事故委托書(shū)

時(shí)間：2023-01-24 17:12:12 委托書(shū) 我要投稿

事故委托書(shū)合集15篇

　　被委托人在行使委托書(shū)上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。在快速變化和不斷變革的新時(shí)代，需要在處理事務(wù)上使用委托書(shū)的次數(shù)愈發(fā)增多，大家知道委托書(shū)的格式嗎？以下是小編為大家收集的事故委托書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

事故委托書(shū)合集15篇

事故委托書(shū)1

　　1、醫(yī)療事故鑒定陳述書(shū)(包括患者姓名、年齡、住址、就醫(yī)經(jīng)過(guò)、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)提出申請(qǐng)(5份);

　　2、患者及代理人身份證印件、代理人委托書(shū)、死者戶(hù)口本;

　　3、門(mén)診、住院病歷及報(bào)告單及復(fù)印件;

　　4、鑒定費(fèi)4000元;

　　5、患者方聯(lián)系電話(huà)

　　本人作為_(kāi)_______公司法定代表人，在此授權(quán)_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權(quán)處理以下事宜：

　　醫(yī)療事故鑒定委托書(shū)

　　申請(qǐng)鑒定人

　　患者

　　情況

　　姓名

　　性別

　　年齡

　　病案號(hào)

　　乙方同意接受上述賠償款項(xiàng)，并放棄對(duì)甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的.賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任。

　　單位

　　聯(lián)系電話(huà)

　　住址

　　身份證號(hào)

　　記住：凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴(yán)格遵守，一環(huán)扣一環(huán)，來(lái)不得半點(diǎn)疏忽和遺漏，否則一定會(huì)出差錯(cuò)的。

　　郵編

　　就診科別

　　患者

　　代理人

　　(一)夫妻雙方協(xié)商一致將出資額部分或者全部轉(zhuǎn)讓給該股東的配偶，過(guò)半數(shù)股東同意、其他股東明確表示放棄優(yōu)先購(gòu)買(mǎi)權(quán)的，該股東的配偶可以成為該公司股東;

　　姓名

　　與患者關(guān)系

　　聯(lián)系電話(huà)

　　單位

　　證件號(hào)

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況

　　名稱(chēng)

　　法人代表

　　電話(huà)

　　機(jī)構(gòu)代碼

　　地址

　　郵編

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　代理人

　　姓名

　　與機(jī)構(gòu)關(guān)系

　　聯(lián)系電話(huà)

　　單位

　　證件號(hào)

　　甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費(fèi)用計(jì)人民幣20xx.00元，另人保財(cái)險(xiǎn)公司賠償給乙方各項(xiàng)費(fèi)用6000.00元人民幣，兩項(xiàng)共計(jì)金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。

　　就（患者）與（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）之間的醫(yī)患

　　糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫(yī)

　　療經(jīng)過(guò)、爭(zhēng)議要點(diǎn)、鑒定要求、答辯材料等另附。

　　患方簽字：醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（蓋章）

　　醫(yī)方簽字：

　　年月日年月日

事故委托書(shū)2

　　委托人：______性別：______民族：______聯(lián)系電話(huà)：______

　　_____年___月___日出生、___縣人、現(xiàn)住___縣___鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）

　　被委托人：______性別：______民族：______聯(lián)系電話(huà)：______

　　_____年___月___日出生、___縣人、現(xiàn)住___縣___鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）

　　委托事項(xiàng)：

　　現(xiàn)委托上列被委托人____，在本人于20__年__月__日晚__時(shí)發(fā)生的交通事故案件中，作為我方的'訴訟代理人。訴訟代理人____的代理權(quán)限為_(kāi)________________________________等。

　　委托人（手印）：_____

　　20__年__月__日

事故委托書(shū)3

××保險(xiǎn)有限公司：

　　本人系你公司××號(hào)××保險(xiǎn)單項(xiàng)下的'

　　□受益人

　　□受益人的監(jiān)護(hù)人

　　□被保險(xiǎn)人

　　□投保人

　　□被保險(xiǎn)人的繼承人，

　　現(xiàn)同意就該保險(xiǎn)單授權(quán)××，持其本人身份證及其他必備證明資料前往你公司代為辦理以下指定事項(xiàng)：

　　□理賠申請(qǐng);

　　□簽訂理賠協(xié)議;

　　□領(lǐng)取給付款項(xiàng)。

　　委托人鄭重聲明：凡由本理賠委托書(shū)引發(fā)的法律糾紛與你公司無(wú)關(guān)。本委托書(shū)自委托人簽名授權(quán)之日起生效。

　　委托人簽名：××

　　受托人簽名：××

　　日期：××年××月××日

　　公司提示：委托人授權(quán)代辦理賠事項(xiàng)時(shí)，請(qǐng)?jiān)谑跈?quán)理賠事項(xiàng)前□內(nèi)打√，在未授權(quán)理賠事項(xiàng)前□內(nèi)打×。

事故委托書(shū)4

　　委托人姓名：xx(受害人母親)，身份證號(hào)：xxxx;地址：xxx；聯(lián)系電話(huà)：xx；郵編：xxx

　　受委托人姓名：xx，男，身份證號(hào)：xx；地址：xxxx；聯(lián)系電話(huà)：xx；郵編：xxx；

　　具體委托事項(xiàng)、委托范圍：委托人委托上列受委托人在xxxxxxxx路段發(fā)生交通事故死亡一事由xxxx其代理權(quán)限為全權(quán)代理。

　　委托人簽名：××

　　受托人簽名：××

　　日期：××年××月××日

事故委托書(shū)5

　　委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

　　被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

　　現(xiàn)委托___在我與___交通事故賠償糾紛一案中，作為我參加訴訟的.委托代理人。委托權(quán)限如下：訴訟代理人代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求，進(jìn)行和解，提起反訴或者上訴。

　　委托人：xxx(簽名或蓋章)

　　被委托人：xxx(簽名或蓋章)

　　時(shí)間：xxx年xx月xx日

事故委托書(shū)6

　　委托人：xx律師事務(wù)所

　　被委托人：xx所

　　委托事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求對(duì)交通事故案件中受傷的xx是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定;

　　2、請(qǐng)求對(duì)xx的護(hù)理人數(shù)和護(hù)理期限進(jìn)行評(píng)估;

　　3、請(qǐng)求對(duì)xx的后期治療費(fèi)進(jìn)行評(píng)估(目前河南只能對(duì)取出內(nèi)固定物進(jìn)行評(píng)估，對(duì)整容，及其他不能評(píng)估)

　　送檢材料：

　　1、xx的'診斷證明書(shū);

　　2、xx的住院證;

　　3、xx的出院證;

　　4、xx的住院病歷、x光照片

　　5、xx的身份證復(fù)印件

　　送檢日期：年月日時(shí) 分

　　xx律師事務(wù)所

　　xx年xx月xx日

事故委托書(shū)7

　　委托人姓名：xx（母親），身份證號(hào)：xxxxxxxxxxxxxxxxx；地址：xxxxxxxxxxx，聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxxxxxxxx，郵編：xxxxxx

　　受委托人姓名：xx，男，身份證號(hào)：xxxxxxxxxxxx；地址：xxxxxxxxxxxxx，聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxxxxxxxxxx，郵編：xxxxxxxx

　　具體委托事項(xiàng)、委托范圍：

　　委托人委托上列受委托人在xxxxxxxx路段發(fā)生交通事故死亡一事由xxxx其代理權(quán)限為全權(quán)代理。

　　委托人：

　　受委托人：

　　20xx年X月X日

事故委托書(shū)8

　　委托人姓名：xx（受害人母親），身份證號(hào)：xxxx；

　　地址：xxx

　　聯(lián)系電話(huà)：xx

　　郵編：xxx

　　受委托人姓名：xx，男，身份證號(hào)：xx；地址：xxxx，聯(lián)系電話(huà)：xx郵編：xxx

　　具體委托事項(xiàng)、委托范圍：委托人委托上列受委托人在xxx路段發(fā)生交通事故死亡一事由xxxx其代理權(quán)限為全權(quán)代理。

　　委托人：xx

　　受委托人：xx

　　20xx年x月x日

事故委托書(shū)9

　　委托人：_____________________，性別：_____________________，民族：_____________________公民身份號(hào)碼：_____________________住址：_____________________

　　受托人：_____________________，性別：_____________________，民族：_____________________公民身份號(hào)碼：_____________________住址：_____________________

　　現(xiàn)委托上述受托人作為我方委托代理人參與處理道路交通事故一案處理工作。

　　代理人：_____________________的.代理事項(xiàng)及權(quán)限為：全權(quán)委托。

　　委托人（簽名）：_____________________

　　時(shí)間：____年____月____日

　　受托人（簽名）：_____________________

　　時(shí)間：____年____月____日

事故委托書(shū)10

　　甲方系xxx妻子系xxx父親系xxx母親系xxx兒子

　　乙方系xxx車(chē)駕駛員丙方系xxx車(chē)所有人

　　一、事故發(fā)生時(shí)間：年月日;地點(diǎn)：

　　二、事故概況：年月日中午，xxx駕駛xxxx與xxxx在xxxx發(fā)生交通事故，xxx送xx醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　三、協(xié)議條款：甲乙丙三方在自愿的基礎(chǔ)上，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在xx分局交通警察支隊(duì)的`見(jiàn)證下,經(jīng)協(xié)商一致，就事故賠償事項(xiàng)協(xié)議如下：

　　1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身?yè)p害賠償項(xiàng)目以及財(cái)產(chǎn)損失項(xiàng)目等費(fèi)用共計(jì)xx萬(wàn)元(小寫(xiě)：xx元)整，其中包括已預(yù)付人民幣xx萬(wàn)元和剩余款項(xiàng)xx萬(wàn)元。

　　2、甲方同意接受上述賠償款項(xiàng)，認(rèn)同xx分局交通警察支隊(duì)所作的事故責(zé)任認(rèn)定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費(fèi)用和承擔(dān)其他任何責(zé)任，并保證不再要求司法部門(mén)追究乙、丙方的任何責(zé)任。甲方保證配合乙、丙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門(mén)說(shuō)明情況，出具相關(guān)文件或證明。

　　3、甲方要積極配合乙方、丙方進(jìn)行事故保險(xiǎn)理賠事宜。

　　4、本協(xié)議簽訂后拾個(gè)工作日內(nèi)向甲方支付賠償金xx萬(wàn)元，剩余款項(xiàng)xx萬(wàn)元，待丙方與保險(xiǎn)公司理賠工作結(jié)束后拾個(gè)工作日內(nèi)全部付清。

　　5、丙方支付上述款項(xiàng)時(shí)甲方應(yīng)出具收據(jù)。

　　6、甲方到場(chǎng)簽字人(或委托人)保證有全權(quán)代理權(quán)。

　　7、本協(xié)議一式四份，甲方和乙、丙方各執(zhí)一份，xx分局交通警察支隊(duì)留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字(蓋章)之日生效。

事故委托書(shū)11

　　交通事故委托書(shū)，是當(dāng)事人單方出具的、授予民事代理人代理權(quán)并明確其代理權(quán)限范圍的法律文書(shū)。

　　■交通事故授權(quán)委托書(shū)（個(gè)人使用）

　　本人XXX 事故車(chē) XX牌廂式貨車(chē) 牌照號(hào)XXXXXX 一直沒(méi)過(guò)戶(hù) 折價(jià)委托XXX 使用于20xx年4月X日出事故，現(xiàn)本人委托被告人XXX 出具相關(guān)證明委托書(shū)。，特此聲明如下：

　　第一事故車(chē)一直由XXX駕駛使用本人未曾在事故當(dāng)日駕駛，出險(xiǎn)

　　第二本人只承擔(dān)未過(guò)戶(hù)之責(zé)任其他追索權(quán)利由法院和原告酌情根據(jù)事故實(shí)際造成人追索賠償。

　　第三有未盡事宜可聯(lián)系保險(xiǎn)公司和事故責(zé)任人XXX全權(quán)處理。

　　委托人 XXX

　　年月日

　　注：

　　委托代理人須寫(xiě)明代理權(quán)限，特別授權(quán)的，應(yīng)寫(xiě)明授權(quán)的具體范圍：代為起訴，陳述事實(shí)，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)

　　朝陽(yáng)整理

　　求，提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書(shū)。

　　法人或其他組織授權(quán)委托書(shū)，是當(dāng)事人依法委托他人作為訴訟代理人，向人民法院提交的寫(xiě)明委托事項(xiàng)和權(quán)限的文書(shū)。

　　■交通事故委托書(shū)范本(單位使用)

　　委托單位名稱(chēng)：

　　住所地：

　　法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名：職務(wù)：

　　受委托人姓名：性別：年齡：

　　工作單位：職務(wù)：

　　住址：電話(huà)：

　　現(xiàn)委托在我單位與交通事故一案中，作為我方參訴訟的委托代理人，委托權(quán)限如下：

　　一、一般授權(quán)

　　二、特別授權(quán)：

　　授權(quán)范圍：代為起訴，陳述事實(shí)，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求，提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書(shū)。

　　委托單位：(公章)

　　法定代表人：

　　年月日

　　注：

　　1、法人或其他組織授權(quán)委托書(shū)，是當(dāng)事人依法委托他人作為訴訟代理人，向人民法院提交的寫(xiě)明委托事項(xiàng)和權(quán)限的文書(shū)。

　　2、委托代理人須寫(xiě)明代理權(quán)限，特別授權(quán)的`，應(yīng)寫(xiě)明授權(quán)的具體范圍：代為起訴，陳述事實(shí)，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求，提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書(shū)。

　　3、上述兩種授權(quán)方式不能同時(shí)適用，只能擇一使用。

　　■ 交通事故授權(quán)委托書(shū)

　　1.民事授權(quán)委托書(shū)，是民事訴訟活動(dòng)當(dāng)事人單方出具的、授予民事代理人代理權(quán)并明確其代理權(quán)限范圍的法律文書(shū)。

　　2.民事授權(quán)委托書(shū)包括三部分：一、首部，寫(xiě)明標(biāo)題，委托人和受委托人基本情況。二、正文，授權(quán)事項(xiàng)，授權(quán)范圍，特別授權(quán)的還需寫(xiě)明具體授權(quán)事項(xiàng)。三、尾部，委托人簽章(單位的還需法定代表人或負(fù)責(zé)人簽章)、委托日期。

事故委托書(shū)12

　　茲有(男、女)歲，因交通事故人身?yè)p害賠償一案，因需對(duì)其傷情進(jìn)行傷殘鑒定，委托你中心予以鑒定，交通事故鑒定委托書(shū)。現(xiàn)將有關(guān)材料送去，請(qǐng)指派專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行鑒定，由鑒定部門(mén)和鑒定人提出書(shū)面鑒定結(jié)論，并在鑒定書(shū)上簽名或者蓋章。鑒定人鑒定的，由鑒定人所在單位證明鑒定人身份，加蓋公章。

　　___ ___鑒定所：

　　茲有___，性別：_， __年_月_日生

　　因其在_年_月_日發(fā)生道路交通事故，造成人身?yè)p傷，請(qǐng)貴所委派司法鑒定人對(duì)其進(jìn)行司法鑒定。

　　委托事項(xiàng)：

　　1、鑒定___是否構(gòu)成殘疾;

　　2、如果第一項(xiàng)鑒定結(jié)論是殘疾，鑒定___的殘疾等級(jí)。大多數(shù)上海交通事故當(dāng)事人都不是很了解交通事故的處理程序，特別是上海交通事故傷殘鑒定的程序，鑒于此，為使眾多的交通事故受害方清楚的掌握傷殘鑒定的'程序，上海交通事故律師總結(jié)如下：

　　1、傷殘鑒定分兩種：精神鑒定、肢體鑒定，鑒定材料《交通事故鑒定委托書(shū)》。另外還有一個(gè)三期鑒定，即誤工期、營(yíng)養(yǎng)期、護(hù)理期的鑒定。精神鑒定上海這邊費(fèi)用一般是2400元，肢體鑒定一般是1800，三期鑒定一般是800元。

　　2、交通事故發(fā)生后，傷殘鑒定之前需要去處理交通事故的交警隊(duì)拿一個(gè)交通事故傷殘鑒定委托書(shū)，又叫推介書(shū)，20__年上海交通事故傷殘鑒定跟20__年上海交通事故傷殘鑒定比較有所變化。20__年是受害方從交警隊(duì)拿了交通事故傷殘鑒定委托書(shū)后可以自己去或者委托律師去相關(guān)的八家司法鑒定機(jī)構(gòu)做鑒定，20__年上海交通事故傷殘鑒定則是在交警隊(duì)拿交通事故傷殘鑒定委托書(shū)的時(shí)候就要從委托書(shū)上面的六家機(jī)構(gòu)先確定好哪一家，也就是說(shuō)，讓當(dāng)事人當(dāng)場(chǎng)作出選擇，且機(jī)構(gòu)有所減少。

　　3、如果不愿意采用這種方式，還可以先就20__年上海交通事故交通事故案件起訴立案，不計(jì)算具體賠償數(shù)額，然后請(qǐng)求法院出具交通事故傷殘鑒定委托書(shū)，也可以去做傷殘鑒定。

　　4、肢體鑒定一般是3個(gè)月后去做，精神鑒定一般是6個(gè)月后去做，具體根據(jù)受傷者恢復(fù)情況。

　　5、經(jīng)過(guò)法院委托的鑒定一般不會(huì)被推翻，如果是受害方自己委托去做的鑒定，對(duì)方或者保險(xiǎn)公司有可能不認(rèn)可，有權(quán)申請(qǐng)重新鑒定，法院方面準(zhǔn)不準(zhǔn)許要根據(jù)具體情況而定，如果自己委托所作的傷殘鑒定被推翻，則之前的鑒定費(fèi)對(duì)方不承擔(dān)，要受害方本人承擔(dān)該交通事故第一次的無(wú)效傷殘鑒定委托費(fèi)用。

委托人：____

日期：____