人身損害賠償協(xié)議書

時間：2024-08-22 09:09:09 志彬協(xié)議書我要投稿

關(guān)于人身損害賠償協(xié)議書范本（通用11篇）

　　在現(xiàn)在的社會生活中，協(xié)議在生活中的使用越來越廣泛，簽訂協(xié)議可以保障自身的權(quán)益不被侵害。一起來參考協(xié)議是怎么寫的吧，下面是小編收集整理的關(guān)于人身損害賠償協(xié)議書范本，歡迎閱讀與收藏。

關(guān)于人身損害賠償協(xié)議書范本（通用11篇）

　　人身損害賠償協(xié)議書 1

　　甲方：（受害人）

　　身份證號碼：

　　住址：

　　乙方：（侵權(quán)人）

　　身份證號碼：

　　住址：

　　丙方：（擔(dān)保人）

　　身份證號碼：

　　住址：

　　甲乙雙方就__年__月__日乙方給甲方造成人身傷害事宜，在平等自愿、互諒互讓的基礎(chǔ)上，達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、乙方賠償甲方誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)及精神損害賠償金共計(jì)人民幣整，其中_______元簽訂本協(xié)議時支付，其余_______元協(xié)議簽訂后一個月內(nèi)支付。在發(fā)生后續(xù)治療甲方及時支付了相關(guān)費(fèi)用的.情況下，該_________元賠償可延期一個月給付。

　　二、乙方承諾，若甲方傷情發(fā)生后續(xù)治療，有關(guān)費(fèi)用乙方將繼續(xù)承擔(dān)。乙方應(yīng)按甲方通知墊付費(fèi)用，雙方憑相關(guān)票據(jù)結(jié)算，多退少補(bǔ)。否則，乙方應(yīng)承擔(dān)相當(dāng)于后續(xù)治療費(fèi)用雙倍的違約金。

　　三、丙方愿意就乙方承擔(dān)的上述全部賠償及后續(xù)治理費(fèi)用為其承擔(dān)連帶保證責(zé)任，直至清償為止。

　　四、在乙方全面、按時、足額履行上述給付義務(wù)的情況下，甲方不再追究乙方的刑事責(zé)任，雙方糾紛就此了結(jié)，無其他爭議。

　　五、本協(xié)議各方一致同意，履行本協(xié)議的相關(guān)通知以電話、短信的方式進(jìn)行，短信發(fā)出至其本人在本協(xié)議簽署欄所留手機(jī)號碼即視為其即時收到。

　　六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起生效。

　　七、本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。

　　甲方（簽名）：

　　乙方（簽名）：

　　電話：電話：

　　__年__月__日

　　丙方（簽名）：

　　電話：

　　__年__月__日

　　人身損害賠償協(xié)議書 2

　　甲方：性別身份證號：戶口所在地：聯(lián)系電話：

　　乙方：性別身份證號：戶口所在地：聯(lián)系電話：

　　事實(shí)概述：

　　依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，乙方同意再一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、等其他各類費(fèi)用共計(jì)人民幣_______元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。

　　三、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

　　四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的.表示乙方認(rèn)可對甲方此事負(fù)有過錯或法律責(zé)任。

　　六、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費(fèi)用并賠償其他損失。

　　七、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

　　甲方(簽字)：乙方(簽字)：

　　__年__月__日__年__月__日

　　人身損害賠償協(xié)議書 3

　　甲方：

　　乙方：

　　依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方就人身損害賠償事宜，在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，本著人道主義和和諧社會等原則，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方在住院治療期間，甲方一直為其墊付醫(yī)療費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用。甲方已經(jīng)支付給乙方人民幣約元（大寫：_____）

　　甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定，甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)向乙方另行支付人民幣_______元（大寫：_____）。

　　上述兩項(xiàng)金額合計(jì)人民幣約_______元，是雙方協(xié)商確定的甲方賠償給乙方的所有費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)；誤工費(fèi)；護(hù)理費(fèi)；交通費(fèi)；住宿費(fèi)；住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；營養(yǎng)費(fèi)；殘疾賠償金；殘疾輔助器具費(fèi)；被撫養(yǎng)人生活費(fèi)；后續(xù)的治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)；精神損害賠償金等費(fèi)用。

　　二、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后，乙方出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

　　三、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后，乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或單位主張任何權(quán)利，包括不得訴訟等，并不得做任何有損或影響甲方及甲方以外任何人或單位形象或利益的行為。

　　四、乙方在收到甲方全部款項(xiàng)后，應(yīng)向甲方出具收到該款項(xiàng)的收條。

　　五、本協(xié)議的`簽訂并不直接或間接的表示甲方認(rèn)可對乙方此損害負(fù)有過錯或法律責(zé)任。

　　六、乙方如違反本協(xié)議，則甲方有權(quán)要求乙方返還甲方支付的全部費(fèi)用并承擔(dān)全部費(fèi)用20%的違約金。

　　七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字按手印之日起生效。

　　八、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　__年__月__日__年__月__日

　　人身損害賠償協(xié)議書 4

　　協(xié)議人：________，男，____年____月____日生，____省____縣人，居住____縣____鎮(zhèn)____村一組44號。

　　協(xié)議人：________，男，____年____月____日生，____省____縣人，居住____縣____鄉(xiāng)____村____組系________的__________。

　　20____年____月____日，在____縣____鎮(zhèn)工商局菜市場________與________因矛盾糾紛，________將________砍傷，構(gòu)成傷害罪，經(jīng)雙方協(xié)商，雙方自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

　　一、由________一次性賠償________因傷造成的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、傷殘賠償金、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣捌萬元。

　　二、款項(xiàng)分二次付清，協(xié)議簽定后由________一次性先付人民幣____________元________元整。余下________元在____日內(nèi)一次性付清。在________受傷之日________支付了人民幣________元整。

　　三、違約由________按每日____%支付違約損失金。

　　四、該協(xié)議簽字即生效。

　　五、該協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

　　協(xié)議人：________協(xié)議人：________

　　20____年____月____日

　　人身損害賠償協(xié)議書 5

　　甲方：

　　地址：

　　法定代表人：

　　乙方：

　　乙方家屬代表：

　　__年__月__日，甲方(是甲方而甲方負(fù)責(zé)人或水利維修中心)為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位于處的變壓器架子進(jìn)行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方_______元費(fèi)用。乙方接受甲方零活后進(jìn)行承攬施工。施工的第二日，即11月10日，乙方因一時大意，在沒有拉閘停電的情況下即開始涮漆，結(jié)果不幸被高壓電擊傷，造成右上股、軀干、雙下肢可見總面積約15%被燒傷。乙方受傷后被其親屬送往興義市人民醫(yī)院搶救治療。經(jīng)醫(yī)院確診：

　　1、高壓電燒傷15%，Ⅲ，全身多處。

　　2、心肌損傷(詳見病歷)。乙方住院期間，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷，但因乙方經(jīng)濟(jì)困難，甲方為乙方支付了相關(guān)醫(yī)療、生活等費(fèi)用，共計(jì)_______元。乙方病情目前已基本穩(wěn)定，可以出院。

　　現(xiàn)乙方多次向甲方提出，希望甲方能夠一次性給予乙方經(jīng)濟(jì)賠償，其家屬代表也一再要求進(jìn)行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作了解釋，乙方受傷是其在承攬施工中受傷，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的請求，一次性給予乙方經(jīng)濟(jì)賠償。現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《合同法》等相關(guān)法律規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵守：

　　一、甲乙雙方及乙方家屬代表對上述事實(shí)均無異議。

　　二、乙方在住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用_______元、生活費(fèi)_______元，共計(jì)_______元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返還。

　　三、本協(xié)議簽訂生效并經(jīng)公證后，甲方在乙方出院時再一次性賠償乙方_______元，該經(jīng)濟(jì)賠償比照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定，包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。

　　四、乙方及乙方家屬代表承諾：

　　1、在接受甲方的一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，無論傷情或傷殘等級如何，乙方及乙方家屬代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方負(fù)責(zé)人及水利維修中心提出任何經(jīng)濟(jì)賠償或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)纫?

　　2、在接受甲方一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，無論甲方一次性賠償?shù)馁M(fèi)用是否足夠支付乙方醫(yī)療、傷殘、后續(xù)治療等相關(guān)費(fèi)用，乙方及乙方家屬代表都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認(rèn)定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁;

　　3、乙方接受甲方一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，乙方需保管使用好一次性經(jīng)濟(jì)賠償費(fèi)用，乙方家屬代表及其他人不得占有或占用該筆費(fèi)用，如果因乙方或乙方家屬代表的原因?qū)е乱淮涡越?jīng)濟(jì)賠償費(fèi)用丟失或被侵占等，與甲方無關(guān);

　　4、乙方家屬代表需認(rèn)真照顧好乙方，盡量讓乙方安心養(yǎng)傷。乙方接受甲方的一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，不論出現(xiàn)任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負(fù)責(zé)人及水利維修中心提出承擔(dān)任何責(zé)任的要求。

　　五、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字蓋章，乙方簽字按手印后生效，乙方家屬代表作為承諾人兼見證人在本協(xié)議書上簽字按手印，家屬代表不簽字按手印不影響本協(xié)議書的.生效和具有的法律效力。

　　六、違約責(zé)任：甲方與乙方及乙方家屬代表任何一方不遵守上述條款的約定，需向?qū)Ψ匠袚?dān)違約責(zé)任：

　　1、甲方違約責(zé)任：甲方若不按約定將經(jīng)濟(jì)賠償一次性支付乙方，甲方對此需向乙方承擔(dān)違約金10萬元。

　　2、乙方在本協(xié)議生效后又拒不接受該協(xié)議，需向甲方承擔(dān)違約金10萬元;在接受乙方一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，又違反其“乙方承諾”任何一項(xiàng)或任何一項(xiàng)中的某一種情況，需向甲方承擔(dān)違約金10萬元。

　　七、乙方接受甲方一次性經(jīng)濟(jì)賠償金后，甲方對乙方及乙方撫養(yǎng)人即不再承擔(dān)任何責(zé)任和義務(wù)。

　　八、甲乙雙方同意對本協(xié)議進(jìn)行公證。

　　九、本協(xié)議一式四份，甲方兩份，乙方一份，交公證部門一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　協(xié)議簽訂地點(diǎn)：

　　協(xié)議簽訂時間：

　　人身損害賠償協(xié)議書 6

　　甲方：姓名：性別：民族：年齡：

　　身份證號碼：

　　乙方：姓名：性別：民族：年齡：

　　身份證號碼：

　　甲方在__年__月__日委托乙方拉貨，雙方約定由乙方負(fù)責(zé)裝卸貨并自備車輛。由于乙方的過錯，在拉貨的過程中發(fā)生事故并致使乙方本人受傷。乙方受傷后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治，并墊付了治療費(fèi)用。現(xiàn)甲、乙雙方本著公平公正、互諒互讓、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)的意思表示，符合公平合理的原則；

　　二、由于事故的發(fā)生系因乙方的'過錯所致，因此依法應(yīng)當(dāng)由乙方自己承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，甲方基于人道主義，愿意向乙方支付人民幣5000元（大寫：伍仟元整）作為補(bǔ)償，在經(jīng)濟(jì)上對乙方進(jìn)行幫助；

　　三、乙方收到甲方的補(bǔ)償款后，不得再以任何理由、任何形式向甲方主張任何費(fèi)用。乙方承諾不再以任何形式（包括但不限于起訴）、任何理由就與本次事故有關(guān)事宜向甲方主張任何其他費(fèi)用或要求甲方承擔(dān)任何責(zé)任；

　　四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對本次事故的發(fā)生乃至乙方受傷負(fù)有過錯或承擔(dān)法律責(zé)任；

　　五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

　　甲方簽字：乙方簽字：

　　__年__月__日__年__月__日

　　人身損害賠償協(xié)議書 7

　　甲方（受害方）：______________

　　乙方（賠償方）：______________

　　鑒于____年__月__日，在______________（地點(diǎn)），因______________（事故原因），導(dǎo)致甲方遭受人身傷害。為妥善解決此事，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿的.基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方承認(rèn)對甲方所受傷害負(fù)有責(zé)任，并同意向甲方支付賠償金共計(jì)人民幣（大寫）__________元整（￥__），作為對甲方因此次事故造成的全部損失（包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等）的補(bǔ)償。

　　二、支付方式：乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起__日內(nèi)，通過銀行轉(zhuǎn)賬方式一次性將上述賠償金支付至甲方指定賬戶（賬戶信息：______________）。

　　三、甲方收到乙方支付的賠償金后，視為雙方就此次事故引起的人身損害賠償事宜已全部處理完畢，甲方不得再就此事向乙方提出任何賠償要求或主張權(quán)利。

　　四、雙方承諾，本協(xié)議系雙方真實(shí)意思表示，不存在欺詐、脅迫等情形，且對協(xié)議內(nèi)容已充分理解并接受。

　　五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效，對雙方均具有法律約束力。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　六、如因本協(xié)議發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，可提交至甲方所在地人民法院訴訟解決。

　　甲方（簽字）：__________ 日期：____年__月__日

　　乙方（簽字）：__________ 日期：____年__月__日

　　人身損害賠償協(xié)議書 8

　　甲方（賠償方）：___________________

　　乙方（受害方）：___________________

　　鑒于____年__月__日，在________（具體地點(diǎn)），因________（事故原因），導(dǎo)致乙方遭受人身損害。為妥善解決此次事故造成的人身損害賠償問題，甲乙雙方在平等、自愿的`基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方承認(rèn)對乙方的人身損害負(fù)有責(zé)任，并同意按照本協(xié)議約定向乙方支付賠償金。

　　二、賠償項(xiàng)目及金額：

　　醫(yī)療費(fèi)用：甲方一次性支付乙方醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣（大寫）_________________元整（￥_______），包括但不限于已發(fā)生的及后續(xù)可能產(chǎn)生的治療費(fèi)用。

　　營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)等其他費(fèi)用：甲方另行支付乙方營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)等其他合理費(fèi)用共計(jì)人民幣（大寫）_________________元整（￥_______）。

　　三、支付方式：甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，將上述賠償金一次性支付給乙方。

　　四、乙方在收到甲方支付的賠償金后，承諾不再就此次事故向甲方提出任何形式的賠償要求，包括但不限于訴訟、仲裁等。

　　五、本協(xié)議為雙方就此次事故人身損害賠償事宜的最終解決方案，雙方均不得反悔。如有違約，違約方需承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　六、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方（簽字/蓋章）：_________ 日期：____年__月__日

　　乙方（簽字/蓋章）：_________ 日期：____年__月__日

　　人身損害賠償協(xié)議書 9

　　甲方（受害人）：______________

　　乙方（賠償義務(wù)人）：______________

　　鑒于____年__月__日，在______（地點(diǎn)），因______（事故原因），導(dǎo)致甲方遭受人身損害。經(jīng)雙方友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、損害事實(shí)確認(rèn)

　　雙方確認(rèn)，甲方在上述事故中遭受了人身損害，包括但不限于______（具體損害情況，如醫(yī)療費(fèi)用、誤工損失、精神損害等）。

　　二、賠償金額與方式

　　乙方同意一次性賠償甲方人民幣（大寫）_________元整，作為對甲方全部損害的`賠償。

　　賠償款將于本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，通過______（轉(zhuǎn)賬/現(xiàn)金）方式支付給甲方。

　　三、權(quán)利與義務(wù)

　　甲方收到賠償款后，承諾不再就本次事故向乙方提出任何賠償要求。

　　乙方支付賠償款后，雙方因本次事故產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系即告終結(jié)。

　　四、保密條款

　　雙方應(yīng)對本協(xié)議內(nèi)容及協(xié)商過程保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向第三方披露。

　　五、爭議解決

　　因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生的或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，可提交______（具體仲裁機(jī)構(gòu)或法院）按照其仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁/訴訟解決。

　　六、其他

　　本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方（簽字）：__________ 乙方（簽字）：__________

　　日期：____年__月__日日期：____年__月__日

　　人身損害賠償協(xié)議書 10

　　甲方（賠償方）：_____________

　　乙方（受害方）：_____________

　　鑒于____年__月__日，在_____________（事故地點(diǎn)），因_____________（事故原因），導(dǎo)致乙方遭受人身損害。為妥善解決此次事故引發(fā)的賠償問題，甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方承認(rèn)對乙方的人身損害負(fù)有責(zé)任，并同意向乙方支付賠償金共計(jì)人民幣_____________元（大寫：_____________），作為對乙方因此次事故所遭受的全部損失（包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等）的一次性賠償。

　　二、乙方接受上述賠償金，并確認(rèn)該金額已充分考慮了乙方因此次事故所遭受的.各項(xiàng)損失及后續(xù)可能產(chǎn)生的費(fèi)用。乙方承諾在收到賠償金后，不再就此次事故向甲方提出任何形式的賠償要求或主張。

　　三、本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方因此次事故產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系即行終止。乙方及其親屬不得再以任何理由或方式向甲方及其相關(guān)人員提出任何索賠或追究責(zé)任。

　　四、本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效，對雙方均具有法律約束力。雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本協(xié)議，如有違約，違約方需承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方（簽字/蓋章）：_________ 日期：____年__月__日

　　乙方（簽字/蓋章）：_________ 日期：____年__月__日

　　人身損害賠償協(xié)議書 11

　　甲方（賠償方）：_____________

　　乙方（受害方）：_____________

　　鑒于____年____月____日，在_____________（地點(diǎn)），因_____________（事故原因），導(dǎo)致乙方遭受人身損害。為妥善解決此次事故造成的人身損害賠償問題，甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方承認(rèn)對乙方的人身損害負(fù)有責(zé)任，并同意按照本協(xié)議約定向乙方支付賠償金。

　　二、賠償項(xiàng)目及金額：

　　醫(yī)療費(fèi)用：共計(jì)人民幣（大寫）__________元整，已全部由甲方支付/尚未支付，剩余部分按本協(xié)議執(zhí)行。

　　誤工費(fèi)：根據(jù)乙方實(shí)際誤工時間及收入情況，甲方同意支付人民幣（大寫）__________元整。

　　營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等其他合理費(fèi)用：共計(jì)人民幣（大寫）__________元整。

　　（如有）后續(xù)治療費(fèi)（預(yù)估）：人民幣（大寫）__________元整，具體金額以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)，按本協(xié)議約定支付。

　　三、支付方式：甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，一次性/分期（具體分期方式）向乙方支付上述全部/剩余賠償金。

　　四、乙方承諾，在收到甲方支付的'賠償金后，不再就本次事故向甲方提出任何形式的賠償要求，包括但不限于訴訟、仲裁等。

　　五、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，對甲乙雙方均具有法律約束力。雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本協(xié)議各項(xiàng)條款，如有違約，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方（簽字/蓋章）：_____________ 日期：____年____月____日

　　乙方（簽字/蓋章）：_____________ 日期：____年____月____日