戶口掛靠協議書

時間：2023-01-28 13:39:32 協議書我要投稿

戶口掛靠協議書(精選12篇)

　　在社會發展不斷提速的今天，用到協議的地方越來越多，協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規范。那么什么樣的協議才是有效的呢？以下是小編精心整理的戶口掛靠協議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

戶口掛靠協議書(精選12篇)

戶口掛靠協議書1

　　甲方：xx市人才服務中心

　　乙方：(姓名)

　　(身份證號碼：xx)

　　經甲、乙雙方協商同意，達成如下協議：

　　一、戶口掛靠的條件：

　　凡因市內工作變動、應屆畢業生先落戶再就業等原因，經批準已落實xx戶口但暫無落戶地，在本中心辦理個人委托人事代理手續的未婚人員可辦理戶口掛靠。

　　二、甲方根據乙方需要提供以下服務：

　　1、辦理戶口遷入、遷出手續。

　　2、辦理身份證換、補手續。

　　3、提供相關戶口證明(乙方需出具《個人委托人事代理協議書》及《戶口掛靠協議書》)。

　　三、乙方承擔以下責任：

　　1、乙方戶口掛靠期間應自覺遵守國家的`法律、法規，遵守計劃生育條例及戶籍管理規定，并配合甲方做好戶籍管理相關事宜。

　　2、乙方需向甲方提供正確的聯系方法(如有變動，需及時通知甲方)。

　　聯系電話：

　　手機

　　聯系地址：

　　郵編：

　　3、乙方在發生以下情況時，需及時至甲方辦理戶口遷出手續。

　　1)乙方戶口掛靠期滿1年(自20xx年xx月xx日起)。

　　2)乙方在辦理結婚登記相關手續時。

　　3)乙方已購置住房或已有新的落戶地。

　　4、乙方遇特殊情況暫不能辦理戶口遷出手續的，須同甲方另行協商解決。

　　四、由于乙方未能遵守本協議的條款，甲方有權中止協議。

　　五、自本協議中止日起一月內，乙方未與甲方聯系且未辦理相關手續的，甲方將不再出具任何證明材料。

　　六、根據xx市物價局價服字(1998)205號文件規定，乙方須向甲方繳納：掛靠戶口管理費120元/次。

　　七、本協議一式兩份，雙方各執一份。

　　甲方：xx市人才服務中心(蓋章)

　　辦公地址：

　　郵政編碼：

　　辦公電話：

　　20xx年xx月xx日

　　乙方：本人簽名

　　20xx年xx月xx日

戶口掛靠協議書2

　　（個人代理人員）

　　甲方：蘇州市人才服務中心

　　乙方:（姓名）

　　（身份證號碼）

　　經甲、乙雙方協商同意，達成如下協議：

　　一、戶口掛靠的條件：

　　凡因市內工作變動、應屆畢業生先落戶再就業等原因，經批準已落實蘇州戶口但暫無落戶地，在本中心辦理個人委托人事代理手續的未婚人員可辦理戶口掛靠。

　　二、甲方根據乙方需要提供以下服務：

　　1、辦理戶口遷入、遷出手續。

　　2、辦理身份證換、補手續。

　　3、提供相關戶口證明（乙方需出具《個人委托人事代理協議書》及《戶口掛靠協議書》）。

　　三、乙方承擔以下責任：

　　1、乙方戶口掛靠期間應自覺遵守國家的法律、法規，遵守計劃生育條例及戶籍管理規定，并配合甲方做好戶籍管理相關事宜。

　　2、乙方需向甲方提供正確的'聯系方法（如有變動，需及時通知甲方）。聯系電話手機

　　聯系地址郵編

　　3、乙方在發生以下情況時，需及時至甲方辦理戶口遷出手續。

　　1)乙方戶口掛靠期滿1年（自年月起）。

　　2)乙方在辦理結婚登記相關手續時。

　　3)乙方已購置住房或已有新的落戶地。

　　4、乙方遇特殊情況暫不能辦理戶口遷出手續的，須同甲方另行協商解決。

　　四、由于乙方未能遵守本協議的條款，甲方有權中止協議。

　　五、自本協議中止日起一月內，乙方未與甲方聯系且未辦理相關手續的，甲方將不再出具任何證明材料。

　　六、根據蘇州市物價局價服字（1998）205號文件規定，乙方須向甲方繳納：掛靠戶口管理費120元/次。

　　七、本協議一式兩份，雙方各執一份。

　　甲方：蘇州市人才服務中心（蓋章）

　　辦公地址：蘇州市干將西路288號

　　郵政編碼：215002

　　辦公電話：0512-65221615

　　年月日

　　乙方：本人簽名

　　年月日

戶口掛靠協議書3

　　甲方：__________________

　　乙方：（姓名）__________

　�。ㄉ矸葑C號碼）

　　經甲、乙雙方協商同意，達成如下協議：

　　一、戶口掛靠的條件

　　凡因市內工作變動、應屆畢業生先落戶再就業等原因，經批準已落實________戶口但暫無落戶地，在本中心辦理個人委托人事代理手續的未婚人員可辦理戶口掛靠。

　　二、甲方根據乙方需要提供以下服務：

　　1．辦理戶口遷入、遷出手續。

　　2．辦理身份證換、補手續。

　　3．提供相關戶口證明（乙方需出具《個人委托人事代理協議書》及《戶口掛靠協議書》）。

　　三、乙方承擔以下責任：

　　1．乙方戶口掛靠期間應自覺遵守國家的法律、法規，遵守計劃生育條例及戶籍管理規定，并配合甲方做好戶籍管理相關事宜。

　　2．乙方需向甲方提供正確的聯系方法（如有變動，需及時通知甲方）。

　　聯系電話手機 ________________________

　　聯系地址________________ 郵編 ________________________

　　3．乙方在發生以下情況時，需及時至甲方辦理戶口遷出手續。

　　1）乙方戶口掛靠期滿________年（自____年____月起）。

　　2）乙方在辦理結婚登記相關手續時。

　　3）乙方已購置住房或已有新的落戶地。

　　4．乙方遇特殊情況暫不能辦理戶口遷出手續的.，須同甲方另行協商解決。

　　四、由于乙方未能遵守本協議的條款，甲方有權中止協議。

　　五、自本協議中止日起一月內，乙方未與甲方聯系且未辦理相關手續的，甲方將不再出具任何證明材料。

　　六、根據________市物價局價服字________________號文件規定，乙方須向甲方繳納：掛靠戶口管理費________元/次。

　　七、本協議一式兩份，雙方各執一份。

　　甲方：___________________（蓋章）

　　辦公地址：_______________________

　　郵政編碼：_______________________

　　辦公電話：_______________________

　　___________年________月________日乙方簽名：_______________________

　　___________年________月________日

戶口掛靠協議書4

　　檔案編號：_____

　　戶口編號：_____

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲方根據乙方的書面申請，在乙方已委托甲方人事檔案管理的前提下，為解決乙方的實際困難，同意受理乙方的集體戶口掛靠服務。雙方協議如下：

　　1．甲方根據乙方委托，負責乙方本人的集體戶口掛靠服務。不受理其配偶以及子女的`集體戶口掛靠。

　　2．甲方負責為乙方提供集體戶口的日常服務，協助公安等部門做好日常事務的協調與聯系。

　　3．乙方的計劃生育、社會治安等日常管理由乙方自負。

　　4．乙方須主動向甲方提供辦理相關手續的全部材料。協議期間，乙方如遇聯系方法變更等，需及時通知甲方，由此產生的后果由乙方自負。

　　5．乙方須按時向甲方交納掛靠服務費每年_________元，每年一次付清費用。

　　6．協議期間，乙方因故需辦理戶口遷出的，可書面向甲方提出終止協議（需附本協議），經甲方同意后辦理戶口遷出手續（所交費用不退）。有拖欠服務費的，必須繳清后方可遷出。

　　7．本協議期限從_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

　　8．協議期滿須按時遷出，如確需延長委托掛靠時間的，乙方應及時辦理續簽交費手續，下期的掛靠服務費交納期限為_________年_________月_________日止。至時不辦理續簽手續也不辦理戶口遷出的，甲方將按月加收10%的滯納金，且后果由乙方自負。

　　9．未盡事項，雙方通過協商解決。

　　10．本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方（蓋章）：________乙方（簽字）：_________

　　代表人（簽字）：______

　　________年____月____日________年____月_____日

　　簽訂地點：____________簽訂地點：_____________

戶口掛靠協議書5

　　甲方：

　　乙方:(姓名）

　　經甲、乙雙方協商同意，達成如下協議：

　　一、戶口掛靠的條件：

　　二、甲方根據乙方需要提供以下服務：

　　1、辦理戶口遷入、遷出手續。

　　2、辦理身份證換、補手續。

　　3、提供相關戶口證明（乙方需出具《個人委托人事代理協議書》及《戶口掛靠協議書》）。

　　三、乙方承擔以下責任：

　　1、乙方戶口掛靠期間應自覺遵守國家的法律、法規，遵守計劃生育條例及戶籍管理規定，并配合甲方做好戶籍管理相關事宜。

　　2、乙方需向甲方提供正確的聯系方法（如有變動，需及時通知甲方）。

　　3、乙方在發生以下情況時，需及時至甲方辦理戶口遷出手續。

　　1)乙方戶口掛靠期滿x年（自xx年x月起）。

　　2)乙方在辦理結婚登記相關手續時。

　　3)乙方已購置住房或已有新的落戶地。

　　4、乙方遇特殊情況暫不能辦理戶口遷出手續的，須同甲方另行協商解決。

　　四、由于乙方未能遵守本協議的.條款，甲方有權中止協議。

　　五、自本協議中止日起一月內，乙方未與甲方聯系且未辦理相關手續的，甲方將不再出具任何證明材料。

　　六、根據蘇州市物價局價服字（xx）205號文件規定，乙方須向甲方繳納：掛靠戶口管理費120元/次。

　　七、本協議一式兩份，雙方各執一份。

　　甲方：（蓋章）

　　辦公地址：蘇州市干將西路288號

　　郵政編碼：215002

　　辦公電話：0512-65221615

　　xx年x月x日

　　乙方：

　　本人簽名

　　xx年x月x日

戶口掛靠協議書6

　　甲方：

　　甲方戶口掛靠人員：

　　乙方：區人才服務中心

　　甲方因無集體戶口，為解決員工戶口掛靠問題，經與乙方友好協商，特訂立戶口掛靠協議書。

　　一、甲方將職工的戶口掛靠在乙方的集體戶口內，掛靠日期從戶口報入時計算。

　　二、甲方負責提供申報戶口所需的各項資料。

　　三、乙方負責去公安部門辦理申報戶口手續。

　　四、甲方有督促和教育員工遵紀守法、做守法公民的`義務，掛靠人員應積極配合公安等部門做好與戶口相關的一系列工作。

　　五、乙方僅同意甲方職工的戶口掛靠，有關住房等福利問題由甲方或掛靠人員自行解決。

　　六、為加強戶口管理，戶口掛靠人員的檔案必須交由乙方保管（另簽委托保管檔案協議）。

　　七、戶口掛靠人員需開具戶籍或其它證明時，必須憑甲方的介紹信和本人身份證開乙方辦理。

　　八、戶口掛靠人員需如實提供聯系地址及聯系電話。如有變化，及時通知甲乙雙方。

　　九、戶口掛靠人員離開甲方時，應先將本人的戶口從乙方的集體戶口中遷出，然后再辦理人事檔案轉移手續。如果戶口掛靠人員離開甲方時不能遷出集體戶口，由此而造成無法退工轉檔等后果由戶口掛靠人員承擔。

　　十、戶口掛靠費每人每年元，戶口掛靠時的第一個月一次性付清首次費用，以后逐年付費，先付費后掛靠。

　　十一、本協議書一式三份，甲乙雙方及掛靠人員各持一份，并具有同等效力。

　　甲方單位蓋章乙方單位蓋章

　　代表人代表人

　　年月日年月日

　　甲方地址：乙方地址：

　　甲方電話：乙方電話：

　　戶口掛靠人承諾：遵守本協議規定，承擔違反本協議引發的后果，絕不反悔。

　　戶口掛靠人簽名：

　　戶口掛靠人住址：

　　聯系電話：

戶口掛靠協議書7

　　甲方：蘇州市人才服務中心乙方：（姓名）__________（身份證號碼）

　　經甲、乙雙方協商同意，達成如下協議：

　　一、戶口掛靠的條件凡因市內工作變動、應屆畢業生先落戶再就業等原因，經批準已落實蘇州戶口但暫無落戶地，在本中心辦理個人委托人事代理手續的未婚人員可辦理戶口掛靠。

　　二、甲方根據乙方需要提供以下服務：

　　1、辦理戶口遷入、遷出手續。

　　2、辦理身份證換、補手續。

　　3、提供相關戶口證明（乙方需出具《個人委托人事代理協議書》及《戶口掛靠協議書》）。

　　三、乙方承擔以下責任：

　　1、乙方戶口掛靠期間應自覺遵守國家的`法律、法規，遵守計劃生育條例及戶籍管理規定，并配合甲方做好戶籍管理相關事宜。

　　2、乙方需向甲方提供正確的聯系方法（如有變動，需及時通知甲方）。

　　3、乙方在發生以下情況時，需及時至甲方辦理戶口遷出手續。

　　1 ）乙方戶口掛靠期滿1 年（自____年____月起）。

　　2 ）乙方在辦理結婚登記相關手續時。

　　3 ）乙方已購置住房或已有新的落戶地。

　　4。乙方遇特殊情況暫不能辦理戶口遷出手續的，須同甲方另行協商解決。

　　四、由于乙方未能遵守本協議的條款，甲方有權中止協議。

　　五、自本協議中止日起一月內，乙方未與甲方聯系且未辦理相關手續的，甲方將不再出具任何證明材料。

　　六、根據蘇州市物價局價服字（1998）205 號文件規定，乙方須向甲方繳納：掛靠戶口管理費120 元/ 次。

　　七、本協議一式兩份，雙方各執一份。

　　甲方：（蓋章）

　　辦公地址：

　　郵政編碼：

　　辦公電話：

　　___________ 年________月________日

　　乙方簽名：_______________________

　　___________ 年________月________日

戶口掛靠協議書8

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　�。ㄉ矸葑C號碼：___________）

　　經甲、乙雙方協商同意，達成如下協議：

　一、戶口掛靠的條件：

　　凡因市內工作變動、應屆畢業生先落戶再就業等原因，經批準已落實戶口但暫無落戶地，在本中心辦理個人委托人事代理手續的未婚人員可辦理戶口掛靠。

　　二、甲方根據乙方需要提供以下服務：

　　1、辦理戶口遷入、遷出手續。

　　2、辦理身份證換、補手續。

　　3、提供相關戶口證明（乙方需出具《個人委托人事代理協議書》及《戶口掛靠協議書》）。

　　三、乙方承擔以下責任：

　　1、乙方戶口掛靠期間應自覺遵守國家的法律、法規，遵守計劃生育條例及戶籍管理規定，并配合甲方做好戶籍管理相關事宜。

　　2、乙方需向甲方提供正確的聯系方法（如有變動，需及時通知甲方）。

　　聯系電話：___________

　　手機：___________

　　聯系地址：___________

　　郵編：___________

　　3、乙方在發生以下情況時，需及時至甲方辦理戶口遷出手續。

　　1）乙方戶口掛靠期滿1年（自年月起）。

　　2）乙方在辦理結婚登記相關手續時。

　　3）乙方已購置住房或已有新的.落戶地。

　　4、乙方遇特殊情況暫不能辦理戶口遷出手續的，須同甲方另行協商解決。

　　四、由于乙方未能遵守本協議的條款，甲方有權中止協議。

　　五、自本協議中止日起一月內，乙方未與甲方聯系且未辦理相關手續的，甲方將不再出具任何證明材料。

　　六、根據市物價局價服字（1998）205號文件規定，乙方須向甲方繳納：掛靠戶口管理費120元/次。

　　七、本協議一式兩份，雙方各執一份。

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　_____年____月____日

戶口掛靠協議書9

　　甲方：蘇州高新區人力資源開發管理中心

　　乙方：（身份證號）：

　　經雙方協商同意，達成如下協議：

　　一、凡來蘇州新區就業的外地應屆畢業生、異地引進調入的各類人員等，經批準已落實蘇州戶口但暫無落戶地，在本中心辦理人事代理手續的人員可辦理戶口掛靠。

　　二、乙方由于以下原因，已辦理人事代理手續，乙方掛靠單位為（單位名稱）。

　　□外地應屆畢業生 □異地引進 □其他

　　三、乙方委托甲方掛靠期間，其人事檔案關系必須由甲方代理。

　　四、甲方根據乙方需要提供以下服務：

　　1、辦理戶口遷入、遷出手續。

　　2、開具戶籍證明（需提供戶口掛靠單位介紹信；如已離開原掛靠單位，則本中心不再出具任何戶籍證明）。

　　五、乙方承擔以下責任：

　　1、乙方戶口掛靠期間應自覺遵守國家的法律、法規，遵守計劃生育條例及戶籍管理規定，并配合甲方做好戶籍管理相關事宜。

　　2、乙方需向甲方提供正確的聯系方法（如有變動，需及時通知甲方）。

　　3、乙方如發生以下情況時，需及時至甲方辦理戶口遷出手續。

　　A、乙方一旦離開原掛靠單位；

　　B、乙方在辦理結婚登記相關手續時；

　　C、乙方已購置住房或已有新的落戶地。

　　D、乙方檔案調離我中心之前，務必將戶口從我中心遷出，否則，后果自負。

　　4、乙方遇特殊情況暫不能辦理戶口遷出手續的，須同甲方另行協商解決。

　　六、乙方因任何原因應辦而未辦戶口遷出手續的，在此期間甲方將不再為其提供任何證明，如乙方未能遵守本協議的條款，甲方有權中止協議。

　　七、根據蘇州市物價局價服字（1998）205號文件規定，乙方須向甲方一次性繳納：掛靠戶口管理費120元。

　　八、本協議從簽訂之日起生效。

　　由于蘇州高新區人力資源開發管理中心不具備存放管理掛靠人子女的`戶口的條件，因此，對提出申請集體戶口掛靠的人員，我中心只能接受未婚人員的戶口，也就是說在打算結婚之前應將戶口從我中心遷出，希望掛靠人能配合我們的工作。

　　蘇州高新區人力資源開發管理中心一定會在客觀條件允許的情況下,盡最大可能地給掛靠人提供方便,如客觀條件不允許,恕蘇州高新區人力資源開發管理中心不能滿足掛靠人的要求.

　　甲方：蘇州高新區人力資源開發管理中心乙方掛靠單位（蓋章）：地址：蘇州市獅山路2號乙方（簽名）：

　　郵編：215011 現住址：

　　聯系電話：0512-8257969 郵編：

　　聯系電話：

　　年月日年月日

戶口掛靠協議書10

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲方根據乙方的書面申請，在乙方已委托甲方人事檔案管理的前提下，為解決乙方的實際困難，同意受理乙方的集體戶口掛靠服務。雙方協議如下：

　　1.甲方根據乙方委托，負責乙方本人的集體戶口掛靠服務。不受理其配偶以及子女的集體戶口掛靠。

　　2.甲方負責為乙方提供集體戶口的日常服務，協助公安等部門做好日常事務的.協調與聯系。

　　3.乙方的計劃生育、社會治安等日常管理由乙方自負。

　　4.乙方須主動向甲方提供辦理相關手續的全部材料。協議期間，乙方如遇聯系方法變更等，需及時通知甲方，由此產生的后果由乙方自負。

　　5.乙方須按時向甲方交納掛靠服務費每年_________元，每年一次付清費用。

　　6.協議期間，乙方因故需辦理戶口遷出的，可書面向甲方提出終止協議(需附本協議)，經甲方同意后辦理戶口遷出手續(所交費用不退)。有拖欠服務費的，必須繳清后方可遷出。

　　7.本協議期限從_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

　　8.協議期滿須按時遷出，如確需延長委托掛靠時間的，乙方應及時辦理續簽交費手續，下期的掛靠服務費交納期限為_________年_________月_________日止。至時不辦理續簽手續也不辦理戶口遷出的，甲方將按月加收10%的滯納金，且后果由乙方自負。

　　9.未盡事項，雙方通過協商解決。

　　10.本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方(蓋章)：_________

　　乙方(簽字)：_________

　　代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　簽訂地點：_________

戶口掛靠協議書11

　　甲方：

　　甲方戶口掛靠人員：

　　乙方：區人才服務中心

　　甲方因無集體戶口，為解決員工戶口掛靠問題，經與乙方友好協商，特訂立戶口掛靠協議書。

　　一、甲方將職工的戶口掛靠在乙方的集體戶口內，掛靠日期從戶口報入時計算。

　　二、甲方負責提供申報戶口所需的各項資料。

　　三、乙方負責去公安部門辦理申報戶口手續。

　　四、甲方有督促和教育員工遵紀守法、做守法公民的義務，掛靠人員應積極配合公安等部門做好與戶口相關的一系列工作。

　　五、乙方僅同意甲方職工的戶口掛靠，有關住房等福利問題由甲方或掛靠人員自行解決。

　　六、為加強戶口管理，戶口掛靠人員的檔案必須交由乙方保管（另簽委托保管檔案協議）。

　　七、戶口掛靠人員需開具戶籍或其它證明時，必須憑甲方的介紹信和本人身份證開乙方辦理。

　　八、戶口掛靠人員需如實提供聯系地址及聯系電話。如有變化，及時通知甲乙雙方。

　　九、戶口掛靠人員離開甲方時，應先將本人的`戶口從乙方的集體戶口中遷出，然后再辦理人事檔案轉移手續。如果戶口掛靠人員離開甲方時不能遷出集體戶口，由此而造成無法退工轉檔等后果由戶口掛靠人員承擔。

　　十、戶口掛靠費每人每年元，戶口掛靠時的第一個月一次性付清首次費用，以后逐年付費，先付費后掛靠。

　　十一、本協議書一式三份，甲乙雙方及掛靠人員各持一份，并具有同等效力。

　　甲方單位蓋章乙方單位蓋章

　　代表人代表人

　　年月日年月日

　　甲方地址：乙方地址：

　　甲方電話：乙方電話：

　　戶口掛靠人承諾：遵守本協議規定，承擔違反本協議引發的后果，絕不反悔。

　　戶口掛靠人簽名：

　　戶口掛靠人住址：

　　聯系電話：

戶口掛靠協議書12

　　甲方：

　　乙方：（姓名）_______（身份證號碼）

　　經甲、乙雙方協商同意，達成如下協議：

　　一、戶口掛靠的條件凡因市內工作變動。

　　應屆畢業生先落戶再就業等原因，經批準已落實蘇州戶口但暫無落戶地，在本中心辦理個人委托人事代理手續的未婚人員可辦理戶口掛靠。

　　二、甲方根據乙方需要提供以下服務：

　　1、辦理戶口遷入、遷出手續。

　　2、辦理身份證換、補手續。

　　3、提供相關戶口證明（乙方需出具《個人委托人事代理協議書》及《戶口掛靠協議書》）。

　　三、乙方承擔以下責任：

　　1、乙方戶口掛靠期間應自覺遵守國家的法律、法規，遵守計劃生育條例及戶籍管理規定，并配合甲方做好戶籍管理相關事宜。

　　2、乙方需向甲方提供正確的聯系方法（如有變動，需及時通知甲方）。

　　聯系電話

　　手機

　　聯系地址郵編

　　3、乙方在發生以下情況時，需及時至甲方辦理戶口遷出手續。

　　1）乙方戶口掛靠期滿1年（自____年____月起）。

　　2）乙方在辦理結婚登記相關手續時。

　　3）乙方已購置住房或已有新的.落戶地。

　　4）乙方遇特殊情況暫不能辦理戶口遷出手續的，須同甲方另行協商解決。

　　四、

　　由于乙方未能遵守本協議的條款，甲方有權中止協議。

　　五、

　　自本協議中止日起一月內，乙方未與甲方聯系且未辦理相關手續的，甲方將不再出具任何證明材料。

　　六、

　　根據蘇州市物價局價服字（1998）205號文件規定，乙方須向甲方繳納：掛靠戶口管理費120元/次。

　　七、

　　本協議一式兩份，雙方各執一份。

　　甲方：

　　辦公地址：

　　郵政編碼：

　　辦公電話：

　　__________年________月________日

　　乙方簽名：__________________

　　___________年________月________日

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