者，費用自負不予報銷。

　　五、部長、主任值勤規定

　　1、要求各部部長，要以身做則，起模范帶頭作用。所有部長必須在早7：30前到崗（經批準休假、出差等特殊情況除外）由每個營運部每天派一位部長配合公司領導（早7：30—7：50）在公司門口迎接員工，另一位部長與員工一起進店，負責主持早會工作。

　　2、要求部長、主任全部按公司規定時間上、下班，任何人決不允許私自上連班，如有私自上連班，一經查出，處以20元罰款，并通報批評。如有特殊情況需要中午連班，必須經公司辦公室負責人批準。

　　3、各營運部正、副部長必須分別按早、晚班值勤，如有特殊情況不能值勤需經辦公室負責人同意（如有出差、休假）方可安排主任代替值勤，否則不允許安排主任代替值勤。如不按規定值勤，一經查出，處以20元罰款，并通報批評。

　　科室管理制度 17

　　一、醫院感染管理組織

　　醫院成立醫院感染管理委員會，由醫院感染管理科、醫務科、門診部、護理部、檢驗科、相關臨床科室、藥劑科、預防保健科、消毒供應室、手術室、設備科、后勤等科室負責人和抗感染藥物臨床應用專家組成，在院長及分管副院長的領導下開展工作。

　　醫院感染管理委員會下設醫院感染管理科，臨床科室設立感染管理小組，形成醫院感染管理三級網絡。

　　醫院感染管理委員會

　　（常設機構）

　　臨床科室感染管理小組

　　二、醫院感染管理委員會職責

　　1、依據相關政策、法規，制定全院控制醫院感染規劃、管理制度并組織設施。對醫院新建、改建、擴建應按照《綜合醫院建筑規范》規定，審定所建部門和臨床科室，尤其是一些重點科室與部門的建設是否符合衛生學標準，提出審定意見。

　　2、定期召開醫院感染管理委員會會議，研究和解決醫院感染管理上存在的難點、熱點問題，遇重大感染問題時應隨時召開會議，并作好詳細記錄，尤其對必須落實整改的重大事項，由感染管理委員會主任直接提交醫院領導集體研究討論認定。

　　3、對醫院感染科擬定的醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行質量進行考評。

　　4、建立會議制度，至少每季度召開一次工作會議，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開醫院感染管理委員會會議。

　　5、支持感染管理科關于預防、控制醫院內感染一切正確的決策與措施，包括考核、扣分等管理制度制定及實施。

　　6、督促醫院感染科按季度、年度通報全院感染監控情況，并作出季度、年度醫院感染情況的述評；檢驗科定期向全院公布醫院內感染病原微生物及其耐藥譜、藥敏譜。

　　7、協調全院各部門、各科室醫院感染管理工作，做到相互支持、相互協調。

　　8、醫院感染管理委員會要關注醫院感染管理專業人員隊伍的穩定，嚴格按照衛生部文件精神，及時反饋、妥善解決專職人員的困難，在待遇、晉升問題上一視同仁。

　　9、涉及全院性重大醫院感染管理事件，包括突發應急事件處理，除按規定上報、直報外，在院長授權下，醫院感染委員會主任可直接調動、指揮妥善處臵應對。

　　三、醫院感染管理科職責

　　1、根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準，具體組織實施、監督和評價。

　　2、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。

　　3、對醫院發生的'醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

　　4、參與藥事委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

　　5、對購入的消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

　　6、開展醫院感染的專題研究，協助臨床醫生及護士開展醫院感染的課題并提供相關資料。

　　7、及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。

　　四、醫院感染管理小組職責

　　1、科室院感管理小組由科主任、護士長、兼職醫師、兼職護士組成，科主任為科室院感控制管理第一責任人。

　　2、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據科室醫院感染的特點，制定管理制度，記錄在監測本上，并組織實施。

　　3、本科感染管理小組每季度應召開1次會議，檢查、匯總相關制度、規范，操作規程（無菌技術）及消毒隔離技術等的落實情況，并有會議記錄。

　　4、要求監控（兼職）醫師對本科疑似或確診的醫院感染病例，督促經治醫生積極采取臨床標本及時送細菌室進行病原學檢查，藥敏試驗及必要的檢查，以明確診斷，及時治療。

　　5、醫院感染散發病例24小時之內填寫醫院感染個案登記表，報感染管理科。

　　6、如發現有醫院感染流行趨勢或感染爆發流行時，須立即向科主任及醫院感染管理科匯報，積極協助專職人員調查發病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄。

　　7、科主任及醫療骨干應指導抗菌藥物的合理使用，并對抗菌藥物的使用進行監測。

　　8、監控人員督促本科人員嚴格執行無菌操作技術和消毒隔離制度。

　　9、兼職人員組織和參加有關醫院感染的培訓學習，不斷提高管理水平。宣傳醫護人員自我防護知識，預防各種傳染病及銳器刺傷。如工作中發生銳器刺傷，按規定處理并做好記錄。

　　10、遇有突發公共衛生事件時，科室感染管理小組按全院統一規定負責科內消毒隔離措施工作的組織落實。

　　11、兼職人員做好衛生員、配膳員、病人及家屬衛生宣教及管理，要有督檢記錄。

　　12、兼職護士對使用中的消毒液濃度、空氣培養按規定時間進行檢測，需做好記錄并保存報告單或反饋單。

　　五、醫務人員在醫院感染管理中的職責

　　1、嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離技術、手衛生規范等醫院感染管理的各項規章制度。

　　2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

　　3、掌握醫院感染診斷標準。

　　4、發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。

　　5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

　　6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

　　六、護理部醫院感染管理工作職責

　　1、協助組織全院護理人員參加、預防、控制醫院感染知識的培訓，控制醫院感染工作。

　　2、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。

　　3、監督各科室無菌物品存放、消毒藥械管理。

　　4、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。

　　5、完成醫院感染管理委員會或院領導交辦的其他與醫院感染相關工作。

　　七、醫務科醫院感染管理工作職責

　　1、協助組織醫師和醫技部門人員及進修、實習人員的醫院感染知識培訓。

　　2、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行醫院感染監控管理制度，重點強調抗菌藥物合理應用管理、提高病人微生物標本送檢率、嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離、醫療廢物分類等制度。

　　3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調組織相關科室、部門開展感染調查與控制工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

　　4、完成醫院感染管理委員會或院領導交辦的其他與醫院感染相關工作。

　　科室管理制度 18

　　三、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關的.廢物的管理，依照有關法律、行政法規和國家有關規定、標準執行。

　　四、化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑應當交由藥檢局處理。

　　五、批量的含有汞的體溫計、血壓計等醫療器具報廢時，應交設備科送泉州市技術監督局統一處理。

　　七、傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。

　　八、嚴禁醫療廢物流失、泄漏、擴散，禁止在非收集、非暫時貯存地點堆放醫療廢物。

　　科室管理制度 19

　　一、醫院感染管理科負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理，負責對全院消毒滅菌藥械的.購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時上報醫院感染管理委員會。

　　二、醫院必須采購市統一招標品種，任何個人、任何科室不得私自購進非中標品種。

　　三、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒滅菌器械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規定，查驗必要證件，監督進貨產品質量，并按規定逐項登記驗收。

　　四、儲存應陰涼、干燥、通風，發出應做到先進先出，避免失效變質。

　　五、使用部門應準確掌握消毒藥械的使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題及時報告醫院感染科予以解決。

　　科室管理制度 20

　　會議制度

　�。�1）負責組織每個季度的職業衛生辦公會議，及時傳達上級指示、研究任務分配、匯報工作情況，專人負責會議記錄。

　�。�2）組織科室內部會議。由科主任主持，全科人員參加，每月一次，主要議程為傳達上級指示、布置工作、研究業務動態和匯報個人工作情況，指定專人做好會議記錄。

　　科室印鑒使用及管理制度

　�。�1）職業衛生管理科設職業衛生業務合同、職業病診斷鑒定等公章，專人保管，并按科室印鑒管理制度，由科主任授權使用。

　�。�2）公章原則上只作職業衛生業務合同和職業病診斷鑒定專用，不作行政公章使用。

　　（3）各類公章用于職業衛生業務合同簽署、職業病診斷鑒定、職業衛生管理業務等工作，具有相應的法律效力，不得用于與工作無關的活動。

　　職業衛生檔案室管理制度

　�。�1）健康監護中心的`廠企健康檢查資料、評價檢測中心的廠企評價和檢測資料、診斷辦公室的職業病診斷材料和診斷鑒定辦公室職業病診斷鑒定材料可在本部門存放一年，第二年六月前向職業衛生檔案庫移交歸檔。

　　（2）檔案材料進庫或調出必須進行登記和統計；

　�。�3）每年對庫房檔案數量、質量和保管情況進行檢查，發現問題報告分管領導并妥善處理。

　�。�4）除保管人員，無關人員不得隨意進入庫房；

　　（5）庫房門窗必須堅固安全，箱柜鎖匙專人保管，保持庫房清潔整齊；

　　（6）嚴禁在庫房內吸煙和存放易燃物品，注意放火、防潮、防高溫、防蟲、防光、防塵等；

　�。�7）職業衛生檔案資料的借閱必須遵守：

　�、俜膊殚啓n案資料一律填寫《檔案借閱登記本》，并填寫利用目的，

　　②查閱檔案一律在檔案室內查，原則不外借；

　�、鄄殚啓n案時不得吸煙，桌面不得放水，不得撕毀、折疊、拆卸、涂改、污損和在檔案上作任何標記，否則追究責任；

　�、懿殚喼匾牧希杞浿鞴軝n案工作得領導批準；

　�、莞骺迫藛T查閱非本人職責范圍內得檔案資料需經本科室和職業衛生管理科科長得同意；

　　⑥非本單位人員查閱檔案，必須持單位介紹信，查閱人員必須與介紹信上的姓名相符，否則不得查閱；

　�、卟殚喨藛T應嚴格遵守保密制度，按照批準范圍查閱，未經同意不得隨意翻閱其他檔案材料。

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