個人授權(quán)書

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[精品]個人授權(quán)書15篇

　　在日常生活和工作中，很多時候處理事務(wù)都會使用到授權(quán)書，授權(quán)書是由當(dāng)事人預(yù)備，及賦與一位他信任的人之一項權(quán)力。那要怎么寫好授權(quán)書呢？下面是小編精心整理的個人授權(quán)書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

個人授權(quán)書1

尊敬的xxxx：

　　現(xiàn)授權(quán)我司員工xxx，性別：xx，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxx，授權(quán)其辦理以下權(quán)限：授權(quán)日期：xxx年xx月xx日授權(quán)有效期至：xxx年xx月xx日。請貴處(司)接洽!

　　委托人：xxxxxxxxxxxxx

　　20xx年xxxx月xxxx日

個人授權(quán)書2

　　委托人：_________;身份證號碼：___________;聯(lián)系電話：_______

　　受托人：_________;身份證號碼：___________;聯(lián)系電話：_______

　　就________________________的'事宜，委托人對受托人授權(quán)如下：

　　1、授權(quán)受托人代理委托人向________________________提交并接收______________________________的有關(guān)資料;

　　2、授權(quán)受托人代理委托人_______________代理本人辦理__________________________________________的其他事宜。

　　本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。

　　委托人(簽字)：

　　受托人(簽字)：

　　______年___月___日

個人授權(quán)書3

　　本授權(quán)委托書聲明：我 ___ (姓名)系 ___新建工集團(tuán) (投標(biāo)人名稱)的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托 __新建工集團(tuán) (單位名稱)的 ___ (姓名)為我公司代理人，以本公司的名義參加蘇州市___建設(shè)造價事務(wù)所有限公司組織實施的編號為 ___號的招標(biāo)活動。代理人在開標(biāo)、評標(biāo)、合同談判過程中所簽署的一切文件和處理與這有關(guān)的'一切事務(wù)，我均予以承認(rèn)。

　　代理人在授權(quán)委托書有效期內(nèi)簽署的所有文件不因授權(quán)委托的撤銷而失效，除非有撤銷

　　授權(quán)委托的書面通知，本授權(quán)委托書自投標(biāo)開始至合同履行完畢止。

　　代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。

　　委托單位：

　　日期：

個人授權(quán)書4

　　授權(quán)委托書

　　委托人：

　　受委托人：工作單位：

　　職務(wù)：聯(lián)系電話：

　　姓名：工作單位：

　　職務(wù)：

　　現(xiàn)委托上列受委托人在委托人與＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿糾紛一案中，作為委托方的委托代理人。

　　受委托人＿＿＿的代理權(quán)限為：

　　1，代為立案，代為提起、承認(rèn)、放棄、變更（訴訟、仲裁）請求，進(jìn)行調(diào)解、達(dá)成和解，代為起訴、上訴或反訴，代收法律文書，代領(lǐng)標(biāo)的'款、物等，此授權(quán)為特別授權(quán)。

　　2，一般代理。參加訴訟、調(diào)解等程序性工作，代收法律文書。受委托人＿＿＿的代理權(quán)限為：同上

　　委托人:

　　年月日

個人授權(quán)書5

xxxxxx銀行xxxxxxxxx支行：

　　茲授權(quán)我院xxxxxxxxx同事，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，到貴行辦理開立帳戶事宜。請予以受理。

　　授權(quán)人：xxxxxxxxx

　　xxxxxxxxx人民醫(yī)院

　　xx年xx月xx日

個人授權(quán)書6

xxxx支行：

　　我本人授權(quán)我公司員工xxx攜帶身份證(證件號：xxx)前來貴行辦理xxx事項，授權(quán)代表在辦理業(yè)務(wù)過程中簽署的一切文件和處理與之相關(guān)的業(yè)務(wù)，代理人的一切行為均為代表本單位，與本人的行為具有同樣的法律效力，本單位承擔(dān)代理人行為的全部法律后果。

　　在撤銷授權(quán)的`書面通知以前，本授權(quán)書一直有效。被委托人簽署的所有文件(在授權(quán)有效期內(nèi)簽署的)不因授權(quán)的撤銷而失效。

　　茲授權(quán)xxx (身份證號碼xxx )代表本人為我單位在貴行辦理開立驗資戶手續(xù)。

　　說明：個人代理查詢的需出示委托人和代理人有效身份證件原件，并提供委托人和代理人有效身份證件復(fù)印件各一份。

　　本人承諾所提供證明材料真實有效，該代理人在辦理上述授權(quán)事項時所產(chǎn)生的民事責(zé)任由本人承擔(dān)。

　　茲授權(quán)xxx 同事(身份證號碼xxx )代表本人為我單位在貴行辦理(□賬戶開立 □賬戶變更 □賬戶撤銷 □印鑒預(yù)留 □印鑒變更 □印鑒掛失)

　　委托人：xxxxxxxxxxxxx

　　20xx年xxxx月xxxx日

個人授權(quán)書7

　　委托人：______________

　　受委托人：______________，_______律師事務(wù)所律師。

　　受委托人：______________，_______律師事務(wù)所律師助理。

　　委托人因與關(guān)于道路人身損害賠償糾紛一案，委托______________律師事務(wù)所律師、律師助理為委托人的代理人。

　　代理人的代理權(quán)限為：包括代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求，進(jìn)行和解，代為調(diào)解，提起反訴或上訴，簽收法律文書，申請強(qiáng)制執(zhí)行，代為執(zhí)行和解，代收執(zhí)行款項及其他法律行為。

委托人：___

　　20__年__月__日

個人授權(quán)書8

　　商標(biāo)授權(quán)書范本作者：日期：20xx-04-30編號： -

　　商標(biāo)使用許可人(甲方)：

　　商標(biāo)使用被許可人(乙方)：

　　根據(jù)《商標(biāo)法》和《實施條例》的規(guī)定，雙方遵循自愿和誠信的原則，經(jīng)過友好協(xié)商簽訂本商標(biāo)使用許可合同。

　　商標(biāo) 授權(quán) 范圍

　　一、甲方將注冊登記的第類商標(biāo)(注冊號： )許可乙方使用在其生產(chǎn)的產(chǎn)品包裝上。

　　二、商標(biāo)標(biāo)識：(另附頁)

　　三、許可使用的期限自年月日起至年月日止。合同期滿，如需延長使用時間，由甲、乙雙方另行續(xù)訂商標(biāo)使用許可合同。

　　四、甲方許可乙方使用商標(biāo)的地域范圍：中華人民共和國境內(nèi)。

　　五、甲方許可乙方使用商標(biāo)的形式為：在中華人民共和國區(qū)域行業(yè)內(nèi)普通許可使用。合同存續(xù)期間，不在省內(nèi) 行業(yè)同類產(chǎn)品上，授權(quán)其他生產(chǎn)廠家使用甲方的第類商標(biāo)。

　　六、許可乙方在產(chǎn)品包裝、企業(yè)牌匾、宣傳資料上使用的說明文字：雙方的權(quán) 利和義務(wù)

　　七、乙方向甲方交納萬元人民幣作為商標(biāo)、冠名使用費。

　　八、根據(jù)《中華人民共和國商標(biāo)法》的規(guī)定：“許可人應(yīng)當(dāng)監(jiān)督被許可人使用其注冊商標(biāo)的商品質(zhì)量;被許可人應(yīng)當(dāng)保證使用該注冊商標(biāo)的商品質(zhì)量。”乙方必須保證在其生產(chǎn)的商品上，使用甲方注冊商標(biāo)的產(chǎn)品，要符合國家有關(guān)該產(chǎn)品衛(wèi)生、質(zhì)量、計量、環(huán)保、包裝、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及法定說明文字的要求。

　　九、乙方不得任意改變甲方注冊商標(biāo)的文字、圖形或者其組合，不得超越許可的產(chǎn)品范圍使用甲方的'注冊商標(biāo)。

　　十、根據(jù)《中華人民共和國商標(biāo)法》規(guī)定，乙方必須在使用甲方注冊商標(biāo)的商品上標(biāo)明乙方的企業(yè)名稱和產(chǎn)地。

　　十一、甲、乙方應(yīng)在商標(biāo)許可合同到期前兩個月，就是否繼續(xù)授權(quán)使用商標(biāo)進(jìn)行協(xié)商，到期繼續(xù)使用重新簽訂《商標(biāo)使用許可合同》并續(xù)費備案，不續(xù)簽合同則自行終止。商標(biāo)授權(quán)書范本

　　十二、合同終止后，乙方不得在其生產(chǎn)的產(chǎn)品上使用甲方的授權(quán)商標(biāo)、標(biāo)識，以及在本合同第6項中許可乙方在其產(chǎn)品包裝，企業(yè)牌匾、宣傳材料中所規(guī)定的文字，否則甲方有權(quán)依法追究其侵權(quán)責(zé)任。

　　十三、甲方在合同有效期內(nèi)，依據(jù)《中華人民共和國商標(biāo)法》第四十條規(guī)定，有權(quán)利監(jiān)督乙方產(chǎn)品質(zhì)量，乙方有責(zé)任將包裝設(shè)計文稿交給甲方審核備案，以免出現(xiàn)與法律相違背的情況。

　　十四、甲方對乙方的商標(biāo)使用許可授權(quán)，是根據(jù)《中華人民共和國商標(biāo)法》及《實施條例》的規(guī)定，僅為提高乙方知名度、擴(kuò)大市場占有率所進(jìn)行的企業(yè)形象和產(chǎn)品形象策劃和包裝。是在法律許可下的合法授權(quán)并受到法律保護(hù)。同時應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，雙方都是獨立法人，各自獨立承擔(dān)法律責(zé)任;甲、乙各方的債權(quán)、債務(wù)，以及與本合同無關(guān)的法律責(zé)任均不得涉及對方;甲、乙各方的債權(quán)、債務(wù)，以及與本合同無關(guān)的其他法律糾紛和責(zé)任，也均不能構(gòu)成對各方的法律連帶責(zé)任。合同的生效與終止本合同生效的條件：

　　十五、雙方在商標(biāo)使用許可合同上簽字、蓋章。

　　十六、乙方按合同的約定金額足額交付了甲方商標(biāo)使用費。

　　十七、甲方將商標(biāo)使用許可合同遞交國家工商總局商標(biāo)局受理備案。十八、乙方使用在甲方授權(quán)注冊商標(biāo)的產(chǎn)品，必須要具備如下條件：●由國家技術(shù)監(jiān)督局指定檢測部門出具的產(chǎn)品檢測合格報告。

　　●國家明令需要具備環(huán)保認(rèn)證的產(chǎn)品，必須獲得國家級環(huán)保機(jī)構(gòu)認(rèn)證或國家指定機(jī)構(gòu)的認(rèn)證。

　　●必須要執(zhí)行國家強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品必須達(dá)標(biāo)。

　　●必須要由國家行政主管部門頒發(fā)生產(chǎn)許可證的產(chǎn)品，要取得生產(chǎn)許可證。

　　本合同自簽字的三個月內(nèi)，由乙方到所在注冊工商局查存。

　　十九、合同生效以雙方簽字日期為準(zhǔn)。在執(zhí)行日期逾期10天后，乙方使用費未到甲方指定賬號，甲方視乙方違約。乙方在接到甲方的通知在3天內(nèi)若不采取措施補救，甲方有權(quán)中止乙方的合同，有權(quán)要求乙方賠償，由此產(chǎn)生的后果由乙方自負(fù)。

　　本合同終止的條件：

　　二十、商標(biāo)使用許可合同的許可期限到期沒有續(xù)簽合同。

　　二十一、乙方違反《中華人民共和國商標(biāo)法》及《實施條例》的規(guī)定，在使用甲方注冊商標(biāo)之后，其產(chǎn)品粗制濫造，以次充好，欺騙消費者并構(gòu)成對甲方聲譽的嚴(yán)重?fù)p害的。

　　二十二、乙方在簽署本合同后10個工作日內(nèi)，商標(biāo)使用許可費沒有全額進(jìn)入甲方指定帳號(銀行公休、假日順延)。

　　交易程序

　　二十三、甲方先將合同傳給乙方審核，乙方無異議后交納萬元人民幣，付款方式可分為兩種方式：

　　? 第一種是一次付清，甲方承諾在48小時之內(nèi)加急將合同交付國家工商局商標(biāo)局備案，與乙方一同前往，如果國家工商局商標(biāo)局不受理此備案，甲方將全部退還所有商標(biāo)許可使用費給乙方。直至國家商標(biāo)局受理后乙方付清全款第二種方式：乙方先付全款60%部分，剩余部分款項在甲方遞交國家工商局商標(biāo)局受理后結(jié)清。如果乙方在甲方辦理完所有手續(xù)后，在10個工作日內(nèi)不予甲方辦理完所有結(jié)算事宜，甲方視乙方違約，有權(quán)解除與乙方的合同，中止乙方使用其注冊商標(biāo)，所收乙方的費用作為對甲方的補償。

　　? 雙方簽署《商標(biāo)許可使用合同》，到國家工商總局指定的商標(biāo)代理機(jī)構(gòu)——杭州麥下商標(biāo)事物所有限公司做備案書，由商標(biāo)代理機(jī)構(gòu)遞交國家工商總局商標(biāo)局備案。商標(biāo)授權(quán)書范本

　　二十四、代理機(jī)構(gòu)將雙方簽署的《商標(biāo)使用許可合同》遞交國家工商總局商標(biāo)局后，甲方所承擔(dān)義務(wù)的全部完成。

　　二十五、國家工商總局商標(biāo)局在受理《商標(biāo)許可使用合同》后，依據(jù)其行政程序，向甲方發(fā)《商標(biāo)使用許可備案通知書》，并在全國性的《商標(biāo)公告》上公告。

　　二十六、根據(jù)《中華人民共和國商標(biāo)法》及《實施條例》的規(guī)定訂立的《商標(biāo)使用許可合同》，自具備合同中的生效條件，即對雙方具有法律約束力。違約責(zé) 任

　　二十八、乙方不能超越《商標(biāo)使用許可合同》中規(guī)定的商標(biāo)類別、商品種類、商標(biāo)使用的地域、使用形式、使用期限等條件，合法使用該注冊商標(biāo)。二十九、乙方只限于在本企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品上使用公司授權(quán)使用的商標(biāo)。乙方不得以任何形式和理由，將甲方授權(quán)使用的商標(biāo)再許可給第三方使用，也不得作為投資與第三方新成立法人機(jī)構(gòu)進(jìn)行生產(chǎn)銷售并盈利。

　　三十、乙方在使用甲方注冊商標(biāo)前必須全部付清所有商標(biāo)使用費，不得以各，不能單方面終止乙方的商標(biāo)使用權(quán)(但符合本合同中“合同終止條件”的條款除外)。

　　三十一、雙方如有違反“違約責(zé)任” 中條款的，違約方違約金額為20萬元人民幣。

　　適用法律

　　三十二、本合同的訂立、解釋、效力和爭議的解決均受《中華人民共和國商標(biāo)法》及《實施條例》等有關(guān)法律和法規(guī)的管轄和保護(hù)。

　　爭議的解決

　　三十三、對合同有爭議需要修改, 必須經(jīng)過雙方一致同意，簽署書面合同報原備案商標(biāo)局受理方可生效。

　　三十四、由于一方不履行合同的義務(wù), 或嚴(yán)重違反合同的規(guī)定而造成的損失，守約方有權(quán)向違約方提出經(jīng)濟(jì)賠償。雙方經(jīng)過協(xié)商達(dá)成共識，守約方得到賠償后合同可繼續(xù)履行。

　　三十五、如合同爭議不能達(dá)成共識，可以將爭議提交中國貿(mào)促會仲裁委員會，由該機(jī)構(gòu)根據(jù)《中華人民共和國仲裁條例》進(jìn)行仲裁，仲裁結(jié)果為終局，對雙方均有約束力。

　　解釋、代理、爭議受理、仲裁機(jī)構(gòu)

　　三十六、本合同中商標(biāo)使用許可爭議的解釋權(quán)在國家工商局商標(biāo)局。三十七、本合同中的商標(biāo)代理機(jī)構(gòu)為杭州麥下商標(biāo)事物所有限公司。三十八、本合同中的爭議受理在北京市中級人民法院知識產(chǎn)權(quán)廳。三十九、本合同中爭議的仲裁在中國貿(mào)促會仲裁委員會。商標(biāo)授權(quán)書范本

　　本合同一式四份，根據(jù)《中華人民共和國商標(biāo)法》和《實施條例》的規(guī)定，自簽訂之日起三個月內(nèi)，由甲方將合同副本報送國家工商總局商標(biāo)局備案;由乙方將合同副本交送注冊地工商局存查。

　　許可人(甲方)：被許可人(乙方)：

　　法定代表人：

個人授權(quán)書9

　　授權(quán)人姓名：

　　身份證號碼：

　　所在城市：

　　授權(quán)人簽名：

　　（本人親筆正體簽名）

　　日期：年月日

　　為了驗證您的真實身份，您必須需要提供以下詳細(xì)信息：

　　1、提供以下任意一家銀行的賬戶信息

　　開戶銀行：□平安銀行□中國銀行□工商銀行□農(nóng)業(yè)銀行□建設(shè)銀行□招商銀行□民生銀行□交通銀行

　　開戶城市：

　　戶名：（必須同授權(quán)人姓名）

　　賬號：

　　特別提醒：為方便快速通過個人身份驗證，建議您提供的.銀行帳戶是已經(jīng)開通網(wǎng)上銀行或者電話、短信功能的帳戶，以幫助您能夠?qū)崟r查詢我們轉(zhuǎn)給您到實名認(rèn)證信息。

個人授權(quán)書10

___分行：

　　鑒于借款人于___年___月___日向你行申請金額為___萬元的授信（、承兌、貼現(xiàn)、信用證）業(yè)務(wù)，由提供擔(dān)保或由授權(quán)人擔(dān)任法定代表人，借款人及擔(dān)保人或法定代表人同意你行遵照《個人信用信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫管理暫行辦法》規(guī)定的查詢用途，自本授權(quán)書簽發(fā)之日起至上述申請業(yè)務(wù)終結(jié)（包括業(yè)務(wù)申請被駁回或根據(jù)該申請發(fā)放的信貸業(yè)務(wù)全部結(jié)清）之日止，可以通過中國人民銀行個人征信系統(tǒng)查詢本人的個人信用報告，并將本人的身份識別、職業(yè)和居住地址等個人基本信息，本人在上述業(yè)務(wù)和擔(dān)保等信用活動中形成的'交易記錄等個人信貸交易信息，以及其他有關(guān)信用信息報送中國人民銀行個人信用信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。

　　本次業(yè)務(wù)的申請書和合同書中有關(guān)征信條款所言的“有關(guān)征信機(jī)構(gòu)”、“征信系統(tǒng)”等均指中國人民銀行個人信用信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。

　　特此授權(quán)

　　授權(quán)人（借款人）：___

　　授權(quán)人（擔(dān)保人或法定代表人）：___

　　簽發(fā)日期：___

個人授權(quán)書11

　　委托人：性別：身份證號：

　　受托人：性別：身份證號：

　　本人因____________（原因），不能親自辦理手續(xù)，特委托____________作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項。

　　本人對受托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的.法律責(zé)任。

　　委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

　　委托人：

　　年月日

個人授權(quán)書12

xx商業(yè)銀行仙居支行：

　　茲授權(quán)xxx (身份證號碼xxx )代表本人為我單位在貴行辦理(□賬戶開立 □賬戶變更 □賬戶撤銷 □印鑒預(yù)留 □印鑒變更 □印鑒掛失)

　　其他(必須注明具體委托事項)：xxx 手續(xù)，本人承諾所提供證明材料真實有效，該代理人在辦理上述授權(quán)事項時所產(chǎn)生的民事責(zé)任由本單位承擔(dān)。

　　授權(quán)單位(行政公章)：xxx

　　法定代表人(或單位負(fù)責(zé)人)

　　(簽章)

　　簽發(fā)日期：xxx

個人授權(quán)書13

　　茲授權(quán)委托先生/女士代表本公司/本人出席信陽珠江村鎮(zhèn)銀行股份有限公司20xx年第二次臨時股東大會，并代為全權(quán)行使表決權(quán)，并簽署相關(guān)文件。本授權(quán)書不作特別指示，受托人可以按自己的意思表決。本公司愿意對受托人行使的'表決權(quán)和簽署的相關(guān)文件承擔(dān)全部責(zé)任。

　　本項授權(quán)的有效期限：自簽署日至本次會議相關(guān)文件簽署完畢后止。

　　委托人簽名：

　　(法人股東由法定代表人簽名并加蓋單位公章) 委托人股權(quán)憑證號：

　　委托人持股數(shù)量：

　　受托人簽名：

　　受托人身份證號碼：

　　簽署日期：年月日

　　附件2

　　法定代表人身份證明

　　茲證明：先生/女士在我單位任職務(wù)，系我單位法人代表。

　　特此證明。

　　年月日

　　(單位公章)

　　附注：

　　法定代表人資料：

　　姓名：

　　性別：

　　電話：

　　身份證號碼：

　　(附身份證復(fù)印件)

個人授權(quán)書14

　　中國建設(shè)銀行股份有限公司：

　　一、本人同意并不可撤銷地授權(quán)：貴行按照國家相關(guān)規(guī)定采集并向金融信用信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫及人民銀行要求報送的其他信用信息數(shù)據(jù)庫提供本人個人信息和包括信貸信息在內(nèi)的信用信息（包含本人因未及時履行合同義務(wù)產(chǎn)生的不良信息）。

　　二、本人同意并不可撤銷地授權(quán)：貴行可以根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，在辦理涉及本人的業(yè)務(wù)時，有權(quán)向金融信用信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫及人民銀行要求報送的其他信用信息數(shù)據(jù)庫查詢、打印、保存本人的信用信息，并用于下述用途：

　�。ㄒ唬⿲徍吮救速J款、貸記卡（信用卡）、準(zhǔn)貸記卡申請；

　�。ǘ⿲徍吮救俗鳛樘岢鲑J款申請或特約商戶申請的個人、組織或機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、法定代表人、出資人、擔(dān)保人、企業(yè)經(jīng)營者、實際控制人；

　�。ㄈ⿲σ严虮救嘶虮救藫�(dān)任法人、出資人、擔(dān)保人、企業(yè)經(jīng)營者、實際控制人的個人、機(jī)構(gòu)或組織發(fā)放的貸款、貸記卡（信用卡）、準(zhǔn)貸記卡進(jìn)行貸后風(fēng)險管理；

　　（四）向本人提供的.其他貴行合法經(jīng)營范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)。

　　三、如果貴行超出本授權(quán)書范圍進(jìn)行數(shù)據(jù)報送和查詢使用，則貴行應(yīng)承擔(dān)與此有關(guān)的法律責(zé)任。本授權(quán)書有效期至本人業(yè)務(wù)結(jié)清之日止。

　　四、若本人在貴行業(yè)務(wù)未獲批準(zhǔn)辦理，本授權(quán)書及本人信用報告等資料無須退回本人。

　　五、本授權(quán)書內(nèi)容與相關(guān)業(yè)務(wù)的合同條款不一致的，無論相關(guān)合同在本授權(quán)書之前或之后簽署，均應(yīng)以本授權(quán)書的內(nèi)容為準(zhǔn)，但相關(guān)合同條款明確約定是針對本授權(quán)書內(nèi)容所做修訂的除外。

　　本人聲明：本人已仔細(xì)閱讀上述所有條款，并已特別注意字體加黑的內(nèi)容。貴行已應(yīng)本人要求對相關(guān)條款予以明確說明。本人對所有條款的含義及相應(yīng)的法律后果已全部通曉并充分理解，本人自愿作出上述授權(quán)、承諾和聲明。

　　本人姓名：

　　證件名稱及號碼：

　　簽署日期：年月日

　　（為保護(hù)您的合法權(quán)益，請您完整填寫空白項內(nèi)容。）