【精品】維修合同模板集合7篇

　　在人們越來越相信法律的社會中，合同起到的作用越來越大，簽訂合同能平衡雙方當事人的平等地位。你知道合同的主要內容是什么嗎？下面是小編整理的維修合同7篇，歡迎閱讀與收藏。

維修合同 篇1

　　甲方：張家口市尚義縣財政局

　　乙方：上海大眾汽車張家口維修服務有限公司

　　甲方考慮到乙方所擁有的維修實力和服務水平，甲方自愿在乙方定點維修其在附表中所列車輛。

　　乙方考慮到甲方為固定客戶，愿為甲方提供優惠服務。

　　為規范雙方行業并保持彼此良好的合作關系，在自愿、公平、平等的基礎上，經甲乙雙方協商一致，共同訂立協議如下：

　　一、甲方車輛在乙方定點維修期間，乙方向甲方提供以下優惠

　　1．修理工時費優惠10%。

　　2．享有配件優先使用權。

　　二、車輛送修

　　1．甲方車輛到乙方維修時，需持有甲方負責人簽字或蓋章的車輛維修通知單，乙方見單后方可按此協議維修車輛。

　　2．甲方車輛維修通知單上須注明送修項目和經辦司機姓名。

　　三、維修項目

　　1．維修項目由甲方在車輛維修通知單上注明，車輛維修單位領導批準，并加蓋報修單位和財政局公章。

　　2．乙方在維修過程中如發現其他故障需要增加維修項目時，乙方應及時通知甲方，甲方派人查驗認可后，由乙方維修。

　　3．在維修過程中，甲方司機對進行必要維修項目的簽字視同甲方認可。

　　4．乙方維修完車輛后，須把與本次維修有關的工時費，配件費等詳細明細簽字或蓋章后一聯交于甲方司機。

　　5．未按規定手續進行維修的或甲方司機未經同意私自維修的，甲方不承擔任何費用。

　　四、結算方式

　　維修費累計達5000元以上或每三個月時，乙方執配件明細表和維修報告單與甲方結算一次。因甲方原因逾期不結算，按同期銀行存款利率計收利息。

　　五、合同日期：自 20xx年 1月 1日起至 20xx 年 12月 31日為止，合同期為一年。

　　六、本合同一式兩份雙方各執一份，簽字蓋章后生效。

　　七、未盡事宜，雙方協商決定。

　　甲方：尚義縣財政局 乙方：上海大眾汽車張家口

維修合同 篇2

　　簽訂地點：承修方簽訂時間：20xx年x月x日

　　委托方委托承修方承擔船工程，經雙方協商一致，簽訂本合同，共同信守。

　　第一條工程范圍：承修方根據委托方提出的《船舶修理工程單》，經雙方勘驗核對簽字后作為本船修理工程范圍的依據。

　　第二條加減帳工程

　　1、加帳工程應由委托方代表在開工后四分之一的工程期限內，以書面形式向承修方提出并經雙方確認。若該加帳工程費用不超過本船總修理費的10，且其單項工程不影響工程期限時，則承修方可按常規修理項目修理。若該加帳工程費用超過本船總修理費的10，或委托方在開工四分之一工程期限后提出的加帳工程，且其單項工程將影響工程期限時，則按照具體情況，雙方可對修理價格和工程期限另行協商確定，并簽定補充協議。

　　2、減帳工程應由委托方代表以書面形式向承修方提出并經雙方確認。若承修方對委托方的減帳工程項目已發生了成本費用，則該費用仍應由委托方承擔。

　　第三條工程價款：本船修理費不含加減帳工程預定為人民幣xx百xx拾xx萬xx千xx百xx拾xx元，其最終總價按本船完工出廠的實際修理項目結算。

　　第四條工程期限：本船定于20xx年xx月xx日進廠，20xx年xx月xx日開工，20xx年xx月xx日完工，工程期限共計xx天，其中在船塢船排和船臺時間為xx天。

　　第五條工程驗收

　　1、本船修理需提交船檢局檢驗的項目應由委托方申請。單項工程修理完工或檢驗合格，由委托方指派代表簽字驗收。全部修理工程完工或碼頭試驗結束后，由雙方代表簽署船舶修理完工《總驗收書》作為交船的依據。

　　2、本船修理工程的技術要求和驗收標準，按雙方簽訂的《技術協議》執行。在試驗和試航中，船檢局及委托方提出的屬承修方修理工程中的缺陷和遺漏項目，承修方應及時修復和完成。若不屬承修方修理工程的范圍而又需要承修方修理時，則可按加帳工程處理。

　　3、本船的碼頭試驗、試航及其他有關試驗，經報驗合格后，承修方應在xx天內向委托方提供有關證明文件資料。

　　第六條質量保證

　　1、本船修理完工驗收后，經承修方修復的固定部件保修期為六個月，運動部件保修期為三個月。在保修期內，如屬承修方的修理質量問題而引起的故障或缺陷，承修方應及時予以免費修復。

　　2、若因委托方提供的配件、備件和器材的質量問題或操作不當而引起的故障、缺陷和損失，則應由委托方負責。

　　第七條工程修理

　　1、在船舶修理施工中拆下的廢舊設備、材料及其他物品，除艉軸和推進器外，均應由承修方處理。若屬委托方需要的舊件和設備，委托方應在拆卸前以書面形式向承修方提出并須經同意，拆卸后應及時運走。

　　2、船舶在廠修理期間，非經承修方同意，委托方不得外雇勞動力在船上進行有關工程的修理。在不影響承修方施工的情況下，承修方應支持委托方船員的自修工作。但委托方必須在本船修理工程項目和進度安排以書面形式通知承修方。

　　第八條工程付款

　　1、在本合同生效后，委托方應在天內即向承修方支付總修理費的40的工程預付款xxxx萬元在修理進度達到二分之一工程期限時，委托方應向承修方支付總修理費的30進度款萬元余款在完工后xx天內一次結清。若委托方逾期付款，則應按中國人民銀行逾期付款的有關規定辦理。

　　2、承修方憑《結帳單》由承修方開戶銀行向委托方開戶銀行托收。第九條速修費和滯修費在船舶修理工程提前完工或逾期完工時，雙方應向對方支付速修費或滯修費，其計算方法如下：承修方每提前一天完工，委托方按本船總修理費的xx向承修方另行支付速修費，但其最高金額不得超過總修理費的xx。確屬承修方原因而逾期完工，則每逾期一天應由承修方按總修理費的xx向委托方支付滯修費，但其最高金額不得超過總修理費的xx。承修方應在結帳單中將滯修費自動予以扣除并通知委托方。

　　第十條：消防安全工作船舶修理期間的消防安全工作，必須嚴格執行中華人民共和國交通部、公安部、中國船舶工業總公司1991年5月25日聯合發布的《船舶修理防火防爆管理規定》。

　　第十一條：爭議的解決在執行合同過程中，雙方如有爭議應通過協商解決。若協商不成，則應將爭議提交中國海事仲裁委員會，按照申請仲裁時該會現行有效的仲裁規則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。

　　第十二條其他

　　1、本合同未盡事項，可由雙方另行補充協議，該協議與原合同具有同等效力。

　　2、本合同自簽章之日起生效。

　　3、本合同正本一式兩份，雙方各執一份，副本xx份，其中一份送承修方所在地的合同管理機關備案。若雙方要求對合同進行鑒證，應在承修方所在地的合同管理機關辦理鑒證手續。

　　委托方承修方單位名稱章單位名稱章地址：地址：

　　法定代表人：

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　委托代理人：

　　電話：電話：

　　電報掛號：電報掛號：

　　開戶銀行：開戶銀行：

　　帳號：帳號：

　　郵政編碼：郵政編碼：

維修合同 篇3

　　發包方： （簡稱甲方） 承包房： （簡稱乙方）

　　根據《中華人民共和國合同法》有關規定，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就甲方產品加工車間房頂維修一事協商一致，訂立本合同。

　　一、工程內容: 乙方負責甲方產品加工大線車間廠房鋼物價更換及房頂破損石棉瓦的修復。

　　二、工程質量及驗收標準：更換、修復完工后修復部位不漏雨，與原始屋頂搭接一致。因乙方盲目蠻干、只求速度不按操作規程施工，造成工程質量不合格，甲方有權要求乙方停工或返工，返工費用由乙方承擔，由此造成的材料費和其他經濟損失由乙方賠償。

　　三、工程計價：此工程更換的石棉瓦按板材面積計算，單價為 元 /㎡，施工面積㎡，工程總造價為元，此價格不含稅票。

　　四、工期為天。

　　五、雙方責任：

　　1、甲方責任：

　　1) 負責為乙方提供所需的材料，提供便利的施工條件。

　　2) 負責給乙方撥付工程款。

　　2、乙方責任：

　　1) 嚴格按照甲方的施工要求施工。

　　2) 強化本施工隊伍的安全生產教育，所攜帶人員必須購買有社會保

　　險，嚴格按操作規程施工，不亂搭亂拉電路管線，不私自安裝電源插座，不強行、違章施工，嚴格杜絕一切安全事故的發生。乙方承擔此間所發生的一切安全及其它事故的全部責任。

　　3) 必須保證充足的施工人員及技術力量，人數穩定，工作效率高，否則因此而造成的延期交工、工程質量等問題均由乙方承擔。

　　4）該工程完工并移交甲方前，乙方應保障甲方不承擔任何因人身傷亡或財產損失所發生一切責任，保障甲方不承擔任何屬于乙方及其施工人員引起之訴訟、控告、索賠責任及可能發生之相關費用。

　　六、付款方式:

　　1) 甲方按乙方所完成之實際房屋維修的質量經驗收為合格工程后一次性結算工程款。

　　2)質保金：質保金按維修工程總造價的5%扣除，待工程完工并通過驗收3個月后，據實返還。因質量原因造成的返修，由乙方負責，返修費用由乙方承擔。工程保修期間，乙方應在收到甲方書面通知10日內派人修理，否則甲方可委托其他單位或人員修理，其費用由甲方在乙方質保金內扣除，不足部分由乙方支付。

　　七、本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，未盡事宜另行協商解決，本合同自簽訂之日起即生效。

　　甲方： 乙方：

　　甲方代表：乙方代表：

　　聯系電話：聯系電話：

　　20xx年8月 日

維修合同 篇4

　　甲方：山東華聯礦業股份有限公司

　　乙方：沂源縣南麻電器制修廠

　　甲方在生產過程中所使用的電動機，常因過載或非正常原因而損壞。為了及時解決生產需要電動機的問題和降低維修成本，經甲方與乙方協商一致，達成如下條款：

　　一、甲方有償委托乙方修復部分損壞的電動機；乙方按照甲方要求和電動機維修技術規范修復損壞的電動機。

　　二、維修電動機的費用（含稅），由甲方核實、確定，每個電動機單獨核算，甲方出具電動機維修委托書，按照電動機的型號、規格、功率大小、電壓高低和損壞的程度核算維修費，除特種電機（起重電動機、振動電動機、潛水泵）外，普通低壓交流電動機，按功率大小劃分檔次核算（見附件一），乙方按委托書的要求實施修復，委托書記載的金額作為雙方核算費用的依據（見委托書小樣），維修費中包含乙方的運輸費用。

　　三、乙方必須自接到甲方的維修電話之時起，24小時內趕到甲方現場，運回需要維修電動機，每拖延1小時，乙方向甲方支付違約金100元（違約金甲方有權從維修費中直接扣除）。乙方維修完成后，應當按委托書約定的時間，將已經維修好的電動機運送到甲方指定地點，甲方有關人員驗收入庫。甲方為乙方工作提供必要的協助，如裝車、卸車、組織有關人員及時驗收入庫等。乙方必須保證有好的服務態度，乙方態度極差、怠于維修或無故拖延維修時間，影響甲方使用的，乙方應當承擔違約責任向甲方支付違約金二萬元，違約金不足以賠償甲方損失的，還應賠償甲方損失，違約金及損失額甲方有權從維修費中直接扣除，不足部分乙方另行支付或賠償，違約金的支付不影響乙方繼續履行合同。

　　四、乙方運送維修后的電機時，一并提供實驗合格證書，并附有電動機維修記錄資料，記錄內容包括選用導線、軸承、型號、數量、廠家、浸漆、實驗結果等，乙方未提供實驗合格證書和維修記錄資料的，甲方有權拒收電機，由乙方重新修理并提供上述材料，否則甲方不予支付維修費并沒收質量保證金。

　　五、主要檢修內容和基本要求：

　　1、乙方更換電機配件的，應選用正規品牌、質量合格的導線、軸承、絕緣材料、潤滑油等材料與部件，乙方偷工減料、以次充好、以不合格產品冒充合格產品欺騙甲方的，乙方應當承擔違約責任，向甲方支付違約金二萬元，違約金不足以賠償甲方損失的，還應賠償甲方損失，違約金甲方有權從維修費中直接扣除。

　　2、乙方應當對定、轉子線圈做三遍絕緣浸漆處理，并做24小時恒溫控制的干燥處理。

　　3、乙方應按出廠時電機銘牌標明的軸承型號、規格更換軸承，軸承不得隨意選用，以免給甲方造成不必要的損失，乙方未按銘牌標明的型號、規格更換軸承，給甲方造成損失的，乙方應當賠償甲方損失，損失額甲方有權從維修費中直接扣除，不足部分乙方另行賠償。乙方應按潤滑的技術要求加足潤滑油（脂）。

　　4、電動機維修完成后，乙方應當進行通電實驗（按照電動機維修后的技術規范做以下三種實驗和檢查）：

　�、胚x用電工兆歐表檢查（注意電壓級別）。

　�、平涣髂蛪簩嶒灐�

　�、侵绷麟娮铏z查，（三相不平衡度小于1%）。

　�、葘�10KV高壓電動機或直流電動機還必須做交流耐壓實驗和泄漏電流測量。

　�、蓽y定空載電流，檢查軸承溫度和聲音有無異常，并對轉速實測三點速度：50%電壓時轉速n50，100%電壓時轉速n100，110%電壓時轉速n110，確保接線正確，轉速無異常。

　　5、對檢修前缺失的部件，乙方應一并補齊。維修前未缺失的部件，維修后出現丟失或損壞的，乙方應當無償予以補齊、更換或賠償甲方損失，乙方不予補齊、更換或賠償的，甲方有權將損失額從維修費中直接扣除。

　　6、乙方維修后的電動機，質保期為自甲方使用之日起6個月（以甲方確定的實際使用日期為準）；電機入庫時乙方以書面形式填寫維修電機各種參數表，并由甲乙雙方代表簽名，甲方倉庫要建立健全臺帳，登記好備查。乙方維修質量不合格，質保期內所修電機出現二次損壞的，乙方必須進行免費修復，否則質保金和維修費甲方不予支付。在質保期內，若因乙方維修質量不合格，致使甲方發生安全事故或給甲方造成財產損失、人身損害的，乙方應當承擔賠償責任，乙方不予賠償的'，甲方有權將損失額從維修費中直接扣除，不足部分乙方另行賠償。維修工期：乙方按照委托書要求執行，如因乙方原因，未按期交付維修電動機的，每拖延一天交付電機，甲方扣維修費的1%。

　　7、維修質量的界定：

　　⑴屬于甲方責任的范圍：A、電源缺相，燒壞電機。B、嚴重過載和堵轉燒壞三相線圈。C、進水破壞絕緣。D、外力因素損壞了電機。E、人為因素加油不當，安裝調整不當損壞了電機。

　　⑵屬于乙方責任的范圍，排除甲方所有原因后，其他所有原因造成的電動機損壞，都屬于乙方責任。

　�。�3）責任的確定由甲方組織相關專業人員分析論證，甲方將分析論證結果通知乙方，并以此結果為準。

　　8、其他技術方面的要求，乙方按照電動機檢修、檢驗的行業規范執行。

　　9、若電機無銘牌，乙方負責增設電機參數銘牌。

　　10、乙方未按本條第2款至第9款約定履行的或乙方維修質量不合格的，乙方應當承擔違約責任，并向甲方支付違約金二萬元，違約金不足以賠償甲方損失的，還應賠償甲方損失，違約金甲方有權從維修費中直接扣除，不足部分乙方另行支付。違約金的支付不影響合同的繼續履行。

　　六、結算方式：每月結算一次，乙方出具增值稅發票，甲方入賬，甲方留五千元維修費作為質保金，質保期內乙方及時免費修復的，質保期滿后質保金支付乙方，質保期內乙方不予修復的，質保金甲方不予支付。

　　付款方式：甲方用現金或承兌匯票均可，乙方不得拒收。

　　七、本合同自雙方簽定之日起至20xx年12月30日終止，合同的終止，不影響質保金、違約責任、爭議解決等條款的效力。

　　八、若因甲方客觀情況發生或生產發生變化，甲方有權與乙方解除合同，并不承擔任何責任。本合同未盡事宜，雙方協商解決。因履行本合同發生爭議時，由雙方友好協商解決，協商解決不成的，直接到沂源縣人民法院提起訴訟。

　　九、附件一：電動機維修價格表；

　　附件二：電動機維修委托書小樣；

　　附件三：維修電機技術參數。附件為本合同不可分割部分，與本合同具有同等法律效力。

　　十、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，本合同一式二份，雙方各持一份。

　　甲方：山東華聯礦業股份有限公司（章）

　　委托代理人簽字：

　　乙方：沂源縣南麻電器制修廠（章）

　　法定代表人簽字

　　簽訂日期：

維修合同 篇5

　　甲方： (以下簡稱甲方) 乙方： (以下簡稱乙方)

　　依照《中華人民共和國合同法》及其他有關法律、行政法規，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就本裝修工程施工協商一致，訂立本合同。

　　一、 工程概況及承包方式

　　1、 工程名稱：

　　2、 工程地點：

　　3、 工程承包方式：包工包料

　　4、 工程概況：建筑面積

　　二、 工程裝修內容

　　辦公室增加隔墻、墻面乳膠漆、電氣改造、玻璃安裝、室內門更換等裝飾工程

　　三、 工程造價

　　本工程結算的工程量按現場收方單確認;金額按實結算。

　　四、 合同工期

　　工程開工日期： 年 月 日

　　工程竣工日期： 年 月 日

　　五、 質量要求

　　達到國家現行《建筑裝飾工程施工驗收規范》合格標準。工程竣工后如出現質量問題(因甲方責任造成的質量問題除外)，乙方無償保修，保修期為二年。

　　六、 付款方式

　　工程竣工驗收合格后，甲方即付給乙方工程款總造價的全部金額。

　　七、其它事宜

　　5、 其它未盡事宜由雙方協商解決。

　　6、 合同一式肆份，雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方單位名稱： 乙方單位名稱

　　(蓋公章) (蓋公章)

　　委托代理人： 委托代理人：

　　簽約日期： 年 月 日

維修合同 篇6

　　送修方（以下簡稱甲方）：

　　承修方（以下簡稱乙方）：

　　甲、乙雙方經協商一致，達成以下車輛維修合同：

　　一、甲方將車輛的各種修理、維護、裝潢、車輛年審和其它有關的汽車保養維修服務項目定點至乙方維修。

　　二、合同期限：

　　年月日至年月日

　　三、送修手續：

　　1、甲方出具《送修車輛表》一份，如增加或更換車輛，須及時通知乙方。

　　2、甲方填寫“送修單”，注明送修車輛型號、車輛號碼、送修項目，并由主管領導簽字同意。如路上施救等特殊情況由甲方駕駛員以電話等聯系方式告知主管領導并取得同意后方可維修，并補辦“送修單”。

　　2、乙方依據“送修單”送修項目進行維修，并對送修車輛進行細致檢查，在維修過程中，乙方如發現其它故障需增加維修項目或延長維修時間，應及時以電話方式通知甲方，征得甲方主管領導同意方可維修。

　　四、維修費用：

　　1、維修費用包括：材料費、人工工時費、材料管理費；

　　2、人工工時單價：元/小時；

　　3、材料管理費收取比例為：%

　　五、質量保證：

　　質量保證期中行駛里程和日期指標，以先達到者為準，車輛維修質量保證期，從維修車輛竣工出廠之日起計算：

　　1、整車修理或總成修理：20xx0公里或100天；

　　2、二級維護：5000公里或30日；

　　3、一級維護、小修及專項維修：20xx公里或10日；

　　4、材料配件：一年（易損件除外）。

　　六、結算方式：

　　1、乙方在交付竣工車輛時，由乙方技術人員和甲方駕駛員共同檢查驗收，驗收合格后，由甲方駕駛員在結算單上簽字。

　　2、結算方式為每月結算一次，乙方憑甲方駕駛員簽字的結算單和“送修單”在每月末向甲方結算。

　　七、甲方的權利與義務：

　　1、有權獲得優先服務；

　　2、對已完工車輛，如發現不合格或不能滿足本合同第六條質量保證要求的，有權要求乙方無償返工，直至符合要求為止。

　　3、有權向有關部門投訴乙方違約行為。

　　4、甲方必須將待修車輛送至乙方維修。

　　5、必須按時與乙方結算車輛維修費用。

　　八、乙方的權利與義務：

　　1、有權要求送修車輛出示“送修單”。

　　2、有權要求甲方按時結清車輛維修費用。

　　3、有權向有關部門投訴甲方的違約行為。

　　4、優先為甲方的送修車輛提供維修服務。

　　5、保證送修車輛的安全。

　　6、保證維修質量。

　　7、保證所用配件是符合國家質量標準的全新原廠配件，不得以次充好或隨意更換汽車配件。

　　8、已竣工車輛，乙方應打印“結算單”，注明竣工時間、維修項目、材料價格和管理費。

　　九、違約責任：

　　1、甲方應按本合同規定和期限向乙方支付維修費用，如延遲支付，則以當月維修費用為基數，按每月1%支付違約金。

　　2、如甲方送修車輛在乙方維修期間出現丟失或損毀，乙方應承擔賠償責任。

　　3、如有下列任何一種情況出現，甲方有權單方終止合同，并向乙方追究經濟賠償：

　　A、未經甲方同意，乙方將送修車輛交由他廠維修；

　　B、未經甲方同意，乙方使用非原廠配件或以舊件、假冒偽劣零配件換取甲方送修車輛零配件；

　　C、因乙方維修質量問題，導致甲方車輛出現事故造成重大損失的；

　　D、乙方經營條件、場地、技術人員等發生變動時而不及時告知甲方的。

　　十、經甲、乙雙方認可，可更改本合同。如雙方在履行合同時發生糾紛，可向義烏市人民法院提起訴訟。

　　十一、本合同未盡事宜，雙方可以補充協議的形式加以補充或增加條款。

　　十二、本合同一式二份，甲、乙雙方各持一份。本合同經雙方簽字、蓋章后立即生效。

　　送修方：承修方：法人代表：

　　委托代理人：

　　聯系電話：

　　簽訂時間：法人代表：聯系電話：年月日

維修合同 篇7

　　甲方: (以下簡稱甲方)

　　法定代表人:

　　乙方: (以下簡稱乙方)

　　法定代表人:

　　普片至中門蔗區公路全長22公里，今年6月以來陰雨連綿，到處塌方中斷，特別是普龍和大底昂兩處山體滑坡長130多米，路面坍塌嚴重，連自行車也不能通行。為盡快修復普片至中門公路，保證甘蔗的正常拉運，經甲、乙雙方協商，達成以下協議。

　　一、工程量及內容

　　1、乙方負責清除普龍和大底昂兩處山體滑坡的土石方。

　　2、乙方負責填平普片至中門蔗區公路22公里，清除路邊塌方，完善側溝。

　　二、工程質量及要求

　　1、乙方將普龍和大底昂兩處山體滑坡的土石方全部清除，保證公路寬5米，并留有護坡。

　　2、乙方負責維修普片至中門22公里的蔗區公路，清除路邊塌方，完善側溝，填平路面。

　　三、工程造價

　　乙方在施工中的機械費、人工費、材料費等所發生的一切費用實行包干，共計人民幣肆萬元整(￥40000.00元)。

　　四、付款方式

　　乙方施工結束，經甲、乙雙方組織驗收，工程合格后一次性付清工程款肆萬元整(￥40000.00元)。

　　五、安全責任

　　乙方施工要注意安全，在施工中所發生的一切傷亡事故甲方不承擔任何責任。

　　六、工程工期

　　年 月 日至 月 日，共 天，每提前一天獎50元，每延期一天罰款50元。

　　七、法律責任

　　本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，具有同等的法律效力，雙方必須共同遵守。協議未盡事宜必須經雙方協商解決。

　　甲方：(簽章) 乙方：(簽章)

　　法定代表人： 法定代表人：

　　年 月 日 年 月 日

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