技術專利權轉讓協議書通用

　　在當今社會生活中，協議在生活中的使用越來越廣泛，簽訂了協議就有了法律依靠。想寫協議卻不知道該請教誰？以下是小編幫大家整理的技術專利權轉讓協議書通用，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

技術專利權轉讓協議書通用1

　　轉讓方:________法定代表人或負責人:________________

　　受讓方:__________法定代表人或負責人:________________

　　根據《中華人民共和國合同法》的有關規定,經雙方當事人協商一致,簽訂本合同

　　1.項目名稱:________________

　　2.本非專利技術的性能,工業化開發程度:______________

　　3.本合同的授權性質:________(注:非專利技術轉讓合同當事人可以依照專利實施許可合同,采取獨占,排他,普通許可證的形式)

　　4.使用本非專利技術的范圍:____________(注:使用范圍指地域范圍期限范圍使用方式范圍)

　　5.轉讓方的主要義務:

　　(1)在合同生效之日起______天內,向受讓方交付下列技術資料:______

　　(2)在合同履行過程中,向受讓方提供下列內容的技術指導和服務:____

　　(3)保證所轉讓的技術具有實用性,可靠性,即為能夠應用于生產實踐的成熟技術保證使用本非專利技術能夠達到下列技術經濟指標:__________

　　6.受讓的義務:

　　(1)向轉讓方支付使用費,數額為________元按下列日期分期支付:________(注:在采取提成支付的情況下,當事人可以約定:a.合同生效后______日內先向轉讓方支付________元;b.自合同產品投產之日起(或第一件合同產品銷售之日起)________年內接產值(或銷售額或利潤)的__________%向轉讓方支付提成費提成費每年支付一次,支付日期為每年________月______日前)

　　(2)按照合同約定的范圍使用本非專利技術

　　7.保密條款在本合同有效期內,雙方當事人應對下列技術資料承擔保密義務:__________本合同期滿后________年后,雙方當事人應對下列技術資料承擔保密義務:________

　　8.合同產品的驗收標準和方法:________________

　　9.后續改進條款在本合同履行過程中,雙方當事人各自在本轉讓技術基礎上做出的新的發明創造專利權歸做出發明創造的一方所有,但當事人另有約定的`除外

　　10.轉讓方的違約責任

　　(1)轉讓方不按照合同約定向受讓方提供技術資料及技術指導,應視不同情況,返還部分或全部使用費,并支付數額為________的違約金;

　　(2)轉讓方逾期兩個月不向受讓方提供技術資料及技術指導,受讓方有權解除合同,轉讓方應當返還使用費,并支付數額為________的違約金;

　　(3)轉讓方違反合同約定的保密義務,泄露技術秘密,使受讓方遭損失的,轉讓方應當支付數額為________的違約金讓與方實施使用該非專利技術超越約定的范圍的,違反約定擅自許可第三人實施該項非專利技術的,應當停止違約行為,支付違約金或賠償損失

　　11.受讓方的違約責任(

　　1)受讓方未按合同約定的期限和方式支付使用費,應補交使用費外,應向轉讓方支付數額為________的違約金,受讓方拒不交付使用費或違約金,除必須停止使用非專利技術外應當返還技術資料,支付數額為__________的違約金;

　　(2)受讓方逾期兩個月不支付使用費,轉讓方有權解除合同,受讓方應當停止實施被轉讓的技術,返還技術資料,支付數額為________的違約金;

　　(3)受讓方使用本技術超越合同約定的范圍的,應當停止違約行為,支付數額為______的違約金;

　　(4)受讓方未經轉讓方同意,擅自許可第三方使用本非專利技術,應當停止違約行為,返還非法所得,并支付主數額為____________的違約金;

　　(5)受讓方違反合同約定的秘密義務,泄露技術秘密,應當返還非法所得,支付數額為________的違約金

　　12.侵權風險責任承擔條款

　　(1)轉讓方應當保證自己是本非專利技術的合法所有者,而且在合同訂立時尚未被他人申請專利否則,由此引起侵害他人合法權益的,應當由轉讓方承擔法律責任;

　　(2)在本合同履行過程中,如出現他人就同一技術申請專利或獲得專利權的情況,受讓方有權解除合同由此造成的損失應當由雙方當事人按如下比例合理分擔:________

　　13.本合同爭議的解決辦法:________________

　　14.名詞和術語的解釋:________________

　　本合同自當事人雙方簽字蓋章后生效

　　轉讓方負責人(或授權代表)簽名:________(蓋章)簽字時間:__________簽字地點:__________開戶銀行:__________帳號:______________

　　受讓方負責人(或授權代表)簽名:________________(蓋章)簽字時間:________簽字地點:________開戶銀行:________帳號:____________

　　轉讓方擔保人(名稱):________地址:______________負責人(或授權代表)簽字:________(公章)簽字時間:________簽字地點:__________

　　受讓方擔保人(名稱):______地址:____________負責人(或授權代表)簽字:________________(公章)簽字時間:__________簽字地點:________

技術專利權轉讓協議書通用2

　　受讓方（以下簡稱甲方）：

　　法定住址：

　　委托代理人：

　　聯系人：

　　電話：

　　傳真：

　　電子信箱：

　　轉讓方（以下簡稱乙方）：

　　法定住址：

　　委托代理人：

　　聯系人：

　　電話：

　　傳真：

　　電子信箱：

　　專利有效期限：_________年_________月_________日至_________年_________月_______日本合同乙方將其_________的專利權轉讓甲方，甲方受讓并支付相應的轉讓價款。雙方經過平等協商，在真實、充分地表達各自意愿的基礎上，根據《_____》的規定，達成如下協議，并由雙方共同恪守。

　　一、本合同轉讓的專利權：

　　1、為_________（發明、實用新型、外觀設計）專利。

　　2、發明人/設計人：___________________。

　　3、專利權人：_________________________。

　　4、專利授權日：_______________________。

　　5、專利號：___________________________。

　　6、專利有效期限：_____________________。

　　7、專利年費已交至_____________________。

　　二、乙方在本合同簽署前實施或許可本項專利權的狀況如下

　　1、乙方實施本項專利權的狀況

　　（1）時間：_________________________________________。

　　（2）地點：_________________________________________。

　　（3）方式：_________________________________________。

　　（4）規模：_________________________________________。

　　2、乙方許可他人使用本項專利權的狀況：

　　（1）時間：_________________________________________。

　　（2）地點：_________________________________________。

　　（3）方式：_________________________________________。

　　（4）規模：_________________________________________。

　　3、本合同生效后，乙方有義務在_________日內將本項專利權轉讓的狀況告知被許可使用本發明創造的當事人。

　　三、甲方應在本合同生效后，保證原專利實施許可合同的履行。乙方在原專利實施許可合同中享有的權利和義務，自本合同生效之日起，由甲方承受。乙方應當在______日內通知并協助原專利實施許可合同的讓與人與甲方辦理合同變更事項。

　　四、本合同生效后乙方繼續實施本項專利的，按以下約定辦理：

　　______________________________________________________________________。

　　五、為保證甲方有效擁有本項專利權，乙方應向甲方提交以下技術資料：

　　1、向中國專利局遞交的全部專利申請文件，包括說明書、權利要求書、附圖、摘要及摘要附圖、請求書、意見陳述書以及著錄事項變更、權利喪失后恢復權利的審批決定，代理委托書等，（若申請的是pct，還要包括所有pct申請文件）。

　　2、中國專利局發給乙方的所有文件，包括受理通知書，中間文件，授權決定，專利證書及副本等。

　　3、乙方已許可他人實施的專利實施許可合同書，包括與實施該專利有關的技術，工藝等文件。

　　4、中國專利局出具的專利權有效的證明文件。指最近一次專利年費繳費憑證（或專利局的專利登記簿），在專利權撤銷或無效請求中，中國專利局或專利復審委員會或人民法院做出的維持專利權有效的決定等。

　　5、上級主管部門或_____有關主管部門的批準轉讓文件。

　　6、交付資料的時間合同生效后，乙方收到甲方支付給乙方的轉讓費后_________日內，乙方向受讓主交付合同第一條所述的全部資料，或者合同生效后，_________日內乙方向甲方交付合同第一條所述的全部（或部分）資料，如果是部分資料，待甲方將轉讓費交付給乙方后_________日內，乙方向甲方交付其余的資料。

　　六、過渡期條款

　　1、在本合同簽字生效后，至專利局登記公告之日，乙方應維持專利的有效性，在這一期間，所要繳納的年費、續展費（對______年____月_____日前申請的實用新型、外觀設計）由乙方支付。

　　2、本合同在專利局登記公告后，甲方負責維持專利的有效性，如辦理專利的年費、續展費、行政撤銷和無效請求的答辯及無效訴訟的應訴等事宜。（也可以約定，在本合同簽字生效后，維持該專利權有效的一切費用由甲方支付。）

　　3、在過渡期內，因不可抗力，致使乙方或甲方不能履行合同的，本合同即告解除。

　　七、本合同簽署后，由_________方負責在_________日內辦理專利權轉讓登記事宜。

　　八、為保證甲方有效擁有本項專利，乙方向甲方轉讓與實施本項專利權有關的技術秘密：

　　1、技術秘密的內容：_____________________________。

　　2、技術秘密的實施要求：_________________________。

　　3、技術秘密的保密范圍和期限：___________________。

　　九、乙方向甲方保證：在本合同訂立時，本專利權不存在如下缺陷：

　　1、該專利權受物權或抵押權的約束。

　　2、本專利權的實施受到另一個現有的專利權限制。

　　3、有專利先用權的存在。

　　4、有強制許可證的存在。

　　5、有被政府采取“計劃推廣許可”的情況。

　　6、本專利權項下的發明屬非法所得。

　　十、根據專利法第五十條，在本合同成立后，乙方的專利權被撤銷或被宣告無效時，如無明顯違反公平原則，且乙方無惡意給甲方造成損失，則乙方不向甲方返還轉讓費，甲方也不返還全部資料。

　　如果本合同的簽訂明顯違反公平原則，或乙方有意給甲方造成損失的，乙方應返還轉讓費。

　　他人向專利局提出請求撤銷專利權，或請求專利復審委員會對該專利權宣告無效或對復審委員會的決定（對發明專利）不服向人民法院起訴時，在本合同成立后，由甲方負責答辯，并承擔由此發生的請求或訴訟費用。

　　十一、甲方向乙方支付該項專利權轉讓的價款及支付方式如下：

　　1、專利權的轉讓價款總額為：_________；其中，技術秘密轉讓價款為_________。

　　2、專利權的轉讓價款由甲方_________（一次、分期或提成）支付乙方。

　　3、雙方確定，甲方以實施研究開發成果所產生的利益提成支付乙方的研究開發經費和報酬的，乙方有權以_________方式查閱甲方有關的會計賬目。

　　4、對乙方和甲方均為中國公民或法人的，本合同所涉及的轉讓費需納的稅，依中華人民共和國稅法，由乙方納稅。

　　5、對乙方是境外居民或單位的按中華人民共和國稅法及《中華人民共和國外商投資企業和外國企業所得稅法》由乙方向中國稅務機關納稅。

　　6、對乙方是中國的公民或法人，而甲方是境外單位或個人的，則按對方國家或地區稅法納稅。

　　十二、雙方確定，在本合同履行中，任何一方不得以____________________方式限制另一方的技術競爭和技術發展。

　　十三、改進成果歸屬

　　1、甲方有權利用乙方轉讓專利權涉及的發明創造進行后續改進。由此產生的具有實質性或創造性技術進步特征的新的技術成果，歸_________（甲方、雙方）方所有。具體相關利益的分配辦法如下：_________。

　　2、乙方有權在已交付甲方該項專利權后，對該項專利權涉及的發明創造進行后續改進。由此產生的具有實質性或創造性技術進步特征的新的技術成果，歸_________（乙方、雙方）方所有。具體相關利益的分配辦法如下：_________。

　　十四、違約責任

　　1、對乙方：

　　（1）乙方拒不交付合同規定的全部資料，辦理專利權轉讓手續的，甲方有權解除合同，要求乙方返還轉讓費，并支付違約金_________元。

　　（2）乙方無正當理由，逾期向甲方交付資料辦理專利權轉讓手續（包括向專利局做著錄事項變更，每逾期一周，支付違約金_________元，逾期兩個月，甲方有權終止合同，并要求返還轉讓費。

　　（3）根據本合同違約的，乙方應支付違約金_________元。

　　2、對甲方：

　　（1）甲方拒付轉讓費，乙方有權解除合同要求返回全部資料，并要求賠償其損失或支付違約金_________元。

　　（2）甲方逾期支付轉讓費，每逾期_________（時間）支付違約金_________元；逾期兩個月，乙方有權終止合同，并要求支付違約金_________元。

　　（3）根據第六條違約的，甲方應支付違約金_________元。

　　十五、雙方確定，在本合同有效期內，甲方指定_________為甲方項目聯系人，乙方指定_________為乙方項目聯系人。

　　項目聯系人承擔以下責任：________________________________________。一方變更項目聯系人的，應當及時以書面形式通知另一方。未及時通知并影響本合同履行或造成損失的，應承擔相應的責任。

　　十六、雙方確定，出現下列情形，致使本合同的履行成為不必要或不可能的，可以解除本合同：

　　1、因發生不可抗力；

　　2、_________________________________________________。

　　十七、爭議處理

　　1、本合同受_________國法律管轄并按其進行解釋。

　　2、本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解；協商或調解不成的，按下列第_________種方式解決：

　　（1）提交______________委員會_____；

　　（2）依法向人民法院起訴。

　　十八、不可抗力

　　1、如果本合同任何一方因受不可抗力事件影響而未能履行其在本合同下的全部或部分義務，該義務的履行在不可抗力事件妨礙其履行期間應予中止。

　　2、聲稱受到不可抗力事件影響的一方應盡可能在最短的時間內通過書面形式將不可抗力事件的發生通知另一方，并在該不可抗力事件發生后_________日內向另一方提供關于此種不可抗力事件及其持續時間的適當證據及合同不能履行或者需要延期履行的書面資料。聲稱不可抗力事件導致其對本合同的履行在客觀上成為不可能或不實際的一方，有責任盡一切合理的努力消除或減輕此等不可抗力事件的影響。

　　3、不可抗力事件發生時，雙方應立即通過友好協商決定如何執行本合同。不可抗力事件或其影響終止或消除后，雙方須立即恢復履行各自在本合同項下的各項義務。如不可抗力及其影響無法終止或消除而致使合同任何一方喪失繼續履行合同的能力，則雙方可協商解除合同或暫時延遲合同的履行，且遭遇不可抗力一方無須為此承擔責任。當事人遲延履行后發生不可抗力的，不能免除責任。

　　4、本合同所稱“不可抗力”是指受影響一方不能合理控制的，無法預料或即使可預料到也不可避免且無法克服，并于本合同簽訂日之后出現的，使該方對本合同全部或部分的履行在客觀上成為不可能或不實際的任何事件。此等事件包括但不限于自然災害如水災、火災、旱災、臺風、地震，以及社會事件如戰爭（不論曾否宣戰）、_____、_____，政府行為或法律規定等。

　　十九、解釋本合同的`理解與解釋應依據合同目的和文本原義進行，本合同的標題僅是為了閱讀方便而設，不應影響本合同的解釋。

　　二十、補充本合同未盡事宜，依照有關法律、法規執行，法律、法規未作規定的，雙方可以達成書面補充協議，為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。

　　二十一、合同效力本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權代表人簽字并加蓋公章之日起生效。

　　有效期為_________年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

　　本合同正本一式_________份，雙方各執_________份，具有同等法律效力；合同副本_________份，送_________留存一份。

　　二十二、雙方確定：本合同中所涉及的有關名詞和技術術語，其定義和解釋如下：

　　1、專利——指乙方許可甲方實施的由國家知識產權局授權的_________專利，專利號：_________，發明創造名稱：_________。

　　2、合同產品——指甲方使用本專利生產的符合企業標準或說明書的系列產品，簡稱產品，其名稱為：_________或_________或其他。

　　3、企業標準或說明書——指甲方制定的系列產品中每種產品的企業標準或說明書，其規定或說明的性能和功能指標，必須至少能夠體現產品的實用價值。

　　4、專利權轉讓——指乙方將本專利的全部權利轉讓給甲方（全國獨家買斷），即甲方擁有接收專利資料（《專利證書》等）原件，設計、試制、生產、銷售合同產品，辦理專利著錄事項變更登記，將專利權再轉讓或再許可，以及在此技術基礎上申請新的專利等全部權利。

　　5、試制期——指簽約日起至其后的叁拾日止。試制期內，甲方必須盡力設計、試制合同產品，并制定企業標準或說明書。

　　6、第三方——指自然人或其營業執照載明的法人或法人代表與合同雙方的自然人或其營業執照載明的法人或法人代表不同的單位或個人。

　　二十三、與履行本合同有關的下列技術文件，經雙方以_________方式確認后，為本合同的組成部分：

　　1、技術背景資料：_____________________________。

　　2、可行性論證報告：___________________________。

　　3、技術評價報告：_____________________________。

　　4、技術標準和規范：___________________________。

　　5、原始設計和工藝文件：_______________________。

　　二十四、本合同自_____專利行政部門登記之日起生效。

　　二十五、雙方約定本合同其他相關事項為：

　　1、為保證雙方能及時交換意見，約定以電子郵件作為商議合同條款交換意見的方式。收到對方合同草案或意見，必須在_________個工作日以內，確定或修改，并發電子郵件給對方。過期答復，則本合同條款可以提出重新商議。

　　2、本合同自簽約日起生效。在合同執行中，對其條款的任何變更、修改和增減，都須經雙方協商同意并簽署書面文件，作為合同的組成部分，與合同具有同等效力。

　　3、發生法定不可抗力事件（如火災，水災，地震，戰爭等）時，甲方以有效證明及時通知乙方，本合同終止執行，已發生的費用不再退還或結算。

　　4、本合同用中文打印，一式_________份，乙方、甲方、合同簽訂地的公證處、合同簽訂地的技術合同登記機關及雙方所在地的專利管理部門各存一份。本合同及以后雙方的重要來往函件不論寄或發（掛號郵寄件、電子郵件發的掃描件、傳真件），以中文打印并簽字蓋章為有效。

　　轉讓方（蓋章）：

　　法定代表人（簽字）：

　　委托代理人（簽字）：

　　簽訂日期：__________年__________月__________日

　　受讓方（蓋章）：

　　法定代表人（簽字）：

　　委托代理人（簽字）：

　　簽訂日期：__________年__________月__________日

技術專利權轉讓協議書通用3

　　合同編號：_________

　　項目名稱：_________

　　受讓方(甲方)：_________

　　住所：_________

　　法定代表人：_________

　　讓與方(乙方)：_________

　　住所：_________

　　法定代表人：_________

　　本合同乙方擁有_________的技術發明創造，甲方受讓該項技術發明的專利申請權并支付相應的轉讓價款。雙方就此項專利申請權轉讓事項，經過平等協商，在真實、充分地表達各自意愿的基礎上，根據《中華人民共和國民法典》的規定，達成如下協議，并由雙方共同恪守。

　　第一條 本項發明創造的專利申請權：

　　1.屬于_________(發明、實用新型、外觀設計)申請。

　　2.發明人/設計人：_________。

　　3.專利申請人：_________。

　　4.專利申請日：_________。

　　5.專利申請號：_________。

　　第二條 乙方在本合同簽署前實施或轉讓本項發明創造的狀況如下：

　　1.乙方實施本發明創造的狀況(時間、地點、方式和規模)：_________

　　2.乙方許可他人使用本發明創造的狀況(時間、地點、方式和規模)：_________

　　3.本合同生效后，乙方有義務在_________日內將本發明創造專利申請權轉讓的狀況告知被許可使用本發明創造的當事人。

　　第三條 甲方應在本合同生效后，保證原技術轉讓合同的履行。乙方在原技術轉讓合同中享有的權利和義務，自本合同生效之日起，由甲方承受。乙方應當在_________日內通知并協助原技術轉讓合同的讓與人與甲方辦理合同變更事項。

　　第四條 為保證甲方申請專利，乙方應向甲方提交以下技術資料：

　　1._________

　　2._________

　　3._________

　　第五條 乙方向甲方提交技術資料的時間、地點、方式如下;

　　1.提交時間：_________;

　　2.提交地點：_________;

　　3.提交方式：_________。

　　第六條 乙方應當保證其專利申請權不侵犯任何第三人的合法權益。如發生第三人指控甲方侵權的，乙方應當_________

　　第七條 甲方向乙方支付該發明創造專利申請權的價款及支付方式如下：

　　1.專利申請權的轉讓價款總額為：_________;

　　2.專利申請權的轉讓價款由甲方_________(一次、分期或提成)支付乙方。

　　具體支付方式和時間如下：

　　(1)_________

　　(2)_________

　　(3)_________

　　乙方開戶銀行名稱、地址和賬號為：

　　開戶銀行：_________

　　地址：_________

　　賬號：_________

　　3.雙方確定，甲方以實施研究開發成果所產生的利益提成支付乙方的研究開發經費和報酬的，乙方有權以_________方式查閱甲方有關的會計賬目。

　　第八條 雙方確定，本合同生效后，甲方專利申請被國務院專利行政部門駁回的，乙方不退還已收取的轉讓費用;尚未收取的，按以下方式處理：_________。

　　雙方對專利申請被駁回的特別約定如下：_________

　　第九條 雙方確定：

　　1.本合同生效后，甲方取得專利權的，乙方應按以下約定實施或使用該發明創造：_________

　　2.本合同生效后，該項專利申請在專利公開前被駁回的，雙方按以下約定實施或使用該發明創造：_________

　　第十條 雙方確定因履行本合同應遵守的保密義務如下：

　　甲方：

　　1.保密內容(包括技術信息和經營信息)：_________

　　2.涉密人員范圍：_________

　　3.保密期限：_________

　　4.泄密責任：_________

　　乙方：

　　1.保密內容(包括技術信息和經營信息)：_________

　　2.涉密人員范圍：_________

　　3.保密期限：_________

　　4.泄密責任：_________

　　第十一條 本合同簽署后，由_________方負責在_________日內辦理專利申請權轉讓的登記事宜。

　　第十二條 雙方確定：

　　1.甲方有權利用乙方交付專利申請權所涉及的發明創造進行后續改進，由此產生的具有實質性或創造性技術進步特征的新的技術成果，歸_________(甲方、雙方)方所有。具體相關利益的分配辦法如下：_________

　　2.乙方有權在已交付甲方專利申請權后對此發明創造進行后續改進，由此產生的具有實質性或創造性技術進步特征的新的技術成果，歸_________(乙方、雙方)方所有。具體相關利益的分配辦法如下：_________

　　第十三條 雙方確定，按以下約定承擔各自的'違約責任：

　　1._________方違反本合同第_________條約定，應當_________(支付違約金或損失賠償額的計算方法)。

　　2._________方違反本合同第_________條約定，應當_________(支付違約金或損失賠償額的計算方法)。

　　_________。

　　第十四條 雙方確定，在本合同有效期內，甲方指定_________為甲方項目聯系人，乙方指定_________為乙方項目聯系人。項目聯系人承擔以下責任：

　　_________。

　　一方變更項目聯系人的，應當及時以書面形式通知另一方。未及時通知并影響本合同履行或造成損失的，應承擔相應的責任。

　　第十五條 雙方確定，出現下列情形，致使本合同的履行成為不必要或不可能的，可以解除本合同：

　　1.因發生不可抗力;

　　2._________;

　　_________。

　　第十六條 雙方因履行本合同而發生的爭議，應協商、調解解決。協商、調解不成的，確定按以下第_________種方式處理：

　　1.提交_________仲裁委員會仲裁;

　　2.依法向人民法院起訴。

　　第十七條 雙方確定：本合同及相關附件中所涉及的有關名詞和技術術語，其定義和解釋如下：

　　1._________;

　　2._________。

　　第十八條 與履行本合同有關的下列技術文件，經雙方以_________方式確認后，為本合同的組成部分：

　　1.技術背景資料;_________;

　　2.可行性論證報告：_________;

　　3.技術評價報告：_________;

　　4.技術標準和規范：_________;

　　5.原始設計和工藝文件：_________;

　　6.其他：_________。

　　第十九條 雙方約定本合同其他相關事項為：_________

　　第二十條 本合同一式_________份，具有同等法律效力。

　　第二十一條 本合同自國務院專利行政部門登記之日起生效。

　　甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________

　　委托代理人(簽字)：_________ 委托代理人(簽字)：_________

　　簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　印花稅票粘貼處：_________