分紅協(xié)議書(shū)模板合集5篇
在日常生活和工作中，很多場(chǎng)合都離不了協(xié)議，簽訂協(xié)議可以解決現(xiàn)實(shí)生活中的糾紛。想寫(xiě)協(xié)議卻不知道該請(qǐng)教誰(shuí)？以下是小編為大家整理的分紅協(xié)議書(shū)5篇，歡迎大家分享。
分紅協(xié)議書(shū) 篇1
甲方（公司）： 公司地址： 法定代表人： 聯(lián)系方式：
乙方（員工）： 身份證號(hào)： 聯(lián)系方式：
因公司經(jīng)營(yíng)范圍擴(kuò)大以及公司業(yè)務(wù)發(fā)展需要，為了發(fā)揮公司及員工雙方優(yōu)勢(shì)，激勵(lì)員工工作的積極性，保證公司業(yè)務(wù)規(guī)模及員工的共同發(fā)展壯大，經(jīng)過(guò)甲、乙雙方友好協(xié)商，在相互信任、相互尊重和互惠互利的基礎(chǔ)上，自愿簽訂本協(xié)議。
第一條 分紅條件
1、乙方在甲方就職達(dá)到 _ _年；
2、具有核心凝聚力的崗位骨干人員，且對(duì)公司的經(jīng)營(yíng)與發(fā)展作出一定貢獻(xiàn)的；
3、對(duì)甲方開(kāi)疆拓土有貢獻(xiàn)的，會(huì)另外給出相應(yīng)的開(kāi)拓市場(chǎng)分紅；
4、對(duì)甲方稅后利潤(rùn)進(jìn)行分配，如果當(dāng)年虧損則沒(méi)有分紅；
5、乙方單方終止勞動(dòng)合同或乙方違反甲方規(guī)章制度被甲方開(kāi)除的，甲方無(wú)需支付本年度的任何分紅。
第二條 分紅支付時(shí)間、方式及標(biāo)準(zhǔn)
1、甲方發(fā)放乙方分紅的時(shí)間應(yīng)根據(jù)甲方年度財(cái)務(wù)的安排，原則上在次年第一季度前支付；
2、乙方所得紅利比例為 _ 3 _%（以 _稅后可分配利潤(rùn) _ _ 為基準(zhǔn)），通過(guò) _ 現(xiàn)金 _ 方式支付，并視公司的發(fā)展以書(shū)面形式每 _ _ _年調(diào)整一次；
3、乙方開(kāi)拓市場(chǎng)所得紅利，以雙方另行簽訂書(shū)面協(xié)議進(jìn)行約定，并視公司的發(fā)展進(jìn)行調(diào)整；
4、該協(xié)議項(xiàng)下的分紅不以股權(quán)為依據(jù)，僅是甲方的單方面獎(jiǎng)勵(lì)，乙方不得據(jù)此認(rèn)為在甲方持有相應(yīng)的股權(quán)；
5、若乙方符合公司規(guī)定的員工入股條件的，想對(duì)甲方予以資金入股，幫助公司發(fā)展，甲方審核通過(guò)的，則視注資的數(shù)目，給予相應(yīng)股權(quán)和股權(quán)分紅。
第三條 乙方的承諾和義務(wù)
1、乙方負(fù)責(zé)_____崗位，參與公司事務(wù)的管理，完成公司規(guī)定的目標(biāo)，聽(tīng)取公司開(kāi)展業(yè)務(wù)情況的報(bào)告；
2、服從公司的組織管理，遵守公司規(guī)章制度，認(rèn)真做好本職工作；
3、遵守公司的分紅及股權(quán)激勵(lì)考核事項(xiàng)；
4、若乙方違反競(jìng)業(yè)禁止協(xié)議，或者有侵犯甲方商業(yè)秘密的行為，乙方應(yīng)足額返回甲方此前所支付的全部分紅并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
第四條 _違約責(zé)任
1、甲方違反本協(xié)議約定時(shí)，乙方有權(quán)終止本協(xié)議，并要求甲方向乙方支付乙方應(yīng)得的利潤(rùn)分紅及相應(yīng)賠償，對(duì)甲方拖延支付相應(yīng)分紅情形，應(yīng)按照___%/天的滯納金對(duì)乙方進(jìn)行賠償；
2、乙方違反本協(xié)議約定時(shí)，甲方有權(quán)終止本協(xié)議，同時(shí)乙方需賠償因此給甲方造成的所有損失；
3、甲乙雙方均有義務(wù)對(duì)本協(xié)議內(nèi)容保密，因一方對(duì)協(xié)議內(nèi)容的公開(kāi)給對(duì)方造成的損失，由違約方承擔(dān)法律責(zé)任。
4、因不可抗力產(chǎn)生的違約責(zé)任雙方互不承擔(dān)法律責(zé)任。
第五條 管轄及爭(zhēng)議解決方式
1、本協(xié)議內(nèi)容及甲、乙雙方的行為均適用中華人民共和國(guó)法律；
2、雙方因本協(xié)議的解釋或履行發(fā)生爭(zhēng)議的，首先應(yīng)由雙方協(xié)商解決，協(xié)商解決不成的，依法向協(xié)議簽訂地有管轄權(quán)的人民法院起訴，所發(fā)生的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。
第六條 協(xié)議生效及其他
1、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效；
2、本協(xié)議壹式貳份，雙方各持壹份，具有同等法律效力；
3、自本協(xié)議訂立之日起，乙方在甲方就職期間，本合同持續(xù)生效；
4、本協(xié)議所有條款均為打印稿，任何手寫(xiě)協(xié)議條款無(wú)效；
5、其它未盡事項(xiàng)，雙方可另簽訂書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有相同的效力。
甲方（公司）：____ 乙方（員工）：____
簽章：____ 簽章：____
____年___月___日 ____年____月___日
簽訂地：____
分紅協(xié)議書(shū) 篇2
甲方:(以下簡(jiǎn)稱甲方)
乙方:身份證號(hào)碼:(以下簡(jiǎn)稱乙方)
乙方系甲方的骨干員工,對(duì)甲方的運(yùn)作及經(jīng)營(yíng)有重要貢獻(xiàn),為共同創(chuàng)造雙贏，經(jīng)雙方友好協(xié)商,訂立協(xié)議如下:
第一條：甲方自20xx年 月 日至20xx年 月 日聘用乙方為其正式員工。在這期間除法定事由或雙方同意，乙方不得以任何理由單方解除本合同，否則承擔(dān)違約金10萬(wàn)元。
第二條:分紅比例。甲方承諾給乙方以稅后可分配利潤(rùn)的25%作為分紅，回報(bào)乙方的積極貢獻(xiàn)。<稅后可分配利潤(rùn)即：每月稅后凈利潤(rùn)—公司發(fā)展基金（凈利潤(rùn)x10%）>
第三條：分紅條件
1、乙方在甲方任職期間不得以任何方式有同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)行為
2、公司稅后有可分配利潤(rùn)，如果虧損則沒(méi)有分紅；
3、乙方單方終止勞動(dòng)合同及乙方違反公司規(guī)章制度被甲方開(kāi)除，甲方無(wú)需支付任何分紅。
第四條：分紅方式：甲方發(fā)放乙方分紅的時(shí)間應(yīng)根據(jù)甲方財(cái)務(wù)的安排，每月分紅一次，甲方不再支付乙方其他報(bào)酬。
第五條：分紅與股權(quán)。乙方按25%比例分紅，與股權(quán)無(wú)關(guān)，乙方不得據(jù)此認(rèn)為在甲方有相應(yīng)25%的股權(quán)。
第六條：乙方承諾，若乙方違反競(jìng)業(yè)禁止協(xié)議，或者有侵犯甲方商業(yè)秘密的行為，乙方應(yīng)足額返回甲方此前所支付的全部分紅。
第七條：雙方履行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商，協(xié)商不成的，在甲方所在地的人民法院起訴。
第八條：本協(xié)議自簽訂之日起生效，本協(xié)議一式四份，各執(zhí)兩份。
甲方：乙方：法定代表人：合同簽訂地:
分紅協(xié)議書(shū) 篇3
甲方：________廠(個(gè)體經(jīng)營(yíng)者)
乙方：共4人。
1、________，身份證號(hào)____________，住址：________________
2、________，身份證號(hào)____________，住址：________________
3、________，身份證號(hào)____________，住址：________________
4、________，身份證號(hào)____________，住址：________________
鑒于乙方以往對(duì)甲方的貢獻(xiàn)及激勵(lì)乙方更好的工作，也為了使甲、乙雙方進(jìn)一步提高經(jīng)濟(jì)效益，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，本著互惠互利的原則，雙方同意甲方以虛擬股(干股)的方式對(duì)乙方的工作進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和激勵(lì)。為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，特訂立以下協(xié)議：
1.定義，除非本合同條款或上下文另有所指，下列用語(yǔ)含義如下：
1.1 虛擬股(干股)：指__________廠(個(gè)體經(jīng)營(yíng)者)名義上的分紅比例，虛擬股擁有者不是甲方在工商注冊(cè)登記的實(shí)際股東，虛擬股的擁有者僅享有參與__________廠(個(gè)體經(jīng)營(yíng)者)年終凈利潤(rùn)的分配權(quán)，而無(wú)所有權(quán)和其他權(quán)利，不得轉(zhuǎn)讓和繼承。
1.2 分紅：指甲方年終稅后可分配的凈利潤(rùn)。
1.3 乙方：指以上具體4人，協(xié)議中關(guān)于乙方的約定對(duì)乙方中任意1人均有同等約束力。
2.分配方式：
2.1 甲方在協(xié)議期限內(nèi)，每年分配給乙方共36%的虛擬股(干股)，乙方4人每人平均分配9%的虛擬股(干股)，即甲方將年終稅后凈利潤(rùn)的36%平均分配給乙方4人。若當(dāng)年4人每人按9%的比例分紅所得少于人民幣1.5萬(wàn)元的，則甲方將當(dāng)年分配給乙方的虛擬股(干股)提高到40%，即乙方4人每人分紅10%，無(wú)論每人10%分紅所得是否高于人民幣1.5萬(wàn)元均為最后分配結(jié)果。
2.2 甲方按以上方式分配的前提為甲方年終稅后有可分配的凈利潤(rùn)，如果當(dāng)年虧損則沒(méi)有分紅。
2.3 乙方取得的甲方虛擬股(干股)分紅比例，由甲乙雙方簽字確認(rèn)，但對(duì)外不產(chǎn)生法律效力;乙方取得的該虛擬股(干股)分紅比例，沒(méi)有任何實(shí)際股份作為分紅依據(jù)，即乙方按上述比例分紅，僅僅是甲方的單方面獎(jiǎng)勵(lì)，與股權(quán)無(wú)關(guān);
乙方不能據(jù)此認(rèn)為在甲方有相應(yīng)36%或40%的股權(quán)，不得以此虛擬股(干股)對(duì)外作為在甲方擁有資產(chǎn)的依據(jù);乙方亦不能以其虛擬股(干股)要求甲方折成現(xiàn)金退出或要求甲方收購(gòu)。
2.4 乙方任意1人或多人提前終止與甲方的勞動(dòng)關(guān)系或者乙方違反勞動(dòng)合同或甲方的`規(guī)章制度而被甲方解職的，或者其他任何因?yàn)榧追交蛞曳皆蚨挂曳诫x職的，基于本協(xié)議的獎(jiǎng)勵(lì)性質(zhì)，雙方認(rèn)可：乙方中任意1人或多人離開(kāi)甲方，則本協(xié)議對(duì)乙方已離職的具體個(gè)人自動(dòng)失效，對(duì)乙方其他在職人員繼續(xù)有效。如前一年已進(jìn)行了分紅，前一年的分紅不用退還，但當(dāng)年的分紅不再分配給乙方已離職的具體個(gè)人，其分配比例歸甲方所有，乙方其余人仍按每人9%，不足1.5萬(wàn)元的按10%的比例進(jìn)行分配。甲方會(huì)在乙方有人離職的情況下，選擇新的符合條件的人加入獎(jiǎng)勵(lì)行列，盡量使乙方人數(shù)長(zhǎng)期維持在4人。如有新人加入，則甲方和乙方重新簽訂與本協(xié)議內(nèi)容相同的新協(xié)議，僅在乙方具體名字上有所變更，若有其他變更則以新協(xié)議所述為準(zhǔn)。
2.5 簽訂本協(xié)議不影響甲方和乙方的正常勞動(dòng)關(guān)系，乙方在獲得甲方授予的虛擬股(干股)同時(shí)，仍然按照人民幣2500元/月的待遇領(lǐng)取勞動(dòng)報(bào)酬。
3.權(quán)利義務(wù)：
3.1 乙方無(wú)需進(jìn)行實(shí)物、土地使用權(quán)、貨幣、有價(jià)證券等的投入。
3.2 乙方需組織、管理甲方技術(shù)服務(wù)和業(yè)務(wù)拓展工作，以適應(yīng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的需要;
3.3 乙方需保證勝任并積極完成甲方的工作，積極努力為甲方創(chuàng)造利潤(rùn);
3.4 在執(zhí)行協(xié)議過(guò)程中，由于乙方的過(guò)錯(cuò)，造成本協(xié)議或其附屬文件不能履行或不能完全履行，由此發(fā)生的損失，由乙方承擔(dān)。
3.5 乙方4人在甲方處工作期間，不得在其他任何地方自行從事或?yàn)樗藦氖屡c甲方構(gòu)成競(jìng)爭(zhēng)的業(yè)務(wù)。
3.6 甲乙雙方對(duì)甲方的盈虧狀況進(jìn)行監(jiān)督，每月一小節(jié)，每季度中結(jié)，年終總結(jié)，以統(tǒng)計(jì)出實(shí)際可分配的稅后凈利潤(rùn)。乙方對(duì)甲方所報(bào)的合理開(kāi)支應(yīng)充分尊重，予以認(rèn)可，若有遺漏，允許甲方在分配之前補(bǔ)充。年終稅后可分配的凈利潤(rùn)經(jīng)甲乙雙方簽字認(rèn)可。
4.協(xié)議期限：
4.1.本協(xié)議期限為20xx年度及20xx年度，20xx年底協(xié)議終止。
4.2.協(xié)議到期終止后，甲方根據(jù)兩個(gè)年度的經(jīng)營(yíng)情況決定是否簽署新的虛擬股(干股)分紅協(xié)議。
5.協(xié)議解除情形
5.1 因乙方工作不稱職或損害甲方利益的前提下，甲方有權(quán)依法提出解除雙方勞動(dòng)關(guān)系并終止本協(xié)議。
5.2 乙方在本協(xié)議期限未滿前因個(gè)人原因提出解除勞動(dòng)關(guān)系，并經(jīng)甲方同意的，雙方可解除勞動(dòng)關(guān)系，本協(xié)議同時(shí)終止。
5.3 除以上5.1、5.2條規(guī)定外，在任何情況下，甲乙雙方的勞動(dòng)關(guān)系解除，本協(xié)議也隨之終止。協(xié)議終止后的其他事項(xiàng)按本協(xié)議2.4條的規(guī)定處理。
5.4 本協(xié)議終止后，本協(xié)議第6條的規(guī)定甲、乙雙方仍須遵守。
6.保密義務(wù)。
乙方對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容承擔(dān)保密義務(wù)，不得向第三人泄露本協(xié)議中乙方所得虛擬股以及分紅等情況，除非事先征得甲方的許可。
7.爭(zhēng)議的解決。
因本協(xié)議引起的相關(guān)爭(zhēng)議，雙方應(yīng)爭(zhēng)取友好協(xié)商解決。如雙方協(xié)商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。
8.其他規(guī)定。
8.1 本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
8.2 本協(xié)議不得以口頭方式修改，而須以雙方簽署書(shū)面文件的方式修改。
8.3 本合同以中文寫(xiě)就，正本一式六份，甲方持兩份，乙方每人持一份。
甲方：____________(簽章)
授權(quán)代表人：________(簽字)
____年____月____日
乙方：1：簽字：________ 身份證號(hào)碼：____________
2：簽字：________ 身份證號(hào)碼：____________
3：簽字：________ 身份證號(hào)碼：____________
4：簽字：________ 身份證號(hào)碼：____________
____年____月____日
分紅協(xié)議書(shū) 篇4
甲方：
乙方：
甲乙雙方在平等、自愿的原則下，經(jīng)過(guò)充分友好協(xié)商，就雙方合作共同在xxx市、區(qū)縣經(jīng)營(yíng)lq污水再生里頭用利用設(shè)備，開(kāi)發(fā)該地區(qū)污水處理市場(chǎng)一事，取得了一致意見(jiàn)，特簽定本協(xié)議。
一、甲方經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的研究開(kāi)發(fā)出污水再生利用系列產(chǎn)品，對(duì)此，乙方表示完全認(rèn)同，無(wú)任何異議。
二、乙方自愿參與甲方研發(fā)的污水再生利用設(shè)備系列產(chǎn)品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)并作為甲方下屬的分支機(jī)構(gòu)，甲方對(duì)此表示同意。
三、甲乙雙方議定，xxx分布在該轄區(qū)進(jìn)入市場(chǎng)的初級(jí)階段，由于對(duì)市場(chǎng)運(yùn)作缺乏經(jīng)驗(yàn)，由甲方協(xié)助完成。
四、雙方為了共同珍惜保護(hù)好該項(xiàng)知識(shí)產(chǎn)權(quán)和品牌形象，外阜設(shè)分支，乙方向甲方交納風(fēng)險(xiǎn)抵押金人民幣10萬(wàn)元整；北京區(qū)縣設(shè)分支，乙方向甲方交納風(fēng)險(xiǎn)抵押人民幣5萬(wàn)元整。待協(xié)議期滿后順延六個(gè)月，通過(guò)媒體聲明，確認(rèn)對(duì)該品牌沒(méi)有造成不良影響及損失，風(fēng)險(xiǎn)抵押金退還乙方。
五、為了把市場(chǎng)做得更具完美，依據(jù)乙方在當(dāng)?shù)刈?cè)名稱在轄區(qū)內(nèi)的區(qū)縣設(shè)分支，從事該項(xiàng)高新技術(shù)工作，本著“有錢大家賺，有利大家享，風(fēng)險(xiǎn)大家擔(dān)，保證合作伙伴的利益”的原則，與下屬另立合作協(xié)議。
六、污水再生處理設(shè)備系列產(chǎn)品是甲方研發(fā)的利國(guó)利民的高科技產(chǎn)品，因此，雙方議定合作經(jīng)營(yíng)期內(nèi)，乙方應(yīng)接受甲方的監(jiān)督管理，共同經(jīng)營(yíng)好污水處理設(shè)備系列產(chǎn)品，合作期限五年。
七、乙方的獎(jiǎng)勵(lì)提成
1、在正常報(bào)價(jià)的基礎(chǔ)上成交，獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)方按總價(jià)20%（稅前）提成。
2、在正常報(bào)價(jià)的基礎(chǔ)上上浮部分成交，上浮部分歸乙方所有。
3、正常報(bào)價(jià)20%獎(jiǎng)勵(lì)提成中下浮部分，計(jì)算到乙方。
八、兌現(xiàn)方式項(xiàng)目合同簽署后款到位，即付提供信息方應(yīng)得報(bào)酬的50%，第二批款到位后，將提供信息方50%的余款付清。
九、合作經(jīng)營(yíng)期滿，如雙方均表示愿意繼續(xù)合作經(jīng)營(yíng)污水處理設(shè)備系列產(chǎn)品，本合同可再延續(xù)三年。如其中一方不同意合作，本合同到期，雙方合同終止，終止后，雙方應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行財(cái)務(wù)結(jié)算。
十、雙方在合作經(jīng)營(yíng)合同期間，如遇未盡事宜，經(jīng)友好協(xié)商取得一致意見(jiàn)后，可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，協(xié)議具有同等的法律效力。
十一、在履行本協(xié)議時(shí)，如發(fā)生分歧，雙方盡量協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)依法解決。
十二、本協(xié)議一式兩份，由雙方簽訂蓋章后生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方： （簽字蓋章)
乙方 （簽字蓋章）
年 月 日
分紅協(xié)議書(shū) 篇5
甲方：_____________________________
乙方：_____________________________（投資方）
__________________________（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）現(xiàn)因發(fā)展需要，______________（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）向甲方投入資金人民幣_(tái)______________元整（小寫(xiě)_________元），經(jīng)過(guò)雙方的友好協(xié)商，在相互尊重和互惠互利原則基礎(chǔ)上，特簽訂本協(xié)議書(shū)。
第一條 甲方經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目及范圍
一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：計(jì)算機(jī)、軟件及輔助設(shè)備批發(fā)、零售；計(jì)算機(jī)軟件開(kāi)發(fā)。
第二條 投資方式與流程
原則：產(chǎn)權(quán)為公司所有，只對(duì)乙方支付工資和年度利潤(rùn)分紅。
方式：現(xiàn)金支付。
流程：1.將資金存入公司的賬戶；2.簽訂《投資分紅協(xié)議書(shū)》；3.執(zhí)行協(xié)議書(shū)。
第三條 合同的期限、投資的金額、分紅的比例、權(quán)利、義務(wù)、投資的收益合同期限為_(kāi)_三__年，即_______年____月____日 至_______年____月____日。
乙方愿向甲方投入資金人民幣_(tái)______________元整（小寫(xiě)_________元），此資金由甲方自主支配，乙方不干涉甲方及甲方運(yùn)營(yíng)。
在合同期限內(nèi)，甲方愿向乙方按每_____支付本金回報(bào)_______________元整（小寫(xiě)_________元），三年合計(jì)人民幣_(tái)______________元整（小寫(xiě)_________元），并且甲方以年度利潤(rùn)百分之_____（_____%）向乙方分紅。
第四條 撤資方式
1. 自然撤資
本合同期為三年，合同期滿后，甲方向乙方按月或按年發(fā)放
紅利和本金利息回報(bào)，并向乙方返還全部投資本金，本合同終止。
2．甲方要求乙方撤資
在合同期內(nèi)，不足三年，甲方要求乙方撤資，甲方在已經(jīng)過(guò)的時(shí)間里甲方向乙方按___年___（月）發(fā)放紅利和本金回報(bào)（不付未過(guò)的日期），同時(shí)甲方應(yīng)該向乙方賠償三年本利息回報(bào)總額的雙倍即_______________元整（小寫(xiě)_________元）。甲方并向乙方返還全部投資本金，本合同終止。
3．乙方要求撤資
在合同期內(nèi)，不足三年，乙方要求甲方撤資，甲方在已經(jīng)過(guò)的時(shí)間里甲方向乙方按___年___（月）發(fā)放紅利和本金回報(bào)（不付未過(guò)的日期），同時(shí)乙方應(yīng)該向甲方賠償三年本金回報(bào)利息總額的雙倍即_____________元整（小寫(xiě)_________元）。甲方并向乙方返還全部投資本金，本合同終止。
4．甲方破產(chǎn)撤資
在任何時(shí)候，甲方無(wú)法經(jīng)營(yíng)或無(wú)能力向乙方發(fā)放紅利、本金利息回報(bào)或返還投資本金，甲方宣布破產(chǎn)，乙方有權(quán)以占的分紅比例等比的分配甲方財(cái)產(chǎn)，乙方全部所得的總和不得超過(guò)本協(xié)議的第四條第2小條規(guī)定的價(jià)值。本合同終止。
第五條 本協(xié)議一式二份，甲方、乙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。本合同的附近及補(bǔ)充合同均為本合同的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。
甲方：
乙方： （簽章） （簽章）
法人代表：
電話：
日期： 年 月日
日期： 年 月日
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