醫(yī)療授權(quán)委托書

時(shí)間：2023-03-16 10:48:27 授權(quán)委托書我要投稿

醫(yī)療授權(quán)委托書14篇

　　如果被委托人做出違背國家法律的任何權(quán)益，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在不斷進(jìn)步的時(shí)代，在處理事務(wù)上需要使用委托書的情況越來越多，來參考自己需要的委托書吧！下面是小編收集整理的醫(yī)療授權(quán)委托書，希望對大家有所幫助。

醫(yī)療授權(quán)委托書14篇

醫(yī)療授權(quán)委托書1

　　本人于xx年xx月xx日因病入住xx中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托xx作為我的'代理人，授其權(quán)：

　　（一）代為了解本人病情；

　　（二）代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：

　　1、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；

　　2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

　　3、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

　　4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)；

　　5、本人暫時(shí)無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。

　　6、其他醫(yī)療活動

　　患者簽字：（手印）

　　被委托人簽字（關(guān)系）：

　　被委托人身份證號碼：

　　委托時(shí)期：xx年xx月xx日xx時(shí)

醫(yī)療授權(quán)委托書2

　　患者授權(quán)委托書委托人（患者本人）：

　　姓名________________

　　性別________________

　　年齡________________

　　床號________________

　　住院號________________

　　住址________________

　　電話________________

　　身份證號

　　受委托人：

　　姓名____________

　　性別____________

　　年齡____________

　　工作單位____________

　　與患者關(guān)系____________

　　住址____________

　　電話____________

　　身份證號____________

　　本人于____年____月____日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：

　　1.代為了解本人病情；

　　2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　①對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；

　　②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

　　③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

　　④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

　　⑤本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)

　　委托人簽名：（手印）________

　　____年____月____日

　　受委托人簽名：（手印）____________

　　____年____月____日

　　醫(yī)患溝通知情同意書科室：________

　　床號：________

　　住院號：________

　　姓名：________

　　性別：________

　　年齡：________

　　尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。診斷：病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查：其他對以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。

　　患者簽名：

　　受委托人簽名：

　　與患者關(guān)系：

　　醫(yī)師簽名：

　　年月日

　　陰道分娩志愿書孕婦姓名：

　　年齡：

　　科室：

　　床號：

　　住院號：

　　一、病情診斷及擬實(shí)施的醫(yī)療方案

　　1.診斷

　　（1）自然分娩

　　（2）會陰切開助產(chǎn)

　　（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)

　　（4）臀位助產(chǎn)

　　（5）其他：

　　3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉

　　4.擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)變化，可能會發(fā)生意外情況。分娩過程是一個(gè)復(fù)雜、動態(tài)的變化過程，經(jīng)常會出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。

　　分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于:

　　（1）醫(yī)療意外

　　①待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的'措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會突然出現(xiàn)不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；

　　②根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；

　　③各種因素引起宮縮過強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；

　　④產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；

　　⑤分娩是一個(gè)復(fù)雜的、相對時(shí)間較長的變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；

　　⑥其他情況：

　　（2）陰道分娩并發(fā)癥

　　①軟產(chǎn)道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺等；

　　②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；

　　③臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；

　　④產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；

　　⑤臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；

　　⑥其他情況：

　　二、醫(yī)師聲明

　　1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對措施。

　　2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)

　　（1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險(xiǎn)、目的；

　　（2）并發(fā)癥及可能處理方式；

　　（3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；

　　（4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者

　　3.我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢問下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)（如無請?zhí)顚憽盁o”）：________

　　醫(yī)師簽名：________

　　日期：________

　　時(shí)間：________

　　三、患方聲明

　　1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之相關(guān)信息。

　　2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。

　　3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。

　　4.針對我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得說明。

　　5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。

　　6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。

　　7.緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。基于上述聲明，我________（填志愿或不同意）對我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。

　　立志愿書人簽名：

　　與患者關(guān)系：

　　患者之住址聯(lián)系電話：

　　見證人簽名：

　　時(shí)間：

　　電話：

　　時(shí)間：

醫(yī)療授權(quán)委托書3

　　大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會：您委受理調(diào)解的與醫(yī)療糾紛一事，依照有關(guān)法律規(guī)定，委托如下人作為我方調(diào)解代理人。

　　代理人姓名________

　　性別____________

　　電話________

　　工作單位住址代理人姓名________

　　性別________

　　電話________

　　工作單位住址委托權(quán)限如下：

　　代為申請調(diào)解，代為承認(rèn)、反駁、申請終止調(diào)解、和解、代簽代收調(diào)解協(xié)議書和其他調(diào)解文書、代付調(diào)解款項(xiàng)。

　　委托單位：（蓋章）________

　　____年____月____日

　　使用說明：

　　1、用a4紙打印《授權(quán)委托書》；

　　2、醫(yī)患雙方當(dāng)事人用黑色水筆或鋼筆填寫；

　　3、醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)確定委托權(quán)限；

　　4、患方當(dāng)事人為1人以上的，應(yīng)當(dāng)在授權(quán)委托書上共同簽名并按手印；醫(yī)方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)加蓋法定代表人印章和法人印章。

　　5、填寫委托時(shí)間

醫(yī)療授權(quán)委托書4

　　委托人姓名性別年齡身份證號碼郵政編碼詳細(xì)地址聯(lián)系電話受委托人姓名性別年齡有效證件詳細(xì)地址聯(lián)系電話

　　委托人于年月日，因“ ” （主訴）住入自貢恒博醫(yī)院科床住院號。現(xiàn)委托代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院實(shí)施保護(hù)性措施時(shí)等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等，作為本人的全權(quán)代理人，其有權(quán)進(jìn)行以下事項(xiàng)：

　　1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；

　　2、病情變化需要搶救時(shí)；

　　3、使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)；

　　5、需要采用對身體有害的`特殊檢查、操作時(shí)；

　　6、需要輸注血液及血液制品時(shí)；

　　7、需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；

　　8、搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時(shí)；

　　9、手術(shù)治療和診治需要的其他情況。

　　受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責(zé)任均由委托人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此的任何責(zé)任。

　　委托人簽名：（手印）（附身份證或有效證件復(fù)印件）

　　年月日時(shí) 分受委托人簽名（手印）（附身份證或有效證件復(fù)印件）

　　年月日時(shí) 分

醫(yī)療授權(quán)委托書5

　　吉林福圣藥業(yè)有限公司：

　　茲委托我公司員工＿＿＿＿（身份證號碼）＿＿＿＿＿＿＿＿負(fù)責(zé)吉林省開陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。

　　有效期年月日至年月日

　　＿＿＿＿＿＿＿公司

　　（加蓋企業(yè)公章）

　　（加蓋法人章）

　　年月日

醫(yī)療授權(quán)委托書6

　　醫(yī)療事宜授權(quán)委托書

　　本人于年月日因病入住xxx中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療

　　活動能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：

　　（一）代為了解本人病情；

　　（二）代為行使住院期間的'知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：

　　1、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；

　　2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

　　3、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

　　4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)；

　　5、本人暫時(shí)無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。

　　6、其他醫(yī)療活動患者簽字：（手印）被委托人簽字（關(guān)系）：被委

　　托人身份證號碼：委托時(shí)期：

醫(yī)療授權(quán)委托書7

　　醫(yī)療器械許可授權(quán)委托書授權(quán)委托書上海市食品藥品監(jiān)督管理局xx分局：

　　現(xiàn)委托以下人員作為我方（單位名稱）行政許可申請一事的代理人，代理我（單位）辦理（許可事項(xiàng)）：

　　姓名：________

　　性別：________

　　身份證號碼：________

　　工作單位：________

　　職務(wù)：________

　　電話：________

　　委托權(quán)限：□代為提出、變更、放棄行政許可申請；□接受詢問，行使陳述申辯權(quán)利；□要求和參加聽證；□提交和接收法律文書。

醫(yī)療授權(quán)委托書8

　　XXXXXXXXXXXXX公司

　　授權(quán)委托書

　　XXXXXXXXX：

　　茲委托XXX同志（身份證號XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX）負(fù)責(zé)XXXXXXXXXXXXXX事宜，委托人必須嚴(yán)格遵守國家器械管理的各項(xiàng)政策法規(guī)和有關(guān)器械管理的各項(xiàng)規(guī)定，并保證不從事銷售假劣醫(yī)療器械等違法活動。在經(jīng)營活動中，因本公司所銷售醫(yī)療器械質(zhì)量問題由本公司負(fù)責(zé)。

　　委托授權(quán)期限從XXXX年X月X日至XXXXX。

　　特此委托！

　　（附身份證復(fù)印件）

　　XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX公司

　　XXXX年 X 月 X 日

醫(yī)療授權(quán)委托書9

　　 ***市***區(qū)衛(wèi)生局：

　　茲授權(quán) （身份證號職務(wù) ）為我單位辦理（具體行政許可事項(xiàng)）辦理人。授權(quán)范圍：

　　□ 接受行政機(jī)關(guān)依法告知的'權(quán)利

　　□ 代為提交申請材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料的權(quán)利

　　□ 代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利

　　□ 簽收衛(wèi)生行政許可文書及許可批件的權(quán)利

　　□ 其他權(quán)利

　　委托期限：自年月日至年月日。

　　授權(quán)人(簽名)：職務(wù)：身份證號：聯(lián)系電話：工作單位（章）：

　　附授權(quán)人、被授權(quán)人身份證復(fù)印件

醫(yī)療授權(quán)委托書10

　　***司法鑒定中心：

　　委托人：***，男，生于1974年12月1日，住******，身份證號碼：511023*********4.

　　委托人：***醫(yī)院，住*********，組織機(jī)構(gòu)代碼：*********。委托人***和委托人***醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，為明確雙方責(zé)任，醫(yī)患雙方共同委托貴所對***醫(yī)院為***進(jìn)行診療的診療過程進(jìn)行鑒定，鑒定內(nèi)容為***醫(yī)院對***的診療過程是否存在過錯(cuò)；如有過錯(cuò)，該過錯(cuò)是否與***的治療結(jié)果存在因果關(guān)系；若存在因果關(guān)系，該因果關(guān)系的.大小及程度。

　　委托人：委托人：

　　二〇一四年月日