工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)(集錦15篇)
在不斷進(jìn)步的時(shí)代，人們運(yùn)用到協(xié)議的場(chǎng)合不斷增多，簽訂協(xié)議可解決或預(yù)防不必要的糾紛。那么協(xié)議怎么寫(xiě)才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是小編為大家整理的工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)1
甲方：
乙方：
20xx年5月30日，甲方在工作過(guò)程中，被切割機(jī)將左手小拇指及無(wú)名指夾傷，后至西安市xx醫(yī)院住院治療，診斷為無(wú)名指第二關(guān)節(jié)處脫位、動(dòng)脈及神經(jīng)斷裂。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，乙方與甲方達(dá)成下列協(xié)議：
一、本協(xié)議簽訂時(shí)，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬(wàn)伍仟元整(包括但不限于醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘賠償金等)。
二、甲方同意接收上述款項(xiàng)后，應(yīng)將身份證復(fù)印件，此次事故產(chǎn)生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結(jié)，甲方不再向乙方請(qǐng)求其他任何賠償。
三、本協(xié)議簽訂生效后，甲方自行辦理xx法院受理的孫xx訴西安xxxx有限公司人身?yè)p害賠償案件的撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟。
四、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
年月日
工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)2
甲方：______________有限公司，地址：_________工業(yè)園_________廠
乙方：_________，男，身份證號(hào)碼：________________，住址：________________
甲、乙雙方現(xiàn)因乙方在_________廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問(wèn)題，經(jīng)_____人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，雙方在自愿、平等協(xié)商一致的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方于20_____年_____月_____日在甲方公司工作過(guò)程中發(fā)生工傷，致使乙方左足第一個(gè)及第二個(gè)腳趾斷裂，后甲方及時(shí)將乙方送往_____醫(yī)院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi))，現(xiàn)已愈合出院。
二、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請(qǐng)。雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意乙方的辭職申請(qǐng)，確定與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣貳萬(wàn)玖仟元整(小寫(xiě)：￥29000.00元)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。
三、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)（以現(xiàn)金支付）。
四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，____人民調(diào)解委員會(huì)存一份，均具有同等法律效力。
甲方(蓋章、簽字)：______________ 乙方(簽字按手模)：_______________
調(diào)解人：_______
____人民調(diào)解委員會(huì)
20_____年_____月_____日
工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)3
甲方：
乙方：
身份證號(hào)：
乙方父親：
身份證號(hào)：
乙方母親：
身份證號(hào)：
乙方于 年 月 日，在甲方木業(yè)廠上班時(shí)，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”，功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金 元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護(hù)理費(fèi)用、③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、④一次性傷殘補(bǔ)助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、⑦營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、⑨未發(fā)的 年 月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。
二、在支付上述費(fèi)用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借 元(出院時(shí)退回 元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。
五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金 元。
六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，雙方均認(rèn)可沒(méi)有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：乙方：(蓋章)(簽名)
簽訂日期： 年 月 日 年 月 日
工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)4
當(dāng)事人：____________
身份證號(hào)碼：_________________________
賠付人：____________
法定代表人：____________
地址：______________________________
調(diào)解人：____________
現(xiàn)經(jīng)______________________________調(diào)解，當(dāng)事人和賠付人雙方自愿達(dá)成以下協(xié)議：
一、除已支付的醫(yī)療費(fèi)用外，由賠付人支付給當(dāng)事人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)____________________于本調(diào)解書(shū)生效時(shí)一次性付清。
二、其他事宜，雙方今后概不追究。
三、本協(xié)議簽訂后，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系。
四、本協(xié)議書(shū)一式____份，雙方各執(zhí)一份。本調(diào)解書(shū)經(jīng)雙方簽收即具有法律效力，雙方當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行。
當(dāng)事人：____________
賠付人：____________
調(diào)節(jié)單位：____________________________
見(jiàn)證人：____________
工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)5
甲方：
乙方：
身份證號(hào)：
為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議，勞動(dòng)者可以與用人單位協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險(xiǎn)條例》的'相關(guān)規(guī)定規(guī)定，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、乙方為甲方聘為職工，20xx年9月8日乙方在工作時(shí)因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)住院費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)，共計(jì)16286元(壹萬(wàn)陸仟貳佰捌拾六元整)，上述款項(xiàng)已由甲方全部支付。
二、乙方同意對(duì)沒(méi)有完成的治療事項(xiàng)自己負(fù)責(zé)。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、交通食宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、工傷期間誤工費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)3000元(叁仟元整);該款于本協(xié)議簽訂日內(nèi)一次性付清。
四、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系即為解除，雙方不存在因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項(xiàng)中。
五、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)款項(xiàng)后，乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)利，關(guān)于本次工傷賠償及勞動(dòng)關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項(xiàng)權(quán)利。
七、以上協(xié)議的達(dá)成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實(shí)意思的表示，不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行反反悔。本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：
乙方：
年月日
年月日
工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)6
甲方：______有限公司
乙方：
父親：______，身份證號(hào)碼：____________
妻子：______，身份證號(hào)碼：____________
女兒：______，身份證號(hào)碼：____________
長(zhǎng)子：______，身份證號(hào)碼：____________
次子：______，身份證號(hào)碼：____________
依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在____司法所的主持調(diào)解下，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就張____工傷死亡賠償相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守：
一、喪葬補(bǔ)助金
喪葬補(bǔ)助金=6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均
工資=22360（×縣標(biāo)準(zhǔn)）/2=11180元。
綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補(bǔ)助金計(jì)11180元。
二、一次性工亡補(bǔ)助金
一次性工亡補(bǔ)助金=上年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補(bǔ)助金計(jì)343500元。
三、供養(yǎng)親屬撫恤金
供養(yǎng)親屬撫恤金=職工月工資*30%。
參照《江蘇省關(guān)于實(shí)施＜工傷保險(xiǎn)條例＞若干問(wèn)題的處理意見(jiàn)》第二十四條第三款的規(guī)定和《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十八條的規(guī)定。
死者女兒最多能賠20年，死者父親能賠5年。 女兒的撫恤金=1750*30%*12*20=126000元。 父親的撫恤金=1750*0.3*12*5=31500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬撫恤金計(jì)157500元。
四、其他費(fèi)用。
在上述款項(xiàng)的基礎(chǔ)上，甲方出于人道主義等方面考慮，自愿另行補(bǔ)償乙方 77820 元。
五、上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣590000元（大寫(xiě)：伍拾玖萬(wàn)元整）。除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
六、甲方一旦賠償了上述款項(xiàng)，乙方及其近親屬就不再享有本應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金。全部轉(zhuǎn)由甲方享有。
供養(yǎng)女兒的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前20年歸甲方所有，20年后歸供養(yǎng)的女兒所有。供養(yǎng)父親的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養(yǎng)的父親所有。
乙方及其近親屬應(yīng)無(wú)條件的協(xié)助甲方向工傷保險(xiǎn)基金辦理和領(lǐng)取相關(guān)工傷待遇費(fèi)用，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)并賠償甲方可能因此遭受的損失。
七、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
八、付款時(shí)間 喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金和人道主義補(bǔ)償費(fèi)用，共計(jì)432500元，甲方于本協(xié)議生效之日起 5個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。
供養(yǎng)親屬撫恤金計(jì)157500元，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起 5個(gè)工作日內(nèi)交于____司法所托管，如下述支付條件成就時(shí)____司法所應(yīng)即日無(wú)條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時(shí)____司法所應(yīng)即日無(wú)條件返還給甲方。
供養(yǎng)女兒的撫恤金計(jì)126000元，自甲方能夠領(lǐng)取之日（自勞動(dòng)部門(mén)出具領(lǐng)取支付單之日）起5個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。
供養(yǎng)父親的撫恤金計(jì)31500元，自甲方能夠領(lǐng)取之日（自勞動(dòng)部門(mén)出具領(lǐng)取支付單之日）起5個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。
九、違約責(zé)任
9.1任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣50000元（大寫(xiě)：伍萬(wàn)元整）作為違約金。
9.2因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或訴訟等，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、律師費(fèi)等。
十、其他
10.1乙方永久性的授權(quán) 為代理人，全權(quán)負(fù)責(zé)領(lǐng)取本協(xié)議項(xiàng)下的各項(xiàng)金額，并授權(quán)其協(xié)助甲方處理本協(xié)議項(xiàng)下應(yīng)由乙方承擔(dān)的各項(xiàng)義務(wù)。
10.2調(diào)解單位主持了整個(gè)調(diào)解過(guò)程，并見(jiàn)證了整個(gè)工傷調(diào)解賠償協(xié)議的簽訂。整個(gè)過(guò)程是在雙方當(dāng)事人自愿、平等的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解。雙方當(dāng)事人是在平等協(xié)商基礎(chǔ)上自愿達(dá)成調(diào)解賠償協(xié)議的，整個(gè)過(guò)程不違背法律、法規(guī)和國(guó)家政策。
10.3甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，應(yīng)當(dāng)向甲方所在地人民法院訴訟解決。
10.4本協(xié)議一式六份，甲乙雙方各執(zhí)二份，調(diào)解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。
甲方（蓋章）：______有限公司
乙方：
父親：________ 妻子：________
授權(quán)代表：
女兒：________ 長(zhǎng)子：________次子：________
調(diào)解單位（蓋章）：____縣____鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)
授權(quán)代表：________
簽訂時(shí)間：____年____月____日
工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)7
甲方：____________
乙方:_____________ 身份證號(hào)：_______________________
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容：
一、甲方于 年 月 日與乙方 協(xié)議約定, 針對(duì)乙方在甲方因工所受的五級(jí)傷殘的賠償事宜達(dá)成協(xié)議 ,總計(jì)賠償金額包括一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用,合計(jì)人民幣： 元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系時(shí)才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開(kāi)電梯”的工作。
三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無(wú)權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟(jì)要求;
四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)8
甲：_____________________
身份證:______________________________
乙：_____________________
身份證:______________________________
乙方于____________年__________月______日在________區(qū)施工工地施工時(shí)不慎發(fā)生傷害事故，__________________。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)無(wú)大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi) ，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)“一次性補(bǔ)助金”)，合計(jì)人民幣_(tái)_________元(大寫(xiě)：________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。
3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲：__________________________
乙：___________________________
____________年________月_____日
____________年________月_____日
工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)9
甲方：
乙方：
乙方于 年 月 日在單位上班時(shí)不慎發(fā)生傷害事故，傷情嚴(yán)重，需住院治療。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)，在本協(xié)議簽訂之前應(yīng)由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)“一次性補(bǔ)助金”)，合計(jì)人民幣102000元(大寫(xiě)：拾萬(wàn)零貳仟元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。
3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方簽字：乙方簽字：
日期：日期：
工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)10
甲方：____________
乙方：____________身份證號(hào)：____________
一、乙方原為甲方成型車(chē)間員工____________年____________月____________x日乙方在工作時(shí)因操作不當(dāng)引起左手皮膚過(guò)敏。
乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)360元、各項(xiàng)補(bǔ)助600元，共計(jì)960元，現(xiàn)左手皮膚過(guò)敏已完全康復(fù)。
上述款項(xiàng)已由甲方全部支付。
乙方同意以后不再以左手皮膚過(guò)敏事由要求甲方進(jìn)行賠償或其它無(wú)理要求，一切后續(xù)問(wèn)題由乙方自己本人負(fù)責(zé)與甲方無(wú)關(guān)。
二、乙方領(lǐng)取上述款項(xiàng)后，不存在因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛。
乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)利，勞動(dòng)關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
三、以上協(xié)議的達(dá)成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實(shí)意思的.表示，不存在威脅等情況。
本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，不得以任何理由進(jìn)行翻悔。
本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方(代表)：____________
____________年____________月____________日
乙方：____________
____________年____________月____________日
工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)11
甲方：____
乙方：____
乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著公平公正、自愿協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)____元（大寫(xiě)：____），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方支付補(bǔ)助費(fèi)用，____合計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫(xiě)：____）。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方簽字：____
時(shí)間：____
時(shí)間：____
見(jiàn)證人：____乙方簽字：____
工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)12
甲方：__________ 乙方：__________
為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、____年____月____日乙方在承赤高速西平臺(tái)隧道施工過(guò)程中不慎受傷。乙方經(jīng)治療過(guò)程中所發(fā)生的費(fèi)用已經(jīng)由甲方全部支付。
二、雙方自本協(xié)議簽訂后解除勞動(dòng)關(guān)系。
三、甲方一次性對(duì)給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)后續(xù)治療中發(fā)生的掛號(hào)費(fèi)、住院費(fèi)、交通食宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金以及因解除雙方勞動(dòng)關(guān)系而產(chǎn)生的相關(guān)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用。
四、上述款項(xiàng)甲方于本協(xié)議簽訂后支付給乙方壹拾萬(wàn)元整；于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整；其余款項(xiàng)甲方于20____年底前支付完畢，如遇甲方資金困難，甲方可延遲至____ 年____ 月____日前付清，甲方如不按期給付，甲方延期按30%的違約金付給乙方。
五、本協(xié)議簽訂后，關(guān)于本次工傷賠償及解除勞動(dòng)關(guān)系全部解決完畢，雙方不得向?qū)Ψ街鲝埰渌麢?quán)利。
六、本協(xié)議是甲乙雙方自愿的，真實(shí)意思的表示，經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。
甲方：__________ 乙方：__________
20_____年____月____日
工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)13
甲方：___有限公司，地址：___工業(yè)園____廠
乙方：___，男，身份證號(hào)碼：________________，住址：_____________
甲、乙雙方現(xiàn)因乙方在______廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問(wèn)題，經(jīng)___人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，雙方在自愿、平等協(xié)商一致的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方于_____年_____月_____日在甲方公司工作過(guò)程中發(fā)生工傷，致使乙方左足第一個(gè)及第二個(gè)腳趾斷裂，后甲方及時(shí)將乙方送往___醫(yī)院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi))，現(xiàn)已愈合出院。
二、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請(qǐng)。雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意乙方的辭職申請(qǐng)，確定與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣貳萬(wàn)玖仟元整(小寫(xiě)：￥29000.00元)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。
三、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)(以現(xiàn)金支付)。
四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，____人民調(diào)解委員會(huì)存一份，均具有同等法律效力。
甲方(蓋章、簽字)：
乙方(簽字按手模)：
調(diào)解人：_____
日期：_________年_________月_________日
工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)14
甲方(單位)：
地址：
法定代表人：
乙方(職工)：xxx ，住xxx ，
身份證號(hào)：
乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、正義以及互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、和解費(fèi)用
第一，自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)xxx 元（大寫(xiě)：人民幣 xxx）；經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用，合計(jì)人民幣 xxx元（大寫(xiě)：xxx ）。
第二，以上全部和解費(fèi)用共計(jì)人民幣 xxx元（大寫(xiě)：xxx ）。
二、費(fèi)用支付
第一，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方墊付或直接支付合計(jì)人民幣 xxx元（大寫(xiě)：xxx ），尚需支付合計(jì)人民幣 xxx元（大寫(xiě)：xxx ）。
第二，本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫(xiě)：xxx），余款人民幣 元（大寫(xiě)：xxx）于 前付清。
三、乙方對(duì)費(fèi)用的處理
乙方收到全部和解費(fèi)用后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
四、勞動(dòng)合同終止
甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。
五、乙方承諾
第一，乙方承諾乙方自和解協(xié)議簽訂生效之日起，乙方身體或心理以及精神方面發(fā)生任何問(wèn)題以及產(chǎn)生相關(guān)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用支出，均由乙方自行負(fù)責(zé)，乙方完全清楚做出此項(xiàng)承諾的法律效力，承擔(dān)因此做出的權(quán)利處分的法律后果；
第二，乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任；
第三，乙方認(rèn)可甲方已經(jīng)滿(mǎn)足乙方的全部權(quán)利要求與利益主張。
六、違約責(zé)任
第一，若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助金總額的20%。
第二，乙方領(lǐng)取甲方支付的和解費(fèi)用后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部合理費(fèi)用支出，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付全部和解費(fèi)用的20%的違約金。
七、協(xié)議生效
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后即發(fā)生法律效力。
八、其他
本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿(mǎn)意。
甲方（簽章）：
乙方（簽字）：
時(shí)間：
時(shí)間：
協(xié)議簽訂地點(diǎn)：
見(jiàn)證人：
工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)15
甲方(工人)：__________________
乙方(單位)：__________________
甲方于_____年____月____日在乙方工廠上班期間，不慎發(fā)生工傷，經(jīng)鑒定致殘等級(jí)為三級(jí)，鑒于雙方對(duì)相關(guān)的國(guó)家法律法規(guī)，是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已經(jīng)清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲乙雙方考慮在此過(guò)程中各方的過(guò)錯(cuò)責(zé)任，經(jīng)平等友好協(xié)商，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，達(dá)成協(xié)議如下：
一、賠償金額
1.甲、乙雙方一致確認(rèn)：乙方于本協(xié)議簽定日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費(fèi)，住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、住宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)用______________大寫(xiě)(:__________________元整)。
2.在本協(xié)議第一條第1項(xiàng)確認(rèn)各項(xiàng)費(fèi)用的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再支付甲方下列各項(xiàng)賠償金，包括但不限于一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)償金、輔助器具費(fèi)、停工留薪工資、后續(xù)康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用及其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用，共計(jì)人民幣：550000元整(大寫(xiě)：伍拾伍萬(wàn)元整)
3.鑒于乙方已為甲方購(gòu)買(mǎi)了意外傷害保險(xiǎn)(保單號(hào)_______________)因此上述第2條中的賠償費(fèi)用總額扣除意外傷害保險(xiǎn)賠付給甲方的保險(xiǎn)賠償金，在甲方收到意外傷害保險(xiǎn)賠償金額后，乙方將在最后一次付款中，在支付給甲方的賠償款中扣除相應(yīng)款項(xiàng)。
二、支付方式及期限
(備注：賠償金額550000元，乙方選擇分期支付)
1.乙方于______年___月___日前支付人民幣_(tái)_____萬(wàn)元(大寫(xiě)：_______________元整);如果乙方違約未按時(shí)支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權(quán)提起訴訟。
2.乙方于______年___月___日前支付人民幣_(tái)_____萬(wàn)元(大寫(xiě)：_________________________元整);如果乙方違約未按時(shí)支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權(quán)提起訴訟。
3.乙方于______年___月___日前支付人民幣_(tái)_____萬(wàn)元(大寫(xiě)：_________________________元整);如果乙方違約未按時(shí)支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權(quán)提起訴訟。
乙方通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式向甲方支付上述款項(xiàng)，甲方指定收款賬戶(hù)如下：
戶(hù)名：______________開(kāi)戶(hù)行：___________________________收款賬戶(hù)：__________________________________________________
三、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄向乙方主張賠償差額的權(quán)利。
四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系，乙方不再另外支付甲方任何因解除勞動(dòng)關(guān)系所產(chǎn)生的費(fèi)用。
五、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。
六、乙方如果未按規(guī)定(第二項(xiàng)：支付方式及支付期限)向甲方支付賠償款，甲方有權(quán)提起訴訟相關(guān)事宜并要求賠償違約金。
七、自本協(xié)議簽訂之日起，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲方以及甲方親屬不得以任何方式(包括但不限于向勞動(dòng)部門(mén)、仲裁機(jī)構(gòu)以及人民法院)另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不再承擔(dān)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。
八、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，不存在任何欺詐、脅迫、引誘等不誠(chéng)實(shí)信用的情形，甲乙雙方自愿遵守履行。
九、本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向有關(guān)部門(mén)備案一份。
甲方：
乙方(單位)：
身份證：
法定代表人：
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