工程安全責任協(xié)議書范本（通用12篇）
在快速變化和不斷變革的今天，男女老少都可能需要用到協(xié)議書，簽訂協(xié)議書可以使雙方受到法律的保護。那么相關(guān)的協(xié)議書到底怎么寫呢？以下是小編為大家收集的工程安全責任協(xié)議書范本（通用12篇），歡迎大家分享。
工程安全責任協(xié)議書 1
立協(xié)方：（以下簡稱甲方）
承包方：（以下簡稱乙方）
甲方將建筑工程項目委托乙方施工，為了明確雙方的安全生產(chǎn)責任，確保施工安全，雙方在簽訂建筑工程合同的同時，簽訂本協(xié)議，雙方必須嚴格執(zhí)行。
一、工程概況：
1、工程名稱：__________
2、工程地址：__________
3、分包工程范圍和內(nèi)容：__________
4、分包形式：清工（自帶機械），大型機械甲方提供。
二、工程項目期限：
自__________年__________月__________日起開工直至施工驗收完成
三、協(xié)議內(nèi)容：
1、甲乙雙方必須認真貫徹國家和上級勞動保護、安全生產(chǎn)主管部門頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)、消防工作的方針、政策、嚴格執(zhí)行有關(guān)勞動保護法規(guī)、條例、規(guī)定。
2、乙方須有安全管理組織體制，包括分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導，各級專職和兼職的安全員；應(yīng)有各工種的安全操作規(guī)程，特種作業(yè)工人的審證考核制度及各級安全生產(chǎn)崗位責任制和定期安全檢查制度。
3、乙方在施工前要認真勘察現(xiàn)場：進入施工現(xiàn)場必須戴好安全帽；到指定吸煙場所吸煙；所有施工人員必須文明施工，文明作息，高空作業(yè)必須系好安全帶，穿防滑鞋嚴禁酗酒，打架斗毆，一旦發(fā)生我方有權(quán)將雙方當事人送交當?shù)匦淌聶C關(guān)，并一同追究其負責人相關(guān)責任，情節(jié)嚴重清退出場。
4、乙方的領(lǐng)導必須認真對本單位職工進行安全生產(chǎn)制度及安全技術(shù)知識教育，增強法制觀念，提高職工的安全生產(chǎn)意識和自我保護能力，督促職工自覺遵守安全紀律、制度法規(guī)。
5、施工前，乙方應(yīng)組織召開現(xiàn)場安全生產(chǎn)教育會議，并通知甲方委派有關(guān)人員出席會議。介紹施工中有關(guān)安全防火等規(guī)章制度及要求，乙方必須檢查、督促施工人員嚴格遵守、認真執(zhí)行。乙方在施工過程中必須遵守安全操作規(guī)程，加強安全生產(chǎn)管理職工安全教育。并對所承包的施工區(qū)域、施工地段的所屬相關(guān)配套組完成的每道工序進行監(jiān)督和檢查驗收，確保安全合格和無施工隱患后，方能進入本項工作的施工。如達不到施工安全要求，責令所屬班組進行整改。直至整改合格，方能作業(yè)。
工地禁用55歲以上及18歲以下民工，嚴禁有臆病、心臟病、高血壓、疾病等進入工地施工，每個工作人員必須有自我安全保護能力的安全意識。如發(fā)生安全事故，由乙方按國家有關(guān)規(guī)定處理。
乙方必須做到在施工操作前，堅持每天先交底，檢查并確保無安全隱患，操作過程中確保安全生產(chǎn)。
乙方施工人員如果在工地上打架斗毆，所發(fā)生的一切經(jīng)濟費用歸乙方承擔，并每發(fā)生一次罰款1000——5000元，由乙方承擔，在工程款內(nèi)扣除。
加強宿舍管理監(jiān)督，生活區(qū)，宿舍內(nèi)外禁止賭博，等一系列違法行為，宿舍內(nèi)規(guī)范用電禁止私搭亂接，使用電熱毯，熱水器等一經(jīng)項目不發(fā)現(xiàn)一律予以沒收對所在班組處以最低200元罰款，情節(jié)嚴重清退出場。造成任何事故均由所在班組承擔一切后果。
6、施工期間，乙方指派同志負責本工程項目的有關(guān)安全、防火工作；甲方指派同志負責聯(lián)系予以協(xié)助督促乙方執(zhí)行有關(guān)安全、防火規(guī)定。甲方雙方應(yīng)經(jīng)常聯(lián)系，項目協(xié)助檢查工程項目中有關(guān)的安全、防火工作，共同預防事故發(fā)生。
7、乙方在施工期間必須嚴格執(zhí)行和遵守甲方的安全生產(chǎn)、防火管理的各類規(guī)定，接受甲方的督促、檢查和指導。甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)、防火管理以及督促定期檢查的義務(wù)，對于查出隱患，乙方必須限制整改，對甲方違反安全生產(chǎn)規(guī)定、制度等情況，乙方有要求甲方整改的權(quán)利。
8、在生產(chǎn)操作過程中的個人安全防護用品，由乙方自理，應(yīng)督促施工現(xiàn)場人員自覺穿帶好安全防護用品。
9、乙方人員對各自所處的施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境、操作設(shè)施設(shè)備、工具用具等必須認真檢查，發(fā)現(xiàn)隱患，應(yīng)即停止施工，并由有關(guān)單位落實整改后方準施工。一經(jīng)施工，就表示該施工單位確認施工場所、作業(yè)環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、工具用具等符合安全要求和處于安全狀態(tài)。施工單位對施工過程中產(chǎn)生的后果自行負責。
10、乙方機械設(shè)備、腳手架等設(shè)備，在搭設(shè)、安裝完畢提交使用前，嚴禁在未經(jīng)驗收或驗收不合格的情況下投入使用，否則由此發(fā)生的后果概由擅自使用方負責。
11、特種作業(yè)必須執(zhí)行國家制定的《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理辦法》，經(jīng)省、市、地區(qū)的'特種作業(yè)安全技術(shù)考核站培訓考核后持證上崗，并按規(guī)定定期審證；中、小型機械的操作人員必須按規(guī)定做到“定機定人”和持證操作；起重吊裝作業(yè)人員必須遵守“十不吊”規(guī)定，嚴禁違章、無證操作；嚴禁不懂電器、機械設(shè)備的人，擅自操作使用電器、機械設(shè)備。
12、乙方必須嚴格執(zhí)行各項防火防爆制度，易燃易爆場所嚴禁吸煙及動用明火。消防器材不準挪作他用，不準任意玩弄，損壞偷盜。動用明火必須三級動火審批手續(xù)，并制定防火監(jiān)護人員，簽發(fā)監(jiān)護工作交底書，落實監(jiān)護措施。焊工必須持有效證件上崗作業(yè)，嚴禁無證操作。生活區(qū)內(nèi)，嚴禁使用電爐，嚴禁使用碘鎢燈照明取暖，烘烤衣服。不準私自使用液化石油氣。不準私自拉接電線插座，不準躺在床上吸煙。電飯鍋、電炒鍋等電熱器具應(yīng)到甲方指定的專用間集中使用。
13、乙方需用甲方提供的電氣設(shè)備，在使用前應(yīng)先進行檢測，如不符合安全規(guī)定的應(yīng)及時向甲方提出，甲方應(yīng)積極整改，整改合格方準使用，違反本規(guī)定或不經(jīng)甲方許可，擅自亂拉電氣線路造成后果均由肇事者單位負責。
14、乙方在簽訂建筑工程施工合同后，應(yīng)自覺地向暫住地的公安派出機構(gòu)辦理暫住登記手續(xù)，并向區(qū)（縣）城建辦（建設(shè)局）安監(jiān)站、勞動局勞動保護檢察部門辦理施工登記手續(xù)。
15、貫徹誰施工誰負責安全的原則，乙方人員在施工期間，造成傷亡、火警、火災(zāi)、機械等事故（包括由乙方責任造成甲方人員、他方人員、行人傷亡等），甲方有協(xié)助緊急搶救傷員的義務(wù)，乙方負責事故上報，經(jīng)濟賠償及善后處理。事故的損失和善后處理費用。
16、本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字后即生效：協(xié)議作為合同正本的附件一式四份份，甲方執(zhí)三份，乙方執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
_____年_____月_____日
工程安全責任協(xié)議書 2
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方共同協(xié)商，就甲方委托乙方的一切工程（含零星工程）施工的安全責任問題，訂立如下協(xié)議：
一、凡甲方委托乙方的一切工程施工項目（含零星工程）適用本協(xié)議。乙方必須遵守安全生產(chǎn)條款，嚴格按照安全操作規(guī)程施工。
二、乙方人員進入工程施工現(xiàn)場，必須遵守甲方制訂的安全生產(chǎn)制度和客戶的安全規(guī)定。
三、乙方在工程施工場地必須根據(jù)實際情況，按規(guī)定懸掛安全警告標志，發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)者要立即糾正并作出處理。
四、乙方在實施“工程協(xié)議”期間，所有安全責任由乙方承擔，與甲方無關(guān)；乙方且承諾為每位施工人員提供人身意外險保障，保費由乙方承擔。由于乙方的工具設(shè)備和施工不符合安全規(guī)定或違反操作規(guī)程造成的事故而造成甲方或乙方或第三方人員的傷亡的，其一切損失及責任一律由乙方負責，并由乙方向其上級主管單位上報，組織調(diào)查，接受處理。
五、由于乙方的工具設(shè)備和施工不符合安全規(guī)定或違反操作規(guī)程等原因造成甲方或乙方第三人員傷亡事故的，一切行政、民事、刑事責任概由乙方承擔，并由乙方負責向其上級主管單位上報，組織調(diào)查，接受處理。
六、乙方的'特種作業(yè)人員（含當?shù)刭|(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門及其他相關(guān)政府主管部門規(guī)定的人員）必須持證上崗，乙方要有專人負責安全監(jiān)督檢查工作，使用的工具、設(shè)備必須符合安全要求。發(fā)現(xiàn)危險因素必須立即整治。
七、乙方在廠房內(nèi)動火或架設(shè)臨時用電線，接取用電電源等，必須經(jīng)用戶有關(guān)部門批準才能進行作業(yè)，甲方有權(quán)按協(xié)議規(guī)定進行抽查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)（施工）時，甲方有權(quán)停止乙方作業(yè)，其損失由乙方自負。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方蓋章簽字后生效。
甲方：
乙方：
_____年_____月_____日
工程安全責任協(xié)議書 3
甲方：
乙方：
為了加強項目施工安全管理，堅持安全第一、預防為主的方針，確實做到安全生產(chǎn)，人人有責，特簽定本協(xié)議書。
一、工程概況：
1、工程名稱：__________
2、工程范圍：甲方委托乙方對
3、工程地點：__________
二、乙方全體施工人員必須遵守國家規(guī)定的安全生產(chǎn)六大紀律，遵守甲方的安全管理制度和《工地文明施工規(guī)定》，熟知、掌握本工種的安全規(guī)程和操作規(guī)范。
三、乙方及其各班組要建立安全施工領(lǐng)導小組，設(shè)立專職安全員與甲方保持聯(lián)系，并定期對其職工進行安全教育，經(jīng)常進行安全施工檢查（特別是班前教育檢查），且和職工個人要簽定安全責任書，不簽者由此產(chǎn)生的一切后果均由乙方承擔。
四、為保證施工安全管理及安全責任，乙方必須明確現(xiàn)場管理人員：
乙方項目負責人：__________
聯(lián)系電話：__________
乙方現(xiàn)場安全負責人：__________
聯(lián)系電話：__________
五、乙方必須確保所有進場施工的人員，年滿十八周歲且身體健康。老、弱、病、殘、孕、家屬、小孩及童工不得進入現(xiàn)場，否則，產(chǎn)生一切后果均乙方自負，甲方不承擔任何責任。
六、乙方必須確保所有職工按規(guī)定正確使用防護措施，不得濫用或不用；保證進入施工現(xiàn)場帶好安全帽，嚴禁工人穿拖鞋、硬底易滑鞋、易透鞋及赤膊上班；特殊工種操作人員持證上崗，嚴禁使用無證、不懂機電、設(shè)備操作技術(shù)的人員。若有違反，全部責任均由乙方承擔。
七、乙方非現(xiàn)場施工人員禁止進入施工規(guī)劃區(qū)域內(nèi)，否則造成的一切后果由乙方個人自負。
八、乙方在施工期內(nèi)各班組及個人要增強安全意識，做好自身安全保護，出現(xiàn)大小事故均由乙方負責，甲方概不負責。（注：本條適用于由乙方自身各種原因引起的`安全事故）
九、在施工期間，由于乙方管理不嚴而對第三方造成傷害的，由乙方承擔全部責任。
十、在施工期間，乙方人員與其他承包隊發(fā)生打架行為，各承包隊責任自負，并且甲方將按《工地文明施工規(guī)定》進行處罰。
十一、乙方施工人員外出發(fā)生走失或任何不安全事件，責任由乙方自負，甲方概不負責。
十二、本責任書一式四份，甲乙雙方各二份做為工程承包協(xié)議附件。
十三、若有新增內(nèi)容條款，作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。
十四、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，承包施工結(jié)束后自行失效。
甲方（簽字蓋章）：
乙方（簽字蓋章）：
_____年_____月_____日
工程安全責任協(xié)議書 4
甲方：
乙方：
為了加強建筑安全生產(chǎn)、文明施工管理，保障施工過程中甲乙雙方有關(guān)作業(yè)人員、管理人員的人身安全和現(xiàn)場設(shè)備、設(shè)施的安全，同時也為了保障不發(fā)生對外部人員造成意外傷害，結(jié)合我公司的實際情況，明確雙方責、權(quán)、利關(guān)系，現(xiàn)與項目承包人（乙方）簽訂本責任協(xié)議書。
第一條工程概況：
1、工程名稱：宜春·和園一期
2、工程地點：江西省宜春市蘆洲北路以北
3、承包棟號：__________
4、工程結(jié)構(gòu)：框架
5、建筑面積：55000㎡
6、施工范圍：土建，水電
7、開竣工日期及總?cè)諝v天：__________年____月____日至__________年____月____日，總?cè)諝v天數(shù)____天。
第二條雙方責任：
一、甲方責任
1、宣傳貫徹執(zhí)行國家及各級建設(shè)行政主管部門和安全監(jiān)察部門以及公司有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和方針、政策、措施，配合工地組織編寫安全技術(shù)措施，計劃和安全操作規(guī)程。
2、督促各職能部門搞好安全生產(chǎn)工作。
3、有償為乙方提供有關(guān)實施安全操作的合格防護用品。
4、參加對各施工人員的資格鑒定，行使安全否決權(quán)。
5、依照規(guī)定上報傷亡事故和組織本公司有關(guān)人員參加調(diào)查處理工作。
二、乙方責任
1、乙方是工程項目第一安全責任人。在工程項目中必須無條件執(zhí)行建筑安全法令、法規(guī)，建立健全安全、防火管理組織機構(gòu)及所有安全制度，并設(shè)有專職安全人員負責日常的安全監(jiān)督、檢查和管理（安全組織機構(gòu)及安全制度必須上報）。
2、安全第一預防為主，乙方在施工現(xiàn)場著重將安全防護工擺在第一位，要求施工人員必須做到如下：
要制定一套完整的安全防護措施，選用優(yōu)質(zhì)合格的安全防護材料，材料要有合格證。制定一套安全可靠的安全操作規(guī)程，對基坑工程、腳手架工程、模板工程、鋼筋工程、安全用電工程、機具設(shè)備、攪拌機、塔吊起重設(shè)備工程交叉作業(yè)等都在制造專項切實可行的專項施工方案。
三寶利用、四口防護一定要人人遵守。架設(shè)電線要規(guī)范，一機一閘、一漏一保，設(shè)備重復接地，使用設(shè)備的安全防護都要做好。班前要交底，班中要檢查，班后要總結(jié)布置。預防違規(guī)指揮，違規(guī)操作，預防自身也要預防傷害他人，總之人人都要提高警惕，班后要總結(jié)布置。
3、負責組織現(xiàn)場的安全管理人員又對新工人進行三級安全教育，做好現(xiàn)場有關(guān)安全生產(chǎn)的宣傳品的張掛和布置。
4、按照安全生產(chǎn)的規(guī)定組織施工，落實安全技術(shù)措施和安全操作規(guī)程。特種作業(yè)人員必須崗前培訓，合格后持有效證件上崗，并簽定有勞動協(xié)議（試卷及勞務(wù)協(xié)議保存?zhèn)洳椋?/p>
5、配合好甲方搞好現(xiàn)場的'安全檢查，對查出的事故隱患及時整改。發(fā)生重大傷亡事故，應(yīng)在兩個小時之內(nèi)向甲方報告，并向上級政府安全部門上報，保護好現(xiàn)場，按公司制定的安全事故應(yīng)急方案，立即組織人員搶救，在搶救傷員時如需移動現(xiàn)場物證明時，應(yīng)進行拍照以保證物證。并協(xié)助有關(guān)部門組織事故分析會。
6、乙方負責項目施工人員的安全管理和安全教育，并做好各級安全教育記錄。施工人員必須持證上崗，乙方要對項目施工人員的人身安全、設(shè)備安全工作負全部責任，承擔所發(fā)生的人身、設(shè)備事故的一切后果責任。
7、工程地點不論在市區(qū)或郊區(qū)，乙方施工現(xiàn)場必須設(shè)有圍護、圍欄及警示標志，并設(shè)有專人看護，防止閑雜人員進入施工現(xiàn)場，以免造成外部人員傷害。如發(fā)生意外，一切后果由乙方負責。
8、乙方在施工過程中，全體施工人員必須佩帶合格的安全帽，并系好帽帶。高空作業(yè)必須佩帶安全帶和加防護網(wǎng)。所有的安全防護品必須有出產(chǎn)廠家合格證和質(zhì)檢部門的檢測報告，保留備查。
9、乙方在施工中用電，必須使用統(tǒng)一標準的配電箱，實行三項五線制，保證一機一箱一閘一保護，設(shè)備需重復接地，否則發(fā)生人身及設(shè)備事故由乙方負責。
10、乙方在施工過程中按JG59—99標準編制和實施各種施工安全措施，強化對在施工人員的安全意識教育，防止發(fā)生人身、設(shè)備、意外事故。
11、乙方要做好現(xiàn)場文明施工，保證施工工地整潔有序，如由于文明施工不合格造成的一切后果，由乙方負全部責任。
12、如發(fā)生由于施工設(shè)備、設(shè)施故障或操作失誤、違章操作造成的傷害等事故時，由乙方承擔全部責任。
13、乙方有權(quán)在不違反公司制度和安全法規(guī)的條件下，對在施工人員采取一切合法的強制安全管理措施。
14、乙方錄用的全部施工人員，必須由乙方按規(guī)定上人身意外傷害保險。
第三條乙方安全生產(chǎn)責任達標如下：
（1）大機具設(shè)備，人身安全事故率為零。
（2）輕傷事故不超0.1%。
（3）扎手扎腳人員不超0.5%。
（4）外部人員意外傷害為零。
第四條獎罰辦法
1、乙方全部完成協(xié)議約定的責任內(nèi)容，達到安全生產(chǎn)責任目標不獎不罰。
2、乙方未完成第三條生產(chǎn)達標其中任一項目標，每項處5000元至20000元罰款，乙方承擔全部責任。
3、上級部門檢查，由于乙方施工管理及現(xiàn)場各項達標不合格而發(fā)生的處罰，由乙方全部承擔。
4、日常安全單項不符合要求的對乙方做以下處罰：
（1）凡施工項目沒有專職或兼職有證的安全管理人員，罰500元至1000元罰金，作為工程項目進行有證人員培訓和辦理資質(zhì)證的費用。
（2）對工人進行安全“三級”教育，必須留記錄卡，無培訓記錄卡罰項目承包人300元，有卡但受訓人不全、無本人簽字，缺一人罰安全員10元。
（3）施工現(xiàn)場設(shè)有的安全標志牌，警示牌，各不少于五組，安全證件、制度必須上墻張貼公布。凡不按規(guī)定執(zhí)行，除200元罰款外，還需補辦合格。
（4）施工項目安全內(nèi)業(yè)必須及時準確填寫，無安全會議記錄罰安全負責人200元，安全員100元，作業(yè)與時間不同步，分別罰50元、30元。作業(yè)班組無安全會議記錄、交底記錄罰安全負責人、安全員各50元，罰班組長30元。無臨時用電安全方案、吊車安拆方案罰每項200元，罰安全負責人、安全員每項各100元。
（5）干部不得違章指揮，工人不得違章作業(yè)，發(fā)生一起處項目負責人、當事人各100元罰金。在施工人員必須佩帶安全帽，違者罰當事人10元/次。
第五條約束和違約
1、約束：雙方必須嚴格遵守本協(xié)議的所有條款。乙方必須維護甲方的良好形象。如乙方在項目實施中有影響甲方形象的行為，甲方將采取果斷措施維護自身形象，一切后果由乙方負責。
2、約束：簽訂本協(xié)議時，乙方同時上繳履約保證金人民幣壹拾萬元整（100000.00元），工程竣工結(jié)束完成本協(xié)議的要求，返給乙方。
3、違約：
（1）協(xié)商解決。
（2）法院訴訟解決。
第六條協(xié)議生效與終止
1、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字蓋章后生效。工程項目交工驗收保修期滿后，自然失效。
2、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方分別保存。
甲方：
乙方：
_____年_____月_____日
工程安全責任協(xié)議書 5
甲方：
乙方：
根據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)及安全/治安/消防等有關(guān)安全管理規(guī)定，為本人的人身安全，本人自愿與公司簽訂安全生產(chǎn)責任書，自愿在工作中遵守以下安全事項，如不執(zhí)行導致安全責任事故發(fā)生，愿承擔相應(yīng)的責任和處罰：
1、本人已經(jīng)完全熟知和明白《安全生產(chǎn)操作規(guī)程》中的內(nèi)容及規(guī)定要求，嚴格按照要求和規(guī)定執(zhí)行；
2、本人保證上班及上班前不喝酒，如經(jīng)醫(yī)院簽訂和有理證人證明喝酒，而造成的設(shè)備、人員傷亡事故，由本人負完全責任；
3、遵守社會公德，不打架斗毆、偷盜、不惹是生非，自覺遵守交通規(guī)則，不乘坐無運營資格的車輛，乘車不攜帶易燃易爆及國家規(guī)定的危險物品；
4、附屬工程施工搭架子必須系好安全帶、戴好安全帽，超過地面2米屬高空作業(yè)。
5、自有機械設(shè)備，實行定員責任制，設(shè)備操作員專人專機，嚴禁非本機械設(shè)備人員操作，非本人操作機械設(shè)備，如出現(xiàn)機械故障或油料丟失，由本機械操作員負責；下班后設(shè)備集中停放至指定區(qū)域，嚴禁停放非指定區(qū)域，夜間停放非指定區(qū)域設(shè)備丟失或油料丟失，設(shè)備維修工具，實行登記制度，如有丟失，均由操作員本人負責。
6、遵守有關(guān)設(shè)備的維修及保養(yǎng)制度中的各項規(guī)定，維修保養(yǎng)前關(guān)閉總電源，關(guān)閉氣源，掛牌，監(jiān)護，確保設(shè)備和人員安全。
7、遵守項目勞動紀律和規(guī)章制度，上班前進行設(shè)備安全檢查，各方面符合要求；不隨便拆除安全防護裝置；不在工作時間睡覺，串崗及干與工作無關(guān)的.事情；絕不操作非本崗位設(shè)備；否則，本人負完全責任。
8、上崗前按規(guī)定穿戴好個人勞動防護用品，檢查確認安全后方可工作。
9、有權(quán)阻止、糾正他人的違章作業(yè)，冒險蠻干等不安全行為；有權(quán)拒絕不符合安全要求或違反規(guī)章制度的指揮、調(diào)度及安排。
10、下班后清理工作現(xiàn)場，關(guān)閉主電源、風源、油路確保班后安全。
11、不私自存放易燃易爆物品，原理安全隱患易發(fā)生的區(qū)域，如發(fā)現(xiàn)自私存放易燃易爆物品，已交國家司法刑事機關(guān)，由本人負責。
12、積極參加各種安全生產(chǎn)教育、培訓、宣傳、評比競賽等安全活動。
13、關(guān)心自己周圍的安全生產(chǎn)情況，發(fā)現(xiàn)危險源或設(shè)備故障，及時向有關(guān)領(lǐng)導或部門匯報或提出合理化建議，有權(quán)利和義務(wù)排查安全隱患，上報并協(xié)助整改。
14、工作期間有事外出必須請假，經(jīng)同意后，方可離開；住項目宿舍人員夜間外出或下班返回不一人單行，且遵紀守法，不跟社會上染有不良習氣人交往，不私藏，攜帶管制刀具，不做不利于安全生產(chǎn)的事，不到不安全區(qū)域活動，同事，必須按照項目規(guī)定及時返回宿舍，負責，在外出現(xiàn)的意外傷亡事故，完全由個人承擔責任。
15、嚴禁帶無關(guān)人員進入項目宿舍，宿舍內(nèi)不要存放現(xiàn)金等貴重物品。離開宿舍必須斷電，否則，所出現(xiàn)問題和由此問題為他人及項目帶來損失由均有個人承擔。
16、節(jié)假日及班后外出游玩，娛樂，必須到有安全，健康，衛(wèi)生及相關(guān)安全保障措施的場所（遇到應(yīng)急及時撥打相應(yīng)應(yīng)急電話求救），因此發(fā)生的一切后果由個人承擔。
甲方：
乙方：
_____年_____月_____日
工程安全責任協(xié)議書 6
甲方：
乙方：
為了搞好工程項目施工作業(yè)的安全管理工作，經(jīng)雙方充分協(xié)商簽訂本協(xié)議。
第一條：本協(xié)議為工程項目合同（合同編號：__________）的附件。
第二條：甲方安全責任
進場施工作業(yè)前對乙方負責人進行現(xiàn)場口頭的安全事項說明，其內(nèi)容是：項目的安全規(guī)章制度及對該工程項目有關(guān)聯(lián)的安全注意事項。
第三條：乙方安全責任
（一）乙方負責人為安全生產(chǎn)責任人，負責該工程項目的日常安全管理工作，嚴格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度。
（二）乙方所雇傭的人員年齡應(yīng)在55周歲以下，身體健康，無高血壓，心臟病等各類疾病。乙方所雇傭人員，如因自身身體健康原因在工地造成傷亡，責任有乙方全部負責。
（三）開工前必須對所屬人員進行安全注意事項、措施交底的安全教育，不安排未經(jīng)安全教育人員進入作業(yè)場所。
（四）需使用業(yè)主的機械、電器等設(shè)備、設(shè)施，必須經(jīng)得業(yè)主或甲方同意，并對其安全防護措施負責和承擔安全責任。
（五）教育和監(jiān)管所屬人員不得隨意進入非該施工作業(yè)項目區(qū)域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設(shè)備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。
（六）對該工程項目的安全施工作業(yè)以及對參與該工程作業(yè)的所使用的全部人員的安全負責。
（七）乙方的`任何人員均不得在施工區(qū)、生活區(qū)打架斗毆、酗酒賭博。嚴禁酒后上班。
（八）乙方負責此項目生產(chǎn)的全部安全責任，甲乙雙方共同承擔給予員工繳納意外傷害險，如果在作業(yè)中發(fā)生安全事故，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用等，超出保險可以報銷的部分（醫(yī)療費，賠償費、誤工費等一切賠償費用），甲方承擔30%，乙方承擔70%。
第四條：甲、乙雙方嚴格遵守本合同條款，履行各自的職責，搞好文明施工作業(yè)。
第五條：本協(xié)議雙方簽字后生效，一式兩份，甲、乙方各執(zhí)一份。
甲方：乙方：
__________年__________月__________日__________年__________月__________日
工程安全責任協(xié)議書 7
甲方：
乙方：
為了全面貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，確保本項目部在工程建設(shè)活動中的職業(yè)健康安全，確保各種施工機械、國家財產(chǎn)、集體財產(chǎn)、的安全及社會公眾利益不受損害。保證安全文明施工目標的實現(xiàn)，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全管理條例》及《施工承包合同》，特簽訂本責任書。
一、工作原則：
1、堅持貫徹落實《安全生產(chǎn)法》、《電力建設(shè)安全管理規(guī)定》及項目部安全文明施工相關(guān)管理制度，明確各方的安全管理職責，實行各負其責的原則。
2、充分發(fā)揮安全生產(chǎn)保證體系和監(jiān)督體系的作用，做好所有參建人員的安全培訓、教育，保證作業(yè)人員掌握所需的生產(chǎn)技能和安全知識，培養(yǎng)嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L。
3、工作理念：通過堅持不懈的'努力，積極預防各類事故（除不可抗拒的自然災(zāi)害外），積極預防各種隱患。
二、安全目標：
人身死亡事故為零；人身重傷事故為零；群傷事故為零；重大機械設(shè)備事故為零；火災(zāi)事故為零；交通事故為零；垮塌事故為零；職業(yè)衛(wèi)生傷害事故為零；輕傷事故率小于1%。
三、安全責任的處罰與獎勵要求：
項目部安全領(lǐng)導小組將依據(jù)以下標準對責任單位是否實現(xiàn)安全文明目標和落實部門安全責任制情況進行檢查、考核、評價，并提出獎勵或處罰的建議。
安全保證金抵押人民幣伍萬元（從工程款中分二次扣押）。
考核期內(nèi)發(fā)生事故時，按以下標準考核安全保證金：
1、發(fā)生人身死亡事故和交通死亡事故，扣100%。
2、發(fā)生一起人身重傷事故，扣80%。
3、發(fā)生一起重大設(shè)備事故（包括重大施工機械事故），扣60%。
4、發(fā)生一起較大設(shè)備事故（包括重大施工機械事故），扣40%。
5、發(fā)生一起重大火災(zāi)事故，扣60%。
6、發(fā)生一起較大火災(zāi)事故，扣40%。
7、發(fā)生一起群傷事故，扣30%。
8、發(fā)生一起重大交通事故，扣40%。
9、發(fā)生一起一般交通事故，扣30%。
10、發(fā)生重大垮塌事故，扣40%。
11、發(fā)生較大垮塌事故，扣30%。
12、發(fā)生輕傷率高于1%，扣30%
13、發(fā)生隱瞞事故，發(fā)現(xiàn)一起不論輕重，扣50%。
14、實現(xiàn)安全目標、施工中及時發(fā)現(xiàn)并積極處理本責任區(qū)或其它單位安全隱患及安全事故的，根據(jù)考評結(jié)果報安全委會研究獎勵，額度視情況而定。
四、本責任書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字后生效，本責任書有效期自簽訂之日起至工程結(jié)束止。
甲方：
乙方：
_____年_____月_____日
工程安全責任協(xié)議書 8
甲方：
乙方：
一、目的
為維護甲乙雙方的共同利益，保證施工質(zhì)量和安全生產(chǎn)，保持良好的工作秩序和施工場所的衛(wèi)生環(huán)境，經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商，簽定本施工協(xié)議。
二、施工項目：__________
三、施工地點：__________
四、進場時間：__________
五、協(xié)議內(nèi)容：
1、乙方進場施工，須經(jīng)甲方同意，并指定施工負責人，施工現(xiàn)場設(shè)立安監(jiān)人員，便于施工過程中的`協(xié)調(diào)、聯(lián)系。甲方盡力為乙方提供便利條件和服務(wù)。
2、乙方施工前，必須經(jīng)安監(jiān)人員對施工作業(yè)人員進行安全教育培訓和現(xiàn)場技術(shù)交底后才能上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門培訓，并取得特種作業(yè)操作資格證書，方可上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員必須攜帶特種作業(yè)操作證，便于甲方人員和上級主管領(lǐng)導檢查。
3、對危險性大的施工作業(yè)，乙方必須制訂具體的施工方案和安全措施，并在實施過程中指派專人現(xiàn)場監(jiān)控，嚴格執(zhí)行。
4、乙方應(yīng)在施工區(qū)域設(shè)置明顯標志，施工人員應(yīng)在施工區(qū)域內(nèi)活動，不得隨意進入非施工區(qū)域，甲方人員有權(quán)隨時檢查；要強化現(xiàn)場指揮和施工作業(yè)監(jiān)護。
5、施工現(xiàn)場應(yīng)有完善的安全防護救援設(shè)施，各種警示標志應(yīng)齊全、設(shè)置合理。施工現(xiàn)場要有嚴密的防火措施。施工隊伍的安全防護器材必須配置到位，安全措施得力，否則將不得開工作業(yè)。
6、施工過程中如需使用水、電等，施工單位必須經(jīng)甲方同意，由專業(yè)人員指定接水、電地點，電器線路和管路連接規(guī)范，并由施工單位安裝合格計量儀表后方可使用。
7、有缺陷的工具、設(shè)備不準進入施工現(xiàn)場。乙方施工牽涉動火，必須向甲方專業(yè)人員申請并填寫施工動火單；
8、乙方在施工過程中當天產(chǎn)生的垃圾盡量當日清理干凈。施工結(jié)束后，乙方應(yīng)對施工現(xiàn)場徹底清理，做到工完、料盡、場地清。清理出的垃圾應(yīng)堆放到指定地點，并盡快清運。對施工中發(fā)生的操作、交通、火災(zāi)等意外事故由乙方負責；
9、施工過程中甲方有權(quán)制止違章作業(yè)，有權(quán)對違反安全規(guī)定的行為進行處罰或責令施工隊伍停工整頓。
①對嚴重違規(guī)操作及存在重大安全隱患處以2000元罰款。
②乙方對甲方提出的安全整改意見不及時整改的，每逾期一天，乙方按200元至1000元/天承擔違約責任。
③施工過程中發(fā)生人身傷亡、電網(wǎng)和設(shè)備事故的，乙方應(yīng)承擔3000元至10000元/次的違約責任。
④未佩戴安全帽和酒后作業(yè)罰款200元/人次。
⑤未持證上崗作業(yè)的罰款200—500元/人次。
⑥打架斗毆聚、眾賭博罰款300元/人次。
⑦高空作業(yè)不系安全帶罰款500元/人次。其它未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決。
六、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)兩份，自簽定之日起生效。
甲乙雙方必須嚴格執(zhí)行本協(xié)議，本協(xié)議的法律效力獨立于主合同。
七、協(xié)議附件：
1、乙方項目經(jīng)理、管理人員、技術(shù)人員相關(guān)證明材料及施工人員名單；
2、乙方特種作業(yè)人員上崗資格證書；
3、乙方施工安全技術(shù)組織措施；乙方的施工組織設(shè)計。
甲方（公章）乙方（公章）
__________年__________月__________日__________年__________月__________日
工程安全責任協(xié)議書 9
發(fā)包單位（以下簡稱甲方）：_________
承包單位（以下簡稱乙方）：_________
一、工程概況：
1、工程地址：__________________。
2、工程主要內(nèi)容：廠房維護、設(shè)施維護和檢修的施工工程。
二、工程項目期限：
自_________年_________月_________日起開工至_________年_________月_________日止。
三、協(xié)議內(nèi)容：
根據(jù)國家《安全生產(chǎn)法》和_________市有關(guān)規(guī)程、規(guī)定，為了明確雙方的安全生產(chǎn)責任，確保施工安全。經(jīng)雙方平等協(xié)商一致同意，在雙方在簽訂工程合同的同時，簽訂本協(xié)議，雙方必須嚴格執(zhí)行。具體條款如下：
甲方的義務(wù)與權(quán)力：
1、向乙方介紹承包項目作業(yè)環(huán)境，企業(yè)生產(chǎn)特點、工藝、危險源點、廠規(guī)廠法及各項安全制度，協(xié)助乙方做好安全教育。
2、提供必要的安全作業(yè)條件，按規(guī)定程序開具動火、動土、動氣、動水、臨時用電和進入容器作業(yè)票。
3、甲方要為乙方提供安全，可靠的.一次電源設(shè)施。
4、甲方安全巡檢人員，在乙方作業(yè)現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)違章行為和安全隱患，有權(quán)制止乙方并責令乙方停工整改。由此造成的損失由乙方承擔。
5、檢查乙方特種作業(yè)持證上崗情況，有權(quán)制止無證操作現(xiàn)象。
6、根據(jù)廠規(guī)廠法中有關(guān)規(guī)定，對乙方違章行為進行經(jīng)濟處罰。
7、合同執(zhí)行完畢甲、乙雙方確認無勞動安全糾紛，方可財務(wù)結(jié)算。
乙方的義務(wù)：
1、乙方嚴格遵守甲方的廠規(guī)廠法、及各項安全管理制度，嚴格履行甲方特種作業(yè)工作票制度，按規(guī)定程序開具動火、動土、動氣、動水、臨時用電和進入容器作業(yè)票后方可作業(yè)，并指派專人負責現(xiàn)場監(jiān)護。
2、根據(jù)工程項目制定安全施工方案，并征求甲方意見。
3、所帶機具、設(shè)備要符合安全要求，安全附件齊全可靠，主動接受甲方檢查驗證。
4、現(xiàn)場施工人員，應(yīng)穿戴符合要求的防護用品，特種作業(yè)人員必須持證上崗。
5、要堅持文明施工，危險作業(yè)區(qū)應(yīng)設(shè)警示標志，要配備專職安全檢查人員負責現(xiàn)場。
6、乙方在施工作業(yè)中發(fā)生人身傷亡事故或造成甲方或第三方人員傷亡事故，均由乙方負責。如造成甲方或第三方的損失，乙方要承擔賠償責任。
以上協(xié)議于_________年_________月_________日雙方蓋章后生效，雙方必須共同遵守。
甲方單位：_________（發(fā)包）
乙方單位：_________（承包）
_____年_____月_____日
工程安全責任協(xié)議書 10
編號：
甲方：
乙方：
為了加強項目施工安全管理，堅持安全第一、預防為主的方針，確實做到安全生產(chǎn)，人人有責，特簽定本協(xié)議書。
一、工程概況：
1、工程名稱：
2、工程范圍：甲方委托乙方對
3、工程地點：
二、乙方全體施工人員必須遵守國家規(guī)定的安全生產(chǎn)六大紀律，遵守甲方的安全管理制度和《工地文明施工規(guī)定》，熟知、掌握本工種的安全規(guī)程和操作規(guī)范。
三、乙方及其各班組要建立安全施工領(lǐng)導小組，設(shè)立專職安全員與甲方保持聯(lián)系，并定期對其職工進行安全教育，經(jīng)常進行安全施工檢查（特別是班前教育檢查），且和職工個人要簽定安全責任書，不簽者由此產(chǎn)生的一切后果均由乙方承擔。
四、為保證施工安全管理及安全責任，乙方必須明確現(xiàn)場管理人員： 乙方項目負責人： 聯(lián)系電話： 乙方現(xiàn)場安全負責人： 聯(lián)系電話：
五、乙方必須確保所有進場施工的人員，年滿十八周歲且身體健康。老、弱、病、殘、孕、家屬、小孩及童工不得進入現(xiàn)場，否則，產(chǎn)生一切后果均乙方自負，甲方不承擔任何責任。
六、乙方必須確保所有職工按規(guī)定正確使用防護措施，不得濫用或不用；保證進入施工現(xiàn)場帶好安全帽，嚴禁工人穿拖鞋、硬底易滑鞋、易透鞋及赤膊上班；特殊工種操作人員持證上崗，嚴禁使用無證、不懂機電、設(shè)備操作技術(shù)的人員。若有違反，全部責任均由乙方承擔。
七、乙方非現(xiàn)場施工人員禁止進入施工規(guī)劃區(qū)域內(nèi)，否則造成的'一切后果由乙方個人自負。
八、乙方在施工期內(nèi)各班組及個人要增強安全意識，做好自身安全保護，出現(xiàn)大小事故均由乙方負責，甲方概不負責。（注：本條適用于由乙方自身各種原因引起的安全事故）
九、在施工期間，由于乙方管理不嚴而對第三方造成傷害的，由乙方承擔全部責任。
十、在施工期間，乙方人員與其他承包隊發(fā)生打架行為，各承包隊責任自負，并且甲方將按〈〈工地文明施工規(guī)定〉〉進行處罰。
十一、乙方施工人員外出發(fā)生走失或任何不安全事件，責任由乙方自負，甲方概不負責。
十二、本責任書一式四份，甲乙雙方各二份做為工程承包協(xié)議附件。 十三、若有新增內(nèi)容條款，作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。
十四、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，承包施工結(jié)束后自行失效。
甲方（簽字蓋章）： 乙方（簽字蓋章）：
負責人： 負責人：
經(jīng)辦人：
聯(lián)系電話：
簽訂日期： 年 月 日
簽訂地點： 經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話：
工程安全責任協(xié)議書 11
甲方：_________________有限公司
乙方：_________________項目部
為了貫徹執(zhí)行《建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》及建設(shè)部《建設(shè)工程施工現(xiàn)場管理條例》和省市有關(guān)安全生產(chǎn)的文件精神，增加公司、項目部各級施工安全管理人員的職責性，落實好安全工作職責制，杜絕安全事故的發(fā)生，特訂立年度安全目標管理職責狀。具體職責條款如下：
一、甲方安全工作職責
1、認真宣傳貫徹和執(zhí)行《建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》及建設(shè)部、省市有關(guān)加強安全生產(chǎn)和設(shè)備管理工作的規(guī)定和通知精神，嚴格按照《建筑施工安全檢查標準》（JGJ59—99）進行監(jiān)督，指導項目部按《機械設(shè)備管理規(guī)定》實施。
2、按月定期組織開展安全生產(chǎn)、機械設(shè)備檢查，平時不定期進行抽查，督促指導項目部做好事故隱患的整改工作，定期召開安全生產(chǎn)會議，研究布置安全生產(chǎn)工作，會同安監(jiān)站做好大型設(shè)備的安裝驗收，在檢查中發(fā)現(xiàn)對安全隱患整改不力的單位和個人有權(quán)采取經(jīng)濟處罰。
3、組織開展“安全生產(chǎn)月”及“百日安全無事故活動競賽”，成立安全競賽活動小組，制訂活動計劃，做好
二、乙方安全工作職責
1、務(wù)必認真貫徹執(zhí)行《建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，健全和完善各項安全制度和各級安全職責制，貫徹“誰用工，誰負責”的原則，杜絕安全事故的發(fā)生，如發(fā)生傷亡事故，務(wù)必按規(guī)定及時上報甲方和上級行政主管部門，自覺理解上級主管部門的調(diào)查處理。
2、務(wù)必認真貫徹執(zhí)行建設(shè)部《建設(shè)工程施工現(xiàn)場管理規(guī)定》和省市建設(shè)局《關(guān)于建立禮貌工地活動的通知》要求，嚴格按照《建筑施工安全檢查標準》（JGJ59—99）進行建筑工地安全生產(chǎn)，禮貌施工管理，并理解服從甲方的監(jiān)督，檢查和指導，用心組織開展禮貌工地建立活動，各項目部切實爭創(chuàng)市禮貌工地，力爭省禮貌工地。
3、用心組織開展“安全生產(chǎn)月”及“夏季百日安全無事故活動競賽”，推動安全達標，建立禮貌工地的順利進行，定期召開安全生產(chǎn)會議和組織安全生產(chǎn)檢查，做到兩個保證，保證安全達標率百分之百貼合標準，保證軟件資料百分之百齊全。
4、特殊工種人員做到一律持證上崗，杜絕無證操作和超期廢證行為。乙方管理安全的人員數(shù)量務(wù)必配備足夠，對建筑面積10000以下工程，務(wù)必設(shè)專職安全員一名，建筑面積10000以上的工程，設(shè)2—3名專職安全員，50000以上的大型工程，應(yīng)按不同專業(yè)組成安全管理組進行安全監(jiān)督管理。
5、加強機械設(shè)備管理，負責建立分布臺帳，定期進行檢查、維修、保養(yǎng)，嚴禁無證操作，帶病運轉(zhuǎn)，及時淘汰安全技術(shù)性能差的機械設(shè)備，不準使用無生產(chǎn)許可證、準用證的機械設(shè)備、所有安全防護用品，腳手架鋼管、扣件、安全網(wǎng)等務(wù)必貼合國家標準并有產(chǎn)品合格證。
6、加強對外來民工的'管理和教育，健全用工管理和措施，現(xiàn)場施工人員掛牌上崗，對身份不明者不得使用，對模板支撐、腳手架、臨時用電等）并應(yīng)由安全技術(shù)員編制，項目技術(shù)負責人審核，公司技術(shù)負責人審批，施工現(xiàn)場務(wù)必配備專職安全員。乙方應(yīng)經(jīng)常對工地的安全設(shè)施進行自查，發(fā)現(xiàn)事故隱患，應(yīng)及時向甲方匯報，并立即整改。
9、項目部務(wù)必健全各級安全生產(chǎn)職責制，項目經(jīng)理、項目安全員、項目技術(shù)負責人、施工員、材料員、保衛(wèi)消防員、機械管理員、倉庫保管員、作業(yè)班組長、生產(chǎn)工人。
三、獎懲措施：
各項目部應(yīng)按規(guī)定完成禮貌工地建立指標，對完成指標者給予獎勵，對未完成指標者，將給予處罰。
1、對項目部建立的市禮貌工地、省禮貌工地都給予適當?shù)莫剟睿魶]有到達禮貌工地標準，則予以適當處罰。
2、項目部每發(fā)生一起重傷事故罰款5萬元，每發(fā)生一起死亡事故罰款10萬元，并且所有經(jīng)濟損失及法律職責全部由乙方自負。
四、其他
1、本職責狀作為工程項目施工管理協(xié)議的附件，與承包協(xié)議同等有效。
2、本職責狀一式二份，甲方一份，乙方一份，雙方簽字蓋章生效，共同守信執(zhí)行。
甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
電話：_______________________電話：___________________________
傳真：_______________________傳真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日
工程安全責任協(xié)議書 12
甲方：（簽字）：________
乙方：（簽字）：________
甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，就乙方承包甲方__市__區(qū)__村道工程（總長度1.4公里）施工事宜達成一致，簽訂本合同。
一、乙方承包該工程的全部施工工作，即實行“包工不包料”，甲方自備材料，乙方只負責施工。
二、承包費用：
8.5元/㎡
三、支付方式：
施工隊進場預付__________元，5天后再付5000元，經(jīng)驗收合格后付13000元，剩余款項待工程款撥付后一次性全部付清。
四、工期：
乙方應(yīng)在約定的工期內(nèi)完成全部施工任務(wù)。
五、其他約定：
1、乙方自行準備工具、聘請人員，自行負責施工安全，嚴格按照甲方提供的`圖紙和甲方要求施工，確保工程質(zhì)量，如在施工過程中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量不合格行為，造成返工，因此造成的材料損失、人工損失概由乙方自行承擔；乙方在施工過程中工傷事故由乙方全部負責，與甲方無任何關(guān)系。
2、乙方不得浪費、挪用甲方的材料，否則按500元/次予以處罰，并需賠償甲方損失；
3、乙方應(yīng)在合同約定的工期內(nèi)完成全部施工任務(wù)，每延期一天按照200元/天予以處罰。
4、水電由甲方負責、
5、保修期內(nèi)乙方應(yīng)該及時負責為甲方免費維修。
六、本合同一式兩份，雙方各持一份，雙方簽字后生效。
甲方（簽字）：________
乙方（簽字）：________
_____年_____月_____日
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