- 相關推薦
住院病人授權委托書（精選6篇）
在委托人的委托書上的合法權益內，被委托人行使的全部職責和責任都將由委托人承擔。在現在社會，接觸并使用委托書的人越來越多，你知道委托書怎樣才能寫的好嗎？以下是小編整理的住院病人授權委托書，歡迎大家分享。
住院病人授權委托書 1
患者：_________
性別：_________
年齡：______歲
因___________來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的`建議。
住院期間我委托____________負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權范圍如下：
1、如實向醫院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。
4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施，并處理與患者有關的其它事務。
代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。
本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手印）：_________
身份證號：_________
聯系電話：____________
簽具日期：20______年___月___日
代理人簽名（手印）：_________
身份證號：_________
聯系電話：_________
與患者關系：_________
簽具日期：20______年___月___日
住院病人授權委托書 2
患者姓名________________，性別，年齡，科別________________，病案號________________。
本人于________年________月________日因病入住北方醫院。依據有關法律規定，我委托________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。
我委托此人的理由為________________________________________________。
委托人：________
受托人：________
________年________月________日
住院病人授權委托書 3
委托人（患者本人）：______________
性別：______________
年齡：______________
身份證號碼：______________
住址：______________
受托人：______________
性別：______________
年齡：______________
聯系電話：______________
身份證號碼：______________
住址：______________
與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于20________年________月________日因病住入南陵縣醫院，為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：
（一）代為了解本人病情和處理權。
（二）代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
1、對本人術中術后一切告知治療方案的.決定權，包括特殊情況下的保護性的保密權，特殊情況醫生與病人交代必須經過委托人同意。
2、對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時。
3、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時。
4、為診治疾病而超出社會醫療保險報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時。
5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時。
6、本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。
患者簽名：____________________________（手印）
20________年________月________日
受托人簽名：____________________________（手印）
20________年________月________日
住院病人授權委托書 4
________縣人民醫院：
根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診療”的建議。
住院期間，我委托 負責我的.一切診療事宜及相關事宜，授權范圍如下：
1.如實向貴院提供有關我的病史及病情的全部資料，接受醫方的詢問，協助配合診療，簽署相關文書。
2.代我了解病情、選擇同意診治方案。
3.代我處理其他與我的診療有關的事務。
我所委托的代理人在1人以上時，其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨立的決定權。代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。
本委托授權書有效期為委托授權書簽署時起至與該次住院相關醫療行為終結（包括出院后相關注意事項、告知的履行，接受電話隨訪等）止。
委托授權人（患者）：____________________________
被授權人：____________________________
與委托人關系：____________________________
20________年________月________日
住院病人授權委托書 5
茲委托____________作為我在____________醫院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風險等事宜的知情同意權。
委托人簽名：____________
委托人簽名：____________
時間：________年_______月_______日
住院病人授權委托書 6
委托人（患者）：______________________
性別：___________
年齡：___________
床號：___________
身份證號碼：______________________
電話號碼：______________________
住址：______________________
受委托人：______________________
性別：___________
年齡：___________
與患者關系：______________________
與委托人關系：______________________
地址：______________________
身份證號碼：______________________
委托人聲明與授權：
1、委托人已明白知道對按照規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療、醫療美容等），應當由患者本人簽署同意書。
2、委托人現根據自身情況，自愿決定在麟游縣醫院住院期間授權委托理人，受委托權限包括但不限于下列內容：
（1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。
（2）病情出現變化需要搶救時。
（3）使用自費藥物或使用貴重藥物時。
（4）使用高價值消耗醫用材料和貴重醫療儀器時。
（5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時。
（6）需要輸注血液及血液制品時。
（7）需要手術治療，制定、決定手術方案時。
（8）搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時。
（9）需要接受同體或同種異體器官移植時。
（10）需要植入人工器官、其他醫用生物材料時。
（11）手術治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產生的'后果，由本人承擔，并豁免醫務人員和醫療機構對此的任何責任。
委托人（患者）簽名：______________________（指印）
日期：______________________
受委托人簽名：______________________（指印）
日期：______________________
【住院病人授權委托書】相關文章：
住院病人請假條08-29
住院病人請假條09-10
住院病人感謝信09-02
住院病人管理制度02-13
醫院住院病人請假條09-18
住院病人請假條（精選16篇）09-10
住院病人請假條15篇08-28
住院病人感謝信15篇08-25
問候住院病人語句250句03-30