委托購買協議書

時間：2022-12-11 15:19:04 委托協議書我要投稿

委托購買協議書

　　在當下社會，越來越多地方需要用到協議，簽訂協議是提高經濟效益的手段。那么相關的協議到底怎么寫呢？下面是小編精心整理的委托購買協議書，歡迎大家分享。

委托購買協議書

委托購買協議書1

　　委托人：_________（以下簡稱甲方）

　　受托方：_________（以下簡稱乙方）

　　依據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規的規定，甲方與乙方在平等、自愿的基礎上，就房屋購買的委托事宜達成協議如下：

　　第一條委托事項

　　甲方委托乙方為其購買房屋提供以下服務_________。

　　第二條房屋狀況：_________

　　甲方對購買房屋的基本要求是：_________坐落范圍：_________

　　戶型：_________面積：_________

　　交付日期：_________

　　其他：_________

　　第三條甲方委托乙方購買的房屋參考價（含設施設備及裝修）人民幣大寫_________元，￥_________元。

　　其他要求：_________。

　　第四條委托期限

　　自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

　　超過以上期限仍需要委托服務的，雙方另行簽訂委托合同或以書面形式將本合同委托期限延長。

　　第五條現場看房

　　乙方應派注冊經紀人帶甲方到房屋現場看房，對房屋裝修及設施、設備情況進行核實，并簽署現場看房記錄。

　　第六條甲方義務

　　（一）應出示身份證或_________等真實有效的身份資格證實；

　　（二）應對乙方的經紀活動提供必要的協助與配合；

　　（三）不得在委托期限內及期限屆滿后_________個月內與乙方介紹的客戶進行私下交易。

　　（四）乙方完成委托事項，應按約定支付傭金。

　　第七條乙方義務

　　（一）應出示營業執照、房地產經紀機構資質證書等合法的經營資格證實；

　　（二）應盡力完成甲方的委托事項，及時將有關情況向甲方如實告知，為甲方簽訂買賣提供聯絡、協助、撮合等服務，促成買賣合同的訂立；

　　（三）收取傭金應向甲方開具合法、有效的收費票據；

　　（四）本合同簽訂后，乙方不得以任何形式向甲方收取傭金以外的任何費用。

　　第八條傭金

　　傭金是指乙方完成委托事項后應得的報酬。

　　當乙方完成甲方委托事項的，促成甲方與第三方訂立合同，雙方簽字或蓋章生效后_________日內，甲方應按照房屋成交價格的_________%向乙方支付傭金。

　　第九條違約責任

　　（一）在本合同第三條約定的期限內，甲方與乙方介紹的客戶私下成交的，應支付違約金_________元；

　　（二）甲方未按約支付傭金的，除繼續支付傭金外，還應支付違約金_________元。

　　第十條合同爭議的解決辦法

　　本合同如發生爭議，由雙方當事人協商或申請調解；協商或調解解決不成的，按下列第_________種方式解決（以下兩種方式只能選擇一種）：

　　（一）向常州仲裁委員會申請仲裁；

　　（二）依法向有管轄權的人民法院起訴。

　　第十一條其他約定事項：_________

　　第十二條本合同一式二份，甲乙雙方各執一份，經雙方簽字蓋章后生效。

　　第十三條合同一經生效，即對雙方具有法律約束力。雙方經協商一致可以對合同內容進行變更或對未盡事項做出補充規定。變更或補充規定應當采取書面形式，與本合同具有同等效力。

　　甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

　　住所：_________住所：_________

　　身份證號碼：_________法定代表人：_________

　　委托代理人：_________委托代理人：_________

　　電話：_________電話：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

委托購買協議書2

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙雙方在協商一致下，依照《民法典》的相關規定訂立本合同，合同約定如下：

　　一、委托事項

　　甲方委托乙方購買房地產開發有限公司房產，房屋面積80.33平米，房屋總價。

　　二、委托方式

　　甲方在本協議簽訂之前，以乙方名義向內蒙古躍達房地產開發有限公司繳納首付款________元，以乙方名義向銀行申請借款，乙方只是名義借款人，實際還款人為甲方。

　　三、產權過戶

　　乙方在________年內為甲方辦理房屋產權變更手續。

　　四、房屋居住權

　　甲方為實際購房人，擁有房屋的完全居住權，乙方應協助甲方領取房屋鑰匙。

　　五、違約金條款

　　乙方未能在合同規定期限內協助甲方辦理房屋變更手續，應支付甲方________萬違約金，但因甲方未能還清銀行借款導致不能辦理變更手續的，乙方不承擔責任。

　　六、爭議解決方式

　　因本合同發生的一切糾紛，由雙方協商解決，協商不成，應提交____區人民法院解決。

　　七、本合同未盡事宜，由雙方協商后簽訂補充協議，補充協議與本協議有同等法律效力。

　　八、本合同自雙方簽字后生效，一式兩份，具有同等法律效力。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　________年____月____日

委托購買協議書3

　　委托方(甲方)：_________

　　受托方(乙方)：_________

　　經雙方協商，乙方接受甲方委托，乙方以甲方的名義為甲方購買就舊機動車壹輛，達成本合同。

　　一、甲方的權利和義務：

　　1、甲方提供以下有效證件、證明：

　　( 1)單位名稱_____，證照號_____，最近一次年檢時間____年___月：單位代碼：_____。

　　( 2)自然人身份證號碼____________，現在常住地址_________。

　　2、甲方委托乙方購買的舊機動車車輛類型_______,廠牌型號________，登記時間_____，顏色_____，已行駛里程_____公里，質量要求_____，委托購買價格(人民幣大寫)________，價格浮動率_____%，其他。

　　3、甲方委托乙方購買舊機動車的期限自____年____月___日至____年____月___日。

　　4、乙方按照本合同約定完成委托事務后，甲方應當按機動車成交額的_____%支付乙方傭金并承擔乙方處理委托事務的必要費用。

　　5、本合同簽訂后，甲方應當向乙方預付定金(人民幣大寫)______元。乙方履行本合同后，定金抵作甲方應當支付給乙方的傭金。如甲方違約，甲方無權要求返還定金；如乙方違約，應當雙倍返還定金。

　　6、甲方委托乙方購買的舊機動車在乙方辦妥過戶、轉籍等手續后，未即使將成交的車輛提走的，應按規定支付停車費。因保管不善造成車輛損毀、滅失的，由責任方承擔賠償責任。

　　二、乙方的權利和義務：

　　1、乙方應向甲方出示企業法人營業執照等有效證件。

　　2、乙方應親自處理委托事務，經甲方同意，乙方可以轉委托。

　　3、乙方應按照甲方的要求處理委托事務，報告委托事務處理情況，為甲方保守商業秘密。

　　4、乙方應按約或依規定收取甲方支付的款項，并開具收款憑證。

　　5、乙方不得采取脅迫、欺詐、賄賂和惡意串通等手段，促成交易。

　　6、乙方不得偽造、涂改、買賣交易文件和憑證。

　　三、甲乙雙方都應當遵守國家有關法律、法規以及公安、交通等部門有關的車輛管理規定，并遵守舊機動車交易市場的規定。

　　四、變更和解除。

　　甲方變更合同，由此給乙方造成損失的，甲乙應當按實賠償。乙方需要變更甲方委托要求的，應當經得甲方的同意。任何一方可以隨時解除合同，但因此給對方造成損失的，除不可歸責于解除方的事由以外，應當賠償損失。

　　五、違約責任。

　　任何一方違反本合同約定的，應當承擔違約責任，由此給對方造成損失的，應當賠償損失。

　　六、其他約定事項。

　　七、本合同未約定的事項，按照(中華人民共和國合同法)以及有關法律、法規的規定執行。

　　八、解決爭議的方法。

　　雙方產生爭議時，先行和解，和解不成的，提請舊機動車交易市場調解，調解成功的，雙方應當履行調解協議；調解不成的，向仲裁委員會申請仲裁/向有管轄權的人民法院提起訴訟。

　　甲方(名稱)：_______________

　　乙方(名稱)：_______________

　　日期：_______________________

委托購買協議書4

　　甲方：_____________________

　　法人代表：____________________

　　地址：___________________

　　郵編：________________________

　　電話：____________________

　　傳真：______________________

　　乙方：____________________

　　法人代表：__________________________

　　地址：_________________________

　　郵編：____________________________

　　電話：_______________________

　　傳真：______________________

　　甲、乙雙方本著平等、自愿的原則，根據《中華人民共和國民法典》以及其他有關法律、法規之規定，經友好協商，就甲方委托乙方購買_____________________________________一事，達成如下協議：

　　第一條術語解釋

　　_________________________________________________

　　第二條甲方購買證書的數量、價格及付款方式

　　1、甲方向乙方購買________元/年甲方一次購買________年服務，總計人民幣________________整。

　　2、甲方須在本合同簽訂后電匯等方式將本協議總金額一次性支付給乙方。

　　3、乙方賬號信息為：

　　公司帳號：__________________

　　公司名稱：____________________

　　公司開戶行：______________________

　　4、乙方在收到甲方應支付的全部款項并在證書簽發完畢后為甲方開具等額發票。

　　第三條甲方的權利義務

　　1、在完全履行本協議內容的前提下，甲方享有收取證書簽發方簽發的證書的權利。

　　2、甲方承擔按時、足額向乙方支付本合同款項的義務。

　　3、甲方應當向乙方提供簽發證書所要求的真實、完整、準確的信息，如因所提供信息不準確而造成簽證失敗的，一切責任由甲方負責。

　　4、甲方須按照證書驗證方的要求提供簽發證書所需的全部資料和證明文件供其驗證。如因甲方無法提供、或者提供的內容虛假或不符合驗證方要求等原因而造成簽證失敗及其他后果的，一切責任由甲方自行承擔。

　　5、甲方應當妥善保管證書私鑰。甲方知悉證書私鑰已經丟失或者可能已經丟失時，應當及時告知乙方或證書驗證方、協助乙方及證書驗證方完成吊銷該證書的工作，并終止使用該證書私鑰。

　　6、在證書有效期內，證書信息有變更的，甲方應當在信息變更后日內及時告知乙方，并終止使用該證書。

　　7、由于甲方原因造成乙方工作拖延的，責任由甲方自行承擔;由此給乙方造成損失的，還應當向乙方承擔賠償責任。

　　8、在初始證書(依據本協議首次簽發的證書)簽發30日內(從初始證書簽發之日起算)，甲方首次提出替換證書申請，并且新申請證書中的信息與初始證書完全一致的，甲方無需向乙方支付替換費用。

　　9、在初始證書(依據本合同首次簽發的證書)簽發第31日至90日內(從初始證書簽發之日起算)，甲方因出現如丟失證書私鑰等情況向乙方首次提出替換證書申請的，如果新申請的證書中的信息與初始證書完全一致，甲方須再向乙方支付證書替換費用人民幣20xx元整。

　　10、有下列情形之一的，甲方需重新購買證書，并與乙方重新簽訂《服務器證書委托購買協議》，本合同自動終止，且本合同的費用不予退還：

　　10.1在初始證書簽發30日后(從初始證書簽發之日起算)，甲方因出現丟失證書私鑰等情況向乙方首次提出替換證書申請，并且新申請的證書中的信息有變更的;

　　10.2在初始證書簽發90日后(從初始證書簽發之日起算)，甲方向乙方首次提出替換證書申請的;

　　10.3甲方向乙方第二次以上提出替換證書申請的。

　　第四條乙方的權利義務

　　1、乙方享有按時、足額向甲方收取本合同款項的權利。

　　2、對于符合證書簽發條件的，乙方應當在收到甲方提供的信息后日內向證書驗證方提交簽發申請。證書簽發的驗證工作、證書簽發后的下載安裝、售后服務和客服工作均由證書驗證方負責。

　　3、對于不符合證書簽發條件的'，乙方及證書驗證方有權拒絕向甲方簽發證書。屆時乙方將在收到證書驗證方做出的拒絕簽發證書決定之日起3個工作日內，在已收取的合同款項中扣除人民幣1000元的鑒證費用后向甲方退還剩余款項。

　　4、由于證書簽發是否成功是由VeriSign及證書驗證方的政策規定、甲方自身條件、辦理時間等多種原因決定的，因此本協議的簽訂并不意味著乙方保證甲方所購買的證書能夠簽發成功。如因非乙方自身原因造成的證書簽發失敗，甲方已支付的費用不予退還;若由于乙方自身原因造成的證書簽發失敗，乙方向甲方退還甲方已交納的費用。

　　第五條違約責任

　　1、甲方違反本合同第三條的相關規定或者有其他過錯，給乙方造成損失的，應當向乙方承擔賠償責任。

　　2、由于乙方原因給甲方造成直接經濟損失的，乙方視情況向甲方承擔賠償責任，但賠償的最高限額為乙方已收取的合同金額。

　　3、甲方未按本合同第二條第二項規定向乙方支付合同金額的，應當向乙方支付逾期付款滯納金。滯納金的計算標準為每逾期一日，按未付款金額的3%向乙方支付滯納金。

　　4、任何一方違反本合同義務，并在守約方發出書面通知后五個工作日內未能改正的，守約方有權終止本合同，并有權追究違約方的違約責任，要求違約方賠償因此造成的損失。

　　第六條保密責任

　　1、未經對方許可，任何一方不得向第三方(根據有關法律、法規、證券交易所規則等要求向政府、證券交易所或其他監管機構、雙方的法律、會計、商業及其他顧問、雇員提供的除外)泄露本合同的內容、簽訂和履行情況，以及通過簽訂和履行本合同而獲知的對方及對方關聯公司的商業秘密。

　　第七條爭議解決

　　1、與本協議有關的一切爭議，雙方當事人應通過友好協商方式解決。

　　2、如果協商未成，雙方同意提交乙方主要經營地的人民法院(北京市東城區人民法院)訴訟解決。

　　第八條不可抗力

　　1、任何一方遇有法定不可抗力而全部或部分不能履行本合同或遲延履行本合同，應自不可抗力事件發生之日起五日內，將事件情況以書面形式通知另一方，并于事件發生之日起二十日內，向另一方提交導致其全部或部分不能履行或遲延履行的證明。

　　2、遭受不可抗力的一方應采取一切必要措施減少損失，并在事件消除后立即恢復本合同的履行，除非此等履行已不可能或者不必要。

　　第九條其他

　　1、乙方以及證書簽發方、證書驗證方公開發布的與證書相關的文件，于本合同生效時對甲方產生約束力。

　　2、一方變更通知、通訊地址或其他聯系方式，應自變更之日起一個月內，將變更后的地址、聯系方式通知另一方，否則變更方應對此造成的一切后果承擔責任。

　　3、因乙方上市、被收購、與第三方合并、名稱變更等事由，甲方同意乙方可以將其權利和/或義務轉讓給相應的乙方權利/義務的承受者。

　　4、本協議未盡事宜，雙方另行協商。甲方若需要乙方提供其他產品及服務，雙方應另行簽署其他協議。

　　5、協議附件是本協議不可分割的一部分，與本協議具有同等法律效力。

　　6、本協議自授權代表簽字并加蓋公章后生效。協議正本一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

委托購買協議書5

　　委托人：

　　住址：

　　身份證號碼：

　　工作單位：

　　電話居間人：

　　法定代表人：

　　住所：

　　甲方欲購買房屋一套，特委托乙方提供賣房人的信息，幫助甲方與賣房人簽定《房屋買賣合同》。經甲、乙雙方友好協商，達成如下協議，以咨雙方共同遵守。

　　第一條：欲購買房屋的基本情況房屋坐落：區；建筑面積和格局：；房屋用途：（住宅或公寓或商業用房等）；房屋朝向：房屋建成年限：

　　房屋總價款：付款方式：一次性或需銀行貸款。

　　房屋性質為央產房或經濟適用房或房改房或商品房，或者房屋性質不限。

　　以上為基本意向，最終以甲方實際看中的房屋為準。

　　第二條：甲方委托事項1.乙方代為尋找賣房人；2.乙方帶領其實際參觀房屋；3.乙方代為審查賣房人基本情況等。

　　第三條：甲方義務甲方根據乙方通知參觀房屋；甲方經乙方介紹認識賣房人，不得私下與賣房人簽訂房屋買賣合同。

　　支付居間費用。

　　第四條：乙方義務乙方應當根據甲方要求挑選合適的房屋。

　　乙方通知甲方參觀房屋，應當提前小時。

　　乙方應當向甲方如實提供賣房人的信息；如甲方需銀行提供貸款支付購房款，乙方指導甲方辦理銀行貸款。向甲方提供合作的銀行、銀行認可的房屋評估機構以及銀行認可的律師事務所等。

　　第五條：委托期限本合同委托期限為月，期滿之前，甲方不得解除委托。

　　或甲方可以解除本委托，但因其解除委托行為給乙方造成損失的，應當承擔賠償責任。

　　合同期滿乙方未找到賣方的，本合同終止。

　　經雙方協商一致，可以續定委托合同。

　　第六條：乙方報酬乙方完成居間事項，即甲方與乙方提供的賣房人簽訂《房屋買賣合同》，甲方向乙方支付元的居間服務報酬。該報酬于甲方與乙方提供的買房人簽訂《房屋買賣合同》之日支付。

　　第七條：違約責任甲乙雙方應認真履行本合同，如有違約，應賠償守約方的損失。

　　第八條；爭議解決雙方在履行本合同中的爭議應先協商解決；如協商不成，任何一方均有權向有管轄權的法院提起訴訟或向北京仲裁委員會提起仲裁（選擇其一）

　　本合同共頁，自雙方簽字之日起生效。

　　本合同一式份，雙方各執份，具有同等法律效力。

　　甲方（委托代理人）乙方：

　　年月日年月日

委托購買協議書6

　　委托人：________________

　　受托人：________________

　　雙方經協商一致，就委托事宜達成如下協議：

　　一、委托事項

　　二、委托人授權________辦理有關購買商品房________套的各項事宜。

　　1.購買的商品房共________套，總面積在________平方米之內;

　　2.商品房的購入價應掌握在________元/每平方米至________元/每平方米之間;

　　3.商品房所在位置，可在________市________區________路以東，________路以西，________路以南，________路以北范圍之內選購;

　　4.其他_____________________________________.

　　三、委托報酬

　　受托人如完成委托事宜，委托人給付報酬________元;如果在委托期限內未能完成委托事宜，給付勞務費________元。

　　四、完成委托事項所需費用

　　根據實際需要，按支出憑據向委托人報銷。

　　五、各項費用的支付方式和期限

　　委托酬金在合同簽訂后________日之內，先付________%;其余在受托人完成委托事宜后一次支付。

　　其他費用先由受托人墊付，每季度未結算一次。

　　所有經費往來均通過銀行結算。

　　六、委托授權期限

　　自________年______月______日起，至________年______月______日止。

　　七、雙方當事人的權利與義務

　　1.委托人在合同生效之后，對授予托人在授權范圍內的活動，不能任意干涉，雙方遇有問題可隨時研究協商;

　　2.受托人應認真負責行使委托人授予的權利，不得弄虛作假，更不得與第三人惡意通謀，欺騙委托人;

　　3.________________________________.

　　八、爭議的解決方式

　　本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解;協商或調解不成的，按下列第________種方式解決：

　　1.提交________________仲裁委員會仲裁;

　　2.依法向人民法院起訴。

　　九、雙方議定的其他事宜

　　_______________________________________

　　委托人：(簽章)_______________

　　地址：_________________________

　　郵政編碼：_____________________

　　法定代表人：(簽字)___________

　　委托代理人：(簽字)___________

　　開戶銀行：_____________________

　　銀行帳號：_____________________

　　受托人：(簽章)_______________

　　地址：_________________________

　　郵政編碼：_____________________

　　法定代表人：(簽字)___________

　　委托代理人：(簽字)___________

　　開戶銀行：_____________________

　　銀行帳號：_____________________

　　合同簽訂地點：_________________

　　合同簽訂時間：_________________

委托購買協議書7

　　委托人：________

　　(系購房人)

　　通訊地址：________________________________________________________

　　郵政編碼：________________________________________________________

　　身份證件號碼(營業執照注冊號)：___________________________________

　　法定代表人：____________________ 聯系電話：_______________________

　　委托代理人：____________________ 聯系電話：_______________________

　　受托人：________

　　(系房地產經紀機構)

　　通訊地址：_________________________________________________________

　　郵政編碼：______________________ 聯系電話：________________________

　　營業執照注冊號：__________________________________________________

　　備案證明編號：______________________________________________________

　　法定代表人：____________________ 聯系電話：_______________________

　　委托代理人：____________________ 聯系電話：_______________________

　　根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國城市房地產管理法》及其他法律法規，委托人和

　　受托人本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，經協商一致，達成如下協議：

　　第一條委托事項

　　(一)委托人委托受托人購買位于北京市_______ 區_______縣。

　　的房屋，委托價格范圍為。委托人對購買房屋的要求為：坐落地點：___，房屋面積_____；房屋建成年代______；質量要求_________；房屋的結構及戶型____；物業服務水平及物業費的范圍____；該房屋無債權、債務及使用權糾紛。

　　(二)委托人委托受托人提供下列第項服務(可多選)：

　　1.提供與購買房屋相關的法律法規、政策、市場行情咨詢。

　　2.尋找意向購買房屋。

　　3.對符合委托人需求信息且得到委托人基本認可的房屋進行產權調查和實地查驗。

　　4.協助并撮合委托人與出售人簽訂房屋買賣合同。

　　5.代辦稅費繳納事務。

　　6.代辦購房抵押貸款手續。

　　7.代辦房屋產權轉移登記及附屬設施過戶手續。

　　8.協助查驗并接收房屋、附屬設施及家具設備等。

　　9.其他(請注明)

　　第二條委托期限及方式

　　本協議委托期限自 ___年___ 月___ 日至___ 年 ___月___ 日。此期間受托人為委托人的_______獨家_______非獨家委托服務提供者。

　　獨家委托服務：委托人僅委托受托人為其本次委托購買房屋的惟一受托人。

　　非獨家委托服務：委托人除可委托受托人為其本次委托購買該房屋的受托外，還可委托其他經紀機構

　　或個人代為購買其他房屋。

　　第三條傭金相關規定

　　(一) 受托人自引領委托人看房開始，直至委托人與售房人簽訂房屋買賣合同之前，不收取委托人任何費用；

　　(二) 委托人在同受托人提供的房屋出賣人簽訂房屋買賣合同時，按國家及行業相關規定及本協議。

　　第四條各方責任

　　(一)委托人責任

　　1. 委托人應積極配合受托人開展正常的經紀活動；

　　2. 委托人向受托人提供所需購買房屋的需求信息，作為受托人提供經紀服務的依據；

　　3. 委托期限內或委托期滿六個月內，委托人不得與受托人介紹過的房屋出賣人自行成交；

　　4. 委托人不得將受托人提供的信息資料轉交他人；

　　5. 委托人如有代理人，則委托人及其代理人保證全面履行協議條款并配合受托人工作；

　　6. 委托人如為獨家委托的，委托人在本委托期限內不得委托其他房地產經紀機構或個人購買房屋。

　　(二)受托人責任

　　1.受托人應遵守法律、法規、部門規章及行政主管部門的政策、行政措施等，不得違反上述規定違法

　　從事經紀活動；

　　2.受托人不得故意隱瞞真實情況和故意提供虛假信息向委托人提供不符合出售條件的房源；

　　3.受托人應按與委托人約定的委托事項要求開展經紀活動，委托事項變化須經委托人書面同意；

　　4.受托人就房屋交易程序、成交價格、付款方式、房屋交付及產權登記等方面為委托人提供咨詢服務。

　　5. 受托人應及時向委托人通報有關委托事項的進展情況，接受委托人咨詢，解答相關問題；

　　6. 受托人尋找符合委托人需求的房屋，協助委托人與房屋出賣人達成交易并簽訂房屋買賣合同；

　　7. 協助交易雙方辦理相關房屋交易過戶手續、貸款手續及房屋交付手續；

　　8.除本協議約定的費用外不以任何方式或理由向委托人收取其他費用；

　　9.未經委托人同意不得將委托事項轉委托其它房地產經紀機構或個人。

委托人：__________________法定代表人：____________________ 委托代理人：____________________

受托人：__________________法定代表人：____________________ 委托代理人：____________________

日期：__________________日期：__________________日期：__________________

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