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醫(yī)療協(xié)議書

時間:2021-10-31 11:19:13 協(xié)議書 我要投稿

醫(yī)療協(xié)議書模板合集六篇

  在現(xiàn)在社會,用到協(xié)議的地方越來越多,簽訂簽訂協(xié)議可以使事務(wù)的結(jié)果更加完美化。一起來參考協(xié)議是怎么寫的吧,以下是小編整理的醫(yī)療協(xié)議書6篇,希望對大家有所幫助。

醫(yī)療協(xié)議書模板合集六篇

醫(yī)療協(xié)議書 篇1

  衛(wèi)生部國際緊急救援中心(地址:北京市西城區(qū)西直門外南路1號,以下簡稱甲方)是衛(wèi)生部直接領(lǐng)導(dǎo)下的非營利性事業(yè)單位,受衛(wèi)生部醫(yī)政司委托,組建國際緊急救援網(wǎng)絡(luò),組織、協(xié)調(diào)全國涉外醫(yī)療救援工作,通過與國內(nèi)外保險公司合作,為在中國大陸的港、澳、臺同胞及外籍人士提供醫(yī)療救援服務(wù)。

  (地址_______,以下簡稱乙方)是由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)推薦,甲方審核認(rèn)定承擔(dān)涉外醫(yī)療救援任務(wù)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院。

  雙方本著平等互利、救死扶傷的原則,通過友好協(xié)商,同意合作開展針對上述商業(yè)保險客戶(以下簡稱傷患者)的免押金醫(yī)療救援服務(wù)項目。為了明確雙方的職責(zé)和任務(wù),特簽訂本協(xié)議。

  第一章 甲方職責(zé)和任務(wù)

  1.協(xié)助衛(wèi)生部醫(yī)政司認(rèn)定乙方作為衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院,并向乙方頒發(fā)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院標(biāo)識牌、證書。

  2.組織、協(xié)調(diào)乙方在中國大陸開展及時、便捷的免押金醫(yī)療救援服務(wù),并及時向乙方提供甲方已確定合作關(guān)系的機構(gòu)情況等相關(guān)信息。

  3.設(shè)立(或授權(quán)設(shè)立)24小時服務(wù)的呼叫中心,并保持電話、傳真通暢,如有變化及時通知乙方。

  4.向乙方提供甲方制定的《衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院工作手冊》(以下簡稱《工作手冊》)和甲方合作機構(gòu)?quot;意外急救醫(yī)療保險卡等。

  5.承諾擔(dān)保傷患者救治和住院治療免押金及向乙方結(jié)算還款手續(xù)的責(zé)任,及時將前往乙方就醫(yī)的傷患者的基本信息、費用擔(dān)保額度,用傳真的形式告知乙方。接到乙方提供的傷患者診療費用清單后,向乙方支付相關(guān)費用。詳見《工作手冊》。

  6.有計劃地組織乙方管理人員和醫(yī)務(wù)人員參加國內(nèi)外專業(yè)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及國際緊急救援學(xué)術(shù)交流活動。

  第二章 乙方職責(zé)和任務(wù)

  1.承擔(dān)為甲方出具擔(dān)保的傷患者的免押金救治工作,嚴(yán)格執(zhí)行甲方制定的《工作手冊》,協(xié)助甲方確認(rèn)傷患者身份。乙方不得隨意拒絕為傷患者提供醫(yī)療救援服務(wù)。

  2.責(zé)成專人負(fù)責(zé)落實向傷患者提供及時、便捷的醫(yī)療救援服務(wù),并向甲方提供負(fù)責(zé)人和聯(lián)系人的姓名、電話和傳真,發(fā)生變化時,及時書面通知甲方。

  3.在醒目位置懸掛衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院標(biāo)識牌,在急診室(科、部)、特需醫(yī)療部和收費處等醒目位置懸掛甲方提供的意外急救醫(yī)療保險卡宣傳畫等。

  4.按照甲方提供的《工作手冊》中確定的責(zé)任范圍和醫(yī)療救援服務(wù)流程實施救治工作,履行帳務(wù)結(jié)算手續(xù)。

  5.傷患者未與甲方呼叫中心聯(lián)系而直接就診時,乙方應(yīng)在做好傷患者救治工作的同時,即與甲方呼叫中心聯(lián)系,確認(rèn)傷患者身份和付費手續(xù)。詳見《工作手冊》。

  6.協(xié)助甲方為傷患者提供轉(zhuǎn)院和其它醫(yī)療救援服務(wù)。

  7.可以使用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院特定標(biāo)識并對外宣傳。

  第三章 協(xié)議生效及其它

  1.本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,有效期____年,自____年____月____日至____年____月____日。

  2.本協(xié)議未盡事宜,經(jīng)雙方友好協(xié)商,可簽訂備忘錄,備忘錄與本協(xié)議具有同等效力。

  3.在有效期內(nèi),如一方欲終止協(xié)議,應(yīng)提前三個月以書面形式通知對方,并最終獲對方書面確認(rèn)。

  甲方法人代表(簽字):__________

  甲方蓋章:______________________

  乙方法人代表(簽字):__________

  乙方蓋章:______________________

  ____________年_________月_____日

醫(yī)療協(xié)議書 篇2

  一次性醫(yī)療補償協(xié)議書

  甲方: 身份證號:

  乙方: 身份證號:

  甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,就20xx年11月3日甲方駕駛摩托車意外致傷乙方一事達(dá)成如下協(xié)議:

  一、甲方致乙方腿部之損傷,經(jīng)德廣醫(yī)院治療,現(xiàn)已出院。甲方須承擔(dān)截止20xx年11月18日前的全部住院治療費、醫(yī)藥費,合計為8732.00元(大寫:捌仟柒佰叁拾貳元整)。

  二、甲方在本協(xié)議簽訂之日,須一次性向乙方支付醫(yī)療費等17000.00元(大寫:壹萬柒仟元正)。

  三、乙方自行承擔(dān)20xx年11月18日出院后的醫(yī)療費等一切費用。

  四、乙方收到甲方的上述費用后,不得再追究甲方任何責(zé)任;不得以賠償務(wù)工費、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥費用等,再次向甲方索要補償;不得以任何理由糾纏甲方。

  五、雙方如有違約,違約方須向?qū)Ψ街Ц哆`約金5萬元(大寫:伍萬元整)。

  六、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

  甲 方(簽字):

  乙 方(簽字):

  證明人(簽字):

  20xx年11月19日

醫(yī)療協(xié)議書 篇3

  甲方:______(醫(yī)院)

  乙方:______(患方)

  患者基本情況:

  姓名:______性別:______年齡:______住址:______

  住院號:______

  患者于___年__月__日在甲方住院,診斷為:

  (1)____________;

  (2)____________;

  (3)____________。

  住院______天,患者治療結(jié)果:______(死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈)。

  乙方認(rèn)為______是甲方造成的。

  甲方認(rèn)為______。

  經(jīng)過協(xié)商,雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議:

  一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下,自行協(xié)商解決。

  二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續(xù)治療費、精神損害撫慰金等共計______元。

  三、賠償款給付時間:______

  四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切。

  五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于____年___月___日從醫(yī)院運出自行處理。

  六、違約責(zé)任:本協(xié)議一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц对?/p>

  七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,報衛(wèi)生局一份。

  甲方:______乙方:______

  見證律師(或公證):______

  ______年______月______日

醫(yī)療協(xié)議書 篇4

  甲方:

  代表:

  地址:

  電話:

  乙方:

  代表:

  地址:

  電話:

  為促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,甲方經(jīng)友好協(xié)商,就甲乙雙方開展醫(yī)療產(chǎn)學(xué)研技術(shù)合作,達(dá)成本協(xié)議。

  第一條:合作內(nèi)容

  乙方向甲方開放相關(guān)的實驗儀器設(shè)備及圖書資料,優(yōu)先向甲方轉(zhuǎn)讓科技成果,幫助甲方解決醫(yī)療器械生產(chǎn)改造過程中遇到的技術(shù)難題,并根據(jù)甲方需要開展醫(yī)療器械技術(shù)開發(fā)和技術(shù)服務(wù)。

  第二條:雙方責(zé)任

  1、乙方根據(jù)甲方企業(yè)對醫(yī)療器械發(fā)展的需要,對具有前瞻性和應(yīng)用價值的研究課題,甲、乙雙方組成聯(lián)合課題組進(jìn)行研究攻關(guān)。

  2、在保障甲方生產(chǎn)有序進(jìn)行的前提下,甲方依據(jù)相關(guān)計劃安排,為乙方師生提供專業(yè)參觀、實習(xí)、見習(xí)和科研試驗的條件。乙方創(chuàng)造條件開設(shè)與甲方醫(yī)療器械生產(chǎn)實際需要有關(guān)聯(lián)的專業(yè)和專業(yè)方向。

  3、乙方根據(jù)甲方需要,為甲方定向培養(yǎng)本科生,學(xué)生在假期可到甲方實習(xí),畢業(yè)后,甲方按擇優(yōu)錄取的原則優(yōu)先加以錄用。

  4、甲乙雙方本著人才資源共享的原則,開展人才交流:甲方選派科技專家為乙方學(xué)生授課、指導(dǎo)生產(chǎn)實習(xí)和畢業(yè)設(shè)計;乙方選派科技專家?guī)椭追介_展科學(xué)研究和生產(chǎn)管理活動。

  5、甲乙雙方開展其他有利于雙方發(fā)展的交流活動。

  第三條:本協(xié)議有效期

  自______年______月______日至______年______月______日,若有變動可由雙方協(xié)商修訂。

  第四條:保密約定

  雙方將嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)品、技術(shù)等科研成果的商業(yè)保密,在合作協(xié)議終止后的______年內(nèi),雙方仍有責(zé)任遵守對涉及對方產(chǎn)品和科研成果的技術(shù)、文檔、數(shù)據(jù)和有關(guān)信息不作為商業(yè)目的的轉(zhuǎn)讓。

  第五條:違約責(zé)任

  1、甲方和乙方應(yīng)正當(dāng)行使權(quán)利,履行義務(wù),保證本協(xié)議的順利進(jìn)行。

  2、任何一方?jīng)]有充分、及時履行義務(wù)的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任;給其他方造成損失的,應(yīng)賠償其他方由此所遭受的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失。

  第六條:爭議解決

  協(xié)議有效期內(nèi),若雙方發(fā)生任何爭議,應(yīng)本著相互諒解、互惠互利的原則協(xié)商解決。如果協(xié)商不成,雙方可向______方所在地人民法院訴訟。

  第七條:其他

  1、本協(xié)議一式______份,雙方各保存______份。

  2、協(xié)議中未盡事宜,由雙方協(xié)商解決。

  甲方(簽章):

  代表人(簽字):

  ______年______月______日

  乙方(簽章):

  代表人(簽字):

  ______年______月______日

醫(yī)療協(xié)議書 篇5

  甲方:

  法定代表人:

  乙方:

  法定代表人:

  第一章 總則第二章 參保人就醫(yī)服務(wù)管理第三章 診療項目服務(wù)管理

  三十三、乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各定點醫(yī)療機構(gòu)所在地物價部門制定的各項醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)。 市營利性定點醫(yī)療機構(gòu),根據(jù) 市物價部門制定的非營利性醫(yī)療機構(gòu)四個不同收費檔次以及 市衛(wèi)生局《關(guān)于確定我市非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療收費執(zhí)行檔次會議紀(jì)要》(20xx年第三期)的有關(guān)規(guī)定,按所屬同類檔次收費。

  三十四、為參保人提供記賬的診療項目為:符合《 市社會醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》(深勞社規(guī)【20xx】24號)及物價收費規(guī)定、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)證核準(zhǔn)診療項目范圍內(nèi)的診療項目。

  三十五、在簽定本協(xié)議之后開展的屬于社會保險支付范圍內(nèi)的診療項目(包括大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項目,以下簡稱“門診特檢項目”),乙方應(yīng)按《 市社會醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》及《 市社會醫(yī)療保險大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目管理辦法》(深勞社規(guī)[20xx]25號)的規(guī)定向甲方申請納入社保記賬范圍。甲方可根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃及醫(yī)療需求,采用談判、購買等形式,選擇技術(shù)好、信譽高、收費合理的醫(yī)療機構(gòu)作為甲方選定項目的指定機構(gòu)。未經(jīng)甲方同意準(zhǔn)入的不能記賬,發(fā)生的相關(guān)費用甲方不予支付。

  三十六、門診診療應(yīng)遵循先做一般檢查治療,后做門診特檢項目的原則,保證門診特檢項目結(jié)果達(dá)到國家規(guī)定的陽性率。

  乙方應(yīng)充分利用參保人在其它定點醫(yī)療機構(gòu)做的一般檢查及門診特檢項目檢查治療結(jié)果,避免不必要的重復(fù)檢查。乙方應(yīng)按月妥善保存《門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項目報告單》,按月向甲方報送《門診特檢項目檢查治療月人次及月費用統(tǒng)計表》。

  三十七、工傷醫(yī)療特殊檢查、治療需核準(zhǔn)的項目有:

  (1)社保藥品目錄內(nèi)進(jìn)口藥品(單價)超過50(含50)元以上的;

  (2)醫(yī)用材料(單件)、檢查項目(單項)超過20xx(含20xx)元以上的;

  (3)嚴(yán)重影響正常生活和工作需要做整容整形手術(shù)或治療的;

  (4)因傷情需要使用或安裝各種支架、康復(fù)器具、擴(kuò)張器等醫(yī)用材料。

  三十八、工傷醫(yī)療特殊檢查、治療核準(zhǔn)程序:

  (1)乙方收到甲方發(fā)出的《 市工傷保險醫(yī)療費用記賬通知書》和《 市工傷保險住院結(jié)賬單》之日起,10個工作日內(nèi)(告知工傷員工單位核準(zhǔn)時限)補辦齊所有需核準(zhǔn)的項目(其中包括單項、單件超過20xx元以上),醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章后,到所屬社保部門核準(zhǔn)后方可記賬償付,未補辦核準(zhǔn)的由醫(yī)院承擔(dān)費用;

  (2)乙方收到甲方發(fā)出的《 市工傷保險醫(yī)療費用記賬通知書》和《 市工傷保險住院結(jié)賬單》之后需作特殊檢查、治療的(其中包括單項、單件超過20xx元以上),先由醫(yī)院主診專科醫(yī)生填寫《 市工傷保險特殊檢查治療項目核準(zhǔn)單》,經(jīng)科主任簽字,醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章后,到所屬社保部門核準(zhǔn)后方可進(jìn)行檢查治療,未核準(zhǔn)的由醫(yī)院承擔(dān)費用;

  (3)急診搶救需要可先做特殊檢查、治療,但在10個工作日內(nèi)(告知工傷員工單位核準(zhǔn)時限)補辦齊所有需核準(zhǔn)的項目,未補辦的由醫(yī)院承擔(dān)費用。

  三十九、乙方應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)的醫(yī)療資源開展臨床診療。住院期間參保人經(jīng)醫(yī)院同意在院外其他醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行各類檢查、治療(含大型設(shè)備檢查治療)發(fā)生的醫(yī)療保險范圍內(nèi)費用,經(jīng)乙方主診醫(yī)生填寫檢查、治療申請單,寫明病情需要,科主任簽字醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章,參保人先墊付現(xiàn)金,回醫(yī)院報銷;乙方應(yīng)在住院期間內(nèi)按外送醫(yī)療機構(gòu)的項目收費標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)提交該診療項目并在項目后標(biāo)明外送,納入當(dāng)次住院費用一并結(jié)算。

  四十、乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和國家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于醫(yī)療器械分類規(guī)則的規(guī)定,病歷中使用的各種檢查、治療項目要有針對性,有醫(yī)囑和完整的病程記錄及相對應(yīng)的檢查報告單、診療單。植入體內(nèi)的醫(yī)用材料,應(yīng)在病歷中準(zhǔn)確記錄相關(guān)病情、使用種類及數(shù)量,并在病歷中附上材料的條形碼或標(biāo)簽。

  第四章 藥品管理第五章 費用結(jié)算

  四十九、乙方應(yīng)嚴(yán)格按照社會保險相關(guān)規(guī)定的各類項目(包括普通門診、門診包干、門診特病、門診特檢、普通住院、病種住院等)的記賬比例記賬。甲方按月支付乙方各類已核準(zhǔn)應(yīng)支付費用總額的95%,其余5%根據(jù)《 市社會醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》(深勞社規(guī)[20xx]7號)和《 市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定辦法》(深勞社規(guī)[20xx]26號)等辦法年度進(jìn)行總結(jié)算(年度總結(jié)算均以一個醫(yī)保年度為結(jié)算單位)。農(nóng)民工醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險門診的5%質(zhì)量掛鉤金,結(jié)合調(diào)劑金考核分值進(jìn)行年終總結(jié)算。市外定點醫(yī)療機構(gòu)參照當(dāng)?shù)厣绫C構(gòu)的信用等級評定結(jié)果進(jìn)行年度總結(jié)算。

  甲方應(yīng)加強與財政部門的溝通和配合,確保對乙方的應(yīng)支付費用及時到賬。

  五十、乙方應(yīng)根據(jù)《 市社會醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》等規(guī)定于次月10日前及時將核對無誤的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)報表報送甲方,申請費用結(jié)算。上報資料包括:社會保險醫(yī)藥費用結(jié)算申報匯總表、社會保險門診和住院記賬匯總及各單項報表等。乙方未按時報送資料造成醫(yī)療費用不能按時結(jié)算的,由乙方承擔(dān)責(zé)任。乙方有特殊原因不能及時上報材料,應(yīng)及時向甲方通報。

  乙方如需更改結(jié)算償付資料(如:開戶銀行、銀行賬號、收款單位等),應(yīng)于申請費用結(jié)算前,以書面形式通知甲方并提供相關(guān)依據(jù)。因提供的結(jié)算償付資料有誤而影響費用結(jié)算的,由乙方負(fù)責(zé)。每月末,乙方可自行在網(wǎng)上醫(yī)院打印醫(yī)療保險醫(yī)藥費用償付結(jié)算表,并與甲方實際支付的上月醫(yī)療費用進(jìn)行核對。

  五十一、對住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用,甲方按綁定參保人數(shù)劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金金額的95%與乙方按月定額結(jié)算。年度總結(jié)算時,在一個醫(yī)保年度內(nèi)無嚴(yán)重違規(guī)行為、為參保人提供滿意醫(yī)療服務(wù),對當(dāng)年實際門診費用低于社區(qū)門診統(tǒng)籌基金劃入金額的,按以下辦法結(jié)算:社區(qū)門診統(tǒng)籌基金使用率為90%及以上的,結(jié)余部分50%歸乙方,50%結(jié)轉(zhuǎn)下年使用;社區(qū)門診統(tǒng)籌基金使用率為90%以下,80%及以上的',結(jié)余部分40%歸乙方,60%結(jié)轉(zhuǎn)下年使用;社區(qū)門診統(tǒng)籌基金使用率為80%以下,60%及以上的,結(jié)余部分30%歸乙方,

  70%結(jié)轉(zhuǎn)下年使用;社區(qū)門診統(tǒng)籌基金使用率為60%以下的,100%結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。乙方克扣參保人待遇,一經(jīng)查實,將取消該結(jié)算醫(yī)院享受本條款結(jié)余有獎資格。

  對當(dāng)年實際門診費用超過社區(qū)門診統(tǒng)籌基金劃入金額的,甲方按調(diào)劑金管理辦法(另行規(guī)定)予以乙方合理補償,補償比例按照調(diào)劑金撥付考核評分與社區(qū)門診統(tǒng)籌基金的超支率成反比例計算,但最高撥付率不超過90%:超支10%及以下的,按考核評分分值的95%撥付;超支10%以上,20%及以下的,按考核評分分值的85%撥付;超支20%以上,30%及以下的,按考核評分分值的75%撥付;超支30%以上,40%及以下的,按考核評分分值的65%撥付;超支40%以上,50%及以下的,按考核評分分值的55%撥付;超支50%以上的,50%以內(nèi)部分按上款補償,超過50%以上部分不予補償。

  五十二、慢性腎功能衰竭維持性血透治療,參保人可在甲方選定的血透定點醫(yī)療機構(gòu)中,任意選擇其中一家醫(yī)院做血透治療。辦理程序、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法按《 市基本醫(yī)療保險慢性腎功能衰竭(尿毒癥)門診維持性血透管理辦法》(深社保發(fā)[20xx]27號)執(zhí)行。少兒醫(yī)保的大病門診按《 市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法》執(zhí)行。

  五十三、甲方對乙方門診特檢費用實行年度總量控制,控制指標(biāo)為參保人全年特檢總費用(包括20%自付部分)與全年門(急)診人次的比值(簡稱“門診特檢費用標(biāo)準(zhǔn)”)。門(急)診人次按同一參保人在同一醫(yī)院就診4小時內(nèi)所有的劃賬記為一個門診人次計算。

  經(jīng)測算確定乙方門診特檢費用標(biāo)準(zhǔn)為人民幣 元。

  甲方每月按門診特檢費用標(biāo)準(zhǔn)核算乙方門診特檢項目費用,超標(biāo)準(zhǔn)部分當(dāng)月不予支付,以當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)額中的記賬部分(門診特檢費用標(biāo)準(zhǔn)×當(dāng)月4小時門診人次×醫(yī)保記賬/醫(yī)保合計)作為應(yīng)支付總額;當(dāng)月未超標(biāo)的,以實際記賬費用作為應(yīng)支付總額,每月支付應(yīng)支付總額的95%。

  五十四、甲方對乙方參保人住院醫(yī)療費用償付,采取按住院次均醫(yī)保總費用標(biāo)準(zhǔn)償付的方法(部分長期住院的精神分裂癥病人采取按病種標(biāo)準(zhǔn)包干方式結(jié)算的除外)。住院次均醫(yī)保總費用標(biāo)準(zhǔn)包含普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)、病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)、超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)、特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)。

  (1)普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn):病種之外疾病發(fā)生的費用按普通住院次均費用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算,采取同類型、同級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)一致的原則,計算近三年普通住院醫(yī)保費用(特材、超3倍除外)平均值作為標(biāo)準(zhǔn)。

  (2) 病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn):每家醫(yī)院病種住院次均醫(yī)保費用在該院普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)2倍以上、病例數(shù)30例以上的,納入病種結(jié)算。

  病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)=(病種住院次均醫(yī)保費用-普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn))×病種住院人次÷醫(yī)保住院總?cè)舜?/p>

  (3)超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn):按普通住院次均費用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的參保人,一次住院的醫(yī)保費用超過乙方普通住院次均費用標(biāo)準(zhǔn)3倍的,超出部分的

  90%,按服務(wù)項目結(jié)算,其余的10%納入乙方普通住院次均醫(yī)保費用的計算范圍。

  超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)=超過普通住院次均費用標(biāo)準(zhǔn)3倍以上部分90%的總和÷醫(yī)保住院總?cè)舜?/p>

  (4)特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn):心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管內(nèi)支架、心血管內(nèi)球囊七項可支付的特殊材料費用按月單獨償付,不納入病種住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)和普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn),年度進(jìn)行總結(jié)算。

  特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)=醫(yī)保住院特材總費用÷醫(yī)保住院總?cè)舜?/p>

  五十五、經(jīng)測算確定乙方住院次均醫(yī)保總費用標(biāo)準(zhǔn)為人民幣 元,其中普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)人民幣 元,病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn) 元,超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)人民幣 元,特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)人民幣 元。

  乙方按病種結(jié)算的病種名稱及費用支付標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10疾病編碼)詳見附件。

  五十六、病種住院、普通住院人次費用是指:

  (1)屬于基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍內(nèi)(含起付線)的住院費用:即深圳市基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)各類項目,包括診金、床位費、診查費、藥費、檢查費、治療費、手術(shù)費、護(hù)理費、化驗費、血費、各類一次性醫(yī)用材料費用等各項費用總和(以下簡稱“醫(yī)保費用”),即總醫(yī)療費用減去個人超醫(yī)保范圍使用的現(xiàn)金自費部分。

  (2)住院人次包括符合入院標(biāo)準(zhǔn)和病種住院標(biāo)準(zhǔn)的實際住院人次數(shù)和由乙方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診并開具《 市社會醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表》轉(zhuǎn)往外地治療的病人人次數(shù)。

  (3)由乙方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診并開具《 市社會醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表》的轉(zhuǎn)診病人規(guī)定內(nèi)費用,以及住院期間參保人因病情需要、由乙方醫(yī)保辦審核同意到其他醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療的審核報銷費用(基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的項目),記入乙方當(dāng)次的住院費用一并核算。

  五十七、乙方年度內(nèi)所有社會醫(yī)療保險參保人住院目錄外自費的醫(yī)療費用,應(yīng)控制在參保人住院醫(yī)療總費用的 %以內(nèi)。

  五十八、經(jīng)測算,核定乙方住門比標(biāo)準(zhǔn)為 ,其中門(急)診人次按同一參保人在同一醫(yī)院4小時內(nèi)就診發(fā)生的所有劃賬記為一個門診人次計算。

  門診人次、住院人次包括綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險的門診人次和住院人次。

  所有生育醫(yī)療保險參保人分娩住院人次不納入住門比標(biāo)準(zhǔn)。

  五十九、醫(yī)保住院人次核定:

  (1)月結(jié)算:

  每月實際住院人次低于當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次(當(dāng)月4小時門診人次×住門比)時,每月支付住院人次=當(dāng)月實際住院人次;

  每月實際住院人次超過當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次時,每月支付住院人次=每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次。

  (2)年度總結(jié)算:

  全年實際住院人次低于全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次(全年4小時門診人次×住門比)時,全年支付住院人次=全年實際住院人次;

  全年實際住院人次超過全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次時,全年支付住院人次=全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次。

  六十、醫(yī)保住院費用核定:

  (1)月結(jié)算:

  每月普通住院、病種住院實際醫(yī)保人次費用低于標(biāo)準(zhǔn)的,按當(dāng)月實際住院醫(yī)保記賬費用支付;超過住院次均醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)費用時,按每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院費用支付。

  每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院費用=每月支付住院人次×平均住院人次費用標(biāo)準(zhǔn)×醫(yī)保記賬/醫(yī)保合計

  (2)年度總結(jié)算:

  年度實際住院醫(yī)保總費用(含月結(jié)算時已扣減的超標(biāo)準(zhǔn)費用,下同)超過住院次均醫(yī)保總費用標(biāo)準(zhǔn)的,按標(biāo)準(zhǔn)支付;低于標(biāo)準(zhǔn)的,年度總結(jié)算時,實際發(fā)生費用為住院次均醫(yī)保總費用標(biāo)準(zhǔn)90%及以上的,支付節(jié)約部分的50%;為住院次均醫(yī)保總費用標(biāo)準(zhǔn)80%及以上的,支付節(jié)約部分的40%;低于住院次均醫(yī)保總費用標(biāo)準(zhǔn)80%的,支付節(jié)約部分的30%。

  [(全年支付住院人次×住院次均醫(yī)保總費用標(biāo)準(zhǔn))-全年實際醫(yī)保費用]×(醫(yī)保記賬/醫(yī)保合計)×50%、40%或30%

  六十一、具有市外轉(zhuǎn)診資格的乙方,應(yīng)按雙方協(xié)商由甲方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的疾病目錄執(zhí)行。由甲方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的參保人轉(zhuǎn)診的基本醫(yī)療費用由甲方負(fù)責(zé)核準(zhǔn)報銷,不記入乙方當(dāng)月支付的住院總?cè)舜魏涂傎M用。

  由乙方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的參保人轉(zhuǎn)診的基本醫(yī)療費用先由甲方核準(zhǔn)報銷,然后按以下辦法與乙方結(jié)算:

  (1)轉(zhuǎn)診發(fā)生的基本醫(yī)療費用在乙方一個普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)或一個病種次均醫(yī)保費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的,每一個轉(zhuǎn)診人次視為乙方一個普通住院人次或一個病種住院人次。甲方將轉(zhuǎn)診人次及核準(zhǔn)報銷的費用記入乙方當(dāng)月結(jié)算的普通或病種住院總?cè)舜魏涂傎M用;

  (2)轉(zhuǎn)診發(fā)生的基本醫(yī)療費用超過乙方一個普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)或一個病種次均醫(yī)保費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的,每一個市外轉(zhuǎn)診人次視為乙方一個普通或病種住院人次費用。超出普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)或病種次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)且在統(tǒng)籌基金支付封頂線以下的基本醫(yī)療費用由甲方分擔(dān)90%,乙方分擔(dān)10%。轉(zhuǎn)診人次和由甲方核準(zhǔn)報銷的基本醫(yī)療費用扣除甲方負(fù)擔(dān)的90%費用后,記入乙方當(dāng)年結(jié)算的普通或病種住院總?cè)舜魏涂傎M用年度總結(jié)算。

  六十二、農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人轉(zhuǎn)診到結(jié)算醫(yī)院以外的定點醫(yī)療機構(gòu)(特指轉(zhuǎn)診目標(biāo)醫(yī)院)住院時予以刷卡記賬;當(dāng)需再次轉(zhuǎn)診到另一家定點醫(yī)院,必須到結(jié)算醫(yī)院再次辦理定向轉(zhuǎn)診手續(xù),才能在再轉(zhuǎn)入的醫(yī)院刷卡記賬。

  經(jīng)結(jié)算醫(yī)院轉(zhuǎn)出后,發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用超過結(jié)算醫(yī)院普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)以上部分的10%,納入結(jié)算醫(yī)院農(nóng)民工普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)年度總結(jié)算,但不重復(fù)支付。

  六十三、 乙方為 市外定點醫(yī)療機構(gòu)的,甲方對其住院費用償付標(biāo)準(zhǔn),以當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險部門與該醫(yī)院簽訂協(xié)議償付標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn),結(jié)合地區(qū)差異適當(dāng)調(diào)整。

  六十四、甲方對乙方少兒醫(yī)療保險住院費用采用單元結(jié)算方式。雙方根據(jù)測算結(jié)果,經(jīng)協(xié)商確定乙方年住院次均費用標(biāo)準(zhǔn)(含起付線)為人民幣 元。

  (1)住院次均費用標(biāo)準(zhǔn)(含起付線)包括診金、 市基本醫(yī)療保險用藥目錄內(nèi)藥品和 省增加的兒童用藥、 市基本醫(yī)療診療項目范圍內(nèi)項目和部分少兒適用診療項目、血費、各類一次性醫(yī)用材料、千元以上一次性醫(yī)用材料和特材(包括心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管內(nèi)支架、心臟血管內(nèi)球囊、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工心臟瓣膜)可支付部分費用(以下簡稱“少兒醫(yī)保費用”),不包括地方補充醫(yī)療保險支付范圍的藥品和項目費用、社會醫(yī)療保險不支付范圍項目的費用及少兒醫(yī)療保險不支付范圍項目的費用。

  (2)住院人次包括符合入院標(biāo)準(zhǔn)實際住院的少兒參保患者人次數(shù)和由醫(yī)院轉(zhuǎn)往外地治療的少兒參保患者人次數(shù)。

  (3)甲方對乙方的住院次均費用標(biāo)準(zhǔn)按月執(zhí)行,年度總結(jié)算。 參保人一次住院的少兒醫(yī)保費用超過乙方住院次均費用標(biāo)準(zhǔn)3倍以上的,按基本醫(yī)療保險的結(jié)算辦法結(jié)算。年度總結(jié)算辦法參照本協(xié)議第六十條執(zhí)行。

  六十五、工傷保險傷者住院記賬費用每月結(jié)算一次,乙方于每月10日前將上月工傷保險參保傷者住院結(jié)賬單、費用明細(xì)清單、醫(yī)療發(fā)票、已核準(zhǔn)的所有核準(zhǔn)單(表)等有關(guān)資料,報所屬社保部門審核并扣除違規(guī)數(shù)額后,將符合工傷保險醫(yī)療管理規(guī)定的費用償付給乙方,資料不齊致無法審核的費用甲方不予償付。

  六十六、每年1月,甲方根據(jù)信用等級評定結(jié)果,以各醫(yī)療機構(gòu)上年度月平均醫(yī)保費用為基礎(chǔ),扣除上年度已經(jīng)預(yù)付的金額后,對乙方醫(yī)療費用實行預(yù)付,進(jìn)行差額結(jié)算。

  六十七、乙方因違反社會保險有關(guān)規(guī)定及本協(xié)議各項條款造成的違規(guī)費用及違約金,甲方可在償付給乙方的醫(yī)保費用中扣除。如當(dāng)月償付費用不足以支付違約金的,則由乙方將違約金一次性返還。

  第六章 社會保險監(jiān)督管理

  第七章 爭議處理

  八十二、本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議,可以向深圳仲裁委員會申請仲裁。

  第八章 附則

  八十三、本協(xié)議有效期自自 年 月 日起至 年 月 日止。雙方簽字蓋章之日起生效。

  本協(xié)議未盡事宜,雙方可以換文的形式進(jìn)行補充,經(jīng)雙方簽字蓋章確認(rèn)后,與本協(xié)議具有相同法律效力。

  八十四、甲方與乙方之間簽訂的勞動能力鑒定事宜按補充協(xié)議的規(guī)定執(zhí)行。

  八十五、在協(xié)議執(zhí)行期間,乙方服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表、地址變更等發(fā)生變化的,應(yīng)及時通知甲方,甲方按深圳市定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法的規(guī)定進(jìn)行審核;在協(xié)議執(zhí)行期間,乙方執(zhí)業(yè)許可證執(zhí)業(yè)期屆滿未繼續(xù)申領(lǐng)的,本協(xié)議自乙方執(zhí)業(yè)許可證屆滿日期起自動失效。

  八十六、本協(xié)議第二十九、第三十、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第六十一條不適用于少兒醫(yī)療保險和統(tǒng)籌醫(yī)療保險。

  八十七、本協(xié)議第十四、第十六、第十七、第二十、第二十五、第二十七、第二十九、第三十、第五十一、第五十二、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第五十九、第六十、第六十一、第六十二、第六十三、第六十四、第六十六、第七十三、第八十條不適用于工傷保險。

  八十八、本協(xié)議第十七、第二十六、第二十七、第二十八、第二十九、第三十、第三十七、第三十八、第四十七、第五十一、第六十一、第六十二、第六十五、第七十三條不適用于市外定點醫(yī)療機構(gòu)。

  八十九、協(xié)議簽訂之后,國家、 省、 市發(fā)布的醫(yī)療保險、工傷保險、生育醫(yī)療保險、少兒醫(yī)療保險、統(tǒng)籌醫(yī)療保險法律法規(guī)及醫(yī)療服務(wù)價格政策,甲方、乙方應(yīng)遵照執(zhí)行。

  本市新實施的規(guī)定,與本協(xié)議相沖突的,按國家、省、市的規(guī)定執(zhí)行。

  九十、

  1.本協(xié)議一式二份,協(xié)議各方各執(zhí)一份。各份協(xié)議文本具有同等法律效力。

  2.本協(xié)議經(jīng)各方簽署后生效。

  簽署時間: 年 月 日

  甲方(蓋章):

  聯(lián)系人:

  聯(lián)系方式:

  地址:

  乙方(蓋章):

  聯(lián)系人:

  聯(lián)系方式:

  地址:

醫(yī)療協(xié)議書 篇6

  甲方:

  乙方:

  一、總則:依據(jù)《中華人民共和國合同法》,本著平等互利原則,根據(jù)甲方需求,更好地滿足患者的需要出發(fā),特需聘請外科、婦科專業(yè)技術(shù)人才組建專業(yè)團(tuán)隊,經(jīng)雙方平等協(xié)商后達(dá)成以下協(xié)議:

  二、共建項目:以婦科、外科(以下簡稱專科)

  三、項目性質(zhì):保障甲方經(jīng)營性質(zhì)不變,隸屬關(guān)系不變,醫(yī)務(wù)人員身份不變,專科診療的收費標(biāo)準(zhǔn)按甲方現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)收取,雙方共同建設(shè)、共同經(jīng)營。

  四、甲方職責(zé):

  1、甲方提供項目所需用房(包括門診室、辦公室、住院病房等)、手術(shù)室、住院床位及水、電等輔助設(shè)施。

  2、提供掛號、收費、住院、醫(yī)療保險等手續(xù)辦理和票據(jù)。

  3、藥房、臨床輔助檢查科室、供應(yīng)室為專科提供服務(wù)。

  4、協(xié)助乙方辦理專科所需醫(yī)療廣告、醫(yī)療設(shè)備的證照以及專科醫(yī)務(wù)人員辦理執(zhí)業(yè)注冊等手續(xù)。

  5、負(fù)責(zé)專科遇到的醫(yī)政、藥政、物價、工商等部門的檢查及結(jié)果。

  6、根據(jù)專科臨床需要補充醫(yī)務(wù)人員,不得新增加專科業(yè)務(wù)沖突的同類醫(yī)療服務(wù)項目,允許乙方購進(jìn)部分專科藥品。

  五、乙方職責(zé):

  1、負(fù)責(zé)專科的形象策劃和市場開拓等提高專科必須業(yè)績的工作。

  2、按專科需要,聘用專家人員參加專科工作。

  3、負(fù)責(zé)專科的醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)支持以及專科設(shè)備的耗材和日常維護(hù)等,費用由乙方支付。

  4、負(fù)責(zé)市場開拓費用及乙方工作人員的工資,工資標(biāo)準(zhǔn)按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  5、乙方提供專科項目所需醫(yī)療設(shè)備及專家。

  6、乙方投入的醫(yī)療設(shè)備包括:略

  六、管理方式:為保障專科醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益,專科成立管理辦公室,接受甲方監(jiān)督管理,上對甲方負(fù)責(zé),下對專科員工和乙方負(fù)責(zé)。專科管理辦公室由3-5人組成,由甲乙雙方派出本項目負(fù)責(zé)人以及專科業(yè)務(wù)骨干組成,管理辦公室負(fù)責(zé)制定專科管理辦法,有權(quán)決定專科的工作經(jīng)營計劃、市場開拓、人員編制、工資待遇及專科運營的問題處理。

  七、結(jié)算及利益分配:甲乙雙方有權(quán)對專科的收益按照本協(xié)議之約定進(jìn)行分配,甲方同意在院內(nèi)財務(wù)系統(tǒng)中為專科設(shè)立專門賬目,獨立核算。決算日為每月最后一天,每月10號前結(jié)算上月營業(yè)收入。專科結(jié)算日為每月的最后一天,每一個月結(jié)算1次,甲方不得以任何理由拒絕結(jié)算付款給乙方,甲方將專科所得收入在每月10號前交付給乙方,如未能及時交付,乙方將按5%滯納金收取。

  運營期間,專科收入全部歸專科所有。

  甲方收入的費用有:

  1、專科病人的氧氣費、基本藥品費以及非專科醫(yī)用耗材費由甲方按全額計收入。臨床輔助檢查費甲方收取70%。

  2、專科手術(shù)費(由專科病人、手術(shù)所產(chǎn)生一切費用,包括麻醉費、床位費、護(hù)理費、留觀費、注射費)甲方收取20%。

  乙方收入的費用有:

  1、專科掛號費、專科檢查費、專科治療費、專科醫(yī)用耗材費、專科用藥費乙方全額計收入,臨床輔助檢查費乙方收取30%。

  2、專科手術(shù)費(是指由專科病人所產(chǎn)生的一切費用,包括麻醉費、床位費、注射費、觀察、陪護(hù)、護(hù)理費乙方提取80%)。

  八、醫(yī)療糾紛和事故約定:合作項目運營嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項規(guī)章制度,嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行醫(yī)療工作,依法行醫(yī)、按章收費,杜絕醫(yī)療糾紛、事故的發(fā)生,確有醫(yī)療糾紛或事故發(fā)生,由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。如果由醫(yī)療糾紛甲方參加訴訟的,甲方對外承擔(dān)責(zé)任后,有權(quán)向乙方追償,在乙方與患者發(fā)生糾紛時,甲方應(yīng)予以協(xié)助處理。

  九、協(xié)議期滿及協(xié)議終止:本協(xié)議期滿后,經(jīng)雙方協(xié)商同意后可延長協(xié)議期限,但應(yīng)在本協(xié)議期滿前2個月內(nèi)提出或在相同條件下優(yōu)先乙方。在下列情況下,本協(xié)議終止:

  1、本協(xié)議合作期滿,其中一方不同意續(xù)簽的。

  2、專科發(fā)生嚴(yán)重虧損,無力繼續(xù)經(jīng)營的。

  3、一方因發(fā)生自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等不可抗力因素的。

  4、一方嚴(yán)重違約導(dǎo)致專科無法經(jīng)營的。由于甲方的原因提前終止本協(xié)議的,甲方按國家規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備折舊率回購乙方提供的醫(yī)療設(shè)備。因?qū)?瞥掷m(xù)虧損無法經(jīng)營時乙方可提前終止本協(xié)議,須提前30日書面告知甲方,不視為違約行為,從告知甲方日起,不得接受新診病人,并積極處理已就診病人的治療和復(fù)診工作,不得遺留糾紛隱患。

  十、違約責(zé)任及爭議解決:本協(xié)議經(jīng)雙方簽章后即產(chǎn)生法律效力。本協(xié)議簽訂后,雙方應(yīng)嚴(yán)格誠信履行協(xié)議中雙方約定的各項條款,當(dāng)一方終止或不能履行本合同條款時,另一方有權(quán)追究違約責(zé)任,其賠償至少不低于專科成立時投資的金額。

  十一、其他:

  1、如果雙方合作經(jīng)營專科發(fā)展良好時,甲乙雙方可深入合作其他專科。

  2、協(xié)議期間,專科經(jīng)營遇到困難或虧損時,甲方有義務(wù)創(chuàng)造條件,解決困難,提高效益。

  3、未盡事宜,雙方可另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議,具有同等法律效力。

  十二、本合同壹式肆份,甲乙雙方各執(zhí)貳份,由雙方簽字蓋章之日起生效,有效期為伍年,自年月日起至年月日止。

  甲方(簽章):乙方(簽章):

  簽約日期:年月日

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