意外傷害私了協議書（精選15篇）

　　在現實社會中，很多情況下我們需要用到協議書，簽訂協議書能夠最大程度的保障自己的合法權利。那么你真正懂得怎么寫好協議書嗎？下面是小編精心整理的意外傷害私了協議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　意外傷害私了協議書 1

　　甲方：

　　乙方：

　　事情經過：____年12月24日0時50分左右，甲方司機翁印創駕駛獵豹車（車牌號：陜_____）由鎮坪縣政府廣場回縣工商局時，因下雪路滑撞上鎮坪賓館門外停靠乙方別克轎車（車牌號：魯_____），造成乙方車輛損失。未造成乙方人員傷亡。為此甲乙雙方就交通事故賠償一事，經過甲乙雙方充分協商，協商一致情況下，達成如下協議：

　　一、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方車輛修理費貳萬伍仟元人民幣整，不包括先前已經支付的叁仟元人民幣。共計向乙方支付貳萬捌仟元整。本協議簽字時，甲方支付乙方下差的貳萬伍仟元人民幣即視為協議履行完畢，本案糾紛即時完結，乙方確認甲方即時再與本案沒有任何關系。乙方再向甲方出具車輛修理費總額貳萬伍仟元整的.收條和發票，乙方必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于甲方處。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規定的，乙方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利，以后無論乙方發生任何變化，甲方均不再負任何法律責任。

　　二、乙方在收取甲方一次性車輛修理費時，必須同時將所有的發票、各相關明細等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還甲方不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

　　三、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

　　四、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任，甲方不得在今后以乙方收條向乙方索取任何錢款。

　　五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，鎮坪縣交警大隊存檔一份。

　　甲方（簽章）：

　　代理人簽字：

　　乙方（簽章）：

　　___年___月___日

　　意外傷害私了協議書 2

　　賠償人：__，男，26歲，漢族，車主，現住__鄉__村，身份證號碼：__

　　被賠償人：____，男，56歲，漢族，農民，現住__市__縣__村，身份證號碼：__

　　__年__月__日，__在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，__由于騎著自行車看牛導致岔道，和__駕駛的摩托車相撞，致使__受傷。__被撞傷后立即被__送到___醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院__天后于__年__月__日好轉出院

　　經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償交通事故協議條款：

　　一、由__賠償___各項醫療費(不包含前期住院已經支付給__的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額22138.30-已經支付的醫療費16000元)=現在還需給付的`金額10769.15元；

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，__不得再追究__的任何責任，放棄對賠償人的訴權；

　　三、雙方再無其他爭議。

　　四、本交通事故協議書范文一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　賠償人：(簽名) 被賠償人：(簽名)

　　___年___月____日___年___月____日

　　意外傷害私了協議書 3

　　甲方：身份證號：

　　乙方：身份證號：

　　事件概括：____年9月3日18時許，甲方__所有的小轎車車牌從小溪橋邊的商業長廊口左轉往新區方向行駛時候，與乙方所騎的電瓶車自小溪橋往新區方向左轉時候相刮蹭，造成乙方受傷。雖然乙方左轉時未發現自己左邊有車輛，但是由于電瓶車與汽車相撞，按照道路交通法的判定，應由甲方擔任事故主要責任。事后甲方積極帶領乙方去醫院進行檢查，并承擔醫療費用，經醫院檢查，乙方只是簡單擦傷，并無大礙，拿了消腫止疼藥及外敷藥后乙方劉英要求回家修養，不在醫院住院觀察，目前乙方劉英已經基本痊愈。現（甲方）與（乙方）就此交通事故賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、乙方的傷情及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。

　　二、甲方協議之前已替乙方支付了所有醫療費及檢查費用。

　　三、甲方同意乙方的要求，一次性再付給乙方包括后續治療費、誤工費，交通費、生活補貼等賠償款總計1000元人民幣整（大寫：壹仟元），同時甲方車輛維護費用由甲方自行承擔。

　　四、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。

　　五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關最終的.索賠的費用和全部賠償數額。

　　六、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互相不再追究由此引起的一切責任。

　　七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　九、本協議為一次性終結處理協議，一經簽字，雙方均不得反悔。

　　十、本協議自甲乙雙方簽字時生效。本協議一式二份，甲乙雙方每人各執一份。

　　甲方：___年___月___日

　　乙方：___年___月___日

　　意外傷害私了協議書 4

　　甲方：_____，男，漢族，云南省大理州__縣__鎮__村人。身份證號__________駕駛證號_____，系_____號面包車駕駛員。

　　乙方：_____，女，漢族，云南省大理州__縣__鎮__村人。身份證號__________駕駛證號_____，系該交通事故受害人。

　　__年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州__縣__鎮__村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。__年_月__日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費____元、誤工費__元、護理費____元、住院伙食補助費__元、復查費__元等費用，合計____元。

　　三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的'隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，__交警大隊備案一份。

　　甲方(簽字)：______年______月______日

　　乙方(簽字)：______年______月______日

　　意外傷害私了協議書 5

　　甲方：身份證號：

　　乙方：身份證號：

　　事故原因：___年___月___日甲方駕駛致乙方大腿骨折，甲方當即把乙方送往醫院觀察治療，___年___月___日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，在平等自愿基礎上，達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性賠償給乙方賠償金___年___月___日元（大寫：），包括先前已經支付的醫療費用___年___月___日元(大寫：)人民幣。

　　二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由，向甲方繼續索要賠償或者提起訴訟索取賠償。

　　三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的`法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。

　　四、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

　　五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，兩份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字（手印）：

　　乙方簽字（手印）：

　　簽字時間：___年___月___日

　　簽字時間：___年___月____日

　　意外傷害私了協議書 6

　　甲方：身份證號碼：

　　聯系電話：

　　乙方：身份證號碼：

　　聯系電話：

　　交通事故基本事實及雙方責任：

　　______年______月______日，甲方駕駛出租車（川YT0593）在巴州區回風大道廣電中心新天地廣場路段處發生意外交通事故，造成乙方之子（張月嚴）受傷。由巴中市公安局交通警察快處中心認定：甲方負全責任。經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　一、甲方賠償給乙方一切后續治療費用計人民幣2000.00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣，兩項共計金額8000.00元人民幣（捌仟元整人民幣）。

　　二、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，以后雙方再無任何糾紛。

　　三、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

　　四、本協議一式二份雙方各存一份。

　　甲方：乙方：

　　______年______月______日______年______月______日

　　意外傷害私了協議書 7

　　賠償人：，男，歲，族，車主，現住鄉村，身份證號碼：

　　被賠償人：，男，歲，族，農民，現住市縣村，身份證號碼：

　　___年___月___日，汪某在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，由于騎著自行車看牛導致岔道，和汪某駕駛的摩托車相撞，致使受傷。被撞傷后立即被汪輝送到醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院天后于___年___月___日好轉出院。

　　經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償協議：

　　一、由賠償各項醫療費(不包含前期住院已經支付給的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額-已經支付的`醫療費元)=現在還需給付的金額元；

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，不得再追究汪某的任何責任；

　　三、雙方再無其他爭議；

　　四、本協議一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　賠償人：(簽名)

　　被賠償人：(簽名)

　　___年___月___日

　　___年___月___日

　　意外傷害私了協議書 8

　　賠償義務人（簡稱甲方）：_____，身份證號碼：

　　賠償權利人（簡稱乙方）：_____，身份證號碼：

　　依據《侵權責任法》等相關法律規定，甲乙雙方就路人甲在交通事故中發生人身損害賠償事宜達成一次性賠償協議書，供雙方謹守遵行：

　　一、甲方承諾：

　　一次性賠償乙方幣_____元。

　　一次性賠償包含但不限于乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金和精神撫慰金。

　　一次性賠償金采用銀行轉賬（金額較大時建議采用銀行轉賬）方式支付給乙方；乙方在協議書上簽字時應親筆書寫一份收條。

　　二、乙方承諾：

　　1、賠償協議書簽字且收到上述賠償金之日起，因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結，雙方再無其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權利。

　　2、乙方需向甲方提供身份證復印件、門診病歷、處方、住院病案、費用明細清單、診斷證明書、醫療費收據等保險理賠資料。乙方保證提供的全部資料具有真實性、合法性、完整性。

　　乙方需提供其名下的'銀行賬戶：因乙方過錯提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金（銀行轉賬用）。

　　三、本協議書自簽字之日起生效。協議書一式三份，甲方執兩份、乙方執一份，每份具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　電話：電話：

　　日期：_____年_____月_____日

　　意外傷害私了協議書 9

　　甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于________年____月____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____

　　乙方：_____，性別_____，族別_____，出生于________年____月____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____

　　因甲方_____駕駛的車牌為________的_____車從_____到_____方向行駛，在行至_____處與_____駕駛的車牌為________的_____車相撞，致______受傷。_______受傷較重，在______醫院住院治療。現在治療已經告一段落，_____已基本康復。

　　一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用_______元（大寫：______元整）由乙方支付；

　　二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣_______元（大寫：______元整）。該款由甲方兩人自行分配（如何分配與乙方無關）。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查（或治療）由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

　　三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

　　四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。

　　五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的`形式再主張權利。

　　六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

　　七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還；如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

　　八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

　　九、本協議雙方簽字（或蓋章）后生效。

　　甲方：乙方：

　　________年____月____日

　　意外傷害私了協議書 10

　　甲方(賠償義務人)：姓名__性別_________年齡___________現居住地____________身份證號碼____________工作單位__系______________車輛駕駛員

　　乙方(賠償權利人)：姓名__性別_________年齡___________現居住地____________身份證號碼_____________系被損害人

　　__________年___________月____________日，甲方___________駕駛_____________號大眾桑塔納牌轎車行駛至________路段(可詳細說明)與受害人乙方____發生碰撞，至受害人_______(醫療機構診斷結果)。本起交通事故經______市公安局___________區交警大隊認定，在此次交通事故中車輛方負此次交通事故的全部責任。___車載交通部門登記的實際車主為___________商務咨詢有限公司________分公司，該車在______________保險公司_____________支公司投保了__________(保險種類)。

　　甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，依據《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規定》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定，在____________市公安局___________區交警大隊的見證下，就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：

　　一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計_____________元(小寫___元)整。(可寫明具體各項法定人身損害賠償項目)；

　　二、乙方同意接受以上賠償款項，并放棄對甲方的其他一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若乙方(包括乙方其他利害關系人)再向甲方提出任何要求，由甲方決定如何處理解決；

　　三、本協議簽訂后，為方便甲方進行保險理賠，甲乙雙方都同意相互配合；

　　四、甲方應在本協議生效之日(或其他時間)向乙方一次性支付賠償金______________(小寫__)元整；

　　五、乙方對甲方的行為表示諒解，保證不在向司法部門提出其他訴訟請求，并保證在必要的時候配合甲方和甲方所在單位向有關部門說明本協議的`情況，出具相關的文件或證明；

　　六、乙方保證不再要求甲方或者保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因此次事故產生車輛保險的賠付，由甲方進行理賠或索賠，必要時候乙方要配合甲方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸甲方所有；

　　七、乙方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若本協議被確認無效，乙方應將已收取的全部賠償款項返還甲方，若造成甲方其他損失，則由乙方承擔全部責任；

　　八、若甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方向對方支付違約金__元整；

　　九、本協議于甲、乙雙方在__________市公安局__________區交警大隊的見證下雙方簽、并由___________市公安局______________區交警大隊簽章后立即生效；

　　十、本協議一式三份，甲、乙雙方和_________市公安局___________區交警大隊各持一份，如各文本發生沖突，以甲方未經修改、涂改的文本為準。

　　甲方：乙方：

　　______年______月______日______年______月______日

　　意外傷害私了協議書 11

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　____年12月25日10時左右，甲方駕駛摩托車在佛山大道與人民路交叉路段與乙方發生刮碰，事發之后，甲方及時將乙方送到佛山市__醫院進行了CT和B超檢查，經醫院醫師診斷為軟組織損傷，沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經平等友好協商，就乙方遭受的損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家有關法律、法規，對具體的賠償事宜和雙方權利義務明確如下：[1]

　　一、甲方自本協議簽訂后5日內向乙方支付一次性損害賠償金共計10000元人民幣（大寫：壹萬圓整）(不包括已經支付的醫藥費，交通費等2000元)。

　　二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

　　三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的'真實性。

　　四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯失公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

　　七、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字(手印)：

　　乙方簽字(手印)：

　　協議地點：

　　協議時間：

　　意外傷害私了協議書 12

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協議：

　　一、本協議簽訂后____日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣_元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

　　二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

　　三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　四、本協議的簽訂并不直接或間接的.表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

　　五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

　　六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方(簽字)：__________乙方：__________

　　________年____月____日________年____月____日

　　意外傷害私了協議書 13

　　甲方：

　　法人代表：

　　乙方：

　　監 護 人：

　　乙方于_____ 年 _____ 月 _____ 日在 發生傷害事故（ ），經治療后現已基本康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　一、甲方愿賠償給乙方一次性補助金人民幣_________ 元（大寫：__________ ）。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　四、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，無論又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的`全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　五、甲方履行賠償義務后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思之表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　甲方：（簽字）蓋章

　　乙方：（簽字）蓋章

　　見證人：（簽字）蓋章

　　日期：

　　意外傷害私了協議書 14

　　甲方：

　　乙方：

　　依據《中華人民共和國民法典》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致的基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則,對于公歷 年 月 日發生的人身意外傷害事件，在經過 醫院治療(乙方已支付住院費、交通費、生活費等共計人民幣 元，大寫）痊愈的基礎上，雙方自愿達成如下協議：

　　一、合作醫療費由甲方報銷受益。本協議簽訂后 日內，乙方同意一次性再支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣 元(大寫)，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利的主張。

　　二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

　　三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　四、本協議的.簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

　　五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

　　六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：__________________乙方：__________________

　　________年_____月_____日________年_____月_____日

　　意外傷害私了協議書 15

　　甲方：______________身份證號：______________

　　乙方：______________身份證號：______________

　　事故原因：___年___月___日甲方駕駛致乙方大腿骨折，甲方當即把乙方送往醫院觀察治療，___年___月___日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，在平等自愿基礎上，達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性賠償給乙方賠償金___年___月___日元（大寫：_______），包括先前已經支付的醫療費用___年___月___日元(大寫：_______)人民幣。

　　二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由，向甲方繼續索要賠償或者提起訴訟索取賠償。

　　三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的.格式文本，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。

　　四、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

　　五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，兩份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字（手印）：

　　乙方簽字（手印）：

　　簽字時間：___年___月___日

　　簽字時間：___年___月____日

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