保險理賠委托書

時間：2023-04-04 19:06:06 委托書我要投稿

【推薦】保險理賠委托書

　　委托書是委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書。在當今社會生活中，處理事務上我們需要用到委托書，你所見過的委托書是什么樣的呢？以下是小編幫大家整理的保險理賠委托書，希望對大家有所幫助。

【推薦】保險理賠委托書

保險理賠委托書1

　　（法人或其他組織當事人的委托代理人用）

　　委托單位名稱：XX

　　所在地址：XX

　　法定代表人或代表人姓名：

　　職務：

　　受委托人姓名

　性別：

　　工作單位：XX物流有限公司

　　電話：XX

　　現(xiàn)派我公司XX前往你處辦理車輛違法超載處罰事項，作為我公司委托代理人。

　　委托單位：XX

　　年月日

保險理賠委托書2

　　我公司車牌號為的車輛于年月日發(fā)生碰撞事故，現(xiàn)委托我公司（身份證號：）代表我公司處理本次理賠手續(xù)，理賠款轉(zhuǎn)賬至名下銀行卡內(nèi)（卡號：）。望貴公司協(xié)助辦理！

　　公司

年月日

保險理賠委托書3

天平汽車保險股份有限公司：

　　茲有我單位（個人）委托（委托人）全權(quán)辦理保險理賠事宜，并允許委托人領取報案號；的保險賠款。

　　領取保險款金額：￥（大寫：）

　　以轉(zhuǎn)賬方式支付給：戶名：

　　開戶銀行：

　　銀行賬戶：

　　委托人在換行和處理上述單項的過程中，依法簽署的有關(guān)文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

　　理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續(xù)、領取賠款（含網(wǎng)上劃款）。

　　重要聲明：

　　1、本授權(quán)書是由本授權(quán)人親筆填寫，由委托人確認其真實性，因虛假委托書導致的`經(jīng)濟賠償由委托人或領款人承擔。

　　2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號，本授權(quán)人已確認以上指定賬號信息完整有效。

　　3、如因提供的索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔。

　　4、授權(quán)人（被保險人）身份證明為本委托書必備附件。

　　授權(quán)人簽章（公章）：

　　受托人簽章（公章）：

　　身份證號：

　　日期：

保險理賠委托書4

_________汽車保險股份有限公司：

　　茲有我單位(個人)________________________委托(委托人)全權(quán)辦理保險理賠事宜，并允許委托人領取報案號;________________________的保險賠款。

　　領取保險款金額：￥ ____________________(大寫：____________________ )以轉(zhuǎn)賬方式支付給：戶名：________________開戶銀行：________________________銀行賬戶________

　　委托人在換行和處理上述單項的過程中，依法簽署的.有關(guān)文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

　　理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續(xù)、領取賠款(含網(wǎng)上劃款)。

　　重要聲明：

　　1、本授權(quán)書是由本授權(quán)人親筆填寫，由委托人確認其真實性，因虛假委托書導致的經(jīng)濟賠償由委托人或領款人承擔。

　　2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號，本授權(quán)人已確認以上指定賬號信息完整有效。

　　3、如因提供的索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔。

　　4、授權(quán)人(被保險人)身份證明為本委托書必備附件。

　　授權(quán)人簽章：

　　日期：____________年____月____日

保險理賠委托書5

　　本人： (姓名)，身份證號碼( )，聯(lián)系電話：

　　現(xiàn)委托 (姓名)，(身份證號碼 )

　　于年月日至年月日前往辦理號保單的生存金領取(理賠金領取)事宜，特此委托。

　　委托人：

　　年月日

保險理賠委托書6

　　(法人或其他組織當事人的委托代理人用) 委托單位名稱：

　　所在地址：

　　法定代表人或代表人姓名：***** 職務：*****

　　受委托人姓名： ***** 性別： **

　　工作單位：*****物流有限公司

　　電話：12345678910

　　現(xiàn)派我公司xxx 同志前往你處辦理魯LC****車輛違法超載處罰事項，作為我公司委托代理人。

　　委托單位：

　　　　年月日

保險理賠委托書7

xx有限公司：

　　茲有我單位xxx（個人）委托xx（委托人）全權(quán)辦理保險理賠事宜，并允許委托人領取報案號；xx的保險賠款。

　　領取保險款金額：xxx￥（大寫：xxx）

　　以轉(zhuǎn)賬方式支付給：xxx

　　戶名：xxx

　　開戶銀行：xx

　　銀行賬戶：xx

　　委托人在換行和處理上述單項的過程中，依法簽署的.有關(guān)文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

　　理賠事宜包括：提交單證辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續(xù)、領取賠款（含網(wǎng)上劃款）

　　重要聲明：

　　1、本授權(quán)書是由本授權(quán)人親筆填寫，由委托人確認其真實性，因虛假委托書導致的經(jīng)濟賠償由委托人或領款人承擔。

　　2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號，本授權(quán)人已確認以上指定賬號信息完整有效。

保險理賠委托書8

_____有限公司：

　　茲有我單位__________（個人）委托__________（委托人）全權(quán)辦—理保險理賠事宜，并允許委托人領取報案號；__________的`保險賠款。

　　領取保險款金額：￥_____（大寫：_____）

　　以轉(zhuǎn)賬方式支付給：

　　戶名：_____

　　開戶銀行：__________

　　銀行賬戶：__________

　　委托人在換行和處理上述單項的過程中，依法簽署的有關(guān)文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

　　理賠事宜包括：提交單證辦—理車貸按揭保證、辦—理索賠申請手續(xù)、領取賠款（含網(wǎng)上劃款）。

　　重要聲明：

　　1、本授權(quán)書是由本授權(quán)人親筆填寫，由委托人確認其真實性，因虛假委托書導致的經(jīng)濟賠償由委托人或領款人承擔。

　　2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號，本授權(quán)人已確認以上指定賬號信息完整有效。

　　委托人：__________

　　受托人：__________

　　_______年____月____日

保險理賠委托書9

　　本人姓名xxx，身份證號碼xxx，聯(lián)系電話xxxxxx，

　　現(xiàn)委托某人姓名(身份證號碼xx)，于xx年xx月xx日至xx年xx月xx日前往辦理xxxx號保單的生存金領取(理賠金領取)事宜，

　　特此委托。

委托人xxx

　　xx年xx月xx日

保險理賠委托書10

xx汽車保險股份有限公司：

　　茲有我單位（個人）委托（委托人）全權(quán)辦理保險理賠事宜，并允許委托人領取報案號：xxx的保險賠款。

　　領取保險款金額：￥xxx（大寫：xxx）

　　以轉(zhuǎn)賬方式支付給：

　　戶名：xxx

　　開戶銀行：xxx

　　銀行賬戶：xxx

　　委托人在換行和處理上述單項的過程中，依法簽署的有關(guān)文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

　　理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續(xù)、領取賠款（含網(wǎng)上劃款）。

　　重要聲明：

　　1、本授權(quán)書是由本授權(quán)人親筆填寫，由委托人確認其真實性，因虛假委托書導致的`經(jīng)濟賠償由委托人或領款人承擔。

　　2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號，本授權(quán)人已確認以上指定賬號信息完整有效。

　　3、如因提供的索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔。

　　4、授權(quán)人（被保險人）身份證明為本委托書必備附件。

　　授權(quán)人簽章（公章）：xxx；受托人簽章（公章）：xxx

　　身份證號：xxx；身份證號：xxx

　　日期：20xx年x月x日；日期：20xx年x月x日

保險理賠委托書11

　　(法人或其他組織當事人的委托代理人用) 委托單位名稱：

　　所在地址：

　　法定代表人或代表人姓名：***** 職務：*****

　　受委托人姓名： ***** 性別： **

　　工作單位：*****物流有限公司

　　電話：12345678910

　　現(xiàn)派我公司xxx 同志前往你處辦理魯LC****車輛違法超載處罰事項，作為我公司委托代理人。

　　委托單位：

　　年月日

　　法定代表人身份證明書

　　****是我*****物流有限公司單位法定代表人，在我*****物流有限公司單位任總經(jīng)理職務。特此證明.

　　單位公章：

　　年月日

保險理賠委托書12

　　(法人或其他組織當事人的委托代理人用)委托單位名稱：xxx

　　所在地址：xxxxx

　　法定代表人或代表人姓名：xxxxx職務：xxxxx

　　受委托人姓名：xxxxx性別：xx

　　工作單位：xxxxx物流有限公司

　　電話：12345678910

　　現(xiàn)派我公司xxx前往你處辦理魯LCxxxx車輛違法超載處罰事項，作為我公司委托代理人。

　　委托單位：xxx

　　20xx年x月x日

保險理賠委托書13

　　協(xié)議相關(guān)方性別：身份證號碼：

　　甲方系xxx妻子系xxx父親系xxx母親系xxx兒子

　　乙方系xxx車駕駛員

　　丙方系xxx車所有人

　　一. 事故發(fā)生時間：年月日;地點：

　　二. 事故概況：年月日中午，xxx駕駛xxxx與xxxx在xxxx發(fā)生交通事故，xxx送xx醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。

　　三. 協(xié)議條款：

　　甲乙丙三方在自愿的基礎上，依據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在xx分局交通警察支隊的見證下, 經(jīng)協(xié)商一致，就事故賠償事項協(xié)議如下：

　　1. 乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產(chǎn)損失項目等費用共計xx萬元(小寫：xx元)整，其中包括已預付人民幣xx萬元和剩余款項xx萬元。

　　2. 甲方同意接受上述賠償款項，認同xx分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門說明情況，出具相關(guān)文件或證明。

　　3. 甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

　　4. 本協(xié)議簽訂后拾個工作日內(nèi)向甲方支付賠償金xx萬元，剩余款項xx萬元，待丙方與保險公司理賠工作結(jié)束后拾個工作日內(nèi)全部付清。

　　5. 丙方支付上述款項時甲方應出具收據(jù)。

　　6. 甲方到場簽字人(或委托人)保證有全權(quán)代理權(quán)。

　　7. 本協(xié)議一式四份，甲方和乙、丙方各執(zhí)一份，xx分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字(蓋章)之日生效。

　　拓展知識：

　　交通事故保險理賠標準是怎樣的

　　1、死亡賠償金

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十九條規(guī)定的死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

　　2、交通費

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十三條規(guī)定：“?交通費根據(jù)受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算。交通費應當以正式票據(jù)為憑;有關(guān)憑據(jù)應當與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。 (就診、轉(zhuǎn)診、購費、購輔助殘具、參加喪葬)

　　3、住宿費

　　外地就醫(yī)、配置殘疾輔助器具、傷殘、死亡親屬參加交通事故處理、辦理喪葬事宜等費用

　　住宿費=國家機關(guān)一般工作人員出差住宿標準*住宿天數(shù)(40元/天)

　　4、醫(yī)療費

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定，醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務人對治療的必要性有異議的，應當承擔相應的舉證責任。

　　醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權(quán)利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然要發(fā)生的費用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償。

　　5、誤工費

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條規(guī)定：

　　誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定。

　　誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。

　　受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照起最近三年的平均收入計算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。

　　6、護理費

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條規(guī)定

　　護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。

　　護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算，護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞動報酬標準計算。護理人員原則上為一人，但醫(yī)療機構(gòu)或者鑒定機構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護理人員人數(shù)。

　　護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時為止。受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年。

　　受害人定殘后的護理，應當根據(jù)其護理依賴程度并結(jié)合配置殘疾輔助器具的情況確定護理級別。

　　7、住院期間伙食補助費

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十三條規(guī)定，住院伙食補助費可以根據(jù)當?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。

　　受害人確有必要到外地治療的，因客觀原因不能住院，受害人本人極其陪護人員實際發(fā)生的住宿費和伙食費，其合理部分應予賠償。

　　住院伙食補助費=國家機關(guān)一般工作人員出差伙食補助費標準*住院天數(shù)(40元/天)：廣西20xx年標準為40元每人每天

　　8、營養(yǎng)費

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十四條規(guī)定，營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構(gòu)的意見確定。

　　9、鑒定費

　　(1)、交通事故傷殘指因道路交通事故損傷所致的人體殘疾。包括：精神的、生理功能的和解剖結(jié)構(gòu)的異常及其導致的生活、工作和社會活動能力不同程度喪失。

　　傷殘鑒定是在治療終止后根據(jù)當事人康復后身體狀況進行評定進行的。

　　(2)、傷殘鑒定的等級主要依據(jù)是交警指定鑒定醫(yī)院的檢驗報告，康復后情況你沒說，不好給你意見。

　　我參與的工傷鑒定基本都是這樣處理的。

　　傷殘評定是公安交通管理部門依法指派或聘請的具有專門知識、承擔道路交通事故受傷人員傷殘評定的人員在客觀檢驗的基礎上，評價確定道路交通事故受傷人員傷殘等級的過程。

　　交通事故的當事人因交通事故受傷致殘并需要進行傷殘評的，必須在治療終結(jié)后15日內(nèi)即應以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結(jié)后15日內(nèi)，由受傷的當事人先向公安機關(guān)申請傷殘評定，公安機關(guān)才可以進行評定，如受傷的當事人不提出申請的，則視為一般受傷。傷者必須在治療終結(jié)后的.15日內(nèi)申請傷殘鑒定。如果傷者15天內(nèi)不提出傷殘評定申請的，視為自動放棄得到殘疾者生活補助費和殘疾用具費的權(quán)利。超過申請期限提出的申請是無效申請，即醫(yī)療終結(jié)后15日以后的申請為無效申請，公安交通管理機關(guān)不再受理。申請應當向處理交通事故的公安機關(guān)以書面形式提出，公安機關(guān)在接到傷殘評定申請書后30日內(nèi)作出傷殘評定，并制作傷殘評定書送達當事人，或者向當事人推薦鑒定機構(gòu)由當事人自行選擇。

　　公安機關(guān)評定傷殘等級的依據(jù)：一是醫(yī)院證明，二是公安部關(guān)于道路交通事故傷殘評定的標準。根據(jù)道路交通事故受傷人員的傷殘狀況，將受傷人員傷殘程度劃分為10級。受傷人員符合兩處以上傷殘等級者，應以傷殘程度重的等級作為最終評定結(jié)論，但須分別寫明各處的傷殘等級。

　　當事人對傷殘評定不服的，可以在接到評定書后15日內(nèi)，以書面形式向上一級公安機關(guān)申請重新評定。這里的"當事人"僅指交通事故中因傷致殘的當事人，不包括未受傷的另一方當事人。上一級公安機關(guān)在接到重新評定申請書后30日內(nèi)，應當作出重新評定的決定，并將重新評定的結(jié)論以書面形式通知申請人。根據(jù)規(guī)定，上一級公安機關(guān)作出的重新評定的結(jié)論是最終的決定。

　　10、殘疾賠償金

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律案件若干問題的解釋》第二十五條規(guī)定，殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

　　受害人因傷殘但實際收入沒有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴重影響其勞動就業(yè)的，可以對殘疾賠償金作相應的調(diào)整。

　　11、殘疾輔助器具費

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十七條規(guī)定

　　殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標準計算。傷情有特殊需求的，可以參照輔助器具配置機構(gòu)的意見確定響應的合理費用標準。

　　輔助器具的更換周期和賠償期限參照配置機構(gòu)的意見確定。

　　12、喪葬費

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十七條規(guī)定的喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工平均工資標準，以六個月總額計算。

　　13、被扶養(yǎng)人生活費

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條規(guī)定?被扶養(yǎng)人生活費根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力的程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至十八周歲;被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

　　被扶養(yǎng)人是指受害人依法應當承擔扶養(yǎng)義務的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務人只賠償受害人依法應當承擔的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費支出額。

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國侵權(quán)責任法>若干問題的解釋》第四條規(guī)定，人民法院適用侵權(quán)責任法審理民事糾紛案件，如受害人有被撫養(yǎng)人的，應當依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規(guī)定，將被撫養(yǎng)人生活費計入殘疾賠償金或死亡賠償金。因此，被撫養(yǎng)人生活費這部分不另外計算。

保險理賠委托書14

　　甲方，系_______________妻子

　　身份證號：__________________________

　　身份證號：________________________

　　身份證號：_____________________________

　　（一）事故發(fā)生時間：____________________年__________月__________日；地點：_____________

　　（二）事故概況：____________________年__________月__________日中午，_______________駕駛__________與____________在__________發(fā)生交通事故，_____送_____醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。

　　（三）協(xié)議條款：

　　甲乙丙三方在自愿的基礎上，依據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在__________分局交通警察支隊的見證下，經(jīng)協(xié)商一致，就事故賠償事項協(xié)議如下：

　　1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產(chǎn)損失項目等費用共計__________萬元（小寫：__________元）整，其中包括已預付人民幣__________萬元和剩余款項__________萬元。

　　2、甲方同意接受上述賠償款項，認同__________分局交通警察支隊所作的'事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門說明情況，出具相關(guān)文件或證明。

　　3、甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

　　4、本協(xié)議簽訂后拾個工作日內(nèi)向甲方支付賠償金__________萬元，剩余款項__________萬元，待丙方與保險公司理賠工作結(jié)束后拾個工作日內(nèi)全部付清。

　　5、丙方支付上述款項時甲方應出具收據(jù)。

　　6、甲方到場簽字人（或委托人）保證有全權(quán)代理權(quán)。

　　7、本協(xié)議一式四份，甲方和乙、丙方各執(zhí)一份，__________分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字（蓋章）之日生效。

　　甲方：_____________

　　乙方：_____________

　　丙方：_____________

　　___________年__________月__________日