長途運輸合同

時間：2023-02-11 17:16:29 運輸合同我要投稿

長途運輸合同(7篇)

　　隨著法律觀念的日漸普及，合同的用途越來越廣泛，簽訂合同是為了保障雙方的利益，避免不必要的爭端。那么大家知道合法的合同書怎么寫嗎？以下是小編為大家整理的長途運輸合同，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

長途運輸合同(7篇)

長途運輸合同1

　　甲方：(簡稱甲方)

　　乙方：(簡稱乙方)

　　由于甲方廠區圍墻垮塌，需重新修建圍墻，由乙方清理原圍墻內外渣土，便于雙方責、權、利的執行，特制定此協議：

　　一：

　　1、甲方疏通道路，提供倒土場地;

　　2、甲方根據乙方施工進度及時支付乙方的.渣土清運費用;

　　3、如遇到巖石，挖掘機確實挖不動時，經甲方確認后，其破碎臺班由甲方支付。

　　二：

　　1、由于甲方倒土場地有限，乙方須按照甲方要求倒土，高度不能低于六米;

　　2、由于時間緊迫，乙方要四天內把場地整理出來，甲方以圍墻外長75米、寬21米、標高同原有車間一樣來驗收;

　　3、在施工過程中，所有安全問題由乙方負責，并負責辦理開山、渣土外運過程中的所有手續;

　　4、乙方必須按照甲方設計方案施工，最終以甲方提供圖紙驗收。

　　三：運輸費用

　　乙方負責鉤機、運輸車、裝載機的所有費用，甲方只需按運輸方量計算，就地回填每立方7元、外運每立方22元。

　　四：經驗收合格后由乙方提供地稅完稅發票，七天內支付工程所有余款。

　　甲方：

　　乙方：

　　法人代表：

　　聯系電話：

　　20xx年月日

長途運輸合同2

　　甲方：________

　　乙方：________

　　依照有關法律規定，甲乙雙方本著平等互利的原則，經友好協商如下：乙方向甲方提供性能良好的運輸車輛(限載30T，容積120立方)。負責甲方如下專線運輸：運行路線(始發地________目的地________)

　　并就此內容達成以下協議：

　　第一條、甲方的權利和義務

　　1、甲方有權獲知貨物在運輸途中的情況和預計到達時間;

　　2、甲方有權對乙方工作人員的相關工作提出意見和改進要求;

　　3、甲方按照約定內容支付費用;

　　4、甲方有義務保障協議車輛進出裝卸場所的暢通;

　　5、甲方對乙方因車輛故障及其它原因不能準點發車的，有權要求乙方提供其它車輛運行;

　　6、甲方負責貨物的裝卸;

　　7、甲方超載現象(即超過限載量30T)的。并因此所產生的超載罰款由甲方負責;并承擔乙方車輛因超載部份增加的所有行車相關費用;

　　8、甲方每周一至周六必須確保每天發一臺乙方所安排的車輛回上海;如因貨源原因停止發車的,應第一時間知會乙方，以便乙方提前做好車輛調配;連續2天沒有發車，每二天起乙方按500元/天向甲方收取滯車費。

　　9、甲方負責提供乙方駕駛員休息床位。

　　第二條乙方的權利和義務

　　1、乙方向甲方提供公司營業執照、組織機構代碼證、法人證件、道路運輸證、車輛證件、駕駛員身份證等復印件;

　　2、乙方車輛按照甲方需求承運貨物，單程運行點到點的運行標準時間為__小時;運行時效考核以《行車時間簽到表》記錄為準。

　　3、乙方負責所有車輛的駕駛及安全，并承擔車輛維修費、路費、停車費、通訊費及該車所產生的一切費用;

　　4、乙方協議車輛的交通違章及駕駛員造成的.罰款、在承運甲方貨物過程中發生的任何后果由乙方承擔。

　　5、乙方必須保證合同車輛每天準時到達甲方指定地裝貨，乙方車輛發生故障時，必須調配其它車輛增援，保障甲方準時發車。

　　6、乙方提供車輛必須手續齊備，并有足額車輛保險。

　　7、乙方每車為甲方購買伍拾萬元的貨運輸險，超出部份由甲方承擔;甲方的保險公司對超出部分理賠后,放棄對乙方的所有追償權。如甲方的保險公司對乙方進行追償;乙方由此造成的所有損失全部由甲方承擔。

　　8、乙方有權指導甲方相關工作人員進行合理裝載。

　　9、乙方有義務對甲方交運的業務袋資料和貨物進行保密并保存完好。

　　第三條費用發生及結算方式

　　1、往返程稅后包干費用標準為________元，協議簽定后的前5個出車工作日、甲方每趟出車預付出車費人民幣________元(￥ ________元)，余款________元(￥________元)作為甲方風險保證金，此保證金于雙方解除協議后10天，甲方退還此款給乙方。

　　2、甲方結押乙方每臺車風險保證金________元后(￥ ________元)，當趟的運費均在出車前付清。

　　3、在國家的油價及其它行車的費用出現變動時，甲方根據實際成本對乙方的運費需做出相應的調整。

　　4、甲方如因運作需要臨時變更運行路線或協議外增加提送貨的，超過規定公里數的部份以實際增加的公里數6元公里標準計運費,費用在每日出車前直接計補當趟司機。

　　第四條違約責任

　　1、甲方無理由不按照約定期限結算費用的，每逾期一天，按照應付金額的1‰的比例向乙方支付滯納金。甲方提出異議，乙方未給予解決的不在此范圍內。

　　2、因乙方原因導致車輛延誤到達時效,每延誤1小時扣罰運費100元，但最高考核不超過500元;因為不可抗力(如交通堵塞、高速公路封鎖、道路坍塌等)客觀因素延誤時效乙方所不能控制的，乙方應及時通知甲方和提供可證明依據，并協助甲方共同解決且不受甲方考核。

　　3、乙方承運甲方貨物在乙方車輛上產生的任何損失，由乙方全部承擔。自然災害等非乙方所能控制的除外，但乙方有責任提供相關證明文件給甲方，由甲方向保險公司要求賠償相關費用。

　　4、乙方執行運輸任務司機必須24小時保證通訊暢通，甲方工作人員可隨時了解車輛運行狀況，發現乙方司機聯系不上，甲方對乙方按50元/次進行處理。

　　5、甲方如裝運國家禁運、限運物品所產生的法律責任及損失(包括乙方由此造成直接經濟損失)全部由甲方承擔。

　　第五條協議的解除

　　1、甲乙雙方因市場和經營原因需解除協議，都必須以書面形式提前30日通知對方;并經甲、乙雙方協商一致同意后方可解除。

　　2、如提出方未按照本協議第五條第一款來執行(提出方在正常經營的情況下)解除協議，提出方將賠償對方每臺車________元人民幣。

　　3、協議解除后如有待結算費用，一方須在協議解除后15天內向另一方發出《結算通知書》并附有效單證，另一方須按照本協議有關結算約定核對結清款項。

　　第六條爭議解決

　　本協議簽署后：甲、乙雙方在履行本合作協議過程中發生任何爭議，應及時協商解決，不能協商解決的，任何一方均可依法向________(只能單選)。

　　1、向甲方所在地人民法院提起訴訟。

　　2、向乙方所在地人民法院提起訴訟。

　　3、向中國國際經濟貿易仲裁委員會華南分會申請仲裁。

　　第七條其它事項

　　1、其它未盡事宜，由雙方協商，另訂附件。

　　2、合作期為自簽訂之日起三年內有效,若雙方無異議，合同有效期自動順延。

　　3、本協議一式雙份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　4、雙方互換文件：營業執照副本復印件。

　　甲方(章)：________乙方(章)：________

　　甲方代表簽字：________乙方代表簽字：________

　　甲方開戶行：________乙方開戶行________

　　賬號：________賬號：________

　　結算聯系人：________結算聯系人：________

　　聯系電話：________聯系電話：________

　　________年________月________日________年________月________日

長途運輸合同3

　　委托方：________(以下簡稱甲方)承運方：________(以下簡稱乙方)

　　一、甲方委托乙方承擔甲方起始地，送達的物料運輸工作，乙方為甲方提供提送貨服務并將物料安全、及時的送達目地

　　二、甲方需提前一天通知乙方需發運物料明細，含型號、噸位，體積及合適的提貨時間，以便乙方按運輸需要安排車輛。甲方接口人: ________電話：________,乙方接口人：________電話：________

　　三、乙方需使用集裝箱卡車或者任何一輛全封閉的廂式貨車或者任何一輛用雨布全覆蓋并用繩索有效扎緊的適合長途運輸的卡車進行裝運，承運車輛必須符合國家及交通運輸部門關于安全運輸的有關規定。若因車輛不符合國家交通運輸部門關于安全運輸的`有關規定造成的一切損失由乙方自行承擔。

　　四、運輸途中發生因車輛故障、交通事故、天氣原因造成擁堵等情況，乙方應及時與甲方取得聯系，告訴甲方預計的到達時間，配合甲方做應急預案，否則因貨物送達延遲造成的損失全部由乙方承擔。如果乙方在運輸過程中遇到不可抗拒的自然災害(大雪、山洪、陰霾等)出現延務，乙方可出據相應的證明，甲方和乙方溝通，及時制定補救措施。

　　五、乙方必須為甲方每票貨物購買足額貨物保險;按甲方的要求裝載貨物，并將貨物安全送達甲方指定目的地，由收貨人清點驗收，若貨物被錯送、冒領或途中發生貨物丟失、貨損、淋濕、污染(乙方原因)造成的直接損失和間接損失，由乙方負完全責任，并按貨物的實際價值原價賠償。

　　六、乙方運輸價格：

　　乙方杭州至濟南包車價格：4.2米______元，6.8米______元，9.6米______元，13.5米和17.5米包車價根據實際貨量和運價計算得出，承諾包車運輸時效______小時。以上均為不含稅價格。乙方以上運費標準包括但不僅限于提送貨費、裝卸費、燃料費、路橋費、公路運費、車輛維修費、行政罰款、人工押運費、貨物保險等乙方在完成甲方委托過程中可能發生的一切費用。

　　七、乙方提貨完成后應安排及時走貨，如果當天因自身原因未能走貨必須當天通知甲方，并在后續運輸過程中減少中轉環節，減小時效延誤。乙方承諾________至________運輸時效是________小時，包車運輸時效______小時，每延遲1小時考核________元。如因乙方時效延誤造成甲方客戶停產而被處罰，費用由乙方承擔。

　　八、乙方全年運輸時間除春節前7天，春節后7天為放假期間，其余時間為正常營業時間。

　　九、甲乙雙方每月15日前核對完成上月的運費，乙方向甲方出具運輸增值稅發票，甲方在收到發票60天內將運費電匯至乙方公司賬戶。

　　十、甲乙雙方發生合同糾紛如協商不成，可訴至杭州市所在地人民法院

　　十一、本合同一式貳份，自簽字蓋章之日起生效，有效期至20xx年12月31日。

　　委托方(甲方)：承運方(乙方)__________________地址：地址：__________________

　　委托代理人：_______________委托代理人：__________________

長途運輸合同4

　　甲方：________地址：________乙方：________地址________：甲方聯系電話：________乙方聯系電話：________

　　本著雙方長期合作的原則，經甲乙雙方共同協商，特訂立本合同，以資雙方共同遵守。

　　一、乙方根據甲方業務需要，負責將甲方生產的鋼材由甲方所在地(西安市灞橋區呂家堡村)送往甲方客戶所在地(具體地點根據客戶情況而定，甲方所需車輛以乙方派車單上的車號為準)。

　　二、乙方貨車司機每次裝貨時必須向甲方提供可以證明本人身份的身份證、駕駛證的復印件。

　　三、運費：每次貨物運費單價根據市場行情而定，不得高于市場行情，具體情況每次裝貨時甲乙雙方再補簽一份運輸合同，乙方貨車車主或司機必須簽字確認，證明乙方認可運輸貨物重量及運費單價，每次補簽的運輸合同作為本合同的附件具有法律效力，直至乙方把該批貨物送到甲方客戶處冰結算清所有費用為止。

　　四、結算方式：乙方支付甲方公司每車每次貨運信息費壹佰元，每半月結一次，根據甲方出示的貨物運輸合同份數為車次依據。乙方將貨物運送到甲方客戶所在地，由甲方客戶按實際收到貨物的重量計算并支付運費。每車重量允許誤差15%以內，誤差超過規定的.部分，乙方按市場行情最高價格賠償甲方損失。

　　陜西鑫輝鋼鐵有限公司

　　五、貨物運輸過程中，若發生貨物丟失及其他意外(如運輸途中調換、摻假、偷盜等)造成甲方損失的，乙方應賠償甲方全部損失。

　　六、乙方在運輸過程中，若發生交通事故及車輛行駛違章等其他意外問題以及產生的所有費用，均由乙方自行負全責。甲方不承擔任何責任。

　　七、乙方所運輸的貨物運輸到位后，甲方卻未收到貨物款項時，乙方有責任有義務聽從甲方安排(甲方通知乙方可以卸貨)，乙方不得私自卸貨。

　　八、若因乙方私自卸貨給第三方，給甲方帶來的一切經濟損失由乙方負全部責任并作經濟賠償。特此約束!

　　九、本合同期限暫定為壹年。自________年________月________日起至________年________月________日止。如有一方要提前終止合同，必須提前15天通知對方。

　　十、本合同一式兩份，經雙方簽字后生效，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方：________乙方：________

　　代表簽字：________代表簽字：________

　　簽訂日期：________年________月________日簽訂日期：________年________月________日

長途運輸合同5

　　托運方：(甲方)

　　承運方：(乙方)

　　根據國家有關公路貨物運輸規定，經過柳州五菱汽車聯合發展有限公司(以下簡稱甲方)和柳州五菱物流有限公司(以下簡稱乙方)雙方本著平等、自愿、公平、誠實、信用的原則，友好協商，同意簽訂公路貨物運輸及相關工作合同條款如下，并承諾嚴格遵守。

　　第一條 貨物名稱、規格、數量和價款

　　第二條 包裝要求

　　乙方必須按照國家主管機關規定的標準包裝;沒有同意規定包裝標準的，應根據保證貨物運輸安全的原則進行包裝，否則甲方有權向乙方索取賠償損失。

　　第三條 承運貨物起運地點及到達地點

　　始發地：乙方位于廣西柳州市的指定庫房。

　　送達地：山東省青島市黃島區甲方指定倉庫。

　　第四條 貨物承運日________________;貨物運到日期_____________________

　　第五條 甲方的權利義務

　　1、甲方的權利

　　要求乙方按照合同規定的時間、地點、把貨物運輸到目的地。貨物托運后，甲方需要變更到貨地點或收貨人，或者取消托運時，有權向乙方提出變更合同的內容或解除合同的要求。但必須在貨物未運到目的地之前通知乙方，并應按有關規定付給乙方所需費用。

　　2、甲方的義務

　　按約定向乙方交付運雜費。否則，乙方有權停止運輸，并要求對方支付違約金。甲方對托運的貨物，應按照規定的標準進行包裝，遵守有關危險品運輸的規定，按照合同中規定的時間和數量交付托運貨物。

　　第六條 乙方的權利義務

　　1、乙方的權利

　　向甲方、收貨方收取運雜費用。如果收貨方不交或不按時交納規定的各種運雜費用，乙方對其貨物有扣壓權。查不到收貨人或收貨人拒絕提取貨物，乙方應及時與甲方聯系，在規定期限內負責保管并有權收取保管費用，對于超過規定期限仍無法交付的貨物，乙方有權按有關規定予以處理。

　　2、乙方的義務

　　在合同規定的期限內，將貨物運到指定的地點，按時向收貨人發出貨物到達的通知。對托運的貨物要負責安全，保證貨物無短缺，無損壞，無人為的`變質，如有上述問題，應承擔賠償義務。在貨物到達以后，按規定的期限，負責保管。

　　第七條 收貨人的權利義務

　　1、收貨人的權利

　　在貨物運到指定地點后有以憑證領取貨物的權利。必要時，收貨人有權向到站，或中途貨物所在站提出變更到站或變更收貨人的要求，簽訂變更協議。

　　2、收貨人的義務

　　在接到提貨通知后，按時提取貨物，繳清應付費用。超過規定提貨時，應向承運人交付保管費。

　　第八條 甲方責任

　　1、所托運貨物不屬于國家違禁品。

　　2、負責提供準確的提貨資料及貨物送達地點、電話、收貨人和聯系人等有關資料。

　　3、準備好待運貨物并落實裝卸人力和工具，由乙方負責裝卸作業的除外。

　　4、負責對乙方有關責任人和操作人員進行必要的運作要求培訓。

　　第九條 乙方責任

　　1、乙方所有車輛必須符合如下要求：不符合以下要求的，甲方有權拒絕相關人員或車輛承運，因此而產生的誤時誤工，乙方必須承擔違約的責任。

　　2、所有車輛和駕駛員必須證照齊全，必須具備合法營運資格，必須有齊備的國家政府部門核發的有效證件及牌照。

　　3、所有車輛必須有保險部門核發的有效保險單據，同時提供相應資料的復印件。

　　4、乙方需向甲方交納運輸風險金人民幣五仟元整(5000元)，甲方可以從乙方運費中扣除，乙方必須設立車輛調度機構，安排專職調度人員進行調度，協助甲方進行貨物的交接工作。

　　第十條 違約責任

　　(一) 甲方違約責任

　　1、未按合同規定的時間和要求提供托運的貨物，甲方應按其價值的___%償付給乙方違約金。

　　2、由于在這批貨物中夾帶、匿報危險貨物，錯報笨重零配件重量等而導致吊具斷裂，貨物摔損，吊機傾翻、爆炸、腐蝕等事故，甲方應承擔賠償責任。

　　3、由于貨物包裝缺陷產生破損，致使其他貨物或運輸工具、機械設備被污染腐蝕、損壞、造成人身傷亡的，甲方應承擔賠償責任。

　　4、在甲方專用線或在港、站公用線、專用鐵道自裝的貨物，在到站卸貨時，發現貨物損壞、缺少，在車輛施封完好或無異狀的情況下，甲方應賠償收貨人額損失。

　　5、因甲方提供資料不齊全而導致乙方無法送達或者延誤送達，損失由甲方負責。

　　(二) 乙方違約責任

　　1、乙方接到甲方發貨指令后，按要求合理準備車輛及確保車輛，嚴格按甲方的要求送貨。否則所造成的責任由乙方負責及甲方客戶給予甲方的任何處罰結果。

　　2、乙方在運輸過程中如果發現甲方所提供的收貨人聯系電話、地址有誤，必須及時與甲方聯系尋求解決辦法，否則損失由乙方負責。

　　3、乙方承運甲方的貨物價格含保險、稅費、裝車時，乙方必須仔細清點數量、型號與提貨單是否相符，如出現貨物短少、被盜、被搶、雨淋、破損、交通意外、交通違章等造成的一切損失由乙方負責賠償。

　　4、乙方將貨物送達交付完畢，必須取回有收貨人簽章并加蓋公章的有效回單，在10天內交給甲方，如單據遺失，乙方負責由此引起的相應損失賠償。

　　5、在符合法律和合同規定條件下的運輸，由于下列原因造成貨物滅失、短少、變質、污染和損壞的，乙方不承擔違約責任：不可抗力;貨物本身的自然屬性;貨物的合理損耗;甲方或收貨方本身的過錯。

　　第十一條 費用及其結算方式

　　1、經甲乙雙方商議確定,甲方委托乙方負責承運的貨物所發生的運費及其它相關費用統一按雙方協議的價格結算。運費按乙方實際承運貨物的里程及重量計算，具體標準按照運單約定執行。

　　2、乙方在將貨物交給收貨人時，應向其索要收貨憑證，作為完成運輸義務的證明，持收貨憑證與甲方結算。

　　3. 甲方對乙方所提交的收貨憑證進行審核，在確認該憑證真實有效且貨物按期運達無缺失損壞問題后10日內結算給乙方或以匯款方式將運費劃入乙方指定賬戶。

　　第十二條 運輸合同的變更與解除

　　在乙方將貨物交給收貨人之前，甲方可以要求乙方終止運輸、返還貨物、變更到達地或者將貨物交給其他收貨人。

　　變更運輸時，應及時由甲方和乙方雙方協商處理，填制“運輸變更申請書”，所發生費用，需按有關規定處理，原則是要求變更方賠償對方因此受到的損失。

　　本合同正本一式二份，合同雙方各執一份，合同副本一式___份，送等單位各留一份。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

長途運輸合同6

　　甲方：

　　乙方：

　　本著雙方長期合作的原則，經甲乙雙方共同協商，特訂立本合同，以資雙方共同遵守。

　　二、乙方貨車司機每次裝貨時必須向甲方提供可以證明本人身份的身份證、駕駛證的復印件。

　　四、結算方式：乙方支付甲方公司每車每次貨運信息費壹佰元，每半月結一次，根據甲方出示的貨物運輸合同份數為車次依據。乙方將貨物運送到甲方客戶所在地，由甲方客戶按實際收到貨物的重量計算并支付運費。每車重量允許誤差15%以內，誤差超過規定的部分，乙方按市場行情最高價格賠償甲方損失。

　　五、貨物運輸過程中，若發生貨物丟失及其他意外(如運輸途中調換、摻假、偷盜等)造成甲方損失的.，乙方應賠償甲方全部損失。

　　六、乙方在運輸過程中，若發生交通事故及車輛行駛違章等其他意外問題以及產生的所有費用，均由乙方自行負全責。甲方不承擔任何責任。

　　七、乙方所運輸的貨物運輸到位后，甲方卻未收到貨物款項時，乙方有責任有義務聽從甲方安排(甲方通知乙方可以卸貨)，乙方不得私自卸貨。

　　八、若因乙方私自卸貨給第三方，給甲方帶來的一切經濟損失由乙方負全部責任并作經濟賠償。特此約束!

　　九、本合同期限暫定為壹年。自20 年月日起至20xx年月日止。如有一方要提前終止合同，必須提前15天通知對方。

　　十、本合同一式兩份，經雙方簽字后生效，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

長途運輸合同7

　　甲方：

　　乙方：

　　根據國家有關貨物運輸的規定，經過甲乙雙方充分協商，在平等自愿的基礎上就甲方委托乙方提供貨物運輸服務事宜，達成如下協議：

　　一，甲方委托乙方將貨物按時完成物流運輸，如果服務范圍有所拓展，所涉及的費用另行補充并書面確認。

　　二，甲方委托乙方運輸的貨物的名稱，品種，數量，貨值等信息以甲方提供的進口提單和發票為準。

　　三，本次甲方委托乙方運輸的貨物資料如下：貨物總價值：

　　四，甲方有義務提供原產地證（原件）、植物檢驗檢疫證書（原件正本和副本）、進口提單、裝箱單、發票等根據相關文件，并為乙方辦理相關的文件資料提供協助，以保證貨物的及時運輸。上述文件需在貨物抵港前通過DHL快遞至越南進口公司。公司名字：地址：收件人：聯系電話：傳真：

　　五，甲方交貨地點：甲方收貨地點：

　　六，乙方運輸時效：自收到貨柜和相關文件后天內交貨

　　七，運輸方式：冷凍柜。

　　八，運輸及清關費用合計：貨柜（此金額不包括國內冷藏車運輸費用，該運費由國內冷藏車物流公司自行收�。�

　　九，甲方貨物驗收辦法：物流公司送貨至甲方指定倉庫后，甲方要及時收貨并出具貨物接收單。對于貨物缺損的品種和數量要及時告知乙方，并得到乙方的確認后才可以作為索賠貨值的依據。貨物到港后各地海關檢驗檢疫時需抽取若干數量為樣本，大致在25公斤每批次，驗貨時需扣除該數量。此外由于運輸環節較多，允許貨物有不高于千分之一的貨物損耗。

　　十，乙方在接受甲方貨物時要核對貨物的品種，件數，重量等信息，如果有不符的地方應及時告知甲方并等甲方的`確認后才可進行后續運輸操作。乙方保證貨運運輸的安全，運輸過程中出現的貨物缺損由乙方負責賠償。

　　十一，甲方應在收貨后當日全額支付運輸費用，逾期支付乙方有權按運輸費用的每日千分之三收取滯納金。

　　十二，本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。執行合同過程中，出現糾紛可以優先采用雙方協商的方式解決，協商未果的可以起訴至人民法院解決。

　　甲方（公章）：_________

　　乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日

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