雙方協議書

時間：2023-07-15 11:38:02 協議書我要投稿

雙方協議書模板集錦十篇

　　在現在社會，我們都跟協議書有著直接或間接的聯系，協議書協調著人與人，人與事之間的關系。寫協議書需要注意哪些問題呢？下面是小編精心整理的雙方協議書10篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。

雙方協議書模板集錦十篇

雙方協議書篇1

　　甲方：

　　注冊地址：

　　法定代表人：

　　乙方：注冊地址：

　　法定代表人：

　　為明確雙方的權利、義務及乙方使用甲方資質期內的注意事項，經雙方協商，本著公平、公正的原則訂立本協議。

　　第一條經甲、乙雙方協商，甲方同意將質、證件提供給乙方使用，許可使用范圍為：。

　　第二條甲方的權利和義務

　　1、甲方在本協議簽訂之后，只向乙方提供許可范圍內相關經營業務所需的資質證明及相關證件，資質證件的年審、更換及所發生的費用由甲方負責；

　　2、在經營過程中，甲方對乙方提出的合理要求應給予相關配合及服務工作。

　　3、本協議生效后元保證金，資質使用期間乙方如發生任何違約行為，甲方有權單方終止本協議，并罰沒上述保證金；如乙方無違約行為，甲方將保證金退還乙方，保證金不計利息。

　　4、甲方每年向乙方收取人民幣元整，作為資質管理及服務費。

　　5、在業務經營過程中，乙方如利用甲方名義開具發票，則乙方需向甲方繳納開具發票金額的 %作為稅金。

　　第三條乙方的權利和義務

　　1、乙方有權獲取甲方以上義務的承諾和兌現，若有問題可以隨時向甲方提出意見，甲方應給與支持配合。

　　2、乙方享有甲方所提供的資質及經營許可，但不得超出甲方經營許可規定的范圍，如超出甲方經營許可范圍的項目，乙方需自行提供相關證件。

　　3、乙方充分利用甲方提供的資質，自主開展相關產品的市場經營業務，實行獨立核算，自負盈虧，一切正常利潤歸乙方所有，不受甲方干涉。

　　4、乙方在經營活動中嚴格遵守國家相關法律法規和甲方資質許可范圍。

　　5、乙方自行解決經營過程中的一切問題，包括但不限于經營場所、人員、設備、稅務、銀行、財務等，與各上、下游供貨商所簽訂的供貨合同均由乙方簽訂，由此所產生的債權、債務甲方不負任何責任。

　　6、乙方負責進行經營產品的質量和安全，對發生的質量問題和事故由乙方負完全責任。

　　7、自覺維護甲方的信譽和形象，不得做出任何假冒、欺詐、侵權、損譽的行為，若發生類似事件，則甲方有權追究乙方的法律責任，并要求進行相關經濟賠償。

　　8、乙方不得將甲方資質轉讓或轉借第三方使用，如經發現，甲方將終止乙方資質使用權，并追究由此給甲方造成的經濟損失和法律責任。如因乙方原因造成甲方資質在年檢、更換及使用中出現問題，由此造成的的損失由乙方承擔。

　　9、乙方須按時足額向甲方繳納管理服務費。

　　第四條本協議自年月日至年月日，有效期一年，合同期滿乙方如續簽，需提前一個月通知甲方。

　　第五條本協議一式二份，甲、乙雙方各一份，雙方簽字之日生效。

　　甲方簽字（蓋章）：乙方簽字（蓋章）：

　　年月日年月日

　　篇五：執業藥師資質租用協議書

　　執業藥師資質租用協議書

　　因業務發展需要，經過雙方協商，本著平等、互利、自愿的原則，達成本協議：

　　一、租用期及費用：乙方租用甲方資質的期限為年，即自成功注冊之日滿周年終止本協議。租用期費用為每月人民幣元，乙方每月號按時付款給甲方。

　　二、在租用期內，甲方應承擔以下責任和義務，否則承擔違約責任。

　　1、甲方向乙方提供執業藥師資格證書、學歷證、身份證復印件、電子版證件照及其需要的相關材料。注冊成功后，乙方及時歸還甲方學歷證書等相關證件。在租用期內，執業藥師資格證由甲方保管，執業藥師注冊證由乙方保管。

　　2、甲方承諾所提供證件真實、有效、并承諾在租用期限內乙方為甲方執業藥師資格證書、執業證書的唯一全權使用人，甲方不得再在第三方注冊使用。

　　3、甲方未經乙方同意不得將注冊證書信息變更，不得自行掛失、注銷證書等影響甲方使用的.行為。

　　4、在乙方辦理資質年檢及行政主管部門的檢查或其他業務需要甲方提供相關證件原件的，乙方應提前通知甲方，由甲方根據乙方需

　　要及時提供所需相關證件，如需甲方親自到現場辦理相關事宜的，乙方應提前通知甲方，甲方根據乙方需要全力配合。

　　5、甲方必須按規定接受執業藥師注冊期間所必須的繼續教育培訓，由此產生的費用由甲方承擔。

　　6、甲方對所熟悉的乙方所有情況負有保密的義務。

　　三、在租用期內，乙方應承擔以下責任和義務，否則承擔違約責任。

　　1、甲方提供的相關證件使用范圍限于乙方資質年檢及主管行政部門的檢查需要，除此以外乙方不得將甲方的證件做其他任何用途，由此出現的責任糾紛由乙方全部負責，甲方不負任何連帶責任。

　　2、乙方在經營中應嚴格遵守國家相關法律規定，確保經營質量和安全，因乙方單方違法行為給甲方造成行政、法律后果和經濟損失的應由乙方全部負責，甲方不負任何責任和賠償，并有權進一步追究乙方法律責任和經濟損失的賠償權力。

　　3、未經甲方書面認可，乙方不得將甲方的相關證件出租、轉用于乙方外的第三方使用，不得做出有損于甲方的其他行為。

　　4、乙方妥善保管甲方相關證件完好無損、無遺失、或因乙方過錯被扣押、吊銷、注銷等，應由乙方承擔重新辦理的全部費用和協助義務。

　　5、租用協議期終止時，乙方應無理由無推諉為甲方積極出具解聘證明等甲方辦理變更注冊所需所有證明文件，并完好無損地歸還甲方相關資質證件。

　　四、雙方應自覺認真履行本協議各項條款，否則違約方全部承擔違約責任和法律責任，違約方應向另一方支付違約金人民幣元，并賠償造成的其他直接經濟損失，并另一方有權終止本協議且無需支付對方任何費用。

　　五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽字之日起生效，協議期滿自動失效。未盡事宜，由雙方另行協商解決。

　　甲方：

　　身份證：

　　電話：

　　乙方：

　　省份證：

　　電話：

雙方協議書篇2

　　甲方：,政府認可的合法手續，資信完備，實屬既有社會效益，又有經濟效益。甲乙雙方在平等、自愿的原則下，經過充分友好協商，就雙方合作，取得了一致意見，特簽定本協議. 乙1 一、甲方人員工作.對此，乙方表示完全認同，無任何異議。

　　二、乙方自愿參與甲方雜志社招幕人員工作、經營并作為甲方下屬的分支機構，甲方對此表示同意。三、甲乙雙方議定，由甲方提供必要的蓋章.文件.雜志.證件和信件協助完成。

　　四、甲乙雙方議定，甲方

　　五、詳見附件

　　六、雙方議定合作經營期內，乙方應接受甲方的監督管理，合作期限二年。

　　七、乙方的獎勵提成1、在正常報價的`基礎上成交，按總價10%（稅前）提成。2、在正常報價的基礎上上浮部分成交，上浮部分歸乙方所有。

　　八、。合作經營期滿，如雙方均表示愿意繼續合作，本合同可再延續二年。如其中一方不同意合作，本合同到期，雙方合同終止，終止后，雙方應按規定進行財務結算。

　　九、、雙方在合作經營合同期間，如遇未盡事宜，經友好協商取得一致意見后，可簽訂補充協議，協議具有同等的法律效力。十、在履行本協議時，如發生分歧，雙方盡量協商解決，如協商不成，任何一方均有權依法解決。

　　十一、本協議一式兩份，由雙方簽訂蓋章后生效，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方：（簽字蓋章）乙方：（簽字蓋章）

　　年月日年月日

雙方協議書篇3

　　合作協議書：

　　合伙投資人姓名________性別____住址________________，身份證號：

　　雙方本著公平、平等、互利共贏、共同發展的原則，團結合作的精神，經充分協商，一致決定聯合出資共同經營有限公司（以下簡稱公司），特訂立本協議。

　　第一條、合伙投資宗旨：利用雙方自身積累的經營管理及銷售經驗和人脈關系，共同經營管理及銷售，使雙方通過合法的手段，創造勞動成果，分享經濟利益。

　　第二條、合伙投資經營項目和范圍：成套焊接與切割機械設備及輔助機具和配件。

　　第三條、合伙投資期限：為________年，自________年____月____日起，至________年________日止。

　　第四條、出資額及方式：

　　1、合伙投資人___________以____________方式出資，計人民幣____________元。

　　2、合伙投資人___________以____________方式出資，計人民幣____________元。

　　3. 合伙投資人的出資，于____________年________月________日以前交齊，逾期不交或未交齊的，應對應交未交金額數計付銀行利息并賠償由此造成的損失。

　　4. 本合伙投資出資共計人民幣____________元。合伙投資期間各合伙投資人的出資為共有財產，不得隨意請求分割，合伙投資終止后，各合伙投資人的出資仍為個人所有，至時予以返還。

　　5. 資金增減由決定，并報請協商，根據資金增減合理調整本協議有關分配比例的規定。

　　6. 財產為全體成員所共有，任何一方不經全體聯營成員一致通過，不得處分的全部或任何部分財產、資產、權益和債務。

　　第五條、盈余分配與債務承擔：

　　1盈余分配：以________為依據，按比例分配。

　　2.債務承擔：合伙投資債務先由合伙投資財產償還，合伙投資財產不足清償時，以各合伙投資人的____________為據，按比例承擔。

　　第六條、入伙、退伙，出資的`轉讓：

　　1.入伙：①需承認本合同；②需經全體合伙投資人同意；③執行合同規定的權利義務。

　　2.退伙：①需有正當理由方可退伙；②不得在合伙投資不利時退伙；③退伙需提前________月告知其他合伙投資人并經全體合伙投資人同意；④退伙后以退伙時的財產狀況進行結算，不論何種方式出資，均以金錢結算；⑤未經合同人同意而自行退伙給合伙投資造成損失的，應進行賠償。

　　3.出資的轉讓：允許合伙投資人轉讓自己的出資。轉讓時合伙投資人有優先受讓權，如轉讓合伙投資人以外的第三人，第三人按入伙對待，否則以退伙對待轉讓人。

　　第七條、合伙投資負責人及其他合伙投資人的權利：

　　1.____________為合伙投資負責人。其權限是：①對外開展業務，訂立合同；②對合伙投資事業進行日常管理；③出售合伙投資的產品(貨物)，購進常用貨物；④支付合伙投資債務；⑤____________。2.其他合伙投資人的權利：①參予合伙投資事業的管理；②聽取合伙投資負責人開展業務情況的報告；檢查合伙投資帳冊及經營情況；④共同決定合伙投資重大事項。

　　2．經營管理：

　　由出資方共同經營管理。公司的經營方針，重大決策（包括銷售計劃、利潤分配、提留比例、人事任免等）采取一致通過的原則。

　　設經營管理機構，負責公司的日常經營管理工作，經營管理機構設經理一人，由＿＿＿＿擔任，副經理＿＿＿＿人，由＿＿＿＿擔任，任期＿＿＿＿年。

　　公司的主管會計由＿＿＿＿擔任。公司的財務會計帳目受監督檢查。

　　第八條、禁止行為及違約責任：

　　1.未經全體合伙投資人同意，禁止任何合伙投資人私自以合伙投資名義進行業務活動；如其業務獲得利益歸合伙投資，造成損失按實際損失賠償。

　　2..禁止合伙投資人經營與合伙投資競爭的業務。

　　3..禁止合伙投資人再加入其他合伙投資。

　　4.禁止合伙投資人與本合伙投資簽訂合同。

　　5.如合伙投資人違反上述各條，應按合伙投資實際損失賠償。具體為：勸阻不聽者可由全體合伙投資人決定除名。

　　第九條、合伙投資的終止及終止后的事項：

　　1.合伙投資因以下事由之一得終止：

　　①合伙投資期屆滿；

　　②全體合伙投資人同意終止合伙投資關系；

　　③合伙投資事業完成或不能完成；

　　④合伙投資事業違反法律被撤銷；

　　⑤法院根據有關當事人請求判決解散。

　　2.合伙投資終止后的事項：

　　①即行推舉清算人，并邀請____________中間人(或公證員)參與清算；

　　②清算后如有盈余，則按收取債權、清償債務、返還出資、按比例分配剩余財產的順序進行。固定資產和不可分物，可作價賣給合伙投資人或第三人，其價款參與分配；

　　③清算后如有虧損，不論合伙投資人出資多少，先以合伙投資共同財產償還，合伙投資財產不足清償的部分，由合伙投資人按出資比例承擔。

　　第十條、糾紛的解決合伙投資人之間如發生糾紛，應共同協商，本著有利于合伙投資事業發展的原則予以解決。如協商不成，可以訴諸法院。

　　第十一條、本合同自訂立并報經工商行政管理機關批準之日起生效并開始營業。

　　第十二條、本合同如有未盡事宜，應由合伙投資人集體討論補充或修改。補充和修改的內容與本合同具有同等效力。

　　第十三條、其他約定事項：

　　第十四條、本合同正本一式貳份，合伙投資人各執一份。

　　合伙投資人：____________ 合伙投資人：____________

　　簽約時間____年____月____日簽約地點：

雙方協議書篇4

　　出租方：吉安市贛鑫道路運輸發展有限公司(以下簡稱甲方) 承租方：永豐縣祥盛有色金屬有限公司（以下簡稱乙方）經甲乙雙方共同協商，甲方同意將本公司危險貨物運輸企業營業執照等證租賃給乙方到省環保廳辦理相關證件。現將有關事項簽訂以下協議：

　　1、租賃項目：危險貨物運輸企業營業執照、危險貨物運輸企業組織機構代碼證、中華人民共和國道路運輸經營許可證、危險貨物運輸車輛道路運輸證、危險貨物運輸車輛機動車行駛證、危險貨物運輸駕駛員駕駛證、危險貨物運輸駕駛員從業資格證、危險貨物運輸押運人員從業資格證。

　　2、以上證件提供復印件、原件用掃描儀掃描后存入電腦發送給乙方。

　　3、租賃費用每年人民幣8000元整，并在本協議簽訂后，乙方收到甲方提供以上原件和復印件后一次性付清，如果下年因企業關閉停產，本協議自然終止，但必須提供有效證明給甲方。租賃費用在每年的7月31日之前付清。

　　4、乙方在租賃證件期間一切責任自負，如發生意外需甲方協調處理所產生的一切費用由乙方負擔。

　　5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，簽字后生效。

　　甲方簽字：乙方代表簽字：日期：日期：

雙方協議書篇5

　　甲方：天水裕鑫電力工程有限公司

　　法定代表人：

　　乙方：

　　承租人：

　　此協議本著公平、公正的原則，經雙方協商而訂立。

　　第一條合同目的

　　經雙方協商一致同意乙方借用甲方的企業資質，從事甲方經營范圍內新建送出線路工程。甲乙雙方訂立本合同，本工程由乙方同志負責辦理本工程所有一切事務以及工程洽談業務、合同簽訂、進行法律法規及當地的與本工程有關的一切事務，明確雙方的職責和權利、義務及其借用期內的注意事項。

　　第二條甲方的基本權利和義務

　　1、甲方向乙方的一次性收取人民幣元整，作為資質的審驗及一切服務費。

　　2、如乙方做出有損甲方信譽和形象之行為，甲方有權單方面終止本協議，本管理服務費不予歸還。

　　3、乙方在本工程中所采購的一切材料費、工具費、設備費均由乙方自行承擔采購，甲方不準以任何理由和借口干涉乙方的`工作。

　　4、甲方在本協議生效之后，只向乙方提供相關經營業務所需的手續證件和經營許可證。

　　5、乙方提成的合理要求盡可能提供良好的服務。

　　第三條乙方的基本權利和義務

　　1、乙方可以獲取甲方對其二條義務的承諾和兌現，若有問題可以隨意向甲方提出意見。

　　2、享受甲方所提供的施工所需資質及經營許可證、

　　3、經營上實行獨立核算，自負盈虧，甲乙雙方不得擅自改善經營。

　　4、一起正常利潤歸乙方所有，甲方不準以任何理由或借口干涉乙方工作。

　　5、在經營活動中嚴格遵守國家法律法規和甲方規章制度。

　　6、負責解決經營事件，相關經營條件及施工設備自主負責解決。

　　7、認真負責進行施工項目的質量和安全，對發生的質量問題和事故乙方負完全責任，甲方不負任何責任。

　　8、維護甲方的信譽和形象，不做任何假冒、欺詐、侵權、損譽的事情，若發生此類事件，則甲方有權追究乙方的法律責任，并要求進行相關經濟賠償和處罰。

　　9、按時足額向甲方繳納管理服務費。

　　10、乙方經營項目不得超過甲方經營許可證所規定的范圍，如超出甲方經營許可證范圍的項目，乙方須自己提供相關手續證件。

　　第四條乙方實施的工程項目，其合同、保險、稅務、財務、銀行、統計等事項由乙方自主辦理。

　　第五條乙方在經營活動中，若出現安全事故等重大意外，均由乙方獨立承擔，甲方不承擔一切責任，特此提出免責聲明。

　　本合同以簽訂日期為生效日，有效期一年，一式二份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方：天水裕鑫電力工程有限公司乙方（簽章）：

　　法定代表人：法定代表人：

　　年月日

雙方協議書篇6

　　醫患雙方不收和不送“紅包”協議書提要：我們也鄭重承諾：一、積極配合診療活動，如實提供病史等信息，尊重科學，對疾病診斷治療中客觀存在的危險作出慎重理智的決定

　　醫患雙方不收和不送“紅包”協議書

　　患者姓名住院號

　　尊敬的患者及家屬：衷心感謝你們的信任，選擇到 XX縣人民醫院就醫，在接下來的.一段時間里，我們將共同面對疾病的挑戰。在此，我們鄭重承諾：

　　一、秉持平等、仁愛、誠信的職業精神，以患者為中心，盡心盡責為患者治療疾病。

　　二、充分履行告知義務，尊重患者的知情同意權、隱私權等各項權利。

　　三、廉潔行醫，不接受患者及其家屬的“紅包”、貴重禮品。衷心祝您早日康復！

　　法人代表簽章：

　　經治醫師：

　　年月日

　　XX縣人民醫院：我們收到了貴單位的承諾書，認真閱讀并理解了相關內容。在此，我們也鄭重承諾：

　　一、積極配合診療活動，如實提供病史等信息，尊重科學，對疾病診斷治療中客觀存在的危險作出慎重理智的決定。

　　二、尊重醫務人員，愛護公共設施，服從管理和安排，患者本人或患方代表要有效溝通協調好本方人員，共同履行好本承諾書。

　　三、不向醫務人員送“紅包”、貴重禮品，共創廉潔和諧醫療環境。

　　患者或患方代表：

　　年月日

雙方協議書篇7

　　甲方：乙方：

　　甲、乙雙方本著保證質量、安全施工、明確責任的原則，協商同意訂立如下協議，供遵守執行：

　　一、工程概況： 1、工程名稱： 2、工程地點： 3、工程結構：框架結構 4、承包方式：

　　二、工程施工內容：

　　按本工程_____________________圖紙要求進行________________________工程施工，直至驗收合格。

　　三、責任：

　　1、在施工中所有工具和工人食宿都由乙方負責，所有材料、配件由甲方供給，但乙方不得隨地亂丟，施工時要按甲方要求收拾好，以免掉失。若不按甲方要求造成損失，乙方應按價值賠償。(面試網)

　　2、工期要求：_______________________________

　　如果在施工中確是乙方自身問題，造成工程質量和進度無法保障，經甲方通知，乙方仍無法改進，達不到工程要求，甲方要權單位方面終止本協議，并乙方此前所投入的作為違約金，甲方可不予結算。

　　3、乙方必須嚴格按圖施工，規范施工，做到保質保量，必須服從工程監理、監督站和甲方的檢查、監督。在工程施工中若出現質量問題，所造成的經濟損失及法律責任由乙方承擔。

　　4、安全責任：乙方應嚴格按照國家行業標準規定，操作工人按有關安全規范進場，操作工人按安全生產規范從事施工。在施工中做到安全施工，一切安全責任由乙方自負，甲方概不負責。

　　四、施工單價：_____________________________________________________

　　五、工程保證金：簽定協議后，乙方應繳給甲方保證金_______________元正。待進場施工后退還。

　　六、付款方式：經有關部門及甲方驗收，按完成進度付給____，工程竣工付至總承包額的85%，余下15%待工程全部驗收后再待三個月無質量問題后全部付清。

　　七、其他事項________________________________________

　　八、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方：乙方:

　　甲方代表：乙方代表：

　　電話：電話：

　　年月日

　　雙方借款協議書

　　本借款合同由以下合同當事人于_____年___月___日在睢縣簽訂。

　　合同當事人：

　　甲方：_______________________ 乙方：_______________________ 保證人(丙方)：______________

　　根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國擔保法》及相關法律、法規之規定，甲、乙、丙三方在平等、自愿、協商一致的'基礎上，就甲方向乙方借款事宜達成協議如下：

　　一、借款金額

　　甲方向乙方借款金額為人民幣(大寫)________元整(小寫：元)。

　　二、借款期限

　　借款期限為___月，自____年___月___日起至____年___月___日止。實際借款日與到期日以借款收據為準，借款收據為本合同的附件，與本合同具有同等法律效力。三、借款利息

　　借款利息自放款之日起計算，按實際放款數計算利息。在合同約定的借款期限內，年利率為______%。

　　借款利息從借款放款之日起按月結息。甲方應按期償還借款，

　　如甲方未按本合同約定償還借款本金，乙方有權自逾期之日起至本金實際償還之日止按本合同約定的利率上浮______%計收罰息。

　　四、借款保證

　　丙方根據甲方的請求，同意為甲方在本合同項下的借款提供保證擔保，丙方承諾并遵守本合同的如下條款：

　　保證方式：本合同的保證方式為連帶責任保證，丙方對本合同中的甲方的債務承擔連帶責任。如果本合同履行期限屆滿，甲方沒有履行或者沒有全部履行其債務，乙方有權直接要求丙方承擔保證責任。

　　保證擔保的范圍：借款的本金及利息(包括逾期付款的利息)、甲方應支付的違約金、賠償金及乙方為實現借款債權而支付的合理費用(包括但不限于律師費、訴訟費等)。

　　五、違約責任

　　甲方、丙方均應履行本合同約定的義務，如甲方、丙方不履行或者不完全履行本合同所約定的義務，均構成違約，除本合同另有約定外，甲方、丙方應按照本合同借款金額的______%支付違約金，如果不足彌補乙方的，應賠償乙方實際遭受損失。

　　在合同履行過程中，如因甲方違約沒有按期還本付息的，乙方為實現借款債權而支出的合理費用(包括但不限于律師費、訴訟費等)由甲方承擔，丙方對此項費用承擔連帶責任。

　　甲方(簽字)：__________乙方(簽字)：___________

　　身份證號碼：____________身份證號碼：____________

　　聯系電話：______________聯系電話：____________

　　丙方(簽字)：__________聯系電話：____________

　　年月日

雙方協議書篇8

　　治療協議書

　　患者：陳紅群，男 38歲

　　因頭部外傷1+年，

　　頭部缺陷處有包塊，應該是放置導管問題，本診所未參加其手術對該病情不了解，建議到長沙湘雅醫院復查，多次勸說，患者拒絕，要求在本診所繼續康復治療，如在治療期間出現任何意外，概與本診所及其醫護人員無關，一切后果由患者本人及其家屬承擔，患者及家屬簽字為證，

　　患者及家屬簽字處：

　　日期：

雙方協議書篇9

　　醫療糾紛調解協議書

　　醫療機構名稱：

　　醫療機構法定代理人：

　　調解機構：

　　患者的姓名年齡性別籍貫住址職業協議地點：

　　患者于年月日因在醫方處住院（門診）科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議；本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。

　　第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

　　第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：（￥元）

　　第三條：醫方同意于本協議生效后日內向患方一次性支付本協議第二條規定的.款項。

　　第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條：本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字后，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

　　調解機構（代表人署名）：

　　醫方代表人簽字：

　　醫方法定代表人（簽章）：

　　患方簽字：

　　簽注日期：年月日