工傷調解協議書

時間：2022-07-05 11:34:53 調解協議書我要投稿

工傷調解協議書精選15篇

　　在日新月異的現代社會中，很多情況下我們需要用到協議，簽訂協議可以使雙方受到法律的保護。那么什么樣的協議才是有效的呢？以下是小編為大家整理的工傷調解協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。

工傷調解協議書精選15篇

工傷調解協議書1

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________身份證號：___________________

　　乙方父親：________身份證號：___________________

　　乙方母親：________身份證號：___________________

　　乙方于2____年____月____日，在甲方__車間上班時，因工作失誤，操作不當，造成：____”，功能部分喪失。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金____元。該賠償金包括：

　　①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金

　　②生活護理費用

　　③住院伙食補助費

　　④一次性傷殘補助金

　　⑤一次性工傷醫療補助金

　　⑥傷殘就業補助金

　　⑦營養費

　　⑧繼續醫療費用

　　⑨未發的____年____月份工資、

　　⑩其他因本次事故應當支付的費用。

　　二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

　　四、乙方住院期間向甲方暫借____元____，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

　　五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金____元。

　　六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。

　　八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲方：____乙方：____(蓋章)____(簽名)

　　簽訂日期：___年___月___日_______年___月___日

工傷調解協議書2

　　甲方：xxxxxx有限公司

　　乙方：xxx代理人：xxx

　　乙方于年月在甲方上班。年月日時許下班回家。當日時許發生交通事故。經雙方協商，達成如下協議內容：

　　一、雙方確認乙方不構成工傷也不構成視同工傷。

　　二、雙方確認自年月日起解除雙方的勞動合同關系。

　　三、甲方本著人道主義的精神于年月日時前一次性補償乙方全部費用（包括但不限于乙方交通事故期間的補貼、醫療費用補助等）共計叁萬元人民幣。

　　四、乙方放棄向甲方要求（包括訴訟和勞動仲裁方式在內）民事賠償和勞動賠償或補償的全部權利。

　　五、雙方因本次事件發生或可能發生的全部糾紛一次性了結。

　　六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　年月日

工傷調解協議書3

　　甲方(工人)：__________________

　　乙方(單位)：__________________

　　甲方于_____年____月____日在乙方工廠上班期間，不慎發生工傷，經鑒定致殘等級為三級，鑒于雙方對相關的國家法律法規，是否屬于工傷及其處理結果均已經清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲乙雙方考慮在此過程中各方的過錯責任，經平等友好協商，依據有關法律規定，達成協議如下：

　　一、賠償金額

　　1.甲、乙雙方一致確認：乙方于本協議簽定日之前已經支付甲方醫療費，住院期間伙食補助費、住宿費、營養費、交通費用______________大寫(:__________________元整)。

　　2.在本協議第一條第1項確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再支付甲方下列各項賠償金，包括但不限于一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費、一次性醫療補償金、輔助器具費、停工留薪工資、后續康復醫療費用及其他因本次事故應當支付的費用，共計人民幣：550000元整(大寫：伍拾伍萬元整)

　　3.鑒于乙方已為甲方購買了意外傷害保險(保單號_______________)因此上述第2條中的賠償費用總額扣除意外傷害保險賠付給甲方的保險賠償金，在甲方收到意外傷害保險賠償金額后，乙方將在最后一次付款中，在支付給甲方的賠償款中扣除相應款項。

　　二、支付方式及期限

　　(備注：賠償金額550000元，乙方選擇分期支付)

　　1.乙方于______年___月___日前支付人民幣______萬元(大寫：_______________元整);如果乙方違約未按時支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權提起訴訟。

　　2.乙方于______年___月___日前支付人民幣______萬元(大寫：_________________________元整);如果乙方違約未按時支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權提起訴訟。

　　3.乙方于______年___月___日前支付人民幣______萬元(大寫：_________________________元整);如果乙方違約未按時支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權提起訴訟。

　　乙方通過銀行轉賬方式向甲方支付上述款項，甲方指定收款賬戶如下：

　　戶名：______________開戶行：___________________________收款賬戶：__________________________________________________

　　三、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄向乙方主張賠償差額的權利。

　　四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿與乙方解除勞動關系，乙方不再另外支付甲方任何因解除勞動關系所產生的費用。

　　五、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。

　　六、乙方如果未按規定(第二項：支付方式及支付期限)向甲方支付賠償款，甲方有權提起訴訟相關事宜并要求賠償違約金。

　　七、自本協議簽訂之日起，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方以及甲方親屬不得以任何方式(包括但不限于向勞動部門、仲裁機構以及人民法院)另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

　　八、本協議是雙方真實意思的表示，不存在任何欺詐、脅迫、引誘等不誠實信用的情形，甲乙雙方自愿遵守履行。

　　九、本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。

　　甲方：

　　乙方(單位)：

　　身份證：

　　法定代表人：

工傷調解協議書4

　　甲方：_________有限公司，地址：_____________________廠

　　乙方：_________，男，身份證號碼：________________________________________________，住址：_______________________________________

　　甲、乙雙方現因乙方在__________________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題，經_________人民調解委員會調解，雙方在自愿、平等協商一致的情況下達成如下協議：

　　一、乙方于20____年2月20日在甲方公司工作過程中發生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往_________醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)，現已愈合出院。

　　二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。

　　三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現金支付）。

　　四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

　　五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，____________人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。

　　甲方(蓋章、簽字)：____乙方(簽字按手模)：____

　　調解人：____________人民調解委員會

　　____20____年6月3日

工傷調解協議書5

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年5月30日，甲方在工作過程中，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，后至西安市xx醫院住院治療，診斷為無名指第二關節處脫位、動脈及神經斷裂。根據相關法律規定，乙方與甲方達成下列協議：

　　一、本協議簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整(包括但不限于醫藥費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等)。

　　二、甲方同意接收上述款項后，應將身份證復印件，此次事故產生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。

　　三、本協議簽訂生效后，甲方自行辦理xx法院受理的孫xx訴西安xxxx有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟。

　　四、本協議一式三份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

工傷調解協議書6

　　甲方：江西某企業集團有限公司

　　乙方：陳某

　　身份證號：xxxx

　　乙方父親：陳某某

　　身份證號：36011119621019053x

　　乙方母親：王某某身份證號：360111630929052

　　乙方于XX年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：

　　①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、

　　②生活護理費用、

　　③住院伙食補助費、

　　④一次性傷殘補助金、

　　⑤一次性工傷醫療補助金、

　　⑥傷殘就業補助金、

　　⑦營養費、

　　⑧繼續醫療費用、

　　⑨未發的`XX年5、6月份工資、

　　⑩其他因本次事故應當支付的費用。

　　二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

　　四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

　　五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

　　六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。

　　八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲方：乙方： (蓋章)(簽名) 簽訂日期： XX年8月14日

工傷調解協議書7

　　甲方：____

　　乙方：____

　　乙方于____年____月____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著公平公正、自愿協商、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、等各項費用共計____元（大寫：____），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方支付補助費用，____合計人民幣____元（大寫：____）。

　　3、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　4、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽字：____

　　時間：____

　　見證人：____乙方簽字：____

工傷調解協議書8

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于年月日在單位上班時不慎發生傷害事故，傷情嚴重，需住院治療。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前應由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣102000元(大寫：拾萬零貳仟元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽字：乙方簽字：

　　日期：日期：

工傷調解協議書9

　　甲：_____________________身份證：______________________________

　　乙：_____________________身份證：______________________________

　　乙方于____________年__________月______日在________區施工工地施工時不慎發生傷害事故，__________________。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣__________元（大寫：________元整），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

　　5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲：__________________________乙：___________________________

　　____________年________月_____日____________年________月_____日

工傷調解協議書10

　　甲方：______________有限公司，地址：_________工業園_________廠

　　乙方：_________，男，身份證號碼：________________，住址：________________

　　甲、乙雙方現因乙方在_________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題，經_____人民調解委員會調解，雙方在自愿、平等協商一致的情況下達成如下協議：

　　一、乙方于20_____年_____月_____日在甲方公司工作過程中發生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往_____醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)，現已愈合出院。

　　三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現金支付）。

　　五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，____人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。

　　甲方(蓋章、簽字)：______________ 乙方(簽字按手模)：_______________

　　調解人：_______

　　____人民調解委員會

　　20_____年_____月_____日

工傷調解協議書11

　　當事人：____________

　　身份證號碼：_________________________

　　賠付人：____________

　　法定代表人：____________

　　地址：______________________________

　　調解人：____________

　　現經______________________________調解，當事人和賠付人雙方自愿達成以下協議：

　　一、除已支付的醫療費用外，由賠付人支付給當事人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘就業補助金等各項費用共計人民幣_____________________于本調解書生效時一次性付清。

　　二、其他事宜，雙方今后概不追究。

　　三、本協議簽訂后，雙方解除勞動關系。

　　四、本協議書一式____份，雙方各執一份。本調解書經雙方簽收即具有法律效力，雙方當事人必須嚴格履行。

　　當事人：____________

　　賠付人：____________

　　調節單位：____________________________

　　見證人：____________

工傷調解協議書12

　　甲方：____________

　　乙方:_____________ 身份證號：_______________________

　　本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議內容：

　　一、甲方于　　　年　　月　　日與乙方協議約定, 針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協議 ,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用,合計人民幣：元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。

　　二、甲、乙雙方簽訂本協議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

　　三、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;

　　四、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

　　五、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協議。

　　六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：　　　　　　　　　　　　　　乙方：

　　年　月　日　　　　　　　　　　　年　月　日

工傷調解協議書13

　　甲方：____________

　　乙方(工人)：

　　姓名：________

　　性別：____

　　年齡：____

　　身份證號碼：________

　　乙方于____年____月____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計________元(大寫：____________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元(大寫：____________)。

　　4、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方簽章：________

　　乙方簽字：________

　　時間：____年____月____日

　　見證人：________

工傷調解協議書14

　　甲方：某企業集團有限公司

　　乙方：

　　陳某:

　　身份證號：

　　乙方父親：陳某某

　　身份證號：

　　乙方母親：王某某

　　身份證號：

　　乙方于20__年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：

　　①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、

　　②生活護理費用、

　　③住院伙食補助費、

　　④一次性傷殘補助金、

　　⑤一次性工傷醫療補助金、

　　⑥傷殘就業補助金、

　　⑦營養費、

　　⑧繼續醫療費用、

　　⑨未發的`20__年5、6月份工資、

　　⑩其他因本次事故應當支付的費用。

　　二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

　　五、如有：

　　①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、

　　②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

　　六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。

　　八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　(蓋章) (簽名)

　　簽訂日期：____年____月____日

　　____年____月____日

工傷調解協議書15

　　甲方：______有限公司

　　乙方：

　　父親：______，身份證號碼：____________

　　妻子：______，身份證號碼：____________

　　女兒：______，身份證號碼：____________

　　長子：______，身份證號碼：____________

　　次子：______，身份證號碼：____________

　　依據《工傷保險條例》等相關法律法規之規定，甲、乙雙方在____司法所的主持調解下，在平等、自愿、協商一致的基礎上，就張____工傷死亡賠償相關事宜達成如下協議，以資共同遵守：

　　一、喪葬補助金

　　喪葬補助金=6個月的統籌地區上年度職工月平均

　　工資=22360（×縣標準）/2=11180元。

　　綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補助金計11180元。

　　二、一次性工亡補助金

　　一次性工亡補助金=上年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。

　　綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補助金計343500元。

　　三、供養親屬撫恤金

　　供養親屬撫恤金=職工月工資*30%。

　　參照《江蘇省關于實施＜工傷保險條例＞若干問題的處理意見》第二十四條第三款的規定和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規定。

　　死者女兒最多能賠20年，死者父親能賠5年。女兒的撫恤金=1750*30%*12*20=126000元。父親的撫恤金=1750*0.3*12*5=31500元。

　　綜上，甲方一次性賠償乙方供養親屬撫恤金計157500元。

　　四、其他費用。

　　在上述款項的基礎上，甲方出于人道主義等方面考慮，自愿另行補償乙方 77820 元。

　　五、上述一、二、三、四項合計人民幣590000元（大寫：伍拾玖萬元整）。除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　六、甲方一旦賠償了上述款項，乙方及其近親屬就不再享有本應由工傷保險基金支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金。全部轉由甲方享有。

　　供養女兒的撫恤金從能夠領取之日起前20年歸甲方所有，20年后歸供養的女兒所有。供養父親的撫恤金從能夠領取之日起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養的父親所有。

　　乙方及其近親屬應無條件的協助甲方向工傷保險基金辦理和領取相關工傷待遇費用，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項并賠償甲方可能因此遭受的損失。

　　七、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　八、付款時間喪葬補助金、一次性工亡補助金和人道主義補償費用，共計432500元，甲方于本協議生效之日起 5個工作日內一次性支付給乙方。

　　供養親屬撫恤金計157500元，甲方應于本協議生效之日起 5個工作日內交于____司法所托管，如下述支付條件成就時____司法所應即日無條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時____司法所應即日無條件返還給甲方。

　　供養女兒的撫恤金計126000元，自甲方能夠領取之日（自勞動部門出具領取支付單之日）起5個工作日內一次性支付給乙方。

　　供養父親的撫恤金計31500元，自甲方能夠領取之日（自勞動部門出具領取支付單之日）起5個工作日內一次性支付給乙方。

　　九、違約責任

　　9.1任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣50000元（大寫：伍萬元整）作為違約金。

　　9.2因任何一方違約而導致仲裁或訴訟等，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、律師費等。

　　十、其他

　　10.1乙方永久性的授權為代理人，全權負責領取本協議項下的各項金額，并授權其協助甲方處理本協議項下應由乙方承擔的各項義務。

　　10.2調解單位主持了整個調解過程，并見證了整個工傷調解賠償協議的簽訂。整個過程是在雙方當事人自愿、平等的基礎上進行調解。雙方當事人是在平等協商基礎上自愿達成調解賠償協議的，整個過程不違背法律、法規和國家政策。

　　10.3甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，應當向甲方所在地人民法院訴訟解決。

　　10.4本協議一式六份，甲乙雙方各執二份，調解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。

　　甲方（蓋章）：______有限公司

　　乙方：

　　父親：________ 妻子：________

　　授權代表：

　　女兒：________ 長子：________次子：________

　　調解單位（蓋章）：____縣____鎮人民調解委員會

　　授權代表：________

　　簽訂時間：____年____月____日

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