糾紛調解協議書

時間：2023-05-23 10:44:13 路燕調解協議書我要投稿

糾紛調解協議書（精選20篇）

　　在不斷進步的社會中，我們用到協議的地方越來越多，簽訂協議可以保護當事人的合法權益。一般協議是怎么起草的呢？下面是小編為大家整理的糾紛調解協議書，歡迎閱讀與收藏。

糾紛調解協議書（精選20篇）

　　糾紛調解協議書 1

　　甲方（醫療機構）：__________；

　　地址：________________

　　乙方（患者）：________；

　　性別____；

　　身份證號：____________；

　　住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的`原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由甲乙雙方共同遵照執行。第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

　　第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥________元（大寫：人民幣________元）

　　第三條：甲方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條：在甲方依照本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。

　　第六條：協議地點________。

　　甲方代表人（簽章）：________

　　乙方代表人（簽章）：________

　　____年____月____日

　　_____年____月____日

　　糾紛調解協議書 2

　　患方代表：

　　姓名：性別：年齡：歲婚姻：電話：

　　身份證：住址：

　　【代表與患者（身份證：）為關系】

　　醫方代表：

　　單位：地址：

　　法定代表人：委托代表人：電話：

　　協議原由與內容：

　　患者，歲，住。因“”于救治于醫院，患方對診療過程存在異議，醫患雙方遂發生糾紛。經射陽縣醫患糾紛人民調解委員會調解，醫患雙方協商，自愿達成如下協議：

　　1、醫方一次性補償患方各項費用計人民幣：圓整。

　　2、雙方承諾本協議為最終解決辦法，本協議生效后，該醫患糾紛終結。

　　3、本協議生效后，雙方不得以任何理由另行向他方主張權利，并且不得影響雙方的正常工作秩序，不得有損雙方的'聲譽。

　　以上內容醫患雙方代表已閱，調解人員也作了詳細解釋和說明，本協議為醫患雙方真實意思的表示，經雙方簽字后即生效并履行，今后別無其它糾葛。

　�。ū緟f議一式叁份，醫方、患方、縣醫患糾紛人民調解委員會各執壹份）

　　患方代表簽字：

　　醫方代表簽字（蓋章）：

　　射陽縣醫患糾紛人民調解委員會代表簽字（蓋章）：

　　20xx年x月xx日

　　糾紛調解協議書 3

　　甲方：

　　乙方：

　　因甲方過錯造成乙方腿部擦傷，經甲乙雙方協商，由甲方賠償乙方醫療及營養費壹千伍佰元整。

　　此后乙方不得追究甲方任何責任。

　　1、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　2、本協議自甲乙雙方簽字蓋章之日生效。

　　甲方：(簽字)

　　乙方：(簽字)

　　20xx年11 月1 日

　　糾紛調解協議書 4

　　甲方代表：

　　乙方代表：

　　調解事由：

　　乙方在沒跟甲方協商下，利用塑料水管從歸顯（水源地名）進行引水，甲方想阻攔乙方，但沒跟鄉村兩級反映過，就私下把乙方的水管砍成若干節，甲乙雙方從而發生爭議�，F經鄉駐村工作小組從中調解，雙方同意后，達成如下協議：

　　一、甲方照價賠償乙方的塑料水管。

　　二、甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個小水池，甲乙雙方再從小水池進行引水，雙方的.水管必須保持同一高度，乙方（王ＸＸ、王ＸＸ）必須在自家安裝自動水塔。

　　三、乙方在每年的陽歷3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養魚等),更不能浪費水。

　　四、乙方引來的水只允許王ＸＸ、王ＸＸ兩家飲用。

　　如有一方違反協議，雙方發生爭執后所造成的后果由違反協議的一方負責。

　　此協議一式三份，甲乙雙方各執一份，ＸＸ鄉政府保存一份。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　調解人員簽字：

　　20xx年xx月xx日

　　糾紛調解協議書 5

　　xxxx建筑工程公司(下稱甲方)

　　xxxx百貨公司(下稱乙方)

　　xxxx建筑工程公司訴xxxx百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在xx區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于xxx年10月16日送達。調解協議規定乙方欠甲方建筑工程款83209. 26元，于xxx年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的`有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任�，F因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：

　　(一)甲方同意變更xx區人民法院(xxx)x法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款83209. 6元，于xxx年10月26日前一次付清”的決定。

　　(二)乙方于xxx年12月30日前，付款43209. 26 iG;于20xx年3月 0日付款40000元。

　　(三)甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。

　　(四)本協議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。

　　甲方：xx建筑工程，A公司(公章)

　　乙方：x x百貨公司(公章)

　　法定代表人：x x x(章)

　　20xx年xx月xx日

　　糾紛調解協議書 6

　　原告武義__硅業有限公司。

　　法定代表人__，董事長。

　　被告____實業有限公司

　　法定代表人姜x，董事長。

　　委托代理人(特別授權)張__，____律師事務所律師。

　　委托代理人(特別授權)吳__，____律師事務所律師。

　　案由：買賣合同糾紛

　　原告武義__硅業有限公司訴稱，原、被告于__x年9月12日簽訂了1份《工礦產品購銷合同》，由被告向原告供應金屬硅120噸。被告已交貨32噸，尚欠88噸金屬硅至今未履行交貨義務。請求判令被告：

　　1、依合同履行供貨義務;

　　2、支付延遲供貨的'違約金1110784元;

　　3、承擔本案的訴訟費用。

　　被告____實業有限公司請求予以調解。

　　本案在審理過程中，經本院主持調解，雙方當事人自愿達成如下協議：

　　一、被告____實業有限公司于__x年8月底前按合同供給原告武義__硅業有限公司尚欠的88噸通氧級外硅。

　　二、被告____實業有限公司于__x年8月底前支付原告武義__硅業有限公司違約金20萬元。

　　三、原告武義__硅業有限公司自愿放棄其他訴訟請求。

　　四、如被告____實業有限公司有一項未按上述調解協議按期足額履行，被告____實業有限公司需另行支付原告武義__硅業有限公司自__x年9月1日起至履行之日止每天20__元的逾期履行違約金。

　　五、案件受理費14797元，減半收取7399元，訴訟保全費5000元，合計12399元，由原告武義__硅業有限公司負擔2399元，被告____實業有限公司負擔10000元，于__x年8月底前交納。

　　上述協議，不違反法律規定，本院予以確認。

　　本調解書自雙方當事人簽收后即具法律效力。

　　審判長：陳__

　　人民陪審員：徐__

　　人民陪審員：項__

　　糾紛調解協議書 7

　　甲方：

　　乙方：

　　通過鎮政府、社區干部的調解，甲乙雙方經充分協商，在平等、自愿的'基礎上簽訂本協議。

　　一：乙方自調解之日起及時拆除甲方屋后擺放的水泥墻，并不得再次以任何理由堆放。

　　二：甲方原有栽樹的小菜地，雙方均不可以任何理由栽種什么植物或堆放雜物。

　　三：甲方損壞乙方花盆數珠，乙方砍毀甲方柚子樹2棵，15年的鐵樹一棵，這些小矛盾均一筆勾銷，不得再次提起。

　　四：乙方同意賠償甲方屋前被毀壞的桃樹50元。

　　五：雙方統一思想，一致認為甲方屋后，乙方屋前是公共地方，不是雙方的私人地方，若一方有重大事情需使用，必須雙方協商，雙方同意之后才能使用。

　　六：甲乙雙方為鄰居，都認為這次矛盾的產生，是因為不夠冷靜，一致協商在以后交往中，平心靜氣，和睦相處。

　　七：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，社區留一份存底。

　　八：調解人社區民警以及執法局相關干部

　　甲方：(簽字)

　　乙方：(簽字)

　　年月日

　　糾紛調解協議書 8

　　____建筑工程公司（下稱甲方）

　　____百貨公司（下稱乙方）

　　____建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于1999年10月16日送達。調解協議規定乙方欠甲方建筑工程款83209.26元，于1999年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息；雙方互不追究其他責任�，F因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：

　　（一）甲方同意變更__區人民法院（1999）_法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款83209.6元，于1999年10月26日前一次付清”的決定。

　�。ǘ┮曳接�1999年12月30日前，付款43209.26iG；于20xx年3月0日付款40000元。

　　（三）甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的`款額，每拖欠一日按30％計算滯納金。

　�。ㄋ模┍緟f議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。

　　甲方：__建筑工程，A公司（公章）

　　乙方：____百貨公司（公章）

　　法定代表人：______（章）

　　20__年__月__日

　　糾紛調解協議書 9

　　甲方(公司)：

　　乙方：(員工)

　　茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好商量一致，達成如下協議，以期共同遵守。

　　一、對于xxx之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。

　　二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。

　　三、本協議書簽訂后，甲方須在三日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的.勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

　　四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。

　　五、甲方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

　　六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

　　七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

　　八、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。

　　甲方：

　　年月日

　　乙方：

　　年月日

　　糾紛調解協議書 10

　　甲方：(單位)

　　簽約人：

　　乙方：

　　身份證號：

　　住址：

　　前言：乙方在__年__月__日到甲方處從事普工工作。在__年__月__日，乙方在工作過程中發生工傷事故，造成其右眼受傷，現已醫療終結出院�，F甲、乙雙方在自愿、誠信和互諒互讓的基礎上，就乙方工傷事故及其相關的問題處理，達成如下的和解協議：

　　一、乙方單方自愿提出解除勞動關系，乙方以后發生的一切事情與甲方無關，乙方自愿放棄要求甲方支付經濟補償金及其他的民事權利。

　　二、乙方在簽訂本協議書之前在醫院產生的醫療期間發生的所有費用(包括醫療費、醫藥費、護理費等)由甲方支付的，乙方確認甲方已付清上述費用。乙方確認自本協議書簽訂之日起，有關后續的復診費、醫療費由乙方自行承擔，與甲方無關。

　　三、乙方確認在簽訂本協議書之前，甲方已經全部付清乙方因該事故的交通費、伙食費、住宿費、護理費和醫療期間的工資。

　　四、甲、乙雙方一致確認乙方的.月平均工資為人民幣__元。

　　五、乙方同意甲方總共賠償工傷待遇金(具體包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金)合計人民幣伍萬元正(￥50000元正)，該款項于雙方簽訂本協議書時以現金的方式付給乙方，收款時應開具給甲方以資憑證。

　　六、甲方要求乙方作傷殘鑒定，但乙方明確不愿意到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定。

　　七、乙方清楚可以到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定，并享受評殘結果后的工傷法定待遇，但由于乙方自愿放棄到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定和享受相關的法定待遇。

　　八、本協議書自雙方簽字之日生效，乙方保證：收到第五條的賠償款后立即搬離甲方，放棄向甲方就該事故提出其他補償，不得向甲方再行追索，不得向任何行政和司法機關提起訴訟、上訪。

　　九、乙方聲明：本人明確知道本協議書應當在本方到東莞市勞動能力鑒定委員會作出評殘后方能簽訂，但因本人一再要求與甲方立即終止勞動關系，要求甲方立即支付上述賠償款，本人不愿作傷殘鑒定，本人確認即使本協議書存在顯失公平，本人同意放棄追訴甲方的權利。

　　十、乙方確認甲方已經足額支付清本人在職期間的工資、加班費和各項福利補貼，甲方不存在拖欠乙方工資、加班費等之事實，乙方不得就該勞動關系向甲方再行追索，甲、乙雙方因事實勞動關系和社會關系所引的一切債權債務關系消滅。

　　本和解協議書自甲、乙雙方簽訂之日生效。和解協議書一式二份，甲、乙雙方各執一份，二份具有同等效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　簽訂日期：

　　糾紛調解協議書 11

　　甲方(公司)：

　　乙方(員工)：

　　茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲、乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

　　一、因甲方存在未向乙方繳納相應社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜，現乙方依法解除與甲方的`勞動關系，經雙方一致確認：勞動合同解除時間為此協議簽訂之日。

　　二、考慮到乙方在甲方及甲方關聯公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經營門店掛靠的其他公司)的工作年限以及其他實際情況，甲方自愿一次性支付乙方經濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣元(大寫 )。

　　三、甲方需在此協議書簽字生效當日一次性向乙方(或其特別授權代理人)支付上述款項，乙方(或特別授權代理人)收款后應向甲方出具收條。

　　四、乙方承諾自此協議上述款項履行完畢后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關聯公司主張權利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。

　　五、甲、乙雙方應嚴格遵守此協議上述約定事項，若任何一方拒不履行此協議約定事項，違約方應向守約方承擔違約金元。

　　六、因此協議書引起的任何爭議，甲、乙雙方應友好協商解決，如協商不成，任何一方均有權向合同簽訂地西安市雁塔區人民法院提起訴訟。

　　七、此協議自甲、乙(或特別授權代理人)雙方簽字之日起生效。

　　八、此協議一式三份，雙方各執一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

　　糾紛調解協議書 12

　　甲方（醫療機構）：

　　乙方（患者方）：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　聯系電話：

　　甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)

　　于年月日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發生的`醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

　　1、治療經過：

　　2.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

　　3.補償數額和給付方式：

　　甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣

　　4.甲乙雙方簽訂協議后，乙方不再以任何理由（包括后續治療、并發癥等）就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

　　5.本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份為乙方與患者的授權關系文件。

　　6.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：(蓋章)

　　乙方：(簽字)(患者本人)

　　甲方代表：(簽字)

　　(患者家屬)

　　年月日

　　糾紛調解協議書 13

　　甲方：xxx縣百貨公司;

　　法定代表人：xxx，系該公司董事長。

　　乙方：城關鎮xxx村民委員會;

　　法定代表人：xxx，系該村村委會主任。

　　甲、乙雙方因土地權屬發生爭議，經過縣信訪局、城關鎮政府、縣國土資源局、縣商貿辦及縣政府法制辦等部門和單位的協調下，現達成如下協議：

　　一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿辦所占土地四至范圍以xx縣百貨公司現狀占地平面圖為準，見本協議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權歸甲方。

　　二、本協議的附件為xx縣百貨公司占地現狀平面圖。

　　三、甲方自愿在公司固定資產處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬元整(￥xxx元)。

　　四、甲方今后在xx縣百貨公司現狀占地范圍內(以xx縣百貨公司現狀占地平面圖為準)重建時，乙方不得阻擋。

　　五、如一方反悔，不履行本協議及附件的`義務，自行承擔法律責任。

　　六、本協議及協議附件一式九份，甲、乙雙方各執一份，協調部門和單位各執一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發生法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　xx年十二月六日

　　糾紛調解協議書 14

　　當事人：______(肇事方)身份證號：___________聯系方式：______(以下簡稱甲方)

　　當事人：______(受害方)身份證號：___________聯系方式：______(以下簡稱乙方)

　　___年___月___日，在發生交通事故造成___受傷，交通事故發生后，甲方立即采取積極搶救措施將乙方送到___醫院治療，經診斷：___在此期間乙方共花費醫療費______元，乙方在醫院住院天進行康復休養.目前傷勢已經基本痊愈，根據醫師的意見可以回家進行調養.乙方病情痊愈后，請求給予一次性處理.甲方同意乙方的請求.為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：

　　一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的.時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。

　　二、甲方已替乙方支付的醫療費___元，由甲方承擔。

　　三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方兩萬元人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用)。

　　四、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利.

　　五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

　　六、甲方與乙方簽訂此協議后，甲方應當一次性立即給付乙方兩萬元人民幣。

　　七、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方.如果找不到原件票據應當出具書面說明。

　　八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

　　九、(1)本協議甲乙雙方簽定后，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據《中華人民共和國合同法》的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金5000元。

　　(2)如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付甲方5000元的違約金。

　　十、本協議一式兩份，雙方簽字后生效，甲乙雙方各執一份。

　　協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。

　　我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任

　　甲方：______

　　乙方：______

　　___年___月___日

　　糾紛調解協議書 15

　　申請人：姓名

　　住所

　　聯系電話

　　被申請人：姓名

　　住所

　　聯系電話

　　第三人：姓名

　　住所

　　聯系電話

　　申請人與被申請人（案由）一案，向鎮（村）調解組織申請調解，經鎮（村）調解組織依法調解，各方當事人自愿達成以下協議：

　�。ḿm紛各方達成共識內容，各方當事的權利和義務的'內容，履行協議的期限等）。

　　本調解協議書自各方當事人簽收之日起生效，各方當事人必須嚴格履行。

　　申請人：

　　被申請人：

　　第三人：

　　調解員：

　　鎮（村）調解組織蓋章

　　時間：

　　糾紛調解協議書 16

　　甲方代表：公民身份號碼：

　　乙方：公民身份號碼：

　　鑒于：

　　1、x年x月x日時許，甲方代表于附近用餐，因，因言語不和，甲方代表與乙方發生爭吵并于爭執過程中造成乙方受傷；

　　2、甲方代表的過錯行為，已經給乙方造成了身體上的創傷及財產損失，對此，甲方代表深表歉意并決心悔改。

　　有鑒于此，現甲方代表與乙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，訂立如下協議，以茲雙方共同信守履行：

　　1、甲方代表對自己的違法行為給乙方造成的.損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請求乙方予以寬恕。

　　2、甲方代表一次性賠償乙方財產損失（包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等）合計人民幣x萬元（大寫：整）。

　　3、甲方代表應在本協議經公證處公證并取得公證書之日付清上述賠償款項。甲方代表付清上述賠償款項后，甲方代表與乙方因本案糾紛所產生的債權、債務關系全部終止。乙方也不再追究甲方代表的任何民事責任。乙方在此之后發生的任何后果（包括但不限于日后因此出現的后遺癥、復查等）均與甲方代表無關，由乙方自行負責。

　　4、上述款項支付后，乙方不再要求。

　　5、乙方本著化解矛盾的態度，對甲方代表的行為給予諒解，并同意請求公安機關對本案作調解處理，不再請求公安機關追究甲方代表的刑事責任。

　　6、若甲方代表支付上述款項后，乙方不履行本協議相關之規定（包括繼續要求對傷情進行鑒定、以任何方式主動要求公安機關追究甲方代表的刑事責任等情況），乙方應將上述款項退還甲方代表。

　　7、本協議自雙方當事人簽字之日起生效。

　　本協議一式四份具有同等法律效力，由雙方各執一份，公證處留存一份、呈交區公安局存檔一份。

　　甲方代表：

　　乙方：

　　糾紛調解協議書 17

　　甲方：

　　男

　　漢族

　　身份證：

　　乙方：

　　男

　　漢族

　　身份證：

　　20xx年8月14號，因為瑣事發生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協議簽署時一次性支付。二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。

　　本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　日期