學校特異體質學生安全協議書（通用12篇）

　　在現在社會，用到協議的地方越來越多，簽訂了協議就有了法律依靠。擬起協議來就毫無頭緒？下面是小編為大家整理的學校特異體質學生安全協議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　學校特異體質學生安全協議書 1

　　同學們盼望已久的暑假已經到來，為了小朋友的安全著想，特與你們訂立如下協議：

　　一、交通安全

　　1、在馬路上行走或騎車，都必須自覺遵守交通規則。走路要走人行道，騎自行車要走非機動車道，橫穿馬路要看清信號燈，綠燈行，紅燈停，黃燈亮時，不準車輛、行人通行，但已超過停止線的車輛和行人，可以繼續通行。

　　2、12歲以下的小學生不準騎自行車上路。乘坐父母的自行車時，不站在后座上。

　　3、不在馬路上追逐打鬧，不在馬路上輪滑，不追車、扒車、強行攔車。

　　4、乘坐公交車，一定要在車停穩之后，再上車、下車。不乘坐無牌、無營運證、超載的車輛。

　　5、乘坐出租車前排座位，要系好安全帶。車輛行駛中，不要將頭、手、身體伸出窗外。

　　二、活動安全

　　1、不到禁止靠近的地方做游戲，不做危險的游戲。

　　2、外出玩耍要告知父母和誰玩，玩什么，在哪兒玩，什么時候回家。

　　3、集體活動時，遇到擁擠，要沉著冷靜，保護好頭、胸、腹部不被擠壓。

　　4、觀看體育活動，要注意自己的位置是否安全，避免飛來的籃球、足球排球等傷及自己。

　　三、防火安全

　　1、不將火柴、打火機當作玩具，也不燒東西玩。

　　2、點蚊香時，注意不要靠近窗簾、蚊帳、床單等可燃物，以免夜晚風吹動時，使這些可燃物飄到蚊香火頭上。

　　3、家用電器必須在家長的指導下正確使用。低年級學生禁止單獨使用這些電器，不超負荷用電，不亂接電線，不亂動插座、電器開關。

　　4、不放鞭炮，遇到別人放鞭炮要遠離，不撿拾鞭炮。

　　5、常見的滅火方法：用水滅火；用東西蓋住滅火；用沙滅火。遇到不可控制的火勢要及時逃生和報警。

　　四、用電安全

　　1、不用手、金屬物或鉛筆芯等東西去撥弄開關，也不要把它們插到插座孔里。喝水或飲料時不要在插座附近喝，以免水或飲料灑到插孔里，造成電器短路、著火。

　　2、在戶外玩耍時，要遠離高壓輸電設備及配電室之類的地方。不要在高壓線附近放風箏，不要到配電室附近去玩。

　　3、不要在電線上面搭掛、晾曬衣物，以免發生危險。

　　4、發現有人觸電，在救助觸電者時，首先要切斷電源。在切斷電源之前，千萬不要用手去拉觸電者，否則救助者也會觸電。如果無法切斷電源，救助者要穿上絕緣膠鞋，或帶上絕緣手套，或站在干燥的木板上，用干燥的木棍、竹竿等去挑開觸電者身上的電線。

　　5、遇到觸電者應及早叫大人來處理，并打“120”急救電話，讓醫生來救護。

　　五、游泳安全

　　1、游泳應在有安全保障的游泳池內進行。嚴禁在非游泳區內游泳。

　　2、參加游泳的人必須身體健康，有下列疾病的同學不能參加游泳：心臟病、高血壓、癲癇、嚴重關節炎等。

　　3、小學生參加游泳應結伴集體活動，由大人帶領，不可單獨游泳。游泳時間不宜過長，每20-30分鐘應上岸休息一會兒，每一次游泳的時間不應超過2小時。

　　4、小學生不宜在太涼的'水中游泳，如感覺水溫與體溫相差較大，應慢慢入水，邊走邊搓身體，慢慢適應。

　　5、下水前應做全身運動，充分活動關節，放松肌肉，以免下水后發生抽筋、扭傷等事故。

　　6、遇到有人溺水，要高喊呼救，盡早報警。

　　六、飲食安全

　　1、不到小攤上買“三無”食品，不吃過期、變質的食品。

　　2、不喝酒精類飲料。

　　七、自我保護

　　1、在家遇生人，不要輕易開門。如不速之客來訪時，要先查明身份再開門。如果不能確定身份，就打電話向父母詢問，或求助鄰居。

　　2、不要接受陌生人食品，不接受陌生人的邀請去看展覽、拍電影、做廣告等，更不能到陌生人家里去玩。

　　3、如遇問路者，可以告之大概方向，但不能應其要求帶其前往。一旦發現有陌生人尾隨或是不停糾纏，應迅速走向人多的地方，或是尋找街頭民警的幫助。

　　4、如果在路上遭壞人搶劫，不要冒失地與他硬拼，可先把隨身帶的錢物給他，并盡量記清壞人的身材、面貌、口音和衣著特征，爭取安全脫身，然后迅速報案。

　　5、如果遭壞人綁架，要沉著冷靜。要發揮自己的聰明才智，先保護自己不受傷害，再想辦法給家人或警方報信，還可以在沿途拋下書包里的文具，書籍以及隨身所穿的鞋、帽等，給家人或警方留下線索。

　　承諾人（家長）：

　　學生（簽名）：

　　家長（簽名）：

　　日期：

　　學校特異體質學生安全協議書 2

　　第一條學生自放假開始，必須按時回家，不得在外逗留，特殊情況下，須取得家長的同意，并保持和家長的聯系。

　　第二條學生在假期外出實習實踐、學習過程中，必須嚴格服從帶隊老師和學生干部的安排，注意人身、財產、飲食衛生和交通安全，嚴禁私自離隊。凡不服從安排，私自行動者，發生意外事故，由學生本人負責。

　　第三條凡假期自行聯系實習實踐、學習單位的同學，必須切實注意安全，服從實習實踐、學習單位的'安全管理規定，遵守實習實踐、學習單位的管理制度，妥善安排好自己的生活、學習和工作，學生外出實習實踐、學習期間所發生的一切行為后果由學生本人負責。

　　第四條學生在假期實習和學習過程中，發現意外事故，要及時報告公安部門和學院，并采取措施，控制事態發展，盡可能減輕傷害和損失。

　　第五條嚴禁私自下河游泳或從事其他危險性活動。

　　第六條放假期間，所有學生必須回家，凡自行滯留學校及周邊地區發生任何意外，學校概不負責。

　　承諾人（家長）：

　　學生（簽名）：

　　家長（簽名）：

　　日期：

　　學校特異體質學生安全協議書 3

　　暑假即將到來，為了讓暑假過的安全、愉快、充實、有意義，我決定做到以下幾點：

　　一、遵守交通規則，不騎摩托車，不騎英雄車，不騎車帶人，不追車，不爬車，不乘坐無牌無證、無正當手續的車輛。

　　二、不私自下河下灣。自覺遵守社會公德，不拉幫結伙，不打架斗毆。

　　三、不隨意觸摸電器，不私拉亂接電線。

　　四、不玩火，不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進入校園、樹林、果園、操場、草坪等容易出危險的場所，不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。

　　五、加強鍛煉，講究衛生，增強防病意識，不到人員密集的地方去，預防手足病、甲型h1n1等傳染病的發生。

　　六、不吸煙、不喝酒，不吃不潔凈的食物。

　　七、體諒父母，多幫助家長做力所能及的農活和家務。

　　八、利用假期多讀書，讀好書，用書籍豐富自己的精神生活。自覺抵制不良誘惑，不去營業性網吧，不看不健康書籍和不健康影視制品，不玩不健康游戲。

　　九、利用假期進行社會實踐活動，耳聞目睹當前城鄉巨變，體會改革開放的偉大成就，用你的眼睛去發現，用你的`熱情去參與，用你的筆去記錄。每人寫一篇反映農村或城鎮巨大變化的作文。每個社會實踐活動小組完成規定的活動。

　　總之，不要到危險的地方，不做危險的事情，多做有益于社會、集體和他人的事情，過一個安全、充實、有意義的暑假。

　　以上幾點，我保證做到！

　　承諾人（家長）：

　　學生（簽名）：

　　家長（簽名）：

　　日期：

　　學校特異體質學生安全協議書 4

　　暑假到了，為了進一步貫徹執行上級關于對學生進行安全教育的指示精神，切實加強和改進學生思想道德建設，加強學生安全教育，提高學生的安全防范意識，使學生不發生游戲、交通、用電、游泳、飲食等安全事故，特與你們訂立如下協議：

　　1、自覺遵守交通規則，小學生不得在馬路上騎自行車。不在公路上跑鬧、玩耍；橫穿公路要走斑馬線，不得隨意橫穿。

　　2、不得到人工湖、水庫、方塘、水井等危險的地方釣魚、玩耍、洗澡。

　　3、到游泳館游泳必須要有家長陪同，不得單獨游泳。

　　4、要在家長的指導下逐步學會使用普通的家用電器。不要亂動電線、燈頭、插座等。

　　5、不要在標有“高壓危險”的地方玩耍。

　　6、不準玩火，不得攜帶火種，以免發生火災。發現火災及時撥打119，不得逞能上前撲火。

　　7、購買有包裝的食品時，要看清商標、生產日期、保質期等，“三無”食品、過期食品一定不要購買食用。

　　8、大雨天氣，任何學生不得外出，不得在大樹及高大建筑物下避雨。如遇洪峰要順樓梯到高樓層或地勢較高的地方防汛。

　　9、高溫天氣，要采取降溫措施，防止中暑。

　　10、雷雨天，不要使用任何電器設備，避免雷擊。

　　11、不與陌生人講話，一個人在家，不要隨便給人開門，如有事情等大人回來再說。

　　12、外出旅游或走親訪友，萬一迷路不要驚慌，要呆在原地等候父母回找或及時撥打110，請求警察叔叔的`幫助。

　　13、睡覺前要檢查煤氣閥門是否關好，防止煤氣中毒。

　　14、不得玩易燃易爆物品和有腐蝕性的化學藥品。

　　15、不偷不搶，不拉幫結火，不打架斗毆

　　16、不到網吧，游戲廳等娛樂場所去玩，不參與。

　　以上各條請家長協助學生共同遵守，讓您的孩子平安健康的渡過暑假。

　　暑假時間安排：從xx年7月17日起至8月30日止，共45天。學生8月31日返校報到，9月1日正式上課。

　　承諾人（家長）：

　　學生（簽名）：

　　家長（簽名）：

　　日期：

　　學校特異體質學生安全協議書 5

　　安全無小事，防交通安全、防溺水安全從我做起。為增強學生防交通、防溺水安全意識和遵守交通法律法規自覺性和提高抵御溺水能力，預防和減少道路交通、溺水事故，保障學生上學、放學路上的交通安全、溺水安全，我們愿意作出以下承諾：

　　家長承諾：

　　1、對孩子履行監護人的義務，保障孩子在校外的交通安全和溺水安全。

　　2、配合學校加強對孩子交通、溺水安全教育，提高子女防交通、防溺水安全意識。

　　3、做到“五不準”：不準子女私自下水游泳；不準子女擅自與同學結伴游泳；不準子女在不會水的家長或大人的`帶領下游泳；不準子女到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳；不準子女到危險的水旁渠邊玩耍嬉鬧。

　　4、密切與學校溝通共同教育管理學生。

　　學生承諾：

　　1、認真學習交通安全知識，遵守交通法律法規，提高自己的安全意識和防護自救能力。嚴禁騎電動、摩托車或其他機動車輛上學。

　　2、嚴格遵守交通法規，騎自行車時不要雙手離把、攀扶其他車輛或者手中持物；不追逐打鬧，不三五并肩行駛；嚴禁后座帶人；嚴禁在校園內騎車；不違章騎車。

　　3、在道路上行走做到：走路靠右行，不違章過馬路，“一停二看三通過”；“紅燈停、綠燈行”等。在沒有交通信號的交叉路口或橫穿公路時要慢行，注意觀察、看清來往車輛。

　　4、嚴格遵守“五不”原則：不搭乘證件不全的車輛；不搭乘超載的車輛；不搭乘非客運車輛；不搭乘司機酒后、疲勞等的車輛；不搭乘危險駕駛車輛。

　　5、嚴格執行學校、家長的交通安全教育和溺水安全教育。

　　6、做到“五不”：不私自下水游泳；不擅自與同學結伴游泳；不在不會水的家長或大人的帶領下游泳；不到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳；不到危險的水旁渠邊玩耍嬉鬧。

　　7、在見到有人落水而自己又無能力救護的情況下，不能避而不見或者冒然下水救人，采取大聲呼救或者報警（110）等措施。

　　承諾人（家長）：

　　學生（簽名）：

　　家長（簽名）：

　　日期：

　　學校特異體質學生安全協議書 6

　　為了深入貫徹國家有關法律和上級各有關部門關于進一步加強學生暑假安全工作的通知精神，確保學生的安全，促進學生的身心健康成長，特制定本承諾書。

　　1、注意交通安全，自覺遵守交通規則，禁止駕駛機動車輛，注意乘坐機動車的`安全，不乘坐超員的公共汽車或無證經營的車船等交通工具。

　　2、不私自外出游玩，不到較危險的地方玩耍，珍愛生命，注意人身安全。不私自下溝渠、小溪、河流、池塘等水域游泳洗澡或游玩，不在水邊戲水、劃船、等，防止溺水事故發生。

　　3、不在野外用火，不玩火（不點麥茬），嚴防火災發生。不接觸易燃易爆物品。

　　4、如遇雷雨或其他自然災害天氣，不獨自出門，雷雨時不在樹下、電線桿下或其它易發雷擊傷害的地方躲避，做好防雷、防汛、防災工作。

　　炎熱天氣注意防中暑，外出時，記得要備好防曬用具，不在上午10點至下午4點時在烈日下行走。一旦出現中暑癥狀，立即找一個陰涼處坐下休息；經過一段時間休息后，若癥狀不見緩解，則及時就醫。

　　5、不參加人群密集、容易發生擁擠踩踏的活動。不進行不安全的嬉鬧，如拋磚頭、土塊、雜物、彈彈弓，拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。

　　當進入到各種人口密集，地形復雜的地方，如：大商場、賓館、車站等處，要記住疏散通道及各種防護設施的位置，做個安全有心人。

　　6、不隨便接觸電源和帶電電器，在使用電飯鍋、電視機、電腦等家電時嚴格按照規范使用，注意用電安全。

　　7、講究衛生，勤洗手、勤洗澡、勤通風，防止疾病感染，做到飲食有節。不暴食暴飲。不吃“三無”食品和過期、變質的食品，防止食物中毒，生病不亂吃藥等。

　　8、節約使用零用錢，不擺闊氣亂花錢，可適當購買課外書籍及學習用品。多幫助爸爸媽媽做些力所能及的事，做個勤快的好孩子。

　　9、不參與非法組織活動，不參加農村封建迷信活動，不抽煙，不喝酒，不，不看“黃”書刊、音像制品。不進入網吧、游戲室、臺球室、錄像室、歌舞廳等未成年人不宜進入的場所。

　　10、未經家長同意不私自外出、外宿和遠游，也不隨意留宿他人。

　　11、多收看中央電視臺（尤其科技頻道和新聞頻道）的節目，從中接受科技與美的教育和熏陶。

　　承諾人（家長）：

　　學生（簽名）：

　　家長（簽名）：

　　日期：

　　學校特異體質學生安全協議書 7

　　為了使您的孩子xxx在學校健康快樂的學習,學校堅持安全第一，預防為主的方針，切實做好學生的安全思想工作。為杜絕不安全隱患的存在，保證學生的`安全，要求學生家長配合學校做好學生的安全工作，為此，學校與家長簽訂學生安全協議書，具體協議如下：

　　1、通校學生上學、住宿學生回校，必須有家長送到學校，把學生交給教師。如學生沒有家長護送到校，途中遇有不安全因素，學校不承擔責任。

　　2、學生在校期間,必須遵守學校安全規章制度,按教師的指導開展活動。如不聽從教師的安排，造成不安全后果，責任自負。

　　3、學生在校期間，不允許擅自外出購買各種用品，如需要，必須由教師統一采購。如學生擅自外出，沒經老師允許造成不安全因素，學校不承擔責任。

　　4、學生在校期間，學校公共設施達到安全標準。如有學生主觀故意破壞，造成不安全因素，學校不承擔責任。

　　5、學生在校期間(24小時)，不向教師請假，擅自走出學校走失，造成不安全因素，學校不承擔責任。

　　6、通校生放學、住宿生回家，必須有家長來接，經教師同意方可接走，回家途中遇有不安全因素，學校不承擔責任。

　　7、節假日、雙休日，家長要看護好學生，不讓自己孩子和社會上不良青年接觸，以防學壞。如有不安全因素，與學校無關。學生出現事故，如有保險，請家長及時通知學校給予辦理。

　　8、以上協議，望學生家長認真閱讀，配合學校做好學生的安全思想工作工作，確保學生的安全。　

　　家長：

　　日期：

　　學校特異體質學生安全協議書 8

　　為了確保學生在校期間的人身安全，增強安全防范意識，提高安全防范能力，杜絕安全事故的發生，依照上級有關文件精神，結合我校實際，特制訂本安全責任書。

　　1、學校要求四華里以上的學生在校寄讀，并對寄宿生實行封閉式管理，無特殊原因，未經班主任或學校領導同意，星期一至星期五放晚學期間(尤其是晚上)一律不準外出。通寄生在上課期間不準外出。禁止學生翻爬圍墻進出校園。

　　2、學生上學、放學路上，星期五放學后，學生必須及時回家，嚴禁乘坐農用車、拖拉機、漫漫游、無牌無證及其他不安全的交通工具，不準騎自行車。

　　3、嚴禁私自下河、塘、水庫玩耍、洗澡和上山摘果捕捉野生動物。

　　4、嚴禁以任何形式從事賭博活動。

　　5、嚴禁到網吧、歌廳、游戲室、錄像廳、溜冰場等營業性場所參與任何活動。

　　6、禁止與社會閑散人員不正當來往，勾搭，更不允許參與他們的活動。

　　7、嚴禁喝酒、抽煙、偷盜、損壞公物、追打吵鬧、打架斗毆、頂撞師長、在走廊的欄桿上休息，在校園燃放鞭炮。

　　8、嚴禁攜玩刀具、易燃易爆及對他人易造成傷害的物品，不準做其他具有危險或可能危及他人的事情。

　　9、購買食品需到具備衛生健康證條件的`商店和餐飲店，以防傳染玻

　　10、周末和假期，家長要加強監護，教育學生子女不準上網、溜冰等，出行注意安全。

　　11、學生違背有關規定，不聽告誡和制止，拒不改正，未到�；蛩阶噪x校，學校又及時通知了學生的監護人，在此期間造成意外傷害的，學校不負責任。

　　責任單位：__

　　學校

　　責任人(簽名)：

　　責任人(簽名)：

　　20__年__月__日

　　20__年__月__日

　　學校特異體質學生安全協議書 9

　　為進一步保證你的子女及學校的合法權益得到保障，現雙方達成如下相關協議。

　　1、家長應主動向學校及班主任說明子女屬特異體質情況，家長應盡量做好對子女的'監護工作，以免發生意外。

　　2、班主任要對該學生特殊對待，詳細向家長詢問應注意事項，并把具體情況告知課任教師。

　　3、家長應按醫院相關要求做好對子女的身體復查工作，避免發生意外。

　　4、學生在校期間因自身身體情況引起的病情發作等情況，學校或教師要盡快通知家長，家長要保證通訊暢通，但因學生的特異體質引起的一切不良后果，學校及教師不承擔責任。

　　5、學生在上學、放學途中，家長要特別關照，專人接送，在此期間出現的任何意外與學校無關。

　　6、學校及教師要對學生一視同仁，并不得侵犯學生的隱私。

　　此協議一式兩份，一份由學生家長保留，一份由學校留存。

　　承諾人（家長）：

　　學生（簽名）：

　　家長（簽名）：

　　日期：

　　學校特異體質學生安全協議書 10

　　為了確保特殊幼兒在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育——家庭教育——社會教育一體化網絡，根據有關法律、法規，結合我園實際，特簽訂特殊學生安全協議：

　　1、幼兒特異體質（如：食物過敏、某種用品過敏等）特定疾病（如：先天心臟病、癲癇、哮喘、肺炎、腎炎、嚴重多動癥、傷殘等）、異常心理等情況的'學生屬于特殊學生。

　　2、開學報名時，家長或監護人要將相關學生的特殊體質、特定疾病、特殊心理等情況告知班主任老師和幼兒園校醫。班主任要求任課教師應根據特殊學生體質情況，限制或合理安排特殊學生參加相應的課內外活動及勞動。

　　3、學生家長是學生的監護人，其監護關系不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理關系。監護人應經常對學生進行安全教育和遵紀守法教育；學生在校期間，學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

　　4、學校教師應對特殊學生給以特別關懷。特殊學生突發疾病，科任教師要第一時間告知班主任老師，班主任老師在第一時間告知學生家長的同時及時護送至醫院進行救治。

　　5、特殊學生與他人發生糾紛，造成他人人身或財產損害的，由其監護人協調處理糾紛，并承擔因此而發生的一切賠償責任。

　　6、特殊學生上學、放學（住宿生星期日到校，星期五放學）途中，必須由家長接送，如家長要求不接送，而由學生自己獨自回家，則由家長書面寫出申請，并承諾安全責任。且出現一切不安全事故責任完全由學生家長負責承擔。

　　7、特殊學生私自到河灘洗澡、攀爬危險物、做危險性游戲等造成意外事故的完全由學生家長負責承擔一切責任。

　　8、除本協議之外，都必須遵守《田壩鄉學生安全責任書》各條款。

　　9、本協議一式三份，家長、班主任、學校各一份，自簽字之日起生效，小學畢業自然失效。

　　學生監護人簽字（右大拇指紋）：

　　特殊學生簽字：

　　班主任簽字：

　　學校特異體質學生安全協議書 11

　　甲方：

　　乙方：

　　為了積極落實中學生安全工作，營造良好的校園教學秩序，特與個性特殊學生及家長簽訂安全管理責任協議書。特殊學生主要表現在：個性偏激、非常容易走極端、性格孤僻、理解能力相對較差、極易受他人鼓動，并伴隨有離家出走現象或其他等反常現象�，F擬協議如下：

　　甲方安全教育和安全管理義務：

　　1、根據《教育法》、《教師法》有關規定，甲方應對學生進行思想品德、文化知識、職業技能等方面進行教育。

　　2、甲方保證學校教育、教學和生活設備設施的安全。

　　乙方安全教育和安全管理責任：

　　1、積極加強安全教育工作，家長不得采取粗暴簡單的教育方式，以免加劇孩子的逆反心理。

　　2、家長要積極配合學校工作，共同管理孩子的教育工作。

　　3、要隨時和班主任搞好聯系，明確學生在校的各種情況。

　　4、對于學生的'心理動向，家長要積極了解，以便出現一些過激行為，因行為過激導致產生的后果，學校不承擔相應責任。

　　5、學生在學習時間段以外出現的各類事情，學校不承擔相應各類責任。

　　以上協議，本著共同管理學生的原則，協議一式三份，家長、學校、班主任各一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　學生監護人：

　　日期：

　　學校特異體質學生安全協議書 12

　　為了確保學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育，家庭教育，社會教育一體化網絡，根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規的.規定，結合學校實際情況，特簽訂本安全協議書。

　　1、家長是學生法定的監護人，其監護關系不因學生的轉移而轉移到學校，學校與學生只是教育管理的關系，監護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

　　2、學生在校學習期間因第三人的原因造成意外傷害，一般應由第三人擔負責任，如學生自身原因（如疾病等）家長又不告訴學校的發生意外時，學校不承擔任何責任。

　　3、學校開展校內集體活動，因學生不聽指揮，違背有關規定，造成意外傷害的，學校不承擔責任，日常上課時期學生沒有按時來校，家長又沒有告知學校而發生意外事故的，學校不承擔任何責任。

　　4、學生違反規定在校外購買零食及不衛生的食品，而發生意外事故的學校不負擔任何責任。

　　5、學生自行上學、放學回家路途中發生任何意外與學校無任何關系。

　　6、本協議自簽訂之日起生效，有效期為學生在校學習期間。

　　承諾人（家長）：

　　學生（簽名）：

　　家長（簽名）：

　　日期：

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