免責協(xié)議書

時間：2024-05-23 18:29:50 詩琳協(xié)議書我要投稿

免責協(xié)議書范本（通用13篇）

　　在發(fā)展不斷提速的社會中，男女老少都可能需要用到協(xié)議書，簽訂協(xié)議書能夠較為有效的約束違約行為。那么協(xié)議書的格式，你掌握了嗎下面是小編為大家整理的免責協(xié)議書范本，歡迎閱讀與收藏。

免責協(xié)議書范本（通用13篇）

　　免責協(xié)議書 1

　　甲方：________________身份證號碼：________________

　　乙方：________________身份證號碼：________________

　　死亡原因：________________

　　直系親屬：________________姓名：________________身份證號：________________

　　為妥善處理______死亡的善后事宜，依據(jù)相關法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的.基礎上，自愿達成如下協(xié)議：

　　1、甲方一次性賠償乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、死亡賠償金等等共計人民幣______元

　　2、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方______萬元賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結______的死亡賠償紛爭，自愿放棄基于______死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

　　3、付款方式和付款時間甲方于20______年______月______日前支付乙方全部賠償金______萬壹元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。

　　4、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配;如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　5、乙方同意出具授權委托書和提供相關有效資料給甲方，將死者務工期間雇主為其投保的保險受讓權利全部轉讓給甲方(即歸甲方所有)并保證不持異議。(如果是因為工傷死亡)本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生效力，協(xié)議一式三份，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。

　　甲方：________________乙方：________________

　　________年________月________日________年________月________日

　　免責協(xié)議書 2

　　甲方：_________________(工傷職工本人或繼承人)

　　乙方：_________________(單位)

　　在平等、自愿的基礎上，經(jīng)過雙方充分協(xié)商，見證方協(xié)調見證，根據(jù)《工傷保險條例》等法律規(guī)定，現(xiàn)就甲乙雙方工傷賠償事宜達成協(xié)議如下，雙方應遵守，不得反悔。

　　第一、于________年________月________日因被送往醫(yī)院搶救，后因救治無效死亡，雙方就死亡后乙方支付相關費用事宜，在甲方村委會干部見證人達成一致。

　　第二、甲方要求并經(jīng)乙方同意支付甲方相關費用，甲方收到費用后出具收條。

　　第三、本協(xié)議是由甲方要求，雙方協(xié)商，并由甲方所在村委會及村干部協(xié)調和見證下自愿達成，雙方均已經(jīng)過充分、周全考慮，任何一方不得反悔。

　　第四、雙方一致同意經(jīng)公證，以確實證明簽訂本協(xié)議是雙方真實意思表示。(如果有公證)

　　第五、本協(xié)議一式四份，具有同等效力，雙方各持一份，見證人持一份，公證處留存一份。

　　甲方：_________________日期：：_________________

　　乙方：_________________日期：：_________________

　　見證方：_________________日期：：_________________

　　免責協(xié)議書 3

　　甲方：

　　乙方：

　　代表人：身份證號:

　　丙方:身份證號:

　　丁方：身份證號：

　　甲方職工李同志于20 年9月13日醉酒死亡，現(xiàn)甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達成如下協(xié)議：

　　1、甲方在已經(jīng)為乙方墊付4000元費用的基礎上，再一次性向乙方支付補償款__萬元(包含死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養(yǎng)直系親屬生活困難補助等)。

　　2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償?shù)人袪幾h問題一次性了結，再無任何其他爭議。

　　3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關系證明以及授權委托書等書面材料的真實性、合法性。如上述文件的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。

　　4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活。

　　5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權利，則乙方須將甲方支付的'104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。

　　5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失（包括但不限于訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等），全部由丙方和丁方承擔，甲方不需要承擔任何責任。

　　甲方（蓋章）：乙方：

　　法定代表人：代表人：

　　年月日年月日

　　丙方：丁方：

　　年月日年月日

　　免責協(xié)議書 4

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　_______________受雇在甲方船上務工，________年_____月____日不慎意外死亡。乙方系死者__________的直系親屬。甲乙雙方就死者__________的善后事宜經(jīng)協(xié)商一致，自愿達成條款如下：

　　一、甲方愿意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等等共計人民幣_______________元整（￥：__________元），乙方同意接受上述賠償款額；

　　二、甲方將上述_______________元整（￥：__________元）于本協(xié)議簽訂后__________日內匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：__________；

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方內部自行分配、處理，其分配、處理的'方式、后果與甲方無關；

　　四、甲方履行匯款義務后，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就_______________死亡一事向甲方要求其他任何費用；

　　五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任；

　　六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議；

　　七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效；

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　________年____月____日

　　免責協(xié)議書 5

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　____年__月__日，乙方家屬___在甲方_____不慎觸電。事故發(fā)生后，甲方迅速將___送往就近的____人民醫(yī)院進行全力搶救，經(jīng)院方搶救無效后____不幸死亡。就此事故，對乙方造成的死亡各項經(jīng)濟損失，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，自愿達成以下賠償協(xié)議：

　　一、甲方一次性賠償乙方萬元，大寫元。包括（死亡賠償金、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、殯儀館花銷、撫恤金、搶救費等全部費用）。

　　二、一次性賠償后，甲方不再承擔由本事故引起的`其它任何責任，乙方放棄終身訴訟權利（不再追究甲方任何法律責任）。

　　三、一次性賠償后，乙方不能以任何理由反悔本協(xié)議各項條款，不能通過任何途徑干擾甲方的正常生活和經(jīng)營活動，若違約，由此造成的一切損失均有乙方承擔。

　　四、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效。

　　五、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　中間人：_______________

　　____年____月____日

　　免責協(xié)議書 6

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　一、此次活動員工家屬成年人均采取自費制度，即出游個人產(chǎn)生的相關費用由其個人承擔(兒童免費)。

　　二、紅螺寺一日游活動為非盈利性質活動，并有一定潛在的危險性，如出現(xiàn)意外事件、意外事故等，責任均由本人承擔。

　　三、紅螺寺一日游活動是個人自愿參加的活動，建議員工家屬自行購買出游人身意外保險。

　　四、出發(fā)前所有參加活動的員工家屬必須提供真實的`本人姓名+電話號碼(以及緊急事件聯(lián)系電話)，簽署(紅螺寺一日游出游活動安全免責協(xié)議書)，甲方及組織者不承擔任何法律、經(jīng)濟及一切連帶責任。

　　五、如活動前、中、后發(fā)生個人物品的壞損或丟失、與他人沖突、急性疾并意外事故等，甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個人的`經(jīng)濟損失而產(chǎn)生的任何法律責任和相關的費用。

　　六、參加活動的員工家屬如有特殊情況需要中途離開務必通知組織者，聲明自愿離開，離隊后的安全、經(jīng)濟及一切連帶責任自負。

　　七、凡是共同出行的釣友必須簽署(自助釣魚、出游活動安全免責協(xié)議書)。

　　八、該協(xié)議生效日期為雙方簽字日期，協(xié)議一經(jīng)簽署立即生效直至本次活動結束。

　　甲方(簽字)：____________

　　乙方(簽字)：____________

　　____年____月____日

　　免責協(xié)議書 7

　　甲方：________

　　身份號碼：________

　　乙方(受害人)：________

　　身份號碼：________

　　因______行為致使被害人______遭受身心及財產(chǎn)損失，現(xiàn)甲方代______誠懇道歉，并就被害人______人身及財產(chǎn)所遭受的損失進行賠償，雙方經(jīng)協(xié)商達成如下協(xié)議，以茲雙方共同信守履行：

　　一、甲方對______的行為給乙方造成的傷害，深感歉意，并致以誠懇的`道歉，請求乙方予以寬恕。

　　二、甲方一次性以現(xiàn)金方式賠償乙方遭受的損失，支付乙方賠償金共計：________元。

　　三、甲方付清賠償金后，乙方不再追究甲方的任何民事責任。乙方在此之后發(fā)生的任何損害后果均與甲方無關，由乙方自行負責。

　　四、乙方本著化解矛盾的.態(tài)度，對甲方的行為給予諒解并出具諒解書，同時請求政府機關、檢察機關、人民法院對______給予從輕處罰；如被害人撤回對______的諒解，甲方有權請求乙方返還上述款項。

　　五、本協(xié)議自雙方當事人簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，由甲、乙雙方各執(zhí)一份，呈交______政府機關存檔一份。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　簽訂日期：________年________月________日

　　免責協(xié)議書 8

　　甲方：____________社（以下簡稱甲方）

　　乙方：____________（以下簡稱乙方）

　　一、此次活動由商場組織顧客出游，成年人均采取自費制度，即出游個人產(chǎn)生的相關費用由其個人承擔（兒童免費）。

　　二、黃山一日游活動為非盈利性質活動，并有一定潛在的危險性，如出現(xiàn)意外事件、意外事故等，責任均由顧客本人承擔。

　　三、黃山一日游活動是個人自愿參加的活動，建議顧客自行購買出游人身意外保險。

　　四、出發(fā)前所有參加活動的顧客必須提供真實的本人姓名+電話號碼（以及緊急事件聯(lián)系電話），簽署《黃山一日游出游活動安全免責協(xié)議書》，甲方及組織者不承擔任何法律、經(jīng)濟及一切連帶責任。

　　五、如活動前、中、后發(fā)生個人物品的壞損或丟失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個人的.經(jīng)濟損失而產(chǎn)生的任何法律責任和相關的費用。

　　六、參加活動的顧客如有特殊情況需要中途離開務必通知組織者，聲明自愿離開，離隊后的安全、經(jīng)濟及一切連帶責任自負。

　　七、凡是共同出行的顧客必須簽署《黃山一日游出游活動安全免責協(xié)議書》，如不能接受，后果自負。

　　八、該協(xié)議生效日期為雙方簽字日期，協(xié)議一經(jīng)簽署立即生效直至本次活動結束。

　　甲方（簽字）：____________乙方（簽字）：____________

　　日期：____________日期：____________

　　免責協(xié)議書 9

　　賠償人：_________

　　被賠償人：_________

　　_____年______月______日，_______在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，_________由于騎著自行車看牛導致岔道，和汪某駕駛的`摩托車相撞，致使______受傷。______被撞傷后立即被_______送到_________醫(yī)院住院治療，經(jīng)檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院_________天后于_____年_________月______日好轉出院。

　　經(jīng)雙方進行友好協(xié)商，達成一致，自愿達成以下賠償協(xié)議：

　　一、由_______賠償_________各項醫(yī)療費(不包含前期住院已經(jīng)支付給______的醫(yī)療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養(yǎng)費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數(shù)額22138.30-已經(jīng)支付的醫(yī)療費16000元)=現(xiàn)在還需給付的金額10769.15元;

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，______不得再追究汪某的任何責任，放棄對賠償人的訴權;

　　三、雙方再無其他爭議。

　　四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

　　賠償人：_______(簽名)

　　被賠償人：_______(簽名)

　　_____年______月______日

　　免責協(xié)議書 10

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　為了深入推展素質教育，加強學生之間的交流，增進友誼，培養(yǎng)學生的'團體協(xié)作意識和集體榮譽感，豐富校園文化生活，特舉辦本次共青杯賽。為了使比賽順利進行，現(xiàn)就參賽人員的安全問題與參賽人員達成如下協(xié)議：

　　1、參賽人員是具有我校正式學籍且身體健康的在校大學生;且本次活動需參賽人員自愿報名。

　　2、參賽隊開賽前15分鐘到達比賽場地，做好準備活動，并準時參加比賽。

　　3、在規(guī)定的比賽時間開始后遲到10分鐘，視為該隊棄權。

　　4、運動員要做到服從裁判，尊重對手，尊重觀眾，互相學習，交流經(jīng)驗。

　　5、如果雙方發(fā)生口角或打架斗毆事件，按學校有關條例進行處分。

　　6、因天氣等特殊原因導致比賽不能進行時，由主辦單位各參賽球隊。

　　7、比賽期間，參賽隊員需嚴格遵守比賽規(guī)則，服從組織安排。

　　8、在比賽期間參賽人員應切實保護自身安全，如發(fā)生安全事故與主辦方無關，一切相關責任均由學生本人承擔。

　　9、本協(xié)議一式兩份，由排協(xié)辦公室和各院系參賽隊伍各持一份。此協(xié)議雙方簽字后生效，排球比賽結束后失效如果您對以上協(xié)議沒有異議請簽字：

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　時間：__________

　　免責協(xié)議書 11

　　甲方：

　　乙方：

　　簽訂日期：

　　一、出游活動有一定潛在的危險性，乙方作為一名身體健康的成年人，具有完全民事行為能力，自愿參加甲方組織的出游活動。

　　二、如在此次活動中，乙方未遵從甲方負責人員的統(tǒng)一調配和管理，出現(xiàn)任何人身、財產(chǎn)損失或對第三方造成人身、財產(chǎn)侵權，損失及賠償結果由法律認定的責任方自行承擔。

　　三、如在此次活動中，乙方個人行為導致其人身、財產(chǎn)損失或對第三方造成人身、財產(chǎn)侵權，損失及賠償結果由法律認定的'責任方自行承擔。

　　四、乙方參加活動前、中、后發(fā)生個人物品的壞損或丟失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個人的經(jīng)濟損失而產(chǎn)生的任何法律責任和相關的費用。

　　五、到達目的地后，甲方發(fā)現(xiàn)參與者無論任何原因不能完成此次活動，均在活動結束前有權要求乙方退出活動，如乙方不聽從安排，出現(xiàn)意外事件、意外事故等，責任均由乙方本人承擔。

　　六、出發(fā)前乙方必須提供真實的本人姓名+電話號碼（以及緊急事件聯(lián)系電話），簽署《出游活動安全免責協(xié)議書》，甲方不承擔任何法律、經(jīng)濟及一切連帶責任。

　　七、該協(xié)議生效日期為雙方簽字日期，協(xié)議一經(jīng)簽署立即生效直至本次活動結束。

　　甲方（簽字）：

　　日期：

　　年月日乙方（簽字）：

　　日期：

　　免責協(xié)議書 12

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　一、此次活動由_______組織______出游，成年人均采取自費制度，即出游個人產(chǎn)生的相關費用由其個人承擔（兒童免費）。

　　二、__________游活動為非盈利性質活動，并有一定潛在的危險性，如出現(xiàn)意外事件、意外事故等，責任均由顧客本人承擔。

　　三、___________一日游活動是個人自愿參加的活動，建議顧客自行購買出游人身意外保險。

　　四、出發(fā)前所有參加活動的顧客必須提供真實的本人姓名+電話號碼（以及緊急事件聯(lián)系電話），簽署《________一日游出游活動安全免責合同》，甲方及組織者不承擔任何法律、經(jīng)濟及一切連帶責任。

　　五、如活動前、中、后發(fā)生個人物品的壞損或丟失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個人的`經(jīng)濟損失而產(chǎn)生的任何法律責任和相關的費用。

　　六、參加活動的顧客如有特殊情況需要中途離開務必通知組織者，聲明自愿離開，離隊后的安全、經(jīng)濟及一切連帶責任自負。

　　七、凡是共同出行的顧客必須簽署《________一日游出游活動安全免責合同》，如不能接受，后果自負。

　　八、該合同生效日期為雙方簽字日期，合同一經(jīng)簽署立即生效直至本次活動結束。

　　甲方：________________乙方：________________

　　日期：________________日期：________________

　　免責協(xié)議書 13

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　現(xiàn)對____年1月12日中午寧強縣玉河陽光項目工人討薪聚眾打架鬧事受傷的事宜進行協(xié)商，就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣___ _元。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。此協(xié)議為相關責任的豁免，權利的`放棄，永遠免除此次事宜的賠償及法律連帶責任。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

　　甲方（簽字）蓋章：

　　__年__月__日

　　乙方（簽字）蓋章：

　　__年__月__日

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