責(zé)任協(xié)議書
在現(xiàn)實(shí)社會中，各種協(xié)議頻頻出現(xiàn)，協(xié)議協(xié)調(diào)著人與人，人與事之間的關(guān)系。寫協(xié)議需要注意哪些問題呢？下面是小編整理的責(zé)任協(xié)議書，僅供參考，大家一起來看看吧。
責(zé)任協(xié)議書1
甲方：
乙方：
為切實(shí)搞好工程建設(shè)中的治安、防火工作，確保施工現(xiàn)場的治安穩(wěn)定和防火安全，現(xiàn)根據(jù)《__市社會治安防范責(zé)任條例》之規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，明確雙方在治安防范，防火安全方面的權(quán)利和義務(wù)：
一、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、甲方在與乙方簽約工程合同時(shí)應(yīng)將甲方對《施工現(xiàn)場治安防火工作管理規(guī)范》(附后)書面交于乙方，明確要求、落實(shí)責(zé)任、加強(qiáng)指導(dǎo)。
2、甲方應(yīng)將上級公安部門和上級單位對工地治安防火工作的有關(guān)要求、信息及時(shí)向乙方進(jìn)行傳達(dá)布置，定期聽取乙方在開展治安防火工作中的情況和意見，做好指導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作。
3、甲方有權(quán)對乙方貫徹落實(shí)治安防火工作的情況進(jìn)行檢查，對乙方有關(guān)人員發(fā)生的違章違法行為及相關(guān)問題，則有權(quán)教育、制止和責(zé)成其限期整改，必要時(shí)刻按責(zé)任違約給于相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處理(500—1000元人民幣/次)。
4、乙方的違章違法行為，甲方有權(quán)對其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處理的是指：
(1)未經(jīng)公安消防部門審核批準(zhǔn)，擅自使用液化氣鋼瓶或違章儲存易燃、易爆危險(xiǎn)物品尚未造成后果的。
(2)施工區(qū)域內(nèi)發(fā)生聚眾斗毆、賭博、收看淫穢錄像等影響工地治安秩序的違法行為及集體宿舍內(nèi)違章男女混居的。
(3)違反《施工現(xiàn)場用電安全管理規(guī)定》用電，擅自使用電爐、煤油爐、電熱毯等及帶有明火的各類電取熱器，或擅自使用高能耗燈具取暖、烘烤物品及在禁火區(qū)域內(nèi)違章吸煙的。
5、乙方在其責(zé)任區(qū)域內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重違法犯罪案件或重特大火災(zāi)事故的，由公安司法部門調(diào)查處理，但甲方可按其造成的后果和影響，對乙方或其治安、防火第一責(zé)任人行使評選先進(jìn)集體、先進(jìn)個(gè)人否決權(quán)。同時(shí)，還可對乙方進(jìn)行__—50000元人民幣的一次性責(zé)任違約經(jīng)濟(jì)處理。
6、甲方對乙方的責(zé)任違約經(jīng)濟(jì)處理，由甲方開具書面通知單給乙方認(rèn)可。處理款從乙方工程款中直接扣除。
7、根據(jù)整個(gè)工地治安防范的需要，如確需增設(shè)或外聘警衛(wèi)值勤人員時(shí)，甲方可按“協(xié)商、集中”的原則決定實(shí)施方案，其費(fèi)用甲方按實(shí)際需要由涉及到的各施工單位分擔(dān)，乙方不得推委。
二、乙方的權(quán)利和義務(wù)
1、乙方在進(jìn)入工地后，應(yīng)及時(shí)明確落實(shí)工地治安、防火第一責(zé)任人專(兼)職保衛(wèi)消防干部及治安保衛(wèi)組織網(wǎng)絡(luò)，書面報(bào)甲方備案。
2、乙方在施工期間必須遵守，執(zhí)行國家和本市頒發(fā)的治安、消防方面的法律、法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)甲方制定的《施工現(xiàn)場治安、防火工作管理規(guī)范》執(zhí)行從管理，對本責(zé)任區(qū)域內(nèi)的治安穩(wěn)定、防火安全，實(shí)施全面負(fù)責(zé)，確保不發(fā)生重大治安、刑事案件和火災(zāi)事故。
3、乙方的治安防火工作，除接受其上級主管單位的領(lǐng)導(dǎo)外，還應(yīng)主動接受轄區(qū)公安消防部門和甲方的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、督促、檢查。對公安消防部門和甲方布置的“創(chuàng)建治安合格工地”等工作，要積極地貫徹執(zhí)行，對公安消防部門和甲方在檢查中查獲的各類隱患問題，應(yīng)在規(guī)定的期限內(nèi)組織整改或采取相應(yīng)的防范措施，確保安全。
4、一旦工地上發(fā)生治安，刑事案件或火災(zāi)事故，乙方應(yīng)在積極處置、保護(hù)現(xiàn)場的同時(shí)，立即向公安部門和甲方報(bào)告，接受調(diào)查、處理。所造成(包括對甲方)的損失，由乙方承擔(dān)。
5、乙方對因違章違法行為所受的責(zé)任違約經(jīng)濟(jì)處理有異議的，可提出申訴，要求復(fù)議，如發(fā)現(xiàn)甲方工作人員在工作中有濫用職權(quán)、營私舞弊、有意刁難等違法行為的，有權(quán)向甲方領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)機(jī)關(guān)檢舉揭發(fā)，要求處理。
三、其他
1、本協(xié)議中未涉及到的有關(guān)條款，甲乙雙方可根據(jù)需要協(xié)商補(bǔ)充修改，如遇有與國家和本市的有關(guān)部門法規(guī)不符的應(yīng)按國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
式簽約后生效，與工程合同具有同等法律效力。工程合同期滿，本協(xié)議終止。
3、聯(lián)系人：
甲方：乙方
(蓋章) (蓋章)
公司負(fù)責(zé)人(簽章)：公司負(fù)責(zé)人(簽章)：
地址：地址：
責(zé)任協(xié)議書2
為落實(shí)安全生產(chǎn)的管理要求，確保分隊(duì)所承擔(dān)的工程建設(shè)的順利進(jìn)行，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，同意明確如下安全協(xié)議：
甲方：
乙方：
一、乙方的安全環(huán)保目標(biāo)
無重傷及以上事故，無管線、機(jī)械設(shè)備、壓力容器事故，無重大交通事故;不發(fā)生環(huán)境污染事故和重大環(huán)境糾紛。
二、甲方責(zé)任
1、甲方應(yīng)組織和督促乙方開展安全達(dá)標(biāo)活動;及時(shí)傳達(dá)和部署上級的有關(guān)安全和環(huán)保精神和要求，聽取乙方的意見和要求，加強(qiáng)安全生產(chǎn)的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)。
2、甲方負(fù)責(zé)組織對乙方安全規(guī)范作業(yè)、文明施工情況的檢查，對乙方及有關(guān)人員發(fā)生的違章、違法行為和存在的問題，甲方有權(quán)制止教育、責(zé)成其限期整改。
3、甲方協(xié)助乙方加強(qiáng)對全體施工人員安全作業(yè)、文明施工和自我保護(hù)的宣傳教育;做好上崗前的安全培訓(xùn)，特種作業(yè)人員必須做到持證上崗，禁止實(shí)習(xí)、學(xué)習(xí)人員單獨(dú)現(xiàn)場作業(yè)。督促乙方嚴(yán)格執(zhí)行各種安全操作規(guī)程，確保施工安全。
三、乙方責(zé)任
1、乙方要嚴(yán)格貫徹執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)內(nèi)部安全管理，落實(shí)各項(xiàng)安全防護(hù)措施，確保工程建設(shè)中不發(fā)生重大傷亡事故。
2、乙方要按照安全作業(yè)規(guī)范，針對本工程項(xiàng)目的特點(diǎn)、性質(zhì)、規(guī)模以及施工現(xiàn)場條件編制詳細(xì)的施工組織設(shè)計(jì)和施工方案，制定和組織落實(shí)各項(xiàng)施工安全技術(shù)措施，并向全體施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底。嚴(yán)格按照施工組織設(shè)計(jì)和有關(guān)安全方案、要求施工。
3、乙方要加強(qiáng)對施工責(zé)任區(qū)的日常安全檢查。及時(shí)制止和處理各類違章、違法行為。對發(fā)現(xiàn)的隱患要及時(shí)落實(shí)整改措施。
4、乙方應(yīng)主動接受甲方在安全生產(chǎn)、文明施工和環(huán)境保護(hù)工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，檢查和督促，服從管理。
5、凡工地內(nèi)發(fā)生生產(chǎn)事故或重大人員傷亡的，乙方應(yīng)在積極搶救受傷人員、保護(hù)現(xiàn)場的同時(shí)，立即向甲方報(bào)告，事故造成的經(jīng)濟(jì)損失及因乙方責(zé)任給甲方造成的連帶經(jīng)濟(jì)損失全部由乙方承擔(dān)，事故由乙方負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)上報(bào)。
四、獎罰
責(zé)任期內(nèi)乙方實(shí)現(xiàn)了安全目標(biāo)，甲方應(yīng)根據(jù)相關(guān)的規(guī)定對乙方進(jìn)行獎勵(lì)。對乙方發(fā)生的各類事故和嚴(yán)重隱患，甲方將按照有關(guān)規(guī)定對乙方單位及有關(guān)責(zé)任人員給予相應(yīng)的處罰。
五、其它
需要補(bǔ)充的條款：無。
甲方：乙方：
__年__月__日__年__月__日
責(zé)任協(xié)議書3
房屋屋頂改造工程施工協(xié)議書甲方(發(fā)包方)：
身份證號碼：
乙方(承包方)：
身份證號碼：
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)的法律、法規(guī)等，雙方遵循平等自愿、公平和誠實(shí)信用的原則。就清流縣嵩溪鎮(zhèn)元山村村部房屋屋頂改造工程施工協(xié)商一致，訂立本協(xié)議并共同遵照執(zhí)行。
一、工程概況：
1、工程名稱：清流縣嵩溪鎮(zhèn)元山村村部房屋屋頂改造工程。
2、工程地點(diǎn)：清流縣嵩溪鎮(zhèn)元山村村部。
3、工程承包方式：承包人包工包料。
4、工程施工期限：自_年__月__日至_年__月__日止。
二、工程內(nèi)容：
1、原有彩鋼瓦及屋架拆除。
2、房屋屋頂彩鋼壓型琉璃瓦鋪設(shè)。
3、鋼結(jié)構(gòu)屋架安裝。
4、標(biāo)磚砌筑(18墻)。
5、墻面拉毛。
三、工程質(zhì)量驗(yàn)收：
1、符合國家或行業(yè)質(zhì)量評定檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。
2、工程竣工驗(yàn)收乙方需提前通知甲方，并通過甲方驗(yàn)收合格，同時(shí)辦理驗(yàn)收手續(xù)。
四、安全及文明施工與管理：
1、乙方在施工過程中，必須嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)的法律、法規(guī)和安全生產(chǎn)技術(shù)操作規(guī)程，確保作業(yè)安全和用火、用電安全。在施工地點(diǎn)作業(yè)期間還應(yīng)自覺遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，對違反規(guī)定要求造成安全生產(chǎn)事故、火災(zāi)等。一切責(zé)任及經(jīng)濟(jì)損失，由乙方自行負(fù)責(zé)，甲方概不負(fù)責(zé)。
2、乙方必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全施工管理有關(guān)規(guī)定：
3、施工過程中萬一發(fā)生工傷事故或其他糾紛，由乙方自行處理并承擔(dān)全部責(zé)任。
五、工程結(jié)算、付款方式：
1、工程款的預(yù)付：在施工過程中按工程進(jìn)度支付60%工程款，余款待工程結(jié)束驗(yàn)收合格后10個(gè)工作日內(nèi)一次性付清。
2、工程款結(jié)算：按預(yù)算單價(jià)根據(jù)工程量按實(shí)結(jié)算，預(yù)算單價(jià)沒有的，由甲乙雙方面議或參照同期其他工程結(jié)算單價(jià)執(zhí)行。(甲方如需稅票，稅票稅率金額由甲方支付給乙方。)
六、糾紛處理：
因工程質(zhì)量雙方發(fā)生爭議時(shí)，雙方可自行協(xié)商解決，當(dāng)事人不愿協(xié)商、調(diào)解解決，或協(xié)商、調(diào)解不成時(shí)，可按本合同約定向人民法院提起訴訟。
七、施工組織：
1、乙方必須按合同工期和批準(zhǔn)的進(jìn)度計(jì)劃組織施工，接受甲方對工程進(jìn)度及質(zhì)量監(jiān)督。
2、乙方若不能在合同期內(nèi)完成工程量，造成的損失由乙方負(fù)責(zé)。
3、施工中所有設(shè)施、設(shè)備及人員由乙方自行解決。
八、其他約定：
1、乙方必須保質(zhì)、保量按期完成該項(xiàng)目工程，因氣候、停電或不可預(yù)見其他因素造成的工期延誤，經(jīng)雙方確認(rèn)后可以順延。
附則：
1、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效。合同履行完成后本協(xié)議自動解除。
2、本協(xié)議一式三份，甲方二份，乙方一份。雙方未盡事宜，雙方協(xié)商解決。
甲方：
_年__月__日
乙方：
_年__月__日
責(zé)任協(xié)議書4
甲方：
乙方：
一、根據(jù)本單位有關(guān)用工規(guī)定，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商簽訂本協(xié)議，共同執(zhí)行。
二、本協(xié)議期限為_______(年/月)，自___年___月___日起至___年___月___日止。
三、工作任務(wù)：
1、甲方安排乙方在包裝車間打釘，從事該崗位職責(zé)范圍內(nèi)的工作;
2、乙方的崗位、職責(zé)及工作要求，按照甲方的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行;
3、乙方應(yīng)完成工作任務(wù)，執(zhí)行安全規(guī)程，遵守勞動紀(jì)律和職業(yè)道德;
4、因甲方生產(chǎn)(工作)情況發(fā)生變化或乙方不能勝任崗位時(shí)，乙方應(yīng)服從甲方的工作安排和調(diào)配。
四、勞動報(bào)酬：
根據(jù)按勞分配原則，結(jié)合乙方所從事的工作崗位，根據(jù)雙方協(xié)議的工資給予勞動報(bào)酬。
五、勞動紀(jì)律：
1、乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家各項(xiàng)法律規(guī)定。遵守甲方的工作規(guī)范、操作規(guī)程、勞動安全衛(wèi)生制度等各項(xiàng)規(guī)章制度。同時(shí)，愛護(hù)甲方財(cái)物，保守甲方機(jī)密，護(hù)甲方利益，服從甲方的領(lǐng)導(dǎo)、管理。
2、乙方違反勞動紀(jì)律，甲方可對其進(jìn)行批評教育，直至按有關(guān)規(guī)定給予必要的紀(jì)律處分或解聘。
六、免責(zé)條款：
甲乙雙方簽訂本協(xié)議本著雙向選擇原則，屬雙方自愿，任何一方不得違背對方意愿及管理規(guī)定，強(qiáng)加于對方。
甲方(蓋章)：
___年___月___日
乙方(簽字)：
___年___月___日
責(zé)任協(xié)議書5
甲方：____________乙方：____________
為貫徹“安全第一，預(yù)防為主”的方針，明確雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任，確保施工安全，雙方在簽訂施工工程協(xié)議的同時(shí)，簽訂本協(xié)議，雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行。
一、甲方的責(zé)任：
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家頒布的`《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國環(huán)境保護(hù)法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《勞動法》等各項(xiàng)勞動保護(hù)、安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，并督促乙方貫徹執(zhí)行。
2、對乙方施工人員進(jìn)行安全教育。
3、對乙方施工進(jìn)行安全技術(shù)交底。
4、督促乙方認(rèn)真執(zhí)行本項(xiàng)目部安全生產(chǎn)規(guī)章制度。
5、督促檢查乙方做好勞動保護(hù)和職業(yè)病防治工作。
6、督促檢查乙方做好環(huán)境保護(hù)和文明施工工作。
7、督促乙方對現(xiàn)場事故隱患進(jìn)行整改并對其進(jìn)行檢查。
8、對乙方發(fā)生的一般事故，進(jìn)行調(diào)查取證并提出處理和整改意見。
9、積極配合乙方在發(fā)生安全事故時(shí)的搶救工作。
二、乙方的責(zé)任：
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家頒布的《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國環(huán)境保護(hù)法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《勞動法》等各項(xiàng)勞動保護(hù)、安全生產(chǎn)的法律法規(guī)。
2、乙方必須嚴(yán)格遵守水勘院及甲方制定的各項(xiàng)安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)格服從甲方人員的安全監(jiān)督管理。并指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)管安全施工作業(yè)。
3、所有施工人員必須經(jīng)三級安全教育并經(jīng)考試合格后上崗。特種作業(yè)人員必須持有相應(yīng)的有效的特種作業(yè)操作證書并培訓(xùn)上崗。嚴(yán)禁無證及未經(jīng)安全培訓(xùn)人員上崗。
4、貫徹誰施工誰負(fù)責(zé)安全的原則，乙方人員在施工期間，造成傷亡、火警、火災(zāi)、機(jī)械等事故(包括由乙方責(zé)任造成甲方人員、他方人員、行人傷亡等)，甲方有協(xié)助緊急搶救傷員的義務(wù)，乙方負(fù)責(zé)事故上報(bào)，經(jīng)濟(jì)賠償及善后處理。
5、乙方應(yīng)在甲方通知施工后在指定的施工范圍內(nèi)進(jìn)行施工，施工期間按照規(guī)定認(rèn)真設(shè)好防護(hù)，不得擅自擴(kuò)大施工范圍，如果需要擴(kuò)大施工范圍，必須提前與甲方進(jìn)行協(xié)商，經(jīng)過甲方認(rèn)可后方可施工，否則由乙方承擔(dān)施工出現(xiàn)的后果。
6、施工期間必須做好施工范圍內(nèi)的地下管線、架空線路的保護(hù)，因乙方原因，在施工中造成信號、電力中斷事故的責(zé)任及經(jīng)濟(jì)損失全部由乙方承擔(dān)，同時(shí)，積極協(xié)同甲方進(jìn)行搶修，并支付相應(yīng)的應(yīng)急搶修費(fèi)用。
7、乙方在簽訂施工協(xié)議后，應(yīng)自覺地向暫住地的派出機(jī)構(gòu)辦理暫住登記手續(xù)。
8、乙方在每天班前檢查施工人員的勞動保護(hù)，督促施工現(xiàn)場人員自覺穿帶好安全防護(hù)用品，交待施工安全注意事項(xiàng)。
9、對可能危及人身及財(cái)產(chǎn)安全或不具備安全生產(chǎn)環(huán)境的情況，有權(quán)拒絕施工并向甲方匯報(bào)。
如乙方違反上述條款，經(jīng)甲方提出整改后，乙方不進(jìn)行及時(shí)有效整改時(shí)，甲方有權(quán)停止乙方現(xiàn)場施工;因乙方未按甲方要求或未盡乙方自身義務(wù)而引起的安全事故由乙方負(fù)全部責(zé)任。
三、其他
1、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;
2、本協(xié)議自簽定之日生效，施工結(jié)束后，本協(xié)議自動失效。
甲方：____地礦局水勘院乙方：____地礦局水勘院
礦產(chǎn)勘查開發(fā)分院機(jī)修廠
____年____月____日____年____月____日
責(zé)任協(xié)議書6
甲方：________________乙方：________________
甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上就乙方為乙方安全駕駛公務(wù)車輛及安全責(zé)任的承擔(dān)事宜，達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲、乙雙方簽訂協(xié)議的目的：
在于明確車輛所有人(甲方)和車輛駕駛?cè)?乙方)就車輛安全使用事宜及乙方駕駛可能發(fā)生的安全責(zé)任承擔(dān)，使甲、乙方雙方以本協(xié)議承擔(dān)各自的責(zé)任，最大限度保障車輛的安全使用。
二、本協(xié)議的期限
本協(xié)議吳固定期限協(xié)議，自協(xié)議生效之日至乙方不再駕駛甲方車輛時(shí)止。
三、甲方給乙方提供的車輛情況
甲方提供給乙方駕駛的車輛號為：________，顏色為：________，車輛車牌號為：________。
四、甲、乙雙方義務(wù)
1、甲方義務(wù)
�、儇�(fù)責(zé)辦理車輛的各種保險(xiǎn)及各種必備行駛手續(xù)、保證車輛合法使用。
②負(fù)責(zé)繳納車輛稅費(fèi)。
③負(fù)責(zé)車輛定期保養(yǎng)、維修、以維護(hù)件完好。
2、乙方義務(wù)
①乙方必須保證具備合法的駕駛資格，保證自行駕駛，未經(jīng)甲方不允許不得轉(zhuǎn)讓其他人使用。
②乙方應(yīng)該認(rèn)真掌握其使用車輛的各種性能和操作方法，每月實(shí)施定期檢查，保證車況完好。
�、圩袷亟煌ㄒ�(guī)則，嚴(yán)禁酒后開車，保證行車安全。
五、事故責(zé)任的承擔(dān)
�、僭诠ぷ鲿r(shí)間外(私自駕駛)發(fā)生交通事故，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
3、其它賠償責(zé)任
�、儆梢曳降脑蛟斐绍囕v扣押、罰款損失，由乙方自行承擔(dān)。
�、谝曳綉�(yīng)按甲方指定廠家對車輛進(jìn)行維修，由乙方擅自維修造成的損失由乙方承擔(dān)。
�、垡曳綉�(yīng)該時(shí)刻注意防盜、放搶、防火、確保車輛安全。在工作時(shí)間或在其它執(zhí)行公務(wù)時(shí)間若因乙方的過時(shí)造成車輛遺失，被盜、被搶、火災(zāi)或其它車輛損害情形由甲、乙方負(fù)責(zé)賠償損失。
�、茉诠ぷ鲿r(shí)間或在其它執(zhí)行公務(wù)時(shí)間非因乙方的過失造成成車輛的遺失、被盜、被搶、火災(zāi)、損失由甲方承擔(dān)。
⑤由于乙方飲酒、麻醉物以及將車輛私自借與他人使用造成的任何損失由乙方承擔(dān)。
4、本協(xié)議涉及的交通事故責(zé)任的認(rèn)定以法定機(jī)關(guān)的認(rèn)定為準(zhǔn)。
5、唄協(xié)議及的車輛被盜、被搶、火災(zāi)之事以公安機(jī)關(guān)認(rèn)定為準(zhǔn)。
六、生效及其它
1、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。
2、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
3、一年內(nèi)能認(rèn)真履行本協(xié)議，并非發(fā)生任何不安全責(zé)任事故，獎勵(lì)駕駛?cè)藛T1000元整。
甲方(簽名)：________________乙方(簽名)：________________
法定代表人(簽名)：______________
______年______月______日
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