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病歷質(zhì)量獎懲辦法
病歷質(zhì)量獎懲辦法1
為進一步提高我院醫(yī)療水平，堅持不懈地抓好病案書寫質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯和重大缺陷的發(fā)生，根據(jù)江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）、《病歷書寫規(guī)范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準[20xx年版]》（試行）和衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕11號）等有關(guān)規(guī)定、規(guī)范的要求，結(jié)合我院實際，特制定《病歷質(zhì)量獎懲規(guī)定》：
一、優(yōu)秀病歷評定標準
以《江蘇省病歷書寫規(guī)范》第四版、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）為病歷書寫的基本要求，以《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準[20xx年版]》為評分標準，評為甲級病歷且評分在95分以上、書寫整潔、診斷治療規(guī)范、各項醫(yī)療文件記錄詳細完整、具有較高內(nèi)涵質(zhì)量的病歷，可由科室質(zhì)控員直接推薦，或經(jīng)院病歷質(zhì)量檢查組人員評審后推薦，參加由院組織的每半年的優(yōu)秀病歷評選。
二、丙級病歷以及缺陷病歷判定標準：
（一）丙級病歷判定標準：
1、抽查單份病歷存在以下重大質(zhì)量缺陷之一，即判定為丙級病歷：
（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀。
（2）有兩處以上明顯涂改。
（3）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。
（4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認。
（5）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷。
（6）診斷不確切、依據(jù)不充分。
（7）主治醫(yī)師查房記錄無對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽。
（8）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人的病情分析和進一步診療意見及審簽。
（9）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。
（10）應(yīng)討論的手術(shù)病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。
（11）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄。
（12）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。
（13）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救治療。
（14）死亡病例無以科室為單位的'死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。
（15）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名。
（16）缺手術(shù)（含擴大手術(shù)范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名。
（17）特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名。
（18）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復印件。
2、單份病歷評分≤69分判定為丙級病歷。
（二）缺陷病歷判定標準：
凡不符合江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）、《病歷書寫規(guī)范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準[20xx年版]》（試行）、衛(wèi)生部關(guān)于《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕11號）基本要求的病歷書寫行為判定為缺陷病歷。
三、優(yōu)秀病歷獎勵條例：
1、每半年評選優(yōu)秀病歷一次，達到規(guī)定標準分值，取前5名，每份獎勵500元，科主任會議表揚，優(yōu)秀病歷定期內(nèi)部展示。
2、全年無乙級及丙級病歷（在院及歸檔）科室獎勵20xx元，質(zhì)控員獎勵800-1000元。
四、丙級病歷以及缺陷病歷懲處條例：
（一）出現(xiàn)丙級病歷的醫(yī)療組將被扣除三個月的獎金，科主任會議上予以通報，并記不良行為記錄，同時扣除科室獎金3000元。
（二）缺陷病歷懲處條例：出現(xiàn)下列任何一項者扣300元：
1、首次病程錄未在患者入院后8h內(nèi)完成，或?qū)Υ\、待查病歷缺診斷討論（鑒別診斷）或診斷討論無針對性或無主治以上醫(yī)師審簽；
2、缺搶救病人的搶救記錄；
3、病危患者無書面病危通知書；
4、將特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書擅自更改為“志愿書”等不規(guī)范格式；
病歷質(zhì)量獎懲辦法2
病歷質(zhì)量持續(xù)改進管理及獎懲辦法
根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》20xx版、《住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、新版等級醫(yī)院評審標準等相關(guān)法規(guī)，規(guī)范病歷書寫，建立病歷質(zhì)量監(jiān)控組織，強化病歷質(zhì)量管理，完善病歷質(zhì)量流程，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，特制定我院病歷質(zhì)量持續(xù)改進管理及獎懲辦法。
一、病歷質(zhì)量組織管理
1、病案三級質(zhì)控組織：
第一級：各科室成立病歷質(zhì)量管理小組，科主任任組長、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士、住院總為成員。負責出科前的全部病歷質(zhì)控工作，每月由科主任負責召開一次病歷質(zhì)量管理小組例會，解決本科病歷質(zhì)量問題并有記錄，以備后查,從及時性、真實性、完整性、規(guī)范性四方面對病案質(zhì)量監(jiān)控。第二級：病案管理辦公室設(shè)置病歷質(zhì)檢組，主任任組長，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為質(zhì)檢成員，主要負責歸檔病案每月及時性、完整性、規(guī)范性檢查（抽查歸檔病案20—30%）及獎懲工作，檢查合格的病案歸檔上架,不合格病案通知責任科室及時整改。第三級：院病案管理委員會（下設(shè)質(zhì)控中心專家督導組）和醫(yī)務(wù)部負責每季（抽查歸檔病案和運行病歷及門診病歷10%）對全院病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查、執(zhí)行獎懲。
2、建立院、科二級病歷質(zhì)控員隊伍：
院病案管理委員會下設(shè)質(zhì)控中心，質(zhì)控中心由病案專家督導組成員、病案管理辦公室病案質(zhì)檢組成員、各住院科室病歷質(zhì)控員（以上報病案管理辦公室為準）組成，形成院、科二級病歷質(zhì)量質(zhì)控員隊伍。強化全院病案基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量管理和質(zhì)控。
二、強化病歷質(zhì)量管理和質(zhì)控：
1、病案質(zhì)控目的：按衛(wèi)生部20xx版《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、新版等級醫(yī)院評審標準，通過每月、每季定量抽查全院歸檔病案、運行病歷及門診病歷，強化病歷質(zhì)量管理，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，確保病案書寫記錄的及時性、完整性、整潔性、真實性、規(guī)范性、科學性。
2、病案質(zhì)控目標：
（1）病案甲級率大于90%，無丙級病案；
（2）出院病案3個工作日歸檔率≥95%，出院病案7天歸檔率100%。
3、病案質(zhì)控檢查方法：
（1）病案質(zhì)量檢查標準以衛(wèi)生部制定的（20xx年版）《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》為評價標準。
（2）終末質(zhì)量評價（歸檔病歷）：住院病歷質(zhì)量評價實行百分制。首先執(zhí)行30項單項否決篩選（附1《住院歸檔/運行病歷評分標準》），如存在一項單項否決，該病歷為不合格住院病歷（按丙級病案），不再進行病歷質(zhì)量評價。對篩選合格的住院病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分。對每一書寫項目內(nèi)的單項扣分采取累加計分法，最高不超過本項目的標準分值。如：病案首頁項目10分，入院記錄20分，病程記錄50分，出院記錄10分，輔助檢查及醫(yī)囑5分，書寫基本要求5分。總分100分。等級劃分：≥90分為甲級病案；＞75分く90分為乙級病案；≤75分為丙級病案。
（3）環(huán)節(jié)質(zhì)量評價（運行病歷）：對住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，先除去“病案首頁”10分和“出院記錄”10分兩項，即80分評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。
（4）每次對病案基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量進行質(zhì)控，應(yīng)有記錄和評分。
（5）歸檔病歷質(zhì)量首先由書寫病歷的臨床醫(yī)師參照標準進行自查，在病歷送達病案室之前由科室病歷質(zhì)管小組組長把關(guān)，保證病歷書寫出科質(zhì)量，確保出科無丙級病歷、自評甲級率大于90%。
(6)病歷送達病案室歸檔后，由病案管理辦公室質(zhì)控人員每月通過（抽查歸檔病案20—30%）對歸檔病歷書寫質(zhì)量的及時性、完整性、規(guī)范性、整潔性檢查來評定病歷等級，計算甲級病案率。并將問題以“整改通知”形式下達書寫科室，限期72小時內(nèi)對問題病案整改并及時返還病案室。
（7）院病案管理委員會下設(shè)質(zhì)控中心與醫(yī)務(wù)部每季組織對全院各住院科室部分運行病歷和終末病歷及部分門診病歷進行隨機抽查（10%），強化病案內(nèi)涵質(zhì)量控制，并把病案質(zhì)量檢查結(jié)果作為醫(yī)院對科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全及評優(yōu)綜合考核的條件。
三、獎懲
（一）處罰：
1、住院科室病歷質(zhì)量管理小組無病案質(zhì)控月記錄及病歷質(zhì)控員（以上報病案管理辦公室為準），扣500元。
2、門急診病歷：每份不合格病歷，扣50元。
3、住院病歷：
（1）病人出院后3個工作日住院科室上交歸檔病歷≥95%。
（2）出院病案歸檔超7日，每份遲歸檔病歷每天扣10元，按天累計。
（3）如有遺失，按每份病歷5000元處罰，因此導致醫(yī)療糾紛或事故，責任人承擔相應(yīng)法律責任。
（4）每份丙級病案扣1000元。
（5）住院科室乙級病案大于10%，每月扣1000元。
4、病歷首頁：
（1）住院科室病歷首頁無科主任（或委托病區(qū)主任）和質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士簽字及質(zhì)控等級，每份扣100元。
（2）病歷首頁每缺一項扣50元（≥5項按丙級病歷處理）。
5、歸檔病歷醫(yī)護記錄嚴重不符，每份扣500元。
6、病歷不完整，或缺其它重要醫(yī)療記錄，每份扣200元。
7、住院科室歸檔病歷應(yīng)在右上角標注頁碼，無標注頁碼每份扣50元。
8、住院科室歸檔病歷出現(xiàn)丙級病案年終評先評優(yōu)（科室和個人）一票否決。
9、住院科室歸檔病歷出現(xiàn)丙級病案責任人晉升職稱、年終獎勵一票否決；
(二)獎勵：住院科室全年病案甲級率大于90%，無丙級病案，出院病案7天歸檔率100%，作為科室和個人院單項獎、評先評優(yōu)、晉升職稱優(yōu)先條件。
1.作為年終院“優(yōu)秀病案科室”單項獎及評先評優(yōu)資格條件。2.作為個人職稱晉升優(yōu)先資格條件。3.作為個人評優(yōu)評先資格條件。
四、本辦法從20xx年7月1日起執(zhí)行，由醫(yī)務(wù)部、病案管理辦公室負責修訂、解釋；由病案管理委員會、醫(yī)務(wù)部、經(jīng)濟核算中心負責全院監(jiān)督執(zhí)行。
病歷質(zhì)量考核制度
一、抽查考核病歷包括在架（亦稱運行）病歷和歸檔病歷。
二、由質(zhì)控科每月到病案室隨機抽取病歷進行考核。
三、對糾紛發(fā)生較多或病歷質(zhì)量較差的科室及醫(yī)師，列為重點部門、重點人員進行監(jiān)控，反復抽查考核，促使其盡快改進、提高病歷書寫水平。
四、受檢科室應(yīng)積極主動安排人員配合考核，以利發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流并予確認。對不合格病歷或病歷中存在的問題立即整改。對不合格病歷的考核：①扣發(fā)責任科室獎金100元/份；②扣發(fā)科主任獎金100元/份；③質(zhì)控醫(yī)師50元/份。
五、考核結(jié)果向全院進行通報。
六、臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。提出合理化建設(shè)性意見和建議，促進病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控考核工作持續(xù)改進，使監(jiān)控考核更加合理、規(guī)范。
7.不合格病歷考核標準病歷考核實行單項否決制和一般條款3點否決制，考核涉及到單項否決條款的`，為不合格病歷。其余條款累加達3點不符合要求的亦為不合格病歷。本考核辦法以加粗字體標注的條款為單項否決條款，其余為一般條款。
8.本考核辦法由醫(yī)務(wù)科負責解釋并持續(xù)改進。
9.本考核辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行，既往與本考核辦法不一致的以本考核辦法為準。
病歷質(zhì)量獎懲辦法3
1、總則
各參建單位在施工過程中應(yīng)嚴格執(zhí)行現(xiàn)行的國家/地方頒布的質(zhì)量法律、法規(guī)、規(guī)范及強制性標準，認真落實業(yè)主單位和監(jiān)理單位所頒發(fā)的各項質(zhì)量管理制度，認真貫徹十七冶“三標一體化”管理體系的要求，認真落實項目部制定的各項質(zhì)量管理制度。
為了保證上述基本要求的實現(xiàn)，強化浦鋼搬遷羅涇煉鋼二步工程的質(zhì)量管理，進一步落實質(zhì)量責任，增進全員的質(zhì)量意識，制定本辦法。
2、適用范圍，本辦法適用于參加寶鋼集團浦鋼搬遷煉鋼二步工程十七冶各專業(yè)公司項目部（管理部）及工程分包單位。
3、引用文件
3.1國務(wù)院第２７９號令《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》。3.2寶鋼集團浦鋼公司有關(guān)質(zhì)量管理的實施文件。
3.3十七冶“質(zhì)量、環(huán)境、職業(yè)健康安全三標一體化管理體系程序文件”。４、質(zhì)量管理的基本要求
4.1各參建單位應(yīng)建立健全質(zhì)量管理體系并保持其有效運行，確保在體系運行中不出現(xiàn)一般及以上的不合格項。
4.2質(zhì)量管理組織機構(gòu)健全，分管領(lǐng)導和管理人員到位，質(zhì)量責、權(quán)落實，質(zhì)量管理部門和質(zhì)量檢查員享有質(zhì)量否決權(quán)。質(zhì)量管理工作要從防治質(zhì)量通病、抓細部質(zhì)量管理、觀感質(zhì)量、成品保護、資料管理、技術(shù)方案等方面入手，促進質(zhì)量管理工作上一新臺階。
4.3認真執(zhí)行項目質(zhì)量計劃和有關(guān)質(zhì)量管理制度。
4.4嚴肅工藝過程紀律，實行工程質(zhì)量“三檢制”。對質(zhì)量問題的處理要執(zhí)行“三不放過”原則，借以提高職工的質(zhì)量意識和技術(shù)素質(zhì)。堅決實施質(zhì)量否決權(quán)制度，避免出現(xiàn)一般及以上不合格品。
4.5質(zhì)量體系管理記錄、施工生產(chǎn)記錄、檢驗和試驗記錄等有關(guān)質(zhì)量記錄資料應(yīng)與質(zhì)量管理活動和施工生產(chǎn)過程同步，并做到簽證齊全，整理完善，杜絕搞回憶錄和弄虛作假現(xiàn)象。4.6互通質(zhì)量信息，需上報的信息、報表、計劃、總結(jié)、事故報告、糾正和預(yù)防措施實施記錄等材料應(yīng)按規(guī)定及時上報。
5、獎勵
5.1對施工過程中，嚴格執(zhí)行規(guī)范標準，嚴格履行施工程序和質(zhì)量報驗手續(xù)，在分項工程檢查時提供完整質(zhì)量資料，且分項工程無質(zhì)量通病，經(jīng)質(zhì)量部抽查一次成優(yōu)的，給予該單位100－1000元獎勵。
5.2凡建筑工程的'地坪、內(nèi)外裝修、門窗安裝、屋面防水等分項、分部工程，經(jīng)質(zhì)量部抽查達到合格等級的，視工程量大小，分別給予該單位200－500獎勵。5.3在治理質(zhì)量通病和改善薄弱環(huán)節(jié)中取得顯著效果的單位（有功人員）給予500－1000元獎勵。
5.4對嚴格堅持質(zhì)量標準，堅決抵制違章指揮和蠻干，預(yù)防或避免了質(zhì)量事故的有功人員，由該單位質(zhì)量檢查員寫出書面材料經(jīng)質(zhì)量部及有關(guān)部門核實確認后，由項目經(jīng)理簽發(fā)嘉獎令，并給予500－5000元獎勵。
5.5在質(zhì)量部組織的質(zhì)量檢查中，實體質(zhì)量和軟件資料均第一名者，給予該單位500－1000元獎勵。
5.6在建設(shè)公司組織的質(zhì)量大檢查中，成績優(yōu)異、受到表揚的單位給予1000－20xx元獎勵。
5.7在浦鋼搬遷工程指揮部組織的檢查中受到表揚或召開好的典型工程質(zhì)量現(xiàn)場觀摩會時，給予該單位20xx－3000元獎勵。
5.8在寶鋼質(zhì)量監(jiān)督站或上海市有關(guān)單位組織的質(zhì)量檢查中，工程質(zhì)量和軟件資料最好，受到表揚的單位，給予3000－5000元獎勵。
5.9在冶金局質(zhì)量監(jiān)督總站國家級質(zhì)量檢查中，工程質(zhì)量和軟件資料最好，受到表揚的單位，給予5000－10000獎勵。
5.10對于獲得市級、國家級優(yōu)質(zhì)工程獎的工程項目，執(zhí)行建設(shè)公司有關(guān)文件進行獎勵。
6、處罰
6.1每發(fā)生一次不按施工程序操作而出現(xiàn)的一般質(zhì)量問題，罰責任單位500－1000元。造成嚴重后果或惡劣影響者(如業(yè)主、監(jiān)理單位進行通報批評等情形)，處責任單位1000－3000元罰款。
6.2對于沒有及時按規(guī)定程序組織報驗，每發(fā)生一次處責任單位500－1000元罰款。
6.3對于沒有及時按規(guī)定程序組織報驗而引起業(yè)主、監(jiān)理單位批評或投訴者，處責任單位1000－3000元罰款。
6.4每發(fā)生一起一般質(zhì)量事故，除相關(guān)單位罰款外，追處罰責任單位5000－10000元罰款。
6.5每發(fā)生一起重大質(zhì)量事故，除相關(guān)單位罰款外，追處罰責任單位20000－100000元罰款。
6.6發(fā)生質(zhì)量事故隱瞞不報或逾期不報，或不按事故處理的規(guī)定和程序要求上報，擅自進行處理的單位處以5000－10000元罰款。
6.7凡質(zhì)量部組織的質(zhì)量檢查中最后一名或召開壞的質(zhì)量典型現(xiàn)場會，處責任單位1000－5000元罰款。
6.8在建設(shè)公司組織的質(zhì)量大檢查中，受到批評的單位，給予20xx－10000罰款。6.9在浦鋼搬遷工程指揮部組織的質(zhì)量檢查中受到批評或召開壞的典型現(xiàn)場會，處責任單位以3000－50000元罰款。
6.10凡受到寶鋼質(zhì)監(jiān)站、浦鋼工程指揮部等上級質(zhì)量檢查部門書面通報批評的工程和單位，處以5000－50000元罰款。
6.11在工程質(zhì)量評定與核定時，凡提供虛假質(zhì)保資料的，每發(fā)生一次處責任單位1000－20xx元罰款。
6.12對接到質(zhì)量問題整改通知單后，不按期整改或回復的單位，處500－3000元罰款。
6.13對因出現(xiàn)質(zhì)量問題受到《工程停工令》處理時，同時處以1000－10000元罰款。
6.14對治理質(zhì)量通病不力或質(zhì)量通病經(jīng)常出現(xiàn)的單位，處以1000－3000元罰款。6.15對不按圖施工、偷工減料的處以責任單位1000－5000元罰款。
6.16凡不按規(guī)定時間上報質(zhì)量報表或報表嚴重失實的，處責任單位500－1000元罰款。
6.17辱罵毆打質(zhì)量檢查人員，妨礙檢查工作正常開展，處責任單位5000－10000元罰款。
6.18對監(jiān)理工程師質(zhì)量檢查不提供條件，不服從監(jiān)理工程師的意見且態(tài)度惡劣、辱罵毆打監(jiān)理工程師，處責任單位10000－50000元罰款，直接責任者責令退場。6.19土方開挖時因野蠻施工造成地下構(gòu)筑物損壞的，除賠償外，處罰責任單位1000－3000元罰款。
6.20施工中嚴重違規(guī)，受到業(yè)主、監(jiān)理處罰的單位,項目經(jīng)理部將加倍進行處罰。6.21以上各項罰款，涉及到責任人的，應(yīng)視情節(jié)的嚴重程度，對責任人處50-1000元罰款。
7、質(zhì)量獎金來源及獎罰程序7.1質(zhì)量獎勵資金來源7.1.1業(yè)主的質(zhì)量獎勵基金。7.1.2質(zhì)量罰款。
7.2一般質(zhì)量獎勵或罰款，由質(zhì)量部根據(jù)本辦法之規(guī)定，提出對施工單位或責任單位獎勵或罰款的提議，交由項目部經(jīng)理和項目總工程師審核討論決定。7.3重要的質(zhì)量獎勵或罰款，交由項目經(jīng)理或質(zhì)量領(lǐng)導小組討論決定。7.4質(zhì)量獎罰以《質(zhì)量嘉獎通知單》和《質(zhì)量罰款通知單》的形式，經(jīng)質(zhì)量部部長審核，報分管副經(jīng)理或總工程師審批簽字生效。重要的獎罰由項目經(jīng)理審批簽字生效。
7.5質(zhì)量獎罰由項目經(jīng)理部財務(wù)部根據(jù)《質(zhì)量嘉獎通知單》和《質(zhì)量罰款通知單》的質(zhì)量獎勵基金中列支。
7.6質(zhì)量獎罰必須落實到人頭和責任單位，質(zhì)量獎罰的落實由質(zhì)量部督促檢查。
8、附則
8.1本規(guī)定下發(fā)以后，各單位應(yīng)進一步細化落實，制定獎懲細則，將質(zhì)量獎懲責任、權(quán)利分解到崗位。
8.2本規(guī)定自發(fā)文之日起執(zhí)行，執(zhí)行過程中如遇問題，請及時與項目經(jīng)理部聯(lián)系。
8.3本規(guī)定由質(zhì)量部負責解釋。
xxx集團浦鋼羅涇二步工程項目部
20xx年8月24日
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