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個(gè)人索賠申請(qǐng)書模板（精選27篇）
隨著時(shí)代在進(jìn)步，很多事項(xiàng)都需要使用申請(qǐng)書，正確運(yùn)用申請(qǐng)書可以達(dá)到事半功倍的效果。來參考自己需要的申請(qǐng)書吧！以下是小編整理的個(gè)人索賠申請(qǐng)書模板（精選27篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
個(gè)人索賠申請(qǐng)書1
尊敬的快遞公司：
我在最近一次使用您公司的快遞服務(wù)時(shí)發(fā)生了一些問題，希望您能夠幫助我解決。
我在20xx年xx月xx日寄送了一個(gè)包裹，但是在收件人手中收到時(shí)發(fā)現(xiàn)包裹已經(jīng)嚴(yán)重?fù)p壞，其中的商品也受到了影響。我非常失望和不滿意這次的服務(wù)質(zhì)量，因此我希望能夠申請(qǐng)賠償。
我附上了以下材料作為證據(jù)：
1.寄送包裹的快遞單號(hào)和收件人簽收的照片。
2.包裹損壞的照片。
3.受損商品的.價(jià)值證明。
我請(qǐng)求您盡快處理我的賠償申請(qǐng)，并希望您能夠給予我一個(gè)滿意的答復(fù)。我相信您的公司會(huì)秉承誠信服務(wù)的宗旨，解決這次問題并提供合理的賠償。
謝謝您的理解和支持，期待您的回復(fù)。
索賠人：xxx
20xx年xx月xx日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書2
中國平安保險(xiǎn)公司：
我叫________________，本學(xué)年參加了貴公司的______(險(xiǎn)種)保險(xiǎn)。
____年____月____日，我因________，住院治療，住院及治療費(fèi)用共計(jì)：________元，望貴公司接報(bào)告后，進(jìn)行核實(shí)并按有關(guān)合同要求予以理賠。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：______
__________年____月____日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書3
申請(qǐng)人：__________________
被申請(qǐng)人：__________________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
請(qǐng)求中國人民保險(xiǎn)公司廣州市白云支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。
事實(shí)與理由：
______年______月______日18時(shí)10分，申請(qǐng)人__________________駕駛粵__________________小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由__________________駕駛的粵__________________大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人__________________，__________________受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：
一、申請(qǐng)人__________________駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。
二、__________________駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。
三、乘車人__________________，__________________不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請(qǐng)人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng)，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的`結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費(fèi)。
事故發(fā)生后，申請(qǐng)人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報(bào)價(jià)單，貴司告知申請(qǐng)人，申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會(huì)一并對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。
貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。
傷者_(dá)_________________，__________________直到______年______月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)285726元，并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)8498元，并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請(qǐng)人向廣州市中級(jí)人民法院提起上訴，廣州市中級(jí)人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請(qǐng)人承擔(dān)254212元，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)8128元，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。
在訴訟期間，申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件，盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：__________________
______年______月______日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書4
申請(qǐng)人：____________
被申請(qǐng)人：____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元。
2、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元。
事實(shí)與理由：
20____年5月13日，申請(qǐng)人就公司的混凝土泵車（使用性質(zhì)：其他非營(yíng)業(yè)車輛）向被申請(qǐng)人公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單號(hào)分別為________________________和________________________。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車上人員責(zé)任險(xiǎn)【司機(jī)（D11）】起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款（K1）特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款（K2）、不計(jì)免率覆蓋A/B/D11.保險(xiǎn)期間均為20____年__月____日零時(shí)起至20____年__月____日二十四時(shí)止。
20____年10月06日23時(shí)11分許，申請(qǐng)人的司機(jī)__駕駛的贛______的重型專項(xiàng)作業(yè)車，由______鎮(zhèn)往____村方向行駛，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的'交通事故。經(jīng)______交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書（簡(jiǎn)易程序），申請(qǐng)人公司的司機(jī)______承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。
事發(fā)時(shí)，申請(qǐng)人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請(qǐng)人公司，但是被申請(qǐng)人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場(chǎng)，后申請(qǐng)人公司無奈，投訴被申請(qǐng)人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續(xù)來了兩個(gè)工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場(chǎng)情況，也不積極要求申請(qǐng)人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。
20____年____月____日經(jīng)江西______服務(wù)中心的故障檢測(cè)分析報(bào)告，贛________的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對(duì)燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費(fèi)用共209509.13元。根據(jù)機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任，即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險(xiǎn)車輛的損失，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。申請(qǐng)人公司駕駛員______駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2，符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。
____市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格表明確的表示，混凝土泵車一天營(yíng)運(yùn)價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛________停用已達(dá)24天之久，故申請(qǐng)人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請(qǐng)人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。
被申請(qǐng)人公司應(yīng)承擔(dān)申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元，被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元，共計(jì)人民幣281509.13元。
申請(qǐng)人：______
20____年____月____日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書5
中國平安保險(xiǎn)公司：
今有我子(女)________，是____________學(xué)校______年級(jí)參保學(xué)生，于___月___日，_______________________受傷，經(jīng)________院診斷為____________，經(jīng)治療已痊愈，總計(jì)醫(yī)藥費(fèi)______________元，現(xiàn)向平安保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。
此致
敬禮！
學(xué)生家長(zhǎng)(簽章)
____年____月____日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書6
尊敬的xx快遞有限公司：
我于20xx年xx月xx日通過貴公司寄送了一單包裹，運(yùn)單號(hào)為xxxxxxxxxxxxx，但不幸的是，在收到包裹時(shí)我發(fā)現(xiàn)包裹已經(jīng)損壞，導(dǎo)致我受到了損失。
索賠理由及經(jīng)過：
當(dāng)我收到包裹時(shí)，發(fā)現(xiàn)包裹已經(jīng)破損、變形。我立即與收件人取得聯(lián)系，并共同確認(rèn)了包裹的.損壞情況。我們認(rèn)為這是由于貴公司在運(yùn)輸、裝卸過程中操作不當(dāng)所導(dǎo)致的。
索賠金額：
根據(jù)我提供的購買憑證和物品價(jià)值，我要求貴公司賠償我xxx元。
附件：
1）包裹損壞照片。
2）購買憑證。
3）身份證復(fù)印件。
我懇請(qǐng)貴公司盡快處理我的索賠申請(qǐng)，并在收到此申請(qǐng)書后的7個(gè)工作日內(nèi)給予我明確的回復(fù)和處理結(jié)果。如果超過7日未得到回復(fù)或處理結(jié)果不滿意，我將保留通過法律途徑追償全部損失的權(quán)利。
再次感謝您的關(guān)注和處理，期待您的回復(fù)。
xxx
20xx年xx月xx日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書7
尊敬的xx公司：
我方xx公司，作為xx工程項(xiàng)目的承包商，自項(xiàng)目啟動(dòng)以來，始終秉持著誠信合作、高效執(zhí)行的原則，致力于項(xiàng)目的順利推進(jìn)與高質(zhì)量完成。然而，在項(xiàng)目實(shí)施過程中，我們?cè)庥隽艘幌盗蟹俏曳皆驅(qū)е碌囊馔馇闆r，這些事件已對(duì)我方項(xiàng)目進(jìn)度造成顯著影響，并直接導(dǎo)致了經(jīng)濟(jì)損失。鑒于此，我方特此致函，就相關(guān)事宜提出正式的索賠申請(qǐng)，具體內(nèi)容如下：
一、項(xiàng)目概況及索賠背景
xx工程項(xiàng)目自xx月xx日啟動(dòng)以來，按照合同約定及雙方協(xié)商的工程進(jìn)度計(jì)劃有序進(jìn)行。然而，自xx月xx日起，因[具體原因，如設(shè)計(jì)變更、材料供應(yīng)延遲、不可抗力因素（如極端天氣、疫情等，需具體說明）]等原因，導(dǎo)致項(xiàng)目施工受阻，原定的工程進(jìn)度無法按期完成。上述事件雖非我方所能預(yù)見或控制，但其后果已對(duì)我方造成了直接且顯著的不利影響。
二、索賠依據(jù)及理由
合同條款遵循：根據(jù)雙方簽訂的《xx工程項(xiàng)目合同》中第x條關(guān)于工程延期及損失賠償?shù)募s定，當(dāng)因非承包方原因?qū)е鹿て谘诱`時(shí)，承包方有權(quán)就因此產(chǎn)生的額外費(fèi)用及損失提出索賠。
實(shí)際損失列舉：
人力成本增加：由于工期延長(zhǎng)，我方需繼續(xù)支付現(xiàn)場(chǎng)人員的工資、加班費(fèi)及生活補(bǔ)貼等，共計(jì)xx元。
設(shè)備租賃費(fèi)用增加：設(shè)備因項(xiàng)目延期而延長(zhǎng)租賃期，額外產(chǎn)生的租賃費(fèi)用為xx元。
管理費(fèi)用增加：項(xiàng)目延期帶來的額外管理費(fèi)用，包括項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)薪資、差旅費(fèi)等，共計(jì)xx元。
機(jī)會(huì)成本損失：項(xiàng)目延期還可能影響我方承接其他項(xiàng)目的機(jī)會(huì)，造成潛在收益損失，估算為xx元。
三、索賠請(qǐng)求
鑒于上述情況，我方正式提出以下索賠請(qǐng)求：
請(qǐng)求對(duì)方公司就因非我方原因?qū)е碌?工期延誤，賠償我方因此產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)xx元。
請(qǐng)求對(duì)方公司協(xié)助解決因延期產(chǎn)生的后續(xù)問題，包括但不限于協(xié)調(diào)材料供應(yīng)、調(diào)整工程進(jìn)度計(jì)劃等，以確保項(xiàng)目能夠盡快恢復(fù)正常施工狀態(tài)。
四、后續(xù)處理建議
為盡快解決此事，減少雙方損失，我方建議：
雙方立即組織專項(xiàng)會(huì)議，就索賠事宜進(jìn)行詳細(xì)討論，并明確后續(xù)處理方案。
對(duì)方公司盡快審核我方提交的索賠資料，并給出明確回復(fù)。
雙方保持密切溝通，共同努力，確保項(xiàng)目能夠順利推進(jìn)至最終完成。
我們堅(jiān)信，通過雙方的友好協(xié)商與共同努力，定能妥善解決當(dāng)前面臨的問題，繼續(xù)維護(hù)雙方良好的合作關(guān)系。期待貴公司能夠給予積極回應(yīng)，共同推動(dòng)項(xiàng)目的順利進(jìn)行。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書8
尊敬的業(yè)主方：
我方xx單位，作為xx項(xiàng)目的承建單位，自項(xiàng)目啟動(dòng)以來，始終秉持著高質(zhì)量、高效率的原則，全力推進(jìn)工程建設(shè)進(jìn)程。然而，近期我們?cè)庥隽诉B續(xù)強(qiáng)降雨引發(fā)的山體滑坡，導(dǎo)致施工現(xiàn)場(chǎng)部分道路損毀，材料運(yùn)輸受阻，直接影響了工程進(jìn)度。此事件為不可抗力范疇外之突發(fā)狀況，對(duì)我方施工計(jì)劃造成了重大干擾與經(jīng)濟(jì)損失。
鑒于此，我們依據(jù)雙方簽訂的`《建設(shè)工程施工合同》第xx條關(guān)于工程索賠的相關(guān)規(guī)定，以及國家相關(guān)法律法規(guī)，正式向貴方提出如下索賠申請(qǐng)：
一、索賠事項(xiàng)概述
工期延誤：由于上述不可抗力事件，預(yù)計(jì)將導(dǎo)致工程整體延期xx天，我方請(qǐng)求相應(yīng)順延工期，以確保工程質(zhì)量與安全。
經(jīng)濟(jì)損失：
直接經(jīng)濟(jì)損失：包括因道路修復(fù)、材料重新采購及運(yùn)輸增加的費(fèi)用共計(jì)xxx元。
間接經(jīng)濟(jì)損失：包括工人窩工費(fèi)、設(shè)備閑置費(fèi)及因延期可能產(chǎn)生的違約賠償風(fēng)險(xiǎn)等，預(yù)估總額為xxx元。
二、證據(jù)材料
隨本申請(qǐng)書附上以下證據(jù)材料，以供審核：
不可抗力事件現(xiàn)場(chǎng)照片及視頻資料。
氣象部門出具的相關(guān)天氣證明文件。
修復(fù)工程及材料采購的合同、發(fā)票及支付憑證。
工期延誤情況分析報(bào)告及延期施工計(jì)劃。
三、請(qǐng)求內(nèi)容
基于上述情況，我方懇請(qǐng)貴方：
確認(rèn)并接受我方因不可抗力導(dǎo)致的工期順延申請(qǐng)。
審核并批準(zhǔn)我方提出的直接及間接經(jīng)濟(jì)損失索賠請(qǐng)求，共計(jì)xxx元。
協(xié)助我方解決因延期可能帶來的其他相關(guān)問題，包括但不限于與第三方供應(yīng)商的協(xié)調(diào)等。
四、后續(xù)處理
我方期待貴方能盡快審核本申請(qǐng)，并于收到申請(qǐng)后xx個(gè)工作日內(nèi)給予書面回復(fù)。同時(shí)，我方將保持積極溝通態(tài)度，配合貴方完成必要的調(diào)查與核實(shí)工作，以盡快解決此次索賠事宜，確保項(xiàng)目順利推進(jìn)。
最后，感謝貴方一直以來的理解與支持。我們堅(jiān)信，通過雙方的共同努力，能夠妥善解決此次因不可抗力導(dǎo)致的索賠問題，繼續(xù)攜手推進(jìn)xx項(xiàng)目的圓滿完成。
敬請(qǐng)貴方審慎考慮并予以積極回應(yīng)。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書9
尊敬的快遞公司：
我在20xx年xx月xx日使用您公司的快遞服務(wù)寄送了一批貨物，但很遺憾地告訴您，貨物在運(yùn)輸過程中出現(xiàn)了丟失的情況。我特此向您提出索賠申請(qǐng)，希望能夠得到您的理解和支持。
以下是我提供的相關(guān)證據(jù)和信息：
1.寄件人姓名和聯(lián)系方式：xxx，xxxxxxxxxxxxx
2.收件人姓名和聯(lián)系方式：xxx，xxxxxxxxxxxxx
3.快遞單號(hào)：xxxxxxxxxxxxx
4.貨物描述：xxxxxxxxxxxxx
5.丟失情況描述：xxxxxxxxxxxxx
6.貨物價(jià)值：xxx元
我希望能夠得到您的'快速處理和回復(fù)，盡快給予我一個(gè)合理的賠償方案。如果需要我提供更多的證據(jù)和信息，我也會(huì)盡快配合您的要求。
謝謝您的合作和理解，期待您盡快處理我的申請(qǐng)。
索賠人：xxx
20xx年xx月xx日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書10
尊敬的快遞公司：
我于20xx年xx月xx日通過貴公司寄送了一件包裹，但在收件人收到包裹時(shí)，發(fā)現(xiàn)包裹內(nèi)的物品已經(jīng)損壞。
1、索賠理由
我認(rèn)為此次物品損壞是由于貴公司在運(yùn)輸或處理包裹過程中操作不當(dāng)所致。我希望貴公司能夠?qū)Υ舜问录M(jìn)行調(diào)查，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
2、索賠金額
根據(jù)我對(duì)損失的.評(píng)估，我要求貴公司支付xxxx元作為賠償。這包括物品價(jià)值、修復(fù)費(fèi)用、額外費(fèi)用等。
3、相關(guān)證據(jù)
我已經(jīng)準(zhǔn)備了以下證據(jù)來支持我的索賠申請(qǐng)：
1）快遞單號(hào)及物流信息截圖。
2）物品購買憑證或價(jià)值證明。
3）物品損壞照片或視頻。
4）其他相關(guān)證據(jù)。
4、聯(lián)系方式
我隨時(shí)愿意提供進(jìn)一步的信息或協(xié)助貴公司進(jìn)行調(diào)查。如有需要，您可以通過以下方式與我聯(lián)系：
聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx
電子郵箱：xxxxxxxxxxx
我希望貴公司能夠盡快處理我的索賠申請(qǐng)，并給予我一個(gè)滿意的答復(fù)。感謝貴公司一直以來提供的服務(wù)，我期待我們的合作能夠繼續(xù)下去。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書11
尊敬的xx保險(xiǎn)公司：
我是___，身份證號(hào)為_________，聯(lián)系電話為___________。我的.___________車于____年__月_日在___國道發(fā)生了保險(xiǎn)事故，現(xiàn)向貴公司提出索賠申請(qǐng)。
一、保險(xiǎn)信息
1. 保險(xiǎn)單號(hào)：___________
2. 保險(xiǎn)期限：___________
二、事故情況
____年__月_日的傍晚，天色漸暗，還下著小雨，路面有些濕滑。我駕駛著車輛在___道路上正常行駛，車速不快。當(dāng)行駛至一個(gè)十字路口時(shí)，信號(hào)燈剛轉(zhuǎn)為綠燈，我準(zhǔn)備起步前行。就在這時(shí)，右側(cè)一輛摩托車突然闖紅燈疾馳而來，直接撞在了我的車輛右側(cè)車門上。巨大的撞擊聲讓我瞬間驚慌失措。
三、車輛損失
我的_____車右側(cè)車門嚴(yán)重變形，車窗玻璃破碎，車門把手脫落，車身也有多處劃傷。預(yù)估維修費(fèi)用大概在__元左右。
四、人員情況
我本人在事故中受到了驚嚇，身體暫無大礙。但摩托車駕駛員摔倒在地，腿部受傷，已被送往附近醫(yī)院治療。
五、責(zé)任認(rèn)定
交警很快到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況和監(jiān)控錄像，判定摩托車駕駛員闖紅燈，負(fù)此次事故的全部責(zé)任。并出具了事故責(zé)任認(rèn)定書，編號(hào)為________。
六、索賠請(qǐng)求
懇請(qǐng)貴公司依據(jù)保險(xiǎn)合同的相關(guān)條款，對(duì)我此次事故造成的車輛損失進(jìn)行賠償。
申請(qǐng)人：
20xx年x月xx日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書12
申請(qǐng)人：尹______，男，漢族，1963年1月27日出生，在________________工作，現(xiàn)住________________________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹______在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹______醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：在20____年____月____日下午3時(shí)30分左右，劉______駕駛晉__________轎車帶領(lǐng)尹______、徐______去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓______駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉______死亡；尹______、徐______受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓______負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹______受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20____年____月____日作出的.《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹______在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹______醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：尹______
20____年____月____日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書13
尊敬的xx項(xiàng)目管理方：
我司，xx公司，作為xx工程項(xiàng)目的承建單位，自20xx年xx月xx日以來，始終秉承專業(yè)、高效、負(fù)責(zé)的態(tài)度，積極推進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)程，力求高質(zhì)量完成施工任務(wù)。然而，近期由于突發(fā)的強(qiáng)降雨及洪水災(zāi)害，導(dǎo)致施工現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)重受損，部分已完工程被毀，同時(shí)影響了后續(xù)施工進(jìn)度和材料安全，給我司造成了不可估量的經(jīng)濟(jì)損失及工期延誤。
一、損失詳情與影響分析
直接經(jīng)濟(jì)損失：經(jīng)初步評(píng)估，此次事件直接導(dǎo)致機(jī)械設(shè)備損壞XX臺(tái)，價(jià)值共計(jì)XX萬元；已完工程重建費(fèi)用約XX萬元；臨時(shí)避難設(shè)施搭建及人員安置費(fèi)用XX萬元，直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)xxx元。
工期延誤：由于上述損失，原定于xx年xx月xx日的工期預(yù)計(jì)將推遲至xx年xx月xx日，延誤時(shí)間長(zhǎng)達(dá)xx天。此延誤不僅增加了項(xiàng)目管理成本，還可能對(duì)后續(xù)工程銜接及整體項(xiàng)目交付產(chǎn)生連鎖反應(yīng)。
間接影響：此外，我司還需面對(duì)因工期延誤可能引發(fā)的合同違約風(fēng)險(xiǎn)、員工加班成本上升、供應(yīng)鏈調(diào)整壓力等間接影響，這些都將進(jìn)一步加劇我司的`財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。
二、索賠依據(jù)與請(qǐng)求
鑒于上述情況，根據(jù)雙方簽訂的xxx及相關(guān)法律法規(guī)，我司特此提出以下索賠請(qǐng)求：
請(qǐng)求貴方承擔(dān)因xxx原因?qū)е碌闹苯咏?jīng)濟(jì)損失共計(jì)xxx元，包括但不限于修復(fù)費(fèi)用、重建成本、臨時(shí)措施費(fèi)用等。
請(qǐng)求對(duì)工期進(jìn)行合理順延，具體順延時(shí)間依據(jù)實(shí)際恢復(fù)情況經(jīng)雙方協(xié)商確定，并請(qǐng)貴方在后續(xù)合同執(zhí)行中給予相應(yīng)的支持與配合。
鑒于此次事件對(duì)我司造成的間接影響，懇請(qǐng)貴方考慮給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或采取其他合理措施，以減輕我司的財(cái)務(wù)與運(yùn)營(yíng)壓力。
三、后續(xù)處理建議
為盡快恢復(fù)施工，減少損失，我司建議：
立即組織雙方代表及專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行聯(lián)合勘察，進(jìn)一步確認(rèn)損失范圍與程度。
加快理賠流程，確保賠償款項(xiàng)及時(shí)到位，以便我司能夠迅速開展修復(fù)與重建工作。
加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，共同制定切實(shí)可行的施工方案與時(shí)間表，確保項(xiàng)目順利推進(jìn)。
我們堅(jiān)信，通過雙方的共同努力與協(xié)作，定能妥善解決此次事件帶來的問題，確保項(xiàng)目最終成功交付。感謝貴方一直以來的理解與支持，期待貴方盡快回復(fù)并予以積極處理。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書14
______保險(xiǎn)股份有限公司______分公司：
我在貴司承保的____________險(xiǎn)，于______年______月______日發(fā)生________________________事故，現(xiàn)我提出索賠。
我同意以________________元（大寫：________________________元整）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項(xiàng)后，貴司就前述保險(xiǎn)事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。
請(qǐng)貴司以進(jìn)行賠付。
開戶行：________________________
戶名：________________________
帳號(hào)：________________________
索賠人：____________
______年______月______日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書15
尊敬的.xx保險(xiǎn)公司：
我是______，性別______，身份證號(hào)______，聯(lián)系電話______。我的車輛______在______年______月______日發(fā)生了保險(xiǎn)事故，現(xiàn)向貴公司提出索賠申請(qǐng)。
一、保險(xiǎn)信息
1. 保險(xiǎn)單號(hào)：___________
2. 保險(xiǎn)期限：從____年__月__日至____年__月__日
3. 投保險(xiǎn)種：_________
二、事故經(jīng)過
事故發(fā)生時(shí)間：___________
事故發(fā)生地點(diǎn)：___________
事故經(jīng)過描述：___________
三、車輛損失情況
車輛品牌型號(hào)：___________
車輛損壞部位及程度：___________
維修估算費(fèi)用：___________
四、相關(guān)證明材料
已提供的材料：事故認(rèn)定書、維修發(fā)票
五、索賠請(qǐng)求
我誠懇地請(qǐng)求貴公司根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，對(duì)本次事故造成的車輛損失進(jìn)行賠償。
申請(qǐng)人：
20xx年x月xx日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書16
尊敬的項(xiàng)目管理方：
我司（xx公司），作為xx項(xiàng)目的承建單位，自項(xiàng)目啟動(dòng)以來，始終秉持著高質(zhì)量、高效率的施工原則，致力于項(xiàng)目的順利推進(jìn)與完成。近期，在施工過程中，我們?cè)庥隽艘幌盗蟹俏曳皆驅(qū)е碌氖┕ふ系K與額外費(fèi)用支出，鑒于此，特依據(jù)合同條款及相關(guān)法律法規(guī)，正式向貴方提交本索賠申請(qǐng)，以期得到公正、合理的`解決。
一、索賠事項(xiàng)概述
設(shè)計(jì)變更影響：在xx年xx月xx日，貴方突然下達(dá)了設(shè)計(jì)變更通知，要求調(diào)整部分建筑結(jié)構(gòu)與材料規(guī)格。此變更直接導(dǎo)致我方已采購的材料無法使用，需重新采購，并涉及已完工程的拆除與重建，造成了直接經(jīng)濟(jì)損失xxx元，以及工期延誤xx天。
不可抗力因素：近期，項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)遭遇罕見強(qiáng)降雨天氣，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，雨量遠(yuǎn)超本地歷史記錄。這場(chǎng)自然災(zāi)害導(dǎo)致施工現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)重積水，部分基礎(chǔ)工程受損，需進(jìn)行緊急搶修與加固。此事件非我方所能預(yù)見或避免，但直接影響了施工進(jìn)度，并產(chǎn)生了搶修費(fèi)用xxx元。
第三方干擾：在施工過程中，因周邊居民對(duì)施工噪音及揚(yáng)塵的投訴，地方政府要求我方暫停夜間及部分時(shí)段施工，以確保居民生活不受影響。此要求雖出于社會(huì)和諧考慮，但客觀上造成了我方施工效率的降低與成本的增加，包括但不限于租賃設(shè)備閑置費(fèi)用、人工窩工費(fèi)用等，總計(jì)xxx元。
二、索賠依據(jù)
根據(jù)雙方簽訂的《建設(shè)工程施工合同》第xx條關(guān)于設(shè)計(jì)變更、不可抗力及第三方干擾等情形的處理規(guī)定，貴方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用及工期延誤的補(bǔ)償責(zé)任。
附上相關(guān)證明材料，包括但不限于設(shè)計(jì)變更通知單、氣象部門出具的降雨記錄、政府部門的停工通知、費(fèi)用支出憑證及現(xiàn)場(chǎng)照片等，以資佐證。
三、索賠請(qǐng)求
鑒于上述情況，我司正式向貴方提出以下索賠請(qǐng)求：
請(qǐng)求貴方支付因設(shè)計(jì)變更產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)損失xxx元，并順延工期xx天。
請(qǐng)求貴方承擔(dān)因不可抗力因素導(dǎo)致的搶修費(fèi)用xxx元，并適當(dāng)考慮工期延誤的補(bǔ)償。
請(qǐng)求貴方支付因第三方干擾造成的額外費(fèi)用xxx元，同時(shí)協(xié)商確定合理的工期調(diào)整方案。
我們深知，任何索賠都不是雙方所愿，但面對(duì)實(shí)際發(fā)生的損失與困難，我們不得不采取此措施以維護(hù)自身合法權(quán)益。我們期待貴方能夠理解并支持我方的合理訴求，盡快給予明確答復(fù)，以便雙方能夠繼續(xù)保持良好的合作關(guān)系，共同推動(dòng)項(xiàng)目的順利完成。
敬請(qǐng)貴方審慎考慮，并盼復(fù)。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書17
申請(qǐng)人：_____________身份證號(hào)碼（或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼）：_____________聯(lián)系電話：_____________電子郵箱：_____________通訊地址：_____________
被保險(xiǎn)人：____________身份證號(hào)碼：_____________與申請(qǐng)人關(guān)系：_____________
保單號(hào)碼：_____________
保險(xiǎn)險(xiǎn)種：_____________
保險(xiǎn)期限：自____年__月__日至____年__月__日
保險(xiǎn)公司名稱：_____________
保險(xiǎn)代理人/經(jīng)紀(jì)人：_____________
事故/損失概述：
事故發(fā)生時(shí)間：____年__月__日__時(shí)__分
事故發(fā)生地點(diǎn)：_____________
事故經(jīng)過簡(jiǎn)述：
本人于上述時(shí)間、地點(diǎn)，因_____________，導(dǎo)致_____________。
已采取的`措施：
事故發(fā)生后，本人已立即采取_____________措施，并盡力收集相關(guān)證據(jù)資料。
索賠請(qǐng)求：
根據(jù)保險(xiǎn)合同相關(guān)條款，本人/本單位特向貴公司提出索賠申請(qǐng)，請(qǐng)求貴公司賠付以下項(xiàng)目：
□醫(yī)療費(fèi)用：_____________元（附醫(yī)療發(fā)票、診斷證明等）
□財(cái)產(chǎn)損失：_____________元（附損失清單、估價(jià)報(bào)告、維修發(fā)票等）
□殘疾/身故賠償金：_____________元（附傷殘鑒定報(bào)告、死亡證明等）
□其他費(fèi)用：_____________元（詳細(xì)說明費(fèi)用項(xiàng)目及金額，附相關(guān)證明材料）
申請(qǐng)人聲明：
本人確認(rèn)上述申請(qǐng)內(nèi)容真實(shí)無誤，所提供的所有資料均屬真實(shí)有效，如有虛假，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任及后果。同時(shí)，本人/本單位同意貴公司按照保險(xiǎn)合同條款及相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行理賠處理。
申請(qǐng)人簽字（蓋章）：_____________
日期：____年__月__日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書18
申請(qǐng)人：____________
聯(lián)系方式：____________
地址：____________
車牌號(hào)碼：____________
保險(xiǎn)公司名稱：____________
保單號(hào)碼：____________
事故發(fā)生日期：20____年____月____日
事故描述：
于20____年____月____日____點(diǎn)____分在_______________發(fā)生了一起交通事故，事故由其他車輛的駕駛疏忽造成，導(dǎo)致我的機(jī)動(dòng)車 車頭損壞。該事故已報(bào)案，事故責(zé)任由對(duì)方承擔(dān)。
根據(jù)我與貴公司簽訂的保險(xiǎn)合同，針對(duì)上述事故，我申請(qǐng)進(jìn)行索賠。現(xiàn)將有關(guān)證明材料附上，包括：
1、事故現(xiàn)場(chǎng)的`照片；
2、交警出具的事故認(rèn)定書；
3、維修報(bào)價(jià)單和維修清單；
4、個(gè)人身份證明復(fù)印件；
5、保險(xiǎn)單復(fù)印件。
請(qǐng)您在收到此申請(qǐng)書及相關(guān)資料后，及時(shí)處理我的索賠請(qǐng)求。如需進(jìn)一步的信息或說明，請(qǐng)隨時(shí)聯(lián)系我。
感謝您的關(guān)注與合作，期待盡快得到您的回復(fù)。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：______
20____年____月____日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書19
申請(qǐng)人：____________
身份證號(hào)：____________
聯(lián)系地址：____________
聯(lián)系電話：____________
被申請(qǐng)人：____________
聯(lián)系地址：____________
聯(lián)系電話：____________
保險(xiǎn)單號(hào)：____________
事故發(fā)生時(shí)間：____________
事故發(fā)生地點(diǎn)：____________
一、事故經(jīng)過
在20____年____月____日____點(diǎn)____分，于______________________，本人駕駛___________正常行駛，因______________________，導(dǎo)致車輛受損。
二、損失情況
1、車輛維修費(fèi)用：______________________元整
2、施救費(fèi)用：______________________元整
3、其他相關(guān)費(fèi)用：______________________元整
三、索賠要求
本人依據(jù)保險(xiǎn)合同，向貴公司提出索賠申請(qǐng)，要求賠償上述損失共計(jì)______________________元整。
四、附件清單
1、事故責(zé)任認(rèn)定書
2、維修發(fā)票
3、定損報(bào)告
4、駕駛證、行駛證復(fù)印件
5、其他相關(guān)證明材料
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：______
20____年____月____日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書20
尊敬的xx保險(xiǎn)公司：
我是___，身份證號(hào)為__________________，聯(lián)系電話是___________。我的車輛___于____年__月_日在___國道發(fā)生了保險(xiǎn)事故，現(xiàn)向貴公司提出索賠申請(qǐng)。
一、保險(xiǎn)信息
1. 保險(xiǎn)單號(hào)：_______
2. 保險(xiǎn)期限：從____年__月__日至____年__月__日
二、事故情況
當(dāng)天18:28，天氣陰雨，我駕駛車輛正常行駛在___道路上。突然，一輛__車輛從右前方快速駛來，與我的車輛發(fā)生了側(cè)面碰撞。事故發(fā)生后，我立即采取了剎車、報(bào)警措施。
三、車輛損失
我的___車的___________也出現(xiàn)了故障。初步估計(jì)維修費(fèi)用約為____元。
四、人員情況
本次事故中，我有輕微擦傷，經(jīng)過前往醫(yī)院治療，目前身體狀況良好。
五、責(zé)任認(rèn)定
經(jīng)交警現(xiàn)場(chǎng)勘查，認(rèn)定_______責(zé)任，并出具了事故責(zé)任認(rèn)定書，編號(hào)為________。
六、索賠請(qǐng)求
我希望貴公司能夠按照保險(xiǎn)合同的約定，對(duì)我此次事故造成的'車輛損失以及可能產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行賠償。
申請(qǐng)人：
20xx年x月xx日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書21
xx快遞有限公司：
本人于20xx年xx月xx日在你公司寄了一份快遞（運(yùn)單號(hào)：xxxxxxxxxxxxxx），但是該件快遞到達(dá)目的地后，外包裝已破損，里面的物品也被損壞。現(xiàn)誠請(qǐng)貴公司對(duì)此作出賠償。謝謝！
快遞內(nèi)件：全新衣服幾件，價(jià)值xxx元，運(yùn)費(fèi)xx元，總計(jì)xxx元。
索賠人：xxx
20xx年xx月xx日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書22
尊敬的xx保險(xiǎn)公司：
我是___，身份證號(hào)為__________________，聯(lián)系電話為___________。我的車輛___在____年__月_日于___國道發(fā)生了保險(xiǎn)事故，現(xiàn)向貴公司提出索賠申請(qǐng)。
一、保險(xiǎn)信息
1. 保險(xiǎn)單號(hào)：___________
2. 保險(xiǎn)期限：自____年__月__日至____年__月__日
二、事故情況
那是一個(gè)大霧傍晚的.18點(diǎn)左右，我駕駛著車輛在___道路上正常行駛。突然，前方道路出現(xiàn)了障礙物，我緊急剎車但還是避讓不及，導(dǎo)致車輛__部位碰撞。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)交通一度陷入混亂，我迅速在車輛后方設(shè)置了警示標(biāo)志，并撥打了報(bào)警電話和貴公司的報(bào)案電話。
三、車輛損失
我的___車輛，車身側(cè)面嚴(yán)重受損，擋風(fēng)玻璃、輪胎也不同程度損壞。經(jīng)初步估算，維修費(fèi)用大約需要____元。
四、人員狀況
幸運(yùn)的是，在這次事故中我本人受輕傷，但受到了不小的驚嚇。
五、責(zé)任認(rèn)定
交警很快到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，最終認(rèn)定雙方各負(fù)一定責(zé)任，并出具了事故責(zé)任認(rèn)定書，編號(hào)為________。
六、索賠請(qǐng)求
懇請(qǐng)貴公司根據(jù)保險(xiǎn)合同的相關(guān)條款，對(duì)我此次事故造成的車輛損失給予合理的賠償。
申請(qǐng)人：
20xx年x月xx日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書23
中國人壽保險(xiǎn)公司：
我叫______，男，身份證號(hào)碼是：____________________________________，系____縣____鎮(zhèn)____村五組村民，是____中學(xué)九年級(jí)學(xué)生______（男，身份證號(hào)碼是：____________________________________）的'父親，被保險(xiǎn)人______在______醫(yī)院被確診患____________病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于________年__月____日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人______的母親______，女，系____縣______鎮(zhèn)______村五組村民，身份證號(hào)碼：__________________，辦理被保險(xiǎn)人______的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：______
____年____月____日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書24
尊敬的xx保險(xiǎn)公司：
我是___，身份證號(hào)__________________，聯(lián)系電話___________。我的車輛___在____年__月_日于___國道遭遇了保險(xiǎn)事故，現(xiàn)向貴公司申請(qǐng)索賠。
一、保險(xiǎn)信息
1. 保險(xiǎn)單號(hào)：___________
2. 保險(xiǎn)期限：從____年__月__日到____年__月__日
二、事故情況
____年__月_日的.______，我駕車行駛在___道路上。當(dāng)時(shí)道路車流量較大，我在緩慢跟車前行。突然，一輛_____車從旁邊車道強(qiáng)行插隊(duì)，我來不及避讓，兩車發(fā)生了追尾。碰撞聲響起，我的心也跟著一緊。
三、車輛損失
我的______車的后保險(xiǎn)杠出現(xiàn)了明顯的凹陷和劃痕，_________也有不同程度的損壞。初步估計(jì)維修費(fèi)用約為__元。
四、人員情況
我在事故中身體無明顯外傷，但精神受到了一定的驚嚇。
五、責(zé)任認(rèn)定
交警迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理，認(rèn)定對(duì)方車輛______責(zé)任，并出具了事故責(zé)任認(rèn)定書，認(rèn)定書編號(hào)為________。
六、索賠請(qǐng)求
希望貴公司能夠按照保險(xiǎn)合同的約定，對(duì)我此次事故中的車輛損失予以賠償。
申請(qǐng)人：
20xx年x月xx日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書25
尊敬的快遞公司：
我于20xx年xx月xx日通過貴公司寄送的包裹（快遞單號(hào)：xxxxxxxxxxxxxxxxxx），在運(yùn)輸過程中發(fā)生損壞。包裹內(nèi)包含xxxxx，價(jià)值約為xxxx元。
損壞情況：
由于包裹的損壞，我遭受了xxxx元的經(jīng)濟(jì)損失。同時(shí)，由于包裹未能按時(shí)送達(dá)，我還需承擔(dān)其他相關(guān)損失，如逾期交貨違約金等。
索賠金額：
根據(jù)我的.損失情況，我請(qǐng)求貴公司賠償我xxxx元的經(jīng)濟(jì)損失。
證明材料：
1、快遞單據(jù)復(fù)印件。
2、物品購買憑證。
3、物品價(jià)值證明。
4、其他相關(guān)證明材料。
備注：
請(qǐng)貴公司在收到本申請(qǐng)書后盡快核實(shí)情況并作出處理。如貴公司未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予回復(fù)或處理，我將保留通過法律途徑追究貴公司責(zé)任的權(quán)利。
索賠人：xxx
20xx年xx月xx日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書26
____保險(xiǎn)公司：
我叫______，______歲，所在________學(xué)校，20__年__月__日__時(shí)在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)______元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)________，保險(xiǎn)名________，特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：______
____年____月____日
個(gè)人索賠申請(qǐng)書27
申請(qǐng)人：______，女，19____年____月____日生，住址：______，身份證號(hào)碼：__________________________，電話：________________________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款______元。
事實(shí)與理由：
20____年____月____日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人經(jīng)____車主______許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷______（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)____醫(yī)院搶救無效死亡。____公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與______的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償______的`父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)______元。根據(jù)______車主____與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償______父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：______
____年____月____日
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