委托銷售房屋的協議書（精選7篇）

　　在日常生活和工作中，各種協議書頻頻出現，簽訂協議書是解決糾紛的保障。大家知道協議書的格式嗎？下面是小編為大家收集的委托銷售房屋的協議書（精選7篇），希望能夠幫助到大家。

　　委托銷售房屋的協議書1

　　編號：

　　委托人：

　　（系房屋出售人）

　　通訊地址：________________________________________________________

　　郵政編碼：________________________________________________________

　　身份證件號碼（營業執照注冊號）：___________________________________

　　法定代表人：____________________聯系電話：_______________________

　　委托代理人：____________________聯系電話：_______________________

　　受托人：

　　（系房地產經紀機構）

　　通訊地址：_________________________________________________________

　　郵政編碼：______________________聯系電話：________________________

　　營業執照注冊號：____________________________________________________

　　備案證明編號：______________________________________________________

　　法定代表人：____________________聯系電話：_______________________

　　委托代理人：____________________聯系電話：_______________________

　　根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國城市房地產管理法》及其他法律法規，委托人和受托人本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，經協商一致，達成如下協議：

　　第一條房屋基本情況

　　（一）該房屋為【樓房】【平房】，坐落為：____________【區（縣）】_________________【小區（街道）】________【幢】【座】【號（樓）】_________單元___________號（室），該房屋所在樓棟建筑總層數為：___________層，其中地上___________層，地下___________層。該房屋所在樓層為_________層，建筑面積共___________平方米。

　　（二）該房屋規劃設計用途為【住宅】【公寓】【別墅】【辦公】【商業】【】：___________。

　　（三）房屋權屬情況：

　　房屋所有權證證號為：_______________，共有權證證號為：____，填發單位為：_________________；該房屋【】未設定抵押【】已經設定抵押，抵押權人為：，他項權利證證號為。

　　委托人保證該房屋沒有產權糾紛，因委托人原因造成該房屋不能辦理產權登記、不能如期辦理入住或發生債權債務糾紛的，由委托人承擔相應責任。

　　第二條委托期限及方式

　　本協議委托期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，此期間受托人為委托人的【】獨家【】非獨家委托服務提供者。

　　獨家委托服務：委托人僅委托受托人為其本次委托銷售房屋的唯一受托人。

　　非獨家委托服務：委托人除可委托受托人為其本次委托銷售房屋的受托人外，還可委托其它房地產經紀機構或個人代為銷售。

　　第三條服務內容

　　委托人委托受托人提供下列第項服務（可多選）：

　　（一）提供與上述房屋買賣相關的法律法規、政策、市場行情咨詢。

　　（二）尋找房屋買受人。

　　（三）在本協議第二條約定的期限內協助管理上述房屋。

　　（四）協助并撮合委托人與買受人簽訂房屋買賣合同。

　　（五）代辦稅費繳納事務。

　　（六）代辦上述房屋抵押注銷手續。

　　（七）代辦房屋產權轉移登記及附屬設施過戶手續。

　　（八）代理移交房屋、附屬設施及家具設備等。

　　（九）其他（請注明）

　　第四條委托出售價格

　　（一）委托人要求上述房屋的出售總價不低于【人民幣】【】元（大寫金額：元）。

　　（二）實際成交價高于前款約定最低出售價的，高出部分屬委托人所有，但受托人有權按實際成價收取傭金。

　　第五條傭金及支付

　　（一）在委托人房屋成功出售（即簽訂《房屋買賣合同》）之前，受托人不收取委托人任何費用。

　　（二）委托人在同受托人提供的購房者簽訂房屋買賣合同時，按國家及行業相關規定及本協議約定向受托人支付相關費用。

　　第六條各方責任

　　（一）委托人責任

　　1.委托人向受托人提供所出售房屋的有效證件及詳細資料，作為受托人提供委托服務的依據；

　　2.委托人保證其出售的房屋具備合法出售條件（包括但不限于：已征得共有人同意、出租人已放棄優先購買權）；

　　3.委托人應積極配合受托人開展的正常經紀活動；

　　4.委托人應按本協議約定支付傭金，并不得擅自單方解除和變更本協議；

　　5.委托期限內或委托期滿六個月內不得與受托人介紹過的客戶自行成交；

　　6.委托人如為獨家委托的，不得將該售房信息委托其他房地產經紀機構或個人代為銷售；

　　（二）受托人責任

　　1．受托人應核查委托人提供的房源是否符合出售條件；

　　2．受托人就房屋交易程序、成交價格、付款方式、房屋交付及產權登記等方面為委托人提供咨詢服務；

　　3．受托人應積極主動為委托人提供經紀服務，不得擅自單方終止本協議；

　　4．受托人應按與委托人約定的委托事項要求開展經紀活動，委托事項變化須經委托人書面同意；

　　5.受托人應及時向委托人通報有關委托事項的進展情況，接受委托人咨詢，解答相關問題及相關手續的協助辦理；

　　6.受托人充分利用自身所擁有的推廣途徑，對委托人房屋進行推介，并協助買賣雙方達成交易，協助交易雙方辦理相關房屋轉移登記手續；

　　7．除本協議約定的費用外不以任何方式或理由向委托人收取其他費用；

　　8．未經委托人同意不得將委托事項轉委托其它房地產經紀機構或個人；

　　9．受托人同時接受交易雙方委托的，應向雙方當事人如實說明情況；

　　第七條違約責任

　　（一）委托人違約責任

　　1.委托人故意提供虛假的上述房屋證件和資料的，受托人有權單方解除本協議，給受托人造成損失的，委托人應依法承擔賠償責任；

　　2.委托人泄露由受托人提供的購房人資料，給受托人、買受人造成損失的，委托人應依法承擔賠償責任；

　　3.委托人在委托期限內或委托期滿六個月內自行與第三人達成交易的，應按照本協議約定的標準向受托人支付傭金。但雙方在本協議第二條中約定為非獨家委托，并能證明該項交易與受托人的服務沒有直接因果關系的除外；

　　（二）受托人違約責任

　　1.受托人違背執業保密義務，不當泄露委托人商業秘密或個人隱私，給委托人造成損害的，應按照標準支付違約金，約定違約金不足以彌補委托人損失的，委托人有權要求補充賠償；

　　2.受托人有隱瞞、虛構信息或惡意串通等影響委托人利益的行為，委托人除有權解除本協議、要求退還已支付的相關款項外，受托人還應按照

　　標準，向委托人支付違約金；

　　3.在委托代辦事項中，受托人因工作疏漏，遺失委托人的證件、文件、資料、發票等，應給予相應經濟補償；

　　第八條不可抗力

　　因不可抗力不能按照約定履行本協議的，根據不可抗力的影響，可部分或全部免除責任。

　　第九條協議變更與解除

　　（一）協議變更

　　在本協議履行期間，任何一方要求變更本協議條款，應書面通知對方，并經雙方協商一致，可達成補充協議。補充協議為本協議的組成部分，與本協議具有同等效力。

　　（二）協議解除

　　經雙方協商一致，可解除本協議。

　　第十條爭議處理

　　本協議在履行中如發生爭議，雙方應協商解決。協商不能解決的，雙方同意按以下第種方式解決糾紛。

　　（一）提交北京仲裁委員會仲裁；

　　（二）任何一方均可向房屋所在地人民法院提起訴訟。

　　第十一條本協議及附件共______頁，一式______份，具有同等法律效力，其中委托人______份，受托人______份，______份。

　　第十二條其他約定

　　【委托人】（簽章）：【受托人】（簽章）：

　　【法定代表人】：【法定代表人】：

　　【委托代理人】(簽章)：【委托代理人】(簽章)：

　　【備案證明編號】：

　　【房地產經紀人員】：

　　【經紀資格證書編號】：

　　簽訂時間：_____年_____月_____日

　　委托銷售房屋的協議書2

　　編號：__________

　　甲方(委托人)：____________________________

　　聯系電話：_____

　　乙方(被委托人)：____________________________

　　聯系電話：_______

　　依據我國有關法律、法規的規定，甲乙雙方在自愿、平等和誠實信用的原則下，就甲方委托乙方從事房屋銷售委托事宜，雙方達成如下協議。

　　一、銷售房屋概況

　　物業地址：___________________________________________________________

　　物業產權人：_____________

　　物業權證名稱：_____________

　　產證編號：____________________

　　物業面積：_____________ (以產權證面積為準)

　　物業用途：____________________

　　物業權屬：[ ]產權房[ ]私房[ ]可售公房[ ]其他

　　二、成交方式與服務報酬：

　　1、雙方確認該房屋成交價為人民幣___________元，大寫______________________

　　2、辦理過戶手續時甲方按合同總售價的_____________%向乙方支付中介服務費。

　　3 、甲方與購買方簽訂買賣合同后，因甲方原因不能成交，不影響甲方支付傭金的義務。

　　三、乙方提供的服務：

　　1、協助甲方同房屋買受人簽訂買賣合同等程序。

　　2、應協助甲方辦理更名手續等事宜。

　　四、甲方承諾：

　　1、如甲方違約不出售該房屋則應雙倍返還定金于購買方，超出部分由購買方將其中的50%支付給乙方作為乙方的勞務費用。

　　2、如購買方違約不購買該房屋，則甲方有權沒收定金并將收到的定金數額的50%支付給乙方作為乙方的勞務費用。

　　3、甲方出售的`房屋屬于夫妻共同財產的未經其配偶同意的，由此產生的后果由甲方承擔。

　　五、違約責任：

　　本合同一經簽訂即具有法律效力，任何一方違約均應依法承擔違約責任。

　　六、因履行本合同而發生的爭議，雙方應友好協商解決。

　　七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字)

　　乙方(蓋章)

　　簽訂時間______年______月______日

　　本協議簽訂地址：____________________

　　委托銷售房屋的協議書3

　　甲方(受委托方)：________________乙方(委托方)：________________

　　甲、乙方雙方本著"自愿，平等，信用"的原則，經協商達成委托賣房協議如下:

　　一、乙方應如實填寫<<出售房屋登記表>>，并出示產權證及身份證，提供產權證復印件。

　　二、乙方保證該房屋權屬清楚無爭議，無糾紛，并已征得共有人(或產權人)同意，否則造成不良后果均由乙方負責。

　　三、該方最終成交價，由買賣雙方自主商定，甲方只提供參考意見。乙方與甲方所介紹的賣房達成買賣協議時，須交甲方按成交價的____%的中介費，成交價低于____萬元按____元收費。

　　四、乙方也可同時委托他人或自行聯系賣房，但不得與甲方介紹的買方以各種借口私下交易，否則，應承擔雙倍的中介服務費(乙方賣房一旦可以成交，因乙方原因不能成交，乙方須按規定給付中介費)。

　　五、甲方應通過媒體發布賣房信息。物色，篩選，推薦適合買方。帶客戶到乙方現場看房。如實傳遞買賣雙方的要求，積極周旋，直至買賣成交。

　　六、甲方還可以為乙方提供下列服務：起草房屋買賣協議、代辦產權轉移過戶手續;為定金、房款的收付提供信用帳戶，鈍化矛盾、調解糾紛，提供有關法律服務。

　　七、本協議壹式____份，甲乙雙方各執____份，雙方簽字蓋章后生效，如雙方今后另行簽訂協議或委托書，本協議終止，權利義務關系以后簽協議為準。

　　甲方：________________乙方：________________

　　地址：________________地址：________________

　　電話：________________電話：________________

　　委托代理人：__________

　　身份證號碼：____________

　　委托日期：______年____月____日

　　委托銷售房屋的協議書4

　　甲方（委托方）：____

　　身份證號碼：____________

　　聯系地址：________________

　　乙方（受托方）：___________物業

　　聯系地址：_______________

　　根據國家及當地政策的有關規定，甲、乙雙方在平等、自愿、公平和誠信的基礎上，經協商一致，就甲方委托乙方代管所擁有的房產的相關事宜，訂立本協議。具體條款如下：

　　一、房屋情況

　　1、甲方委托的房屋位于：________________（以下簡稱該房屋）；目前該房屋產權方已取得房屋產權證（編號：________）房屋用途為____。該房屋建筑面積____平方米。經雙方共同簽章確認的房屋所有權證復印件作為本協議的附件。

　　2、甲方承諾：其為該房屋的合法產權人，其對該房屋擁有完整的支配權。

　　3、在本合同簽訂前，甲方明確向乙方告知該房屋未作流動資產抵押，并保證此房屋不存在其他產權糾紛及債務糾紛。

　　4、該房屋的公用或協議約定合作部分的使用范圍、條件和要求、現有裝修、附屬設施、設備狀況、水電等現有配套狀況于本協議（附件一）中加以列明。

　　二、代管時間與代管費用

　　1、該房屋代管期限自______年____月____日至________年____月____日，共計____年。

　　2、甲方每月支付乙方管理費為該房屋出租合同月租金的10%，按每月一次從租金中扣除支付給乙方，自該協議簽署之日起計算。

　　三、委托代管內容

　　1、代委托方出租登記、帶看，代辦租賃登記等。

　　2、代委托方付水、電、煤氣、電話、寬帶網絡，有線電視，物業管理費等費用（費用甲方出）。

　　3、代委托方申請電話，有線電視，寬帶網絡等。

　　4、代辦完成租客入住、租金催繳、退租交接等手續。

　　5、代委托方查驗清理退租房屋。

　　6、代委托方對房屋進行日常維護、維修、更換房屋設施及居室保潔。

　　四、甲乙雙方責任

　　1、甲方應在簽訂房屋代管協議將房屋鑰匙、門卡等交付給乙方。

　　2、甲方在房屋代管期間不得在室內存放貴重物品，如有丟失或損壞乙方不承擔責任。

　　3、甲方如提前收回代管房屋，協議自動作廢。乙方不得以任何理由滯留委托人房屋，但乙方代管服務費仍按協議規定時間收取。

　　4、甲方如需要特殊代管事項，應另簽訂委托代管協議補種說明，乙方將按實際情況收取費用，并在補充說明中標注。

　　5、房屋委托代管理期間，房屋管理費及水、電、煤氣、電話費、有線收視費等因該房屋產生的費用均由甲方承擔。

　　6、甲方房屋存在的隱患，應在簽定協議前如實告之。

　　7、甲方在簽訂協議時，應向乙方提供真實有效的聯系方式，如因甲方原因聯系不到甲方所產生一切責任均由甲方承擔。

　　8、乙方應按協議規定的服務內容進行服務，甲方保留監督權。

　　9、乙方不得無故中止協議，如提前中止合同，甲方有權要求乙方以一個月服務費作為補償。

　　10、乙方在房屋委托代管期間，如發生突發事件應第一時間通知甲方，在征得甲方同意情況下代為甲方采取相應措施。

　　11、乙方在房屋代管期間，不得使用甲方房屋進行任何活動。

　　五、協議解除及違約責任

　　1、甲、乙雙方同意在合作期內，因不可抗力導致房屋毀損、滅失的，協議終止，雙方互不承擔責任，但甲方應退還乙方已經提前支付的相關費用。

　　2、甲、乙任何一方如有違反協議上述各條款規定，除了按協議有關條款履行以外，守約方有權單方終止協議，并要求違約方賠償給守約方由此造成的一切損失。

　　六、附則

　　1、甲、乙雙方在簽署本協議時，對各自的權利、義務、責任清楚明白，并愿按協議及規定嚴格執行。

　　2、甲乙雙方就履行協議發生糾紛時，應通過協商解決；協商解決不成的，可依法向當地人民法院起訴。

　　3、本協議未盡事宜，雙方可協商補充。在此之前簽訂的一切協議如與本協議有矛盾之處，均以本協議為準。之后所簽訂的補充協議及相關規定與本協議具有同等法律效力。

　　4、本協議經雙方簽字蓋章后生效，連同附件一式貳份，具有同等法律效力。

　　甲、乙雙方各執壹份。

　　甲方：____

　　代表人：____

　　_____年____月____日

　　乙方：____

　　代表人：____

　　_____年____月____日

　　委托銷售房屋的協議書5

　　甲方(以下簡稱賣方)：

　　乙方：

　　甲乙雙方在自愿、平等、誠實、信用的基礎上，經友好協商達成如下協議：

　　一、 委托事項

　　甲方委托乙方出售所有的位于 的房屋一套，房屋建筑面積 平方米，權屬 ，證號 ，權屬人

　　二、 委托價格

　　上述房屋的委托出售價格為人民幣(大寫) 元;

　　房屋權屬轉移費用承擔：□賣方僅承擔 ，其余稅費均由買方承擔□買方承擔全部稅費。 房屋權屬若為合同發票，委托價格為：□辦理產權前的價格□辦理產權后的價格。

　　三、 委托方式

　　甲方同意，由乙方獨家代理上述房屋，甲方在委托期限內不再自行出售或委托他人出售該房屋。

　　四、 委托期限

　　獨家代理的期限為 年 月 日至 年 月 日。經甲乙雙方協商委托期限可以延長，延長時間以補充協議為準。

　　五、 委托報酬

　　1、如乙方在委托期限內將甲方的'房屋銷售成功(甲方與乙方介紹的買方簽署《房地產買賣契約》或其他買賣合同)甲方同意將該房屋實際成交價的 作為委托報酬支付給乙方。

　　2、如乙方在委托期限內無法提供訂約機會，乙方不收取任何報酬。

　　六、 權利與義務

　　甲方的權利與義務：

　　1、 簽訂委托時，甲方需向乙方出示該房屋的合法有效產權憑證及甲方的身份證證明;甲方委托出售房屋的真實情況如實向乙方告知說明，家庭成員同意出售，關于影響房屋轉讓的重要事項都以書面的形式通知乙方。

　　2、 本協議簽訂后，甲方不得與乙方在委托期限內介紹并帶看過的客戶私下成交。

　　乙方的權利與義務：

　　1、 乙方經辦人通過旺佳房產的連鎖店推薦甲方的房產，并由為甲方提供服務的任何經紀人定期向甲方通報房屋銷售有關情況。

　　2、 根據甲方的要求，乙方約定有購買意向的買方來看房，同時乙方可將買方的書面報價(如購買意向書及意向金)提交甲方協商并確認，以幫助甲方與買方進行談判磋商。

　　3、 為甲方的房產制定營銷計劃，推廣該房屋的廣告費、宣傳費、印刷費全部由乙方支付。

　　七、 違約責任

　　如甲方在委托履行過程中違反上述約定，甲方賠償乙方本協議約定房屋售價的2%作為居間服務過程中相關費用的賠償及相關服務的賠償。

　　八、 其它

　　1、甲方現授權 為其代理人，代理甲方處理該房屋轉讓的相關事宜，該代理人與乙方及該房屋的買方(含意向買方)所簽訂的任何協議、文件或做出的任何承諾、確認等均視為甲方的行為，甲方予以認可。

　　2、除本協議另有約定外，任何一方欲解除本協議，應書面通知對方并需取得對方同意，否則違約方應賠償守約方所受到的損失。

　　3、在事先取得乙方同意的情況下，甲方可變更該房屋的價格或者便更委托期限，甲方以書面形式通知乙方并達成補充協議，補充協議與本協議具有同等效力。

　　4、如在履行本協議過程中發生爭議，應及時協商解決，協商不成，任何一方可以申請提交□房屋所在地人民法院訴訟□大連仲裁委員會仲裁。 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，本協議自簽訂之日起生效。

　　九、補充協議

　　乙方承諾在三個月內將協議房屋售出，如若沒有售出按協議價格收購。實行日期由今日起。

　　甲方： 乙方：

　　代理人： 經辦人：

　　身份證號碼： 電話：

　　電話： 簽訂日期： 年 月 日

　　甲方通訊地址：

　　委托銷售房屋的協議書6

　　委托人： ，證件號碼：住址：

　　受托人： ，證件號碼：住址：

　　委托人因故不能親自來交易中心辦理有關房地產出售轉讓事宜，特委托受托人為本人代理人出賣本人房屋，房屋具體信息如下：

　　房屋地址：

　　房屋房產證號碼：

　　受托人的代理權限如下：

　　一、代為簽訂房屋買賣合同/代為簽訂定金協議；

　　二、代為辦理合同公證或見證、領取公證書；

　　三、代為辦理提前償還貸款、領取相關抵押注銷資料、注銷銀行貸款、交易中心房屋抵押登記注銷、向保險公司申請退還剩余保險金等手續；

　　四、代為支付一切上述房屋應支付的費用；

　　五、代為辦理產權過戶手續及交納相關稅費、交易手續費等；

　　六、代為收取房價款；

　　七、代為辦理房屋買賣其它事宜。

　　凡由受托人有權代為辦理相關公證，代理委托人就上述房屋所實施的法律行為及所造成的法律結果，委托人均予以承認。

　　上述委托的期限自委托人簽署授權委托書之日起至受托人完成委托事項之日止。

　　委托人：

　　年 月 日

　　委托銷售房屋的協議書7

　　委托人（以下簡稱甲方）：_______________________

　　受托人（以下簡稱乙方）：_______________________

　　甲方與乙方約定，由乙方處理甲方房屋拆遷事宜。為明確雙方之權利義務，依照《中華人民共和國合同法》及其有關法律法規的規定，經雙方充分協商，訂立本協議。

　　第一條 委托事項

　　甲方委托乙方處理甲方因建設需要之拆遷事宜，包括對被拆遷戶的補償，安置等一切與拆遷相關的事項。

　　第二條 費用及其支付（選擇下列第_______項）

　　（1）包干性支付乙方拆遷工作費用人民幣_________元。在乙方完成拆遷工作的_____％時，甲方向乙方支付拆遷費用_____％；乙方完成拆遷工作的_____％時，甲方再行向乙方支付拆遷費用______％，全部完成后________（時間）內，向乙方支付全部拆遷費用

　　（2）按拆遷面積計算：每平方米人民幣_________元。在乙方完成拆遷工作的______％時，甲方向乙方支付拆遷費用_____％；乙方完成拆遷工作的______％時，甲方再行向乙方支付拆遷費用______％；全部完成后_________（時間）內，向乙方支付全部拆遷費用

　　（3）其它方式：_________________________________________________________.

　　乙方在處理委托事務時，其它費用及損失由其自行承擔。

　　第三條 報告情況

　　拆遷過程中之一切情況，乙方應在每（日，星期，半個月，一個月）向甲方作出書面報告。在拆遷工作整體完成后，應向甲方作出詳細說明的書面報告（包括拆遷的具體費用及支出情況等一切相關之情況）。

　　第四條 報酬及支付（選擇下列第_________項）

　　（1）乙方在妥善完成委托處理的所有事務后，甲方應于其完成后_______內，向乙方一次性支付報酬人民幣________元。因自然原因，政府政策等不可抗力因素造成成本協議委托事務不能完成的，甲方在給付了乙方第二項實際發生的費用后，不再支付本項報酬

　　（2）甲方按乙方的工作進度，在乙方完成拆遷工作的______％時，甲方應向乙方支付報酬_____％；乙方完成拆遷工作的____％ 時，甲方再行向乙方支付報酬______％；完成全部工作后_________（時間）內，向乙方支付全部報酬。

　　第五條 委托事務的終止

　　（1）甲方因本單位決定終止建設拆遷工作的，在對乙方從事本委托協議的費用給予補償后，可終止本協議。

　　（2）乙方遇政府對本單位職能進行調整，而致無法履行本協議的，在賠償甲方相應損失后可終止本協議。

　　第六條 違約責任

　　（1）在本協議履行過程中，甲方未向乙方支付本協議第二條之委托事務費用的，乙方可順延拆遷工作工期，甲方對拖欠的部分款項在按協議支付后，還應按銀行同期貸款利息的二倍向乙方承擔責任。

　　（2）在本協議履行過程中，甲方未向乙方支付本協議第四條之支付委托事務報酬的，甲方對拖欠部門在按協議支付后，還應按銀行同期貸款利息的二倍向乙方承擔責任。

　　（3）乙方未按本協議完成拆遷工作的，應賠償甲方因此所受的直接及間接的損失。

　　第七條 協議糾紛的解決辦法

　　本協議在履行中若發生糾紛，甲乙雙方應本著友好的精神予以協商解決，協商不成的，任何一方可向本協議簽訂地法院起訴。

　　第八條 其他條款

　　本協議若有未盡事宜，由雙方協商達成補充協議。補充協議與本協議具有同等效力。

　　乙方與被拆遷戶簽訂的拆遷協議，應按照甲方提供給乙方的《房屋拆遷協議》的條款規定，否則甲方的一切直接和間接損失均應由其負責賠償。

　　本協議一式兩份。協議正本雙方各執一份。

　　甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

　　代表人（簽字）：_______ 代表人（簽字）：_______

　　_________年____月____日 _________年____月____日

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