格式：

　　_____人民法院：

　　我單位與________因_____經濟合同糾紛一案，你院正在審理。

　　根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，為保證判決的執行，特請你院采取_____保全措施。

　　擔保事項：____________________________

　　申請人：_______(蓋章)

　　法定代表人：_____(簽章)

　　____年__月__日

　　注：保全措施包括：中止合同履行、查封、扣押貨物、變賣不易保存物并保存價款，責令被申請人提供擔保或法律允許的其它方法。

　　范本：

　　申請人：劉某某，男，漢族，xxx年xx月xx日出生，住某市某區某鎮x號。

　　被申請人：王某某，男，漢族，xxx年xx月xx日出生，住某市某區某小區四區x號樓x單元x號。

　　申請事項：

　　立即凍結被告銀行存款人民幣144000元或查封、扣押被申請人相當于人民幣144000元的其他財產。

　　事實及理由：

　　申請人已就申請人與被申請人糾紛爭議向貴院提起訴訟。為了防止被申請人在訴訟期間轉移財產，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第九十二條等相關規定，特申請貴院對被申請人采取凍結其銀行存款人民幣144000元或查封、扣押相當于人民幣144000元財產的保全措施。被申請人房產(位于某市某區某某小區四區7號樓1單元601號，房產證號：xxx135600)。如因采取保全措施不當造成被申請人財產損失的，由申請人承擔責任。

　　此致

　　某市某區人民法院

　　申請人：

　　年 月 日