事故處理自行協商協議書

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事故處理自行協商協議書（精選18篇）

　　在現實社會中，協議書的使用成為日常生活的常態，簽訂協議書可以使雙方受到法律的保護。到底應如何擬定協議書呢？以下是小編為大家整理的事故處理自行協商協議書，歡迎大家分享。

事故處理自行協商協議書（精選18篇）

　　事故處理自行協商協議書 1

　　甲方（單位）：____小區項目部

　　乙方（工人）：________

　　身份證號：________

　　乙方于____年__月__日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計人民幣：____元（大寫：________，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前期間發生的任何費用。

　　經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付交通費、護理費及誤工費等其它費用（附明細），合計人民幣：____元（大寫：________）。

　　甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　本協議為雙方平等、自愿協商的`結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　時間：

　　事故處理自行協商協議書 2

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　____年__月____日凌晨__時____分左右，因甲方駕駛車輛發生交通事故將乙方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成如下協議：

　　1、因甲方駕駛車輛晚上在101國道行駛時，乙方走在行車道上，甲方在下坡時掛空擋、車燈不亮的情況下，發生交通事故，無意撞傷乙方二人，乙方二人在市人民醫院經過全面檢查，一人臉部輕微外傷，一人左臂輕微骨折，診療費用共計________元人民幣，經過治療可以出院。

　　2、根據雙方調解意見，甲方付給乙方康復費、后續治療費等因本次交通事故造成的`一切經濟損失共計________元人民幣。

　　3、甲方在本協議簽訂之日起，一次性向乙方全部支付。

　　4、乙方收到甲方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目的缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等理由，向甲方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索要賠償，甲方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向乙方索回費用。如一方違約，違約方向守約方付違約金________元人民幣。

　　5、乙方鑒于甲方在事故發生后能夠積極給予賠償，達成本調解協議書。

　　6、為了保障甲方交通事故案件的順利進行，乙方保證在公安機關、檢察機關及法院的審理過程中需要，給予積極地支持和配合。

　　7、本合同自簽訂之日起生效，本協議一式兩份，雙方當事人各一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　____年____月____日

　　事故處理自行協商協議書 3

　　甲方：

　　乙方：

　　對于____年____月____日發生交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計____ 元人民幣(包括已經支付的______元)。

　　二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

　　三、本協議簽定時，甲方支付乙方 ____元，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后，支付給乙方。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩余款項。

　　四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的`情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

　　七、本協議自雙方當事人簽字后生效。

　　自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

　　本協議一式份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方(簽字)：乙方(簽字)：

　　時間：時間：

　　事故處理自行協商協議書 4

　　賠償人：汪__，男，26歲，漢族，車主，現住______鄉______村，身份證號碼：_________

　　被賠償人：______，男，56歲，漢族，農民，現住______市_______縣______村，身份證號碼：_________

　　_____年______月______日，汪__在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，_________由于騎著自行車看牛導致岔道，和汪__駕駛的摩托車相撞，致使______受傷。______被撞傷后立即被汪輝送到_________醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院_________天后于_____年_________月______日好轉出院。

　　經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償協議：

　　一、由汪__賠償_________各項醫療費(不包含前期住院已經支付給______的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額22138.30-已經支付的醫療費16000元)=現在還需給付的金額10769.15元；

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，______不得再追究汪__的`任何責任，放棄對賠償人的訴權；

　　三、雙方再無其他爭議。

　　四、本協議一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　賠償人：_______(簽名)被賠償人：_______(簽名)

　　_____年_______月_______日_____年_______月_______日

　　事故處理自行協商協議書 5

　　甲方：_____

　　身份證號：_____

　　乙方：_____

　　身份證號：__________

　　甲、乙雙方經友好協商就 _____年 _____月 _____日發生交通事故一案自愿達成如下賠償協議：

　　1、雙方確認乙方因交通事故產生醫療費、殘疾賠償金、被撫養人生活費、誤工費、護理費、交通費、伙食費、法醫鑒定費、車損共計_____元整。

　　2、雙方約定上述賠償除由交強險保險公司賠付之外，剩余部分由甲方一次性賠償乙方人民幣一萬六千元整（￥16000）一次性了結本案。

　　3、協議簽訂后乙方保留對交強險保險公司索賠的權利，乙方承諾日后若通過訴訟的方式對交強險保險公司提起訴訟，則不在訴訟中再對甲方提出索賠請求。

　　4、協議簽訂后，乙方不再就本次交通事故提出超出本協議賠償范圍之外的'其他賠償要求，乙方收錢后雙方一次性終結本案，日后互不追究法律責任。

　　5、本協議一式三份，自雙方簽字生效，甲乙雙方各執一份，交警部門留存一份。

　　甲方:_____

　　乙方：_____

　　___年__月__日

　　___年___月___日

　　事故處理自行協商協議書 6

　　甲方：男，漢族，云南省大理州__縣__鎮__村人。身份證號駕駛證號，系“云號面包車駕駛員。

　　乙方：女，漢族，云南省大理州__縣__鎮__村人。身份證號駕駛證號，系該交通事故受害人。

　　20__年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州__縣__鎮__村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20__年_月__日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的`相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費____元、誤工費___元、護理費____元、住院伙食補助費___元、復查費__元等費用，合計_____元。

　　三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，__交警大隊備案一份。

　　甲方（簽字）：___年____月____日

　　乙方（簽字）：___年____月____日

　　事故處理自行協商協議書 7

　　甲方：______，男，身份證號碼：，住址，以下簡稱甲方。

　　乙方：______，男，身份證號碼：，住址，以下簡稱乙方。

　　甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就___年___月___日在___地段發生的道路交通事故，就交通事故所造成的`損害達成賠償協議如下：

　　一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：___ （小寫：___元）。

　　二、乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

　　三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。

　　四、本協議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。

　　五、本協議于___年___月___日甲、乙雙方在交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

　　六、本協議一式三份，甲、乙雙方和______交警大隊各持一份。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　交警部門：

　　___年____月____日

　　事故處理自行協商協議書 8

　　肇事方：_______________運輸有限公司(以下簡稱甲方)

　　受損方：____________車主(以下簡稱乙方)

　　受損方：_______________(以下簡稱丙方)

　　主持調解方：_________縣公安局交通警察大隊

　　事情經過：

　　20______年___月___日___時許，甲方車輛在江西省贛州市向陜西西安方向路過_________縣_________鄉路段時與乙方車輛會車時相撞，駕駛員_________、乘坐人員_________受傷，雙方車輛受損的交通事故。當晚，甲方立即將乙方送至_________縣醫院緊急救治，并住院治療。后經_________縣交警大隊認定甲方為全部責任，乙方無責任，乘坐人員______無責。

　　20______年10月乙方都治愈出院。經咨詢專業人員乙方的.損傷都沒有傷殘等級。雙方友好協商，并經交警隊主持調解，雙方協商同意，就相關賠償事宜協議如下：

　　一、對乙方賠償明細及數額

　　1.乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔共計：______。

　　2.乙方住院伙食補助費共計日，住伙補為20元/日。

　　3.乙方營養費共計元，營養費10元/日。

　　4.乙方誤工費共計費50元/日。

　　5.交通費用共計______元

　　6.住宿費為______

　　7.乙方_________小車修理費用共計元，其中車輛的修理費用元，施救拖車費用為800元。

　　8.其他：住院護理費共計元，_________為護理17天工50元/日。

　　以上合計為47020元。

　　二、對丙方的賠償及明細

　　1.丙方_________住院期間醫療等費用全部由甲方承擔共計：______，票據______張。

　　2.丙方住院伙食補助費共計伙補為_________住院20元/日。

　　3.丙方營養費共計元，日為元，營養費10元/日)。

　　4.丙方誤工費共計，50元/天。

　　5.交通費用共計元______

　　6.護理費共計元，_________護理17天50元/日。

　　7.其他：_____

　　以上合計為16701元。

　　三、賠償履行

　　1._________縣公安交警大隊監督甲乙丙雙方及時履行本協議。

　　2.甲方應在本協議生效之日向乙方支付賠償金元，其中交警大隊保證金代為轉付______元，剩余款項______元，甲方現金支付交警隊，乙方出具收條，支付上述金額后乙方不得在提出任何請求。

　　四、乙方按照賠償明細提供住院票據、誤工證明、交通費票據、車輛的拖車費、修理費票據。

　　五、本協議自雙方簽章之日起生效。

　　六、本協議一式四份，甲方持兩份，乙方持一份，交警大隊備案一份。

　　甲方(簽章)：

　　乙方(簽字)：

　　代表人：

　　______年______月______日

　　主持調解方：_________縣公安局交通警察大隊

　　20______年_____月______日

　　事故處理自行協商協議書 9

　　甲方：_________性別_________民族__________________年_________月出生

　　住址_________身份證號碼_________聯系電話：_________

　　乙方：_________性別_________民族__________________年_________月出生

　　住址_________身份證號碼_________聯系電話：_________

　　________年________月________日________點，甲方因________，致使乙方________，后在________市中心醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的.過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

　　一、甲方同意支付醫療費及各種人身損害賠償費用人民幣________元（大寫：________元整）給乙方。

　　二、乙方今后出現其他問題甲方再承擔相應的責任。

　　三、________年后，乙方____不再因此事追究甲方的任何責任。

　　四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　________年________月________日

　　事故處理自行協商協議書 10

　　甲方： _____，男，_____人。

　　乙方： _____，女，_____人。

　　__________年7月27日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至_____縣醫院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。______年8月21日，乙方治愈出院。雙方友好協商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費 _____元，誤工費 _____元，鑲牙費300元，復查費_____ 元，合計_____ 元。

　　三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

　　甲方（簽字）：_____

　　乙方（簽字）：_____

　　_____年 ______月_____ 日

　　事故處理自行協商協議書 11

　　甲方：___，___縣___鄉人，身份證號碼：_____系寧_____車駕駛人。

　　乙方：___，___市___區人，身份證號碼：_____，系_____車駕駛員。

　　甲、乙雙方，本著公平公正、合理合法、以人為本的`原則，就______年11月16日在國道312線1839km+700m處發生的道路交通事故，雙方當事人損害賠償事宜，達成以下協議：

　　一、甲方負責賠償乙方車輛修理費、拖車費，以保險公司定損為準，其他費用乙方自理。

　　二、甲方車輛損失自理。乙方不承擔任何責任。

　　三、本協議簽字生效，各方不得反悔、不得上訴。誰反悔，由誰承擔由此引發的責任。

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　事故處理自行協商協議書 12

　　甲方(肇事方)：____________

　　住址：____________________

　　身份證號碼:________________

　　住址:____________________

　　身份證號碼________________

　　乙方(受害方)：____________

　　住址：____________________

　　身份證號碼：________________

　　住址:________________________

　　身份證號碼:________________

　　因甲方與乙方發生交通事故，現甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿的基礎上，根據國家相關法律、法規的規定，經協商一致，簽訂本協議，以資共同信守執行。

　　1、發生事故后，甲方已支付喪葬費貳萬元，乙方皆已收悉，乙方對此沒有異議。

　　2、經協商，現甲方再一次性支付乙方十萬元賠償費及肇事車輛變賣所得價款，乙方自愿放棄包括通過訴訟的方式獲得的.其他一切賠償款項。

　　3、甲方支付上述款項乙方應出具收據。

　　4、乙方到場簽字家屬保證有全權代理權。

　　5、乙方應自簽訂本和解協議的同時向甲方出具一份《交通事故諒解書》。同時，乙方保證此諒解書為唯一的諒解書并不再出具與此諒解書內容相違背的其他書面的材料或是言辭。

　　6、甲方支付上述賠償費后，甲方車輛所投保的保險由保險公司應賠償的數額，由雙方一起追討。

　　7、如一方違約，違約方應賠償另一方上述賠償費的兩倍。

　　8、本協議未盡事宜，由雙方協商確定。

　　9、如履行本協議發生爭議，協商解決，協商不成或不愿協商，通過本協議簽訂地法院訴訟解決。

　　10、本協議自雙方簽字(蓋章)之日生效。

　　11、本協議一式____份，甲乙雙方各執____份，交警部門留存一份，三份具有同等的法律效力。

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　協議簽訂地：____________

　　________年____月____日

　　事故處理自行協商協議書 13

　　甲方(受害人或者其親屬)：_____

　　乙方(駕駛人或者其親屬)：_____

　　___年___ 月__日__時__分許，乙方 _____駕駛車牌號為__________的車行駛至_____ 縣_____ 路居民區附近時，不慎與甲方的 _____發生交通事故，致__當場出現人身損害，財產受到相應損失。甲、乙、雙方就賠償事宜，經協商自愿達成如下協議：

　　一、乙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償項目以及財產損失項目共計 _____萬元(小寫： _____元)整。

　　二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提任何要求，由甲方負責處理解決。

　　三、本協議簽訂后，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙均同意互相配合就本事故的賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決。相關訴訟費、律師費及辦案費用由乙丙兩方承擔。

　　四、乙方應在本協議生效之日向甲方支付賠償金_____元，剩余款項_____元，乙方應于法院出具判決書之日全部付清。

　　五、丙方為乙方提供保證擔保，若乙方不能按時支付上述賠償款項，則由丙方代為支付。丙方代乙方支付賠償款項后，有權向乙方追償。

　　六、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究路甲友的任何責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的`情況，出具相關文件或證明。

　　七、甲方保證不再要求乙方、丙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產生車輛保險的賠付，由乙方和丙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方和丙方所有。

　　八、甲方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方其他損失，則由甲方承擔全部責任。

　　九、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金伍萬元。

　　十、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。

　　十一、本協議一式四份，自方簽字后生效，甲、乙方各執一份，交警部門各留存一份，具同等法律效力。

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　____年____月____日

　　事故處理自行協商協議書 14

　　甲方：

　　乙方：

　　_____年_____月_____日，甲駕駛粵______號車輛行駛至______路段，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故，經交管部門認定，甲負事故全部責任，乙無責任。現甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協議如下：

　　一、賠償總額：___________元

　　甲方自愿賠償給乙方各項損失共計______元人民幣。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

　　二、支付方式：_____日期：_____年_____月_____日

　　甲方于賠償款協議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。

　　三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出賠償要求或提出訴訟。

　　四、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的.，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　甲方（簽字）：_____________

　　乙方（簽字）：_____________

　　____________年______月____日

　　事故處理自行協商協議書 15

　　甲方（受害人）：___________

　　乙方（駕駛人）：____________

　　__年__月__日時分，乙方駕駛號車在縣街上倒車時，撞傷行人。事故發生后，乙方將甲方送往醫院就診治療。根據國家民事賠償有關法律規定，甲乙雙方自愿達成以下賠償協議：

　　一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。

　　二、乙方賠償甲方后續治療、勞務和精神損失費____元。

　　三、甲方自行承擔__年__月__日下午出院后身體及胎兒異常責任。

　　四、本協議簽字時，乙方通過事故處理警官支付甲方____元即視為本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時起與本案無任何關系。

　　五、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，以后甲方傷情及懷孕發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

　　六、本協議一式三份，甲乙雙方各持一份，留存交警部門一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取，復印件留存交警部門卷宗備查。

　　甲方簽字（手印）：____________

　　乙方簽字（手印）：____________

　　______年______月______日

　　事故處理自行協商協議書 16

　　甲方：________________________________________

　　乙方：________________________________________

　　____________年______月____日____時____分，于__駕駛小客車(內乘王__、王_)由西向東行至_________________市____區____與____國道交叉口西_______________公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成____________搶救無效死亡。現____(甲方)與____(乙方)的`_______________名近親屬(乙方)就____死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計_______萬元(未包括喪葬費，喪葬費____元已經在本協議簽定前由甲方____支付給了乙方____的哥哥____)。

　　二、甲方將上述___________萬元于本協議簽訂后____日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：________。

　　三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

　　四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就__死亡一事向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議。

　　九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

　　甲方（簽字）：_____________

　　乙方（簽字）：_____________

　　____________年______月____日

　　事故處理自行協商協議書 17

　　甲方：__

　　乙方：__

　　_年_月_日上午，乙方在_地上車乘坐甲方由__駕駛的__號大客車前往__，客車到__后，在乙方下車門時，因車輛突然后溜，致使乙方倒地受傷，于_年_月_日至_年_月_日在__住院治療。現乙方自愿出院，并同意參照國家有關道路交通事故損害賠償處理的規定項目和標準進行一次性賠償。經甲乙雙方充分協商，對乙方受傷后的.相關賠償問題，達成如下一致協議：

　　一、乙方的住院醫療費人民幣__元、住院護理費__元(30天×27.4元/天)、住院伙食補助費300元(30天×10元/天)，以上費用合計人民幣__元由甲方承擔;

　　二、乙方出院后的繼續治療費、護理費等相關(包干)費用合計人民幣__元，由甲方一次性補償;

　　三、本協議書一式三份，經雙方簽字生效，甲乙雙方有關本起事故的賠償爭議已全部解決;今后乙方不得以本起事故為由，再主張任何權利，雙方不得再發生與本起事故有關的糾紛。

　　甲方：

　　乙方：

　　_年_月_日