管轄權異議申請書

時間：2023-01-03 19:19:07 申請書我要投稿

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管轄權異議申請書(通用15篇)

　　在當今社會生活中，申請書使用的情況越來越多，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。你還在為寫申請書而苦惱嗎？以下是小編精心整理的管轄權異議申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

管轄權異議申請書(通用15篇)

管轄權異議申請書1

　　申請人：__________浙江省分公司，住所地杭州市__________坊_______________棟_______________樓。

　　負責人：_________________峰，職務總經理。

　　申請事項：_________________請求撤回對黃山市_______________區人民法院提出的管轄權異議申請書。

　　事實與理由：_________________

　　申請人與_____________等道路交通事故人身損害賠償糾紛一案業由貴院依法進行審理。訴訟中，申請人曾向貴院提出管轄權異議，現申請人請求撤回該申請。依據《中華人民共和國民事訴訟法》之有關規定，特向貴院提出申請，請求撤回管轄權異議申請書，請予以準許。

　　黃山市_____________人民法院

　　申請人：__________________浙江省分公司

　　______年_____月_____日

管轄權異議申請書2

　　申請人：xxx

　　被申請人：xxx

　　法定代表人：xxx

　　住所地：xxx

　　職務：xxx

　　請求事項：申請人與被申請人離婚糾紛一案，你院已于xx年xx月xx日受理。我們認為，你院對此案件沒有管轄權，現向你院提出管轄權異議申請。

　　事實與理由：（寫明本案的事實經過及本案所涉及的有關管轄的法律、法規依據等）。

　　綜上所述，請你院依法作出裁定。

此致

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

管轄權異議申請書3

　　申請人：xx有限公司

　　法定代表人：xxx職務：總經理

　　住所地：xx

　　申請人因xx有限公司訴申請人合同糾紛一案，依法向貴院提出管轄權異議。

　　申請事項：將本案移送至xx市人民法院進行審理。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年9月6日收到貴院已受理xx有限公司訴申請人合同糾紛一案的應訴通知書。現就管轄問題，提出異議，申請人認為本案應由xx市人民法院管轄。理由如下：

　　首先，xx有限公司向貴院起訴的依據是一份簽訂時間為20xx年11月1日的所謂《合同書》，該合同書約定：解決合同糾紛的方式，由雙方協商解決，協商不成訴至原告方所在地人民法院解決。

　　xx有限公司向貴院提供的這份《合同書》，實際上是申請人于20xx年6月17日交給xx有限公司，用于《鋼材供應合同書》內部結算用的協議草案。該《合同書》不僅被xx有限公司篡改了時間，而且并未經過買賣雙方授權代表簽字，實際上并未生效。

　　因此對于上述解決合同糾紛的方式的條款因合同未生效而依法不具有法律效力。

　　對于申請人與xx有限公司的糾紛應當適用雙方于20xx年11月18日簽訂的《建筑鋼筋供應合同》中爭端解決的條款。

　　其次，申請人與xx有限公司簽訂的《建筑鋼筋供應合同》第8條約定：合同實施或與合同有關的一切爭端應通過雙方協商解決。如果協商開始后60天還不能解決，向當地人民法院提起訴訟。

　　由上述約定可以看出，雙方只是約定應當向人民法院提起訴訟，但未對具體的管轄法院做出約定。

　　再次，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第24條規定：“因合同糾紛提起的訴訟，由被告住所地或者合同履行地人民法院管轄。”

　　最高人民法院關于適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干問題的意見第19條規定：“購銷合同的雙方當事人在合同中對交貨地點有約定的，以約定的交貨地點為合同履行地；沒有約定的，依交貨方式確定合同履行地；采用送貨方式的，以貨物送達地為合同履行地；采用自提方式的，以提貨地為合同履行地；代辦托運或按木材、煤炭送貨辦法送貨的，以貨物發運地為合同履行地。

　　購銷合同的實際履行地點與合同中約定的交貨地點不一致的，以實際履行地點為合同履行地。”

　　本案中，雙方簽訂的《建筑鋼筋供應合同》第3條約定：賣方負責辦理運輸，將貨物運抵現場。有關運輸和保險的一切費用由賣方承擔。

　　該條實際上確定了雙方簽訂的《建筑鋼筋供應合同》采用的是送貨方式，依據法律規定合同履行地應當是貨物送達地，也即申請人工程現場所在地，而非原告xx有限公司所在地。

　　因此，xx人民法院對該案并無管轄權。

　　綜上，申請人按照《民事訴訟法》之相關規定，特請求貴院將本案依法移送管轄，交由申請人所在地xx人民法院。請予準許。

此致

　　xx人民法院

　　申請人：xx有限公司

法定代表人：xxx

　　20xx年9月8日

管轄權異議申請書4

　　申請人：李XX，男，白族，1976年2月15日生，云南省大理ＸＸＸＸＸ職工，住大理市經濟開發區ＸＸ職工宿舍ＸＸ室，身份證號碼ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ，聯系電話ＸＸＸＸＸＸ。

　　申請事項：請求確定由宜昌仲裁委員會仲裁，駁回原告的起訴。

　　事實與理由：

　　一、本案雙方當事人在房屋買賣合同第八條明確約定：“本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決；協商不成的，均可向宜昌仲裁委員會申請仲裁。”

　　本案中，雙方當事人于20xx年月日訂立了房屋買賣合同，并對爭議的處理方式作了約定，貼合法律規定，屬于《中華人民共和國仲裁法》第2條規定的平等主體的公民、法人和其他組織之間發生的合同糾紛和其他財產權益糾紛，屬于仲裁的受案范圍，認定雙方當事人選定的合同爭議解決方式為仲裁，仲裁委員會對案件有管轄權。

　　二、根據《中華人民共和國仲裁法》第26條規定：當事人達成仲裁協議，一方向人民法院起訴未聲明有仲裁協議，人民法院受理后，另一方在首次開庭前提交仲裁協議的，人民法院應當駁回起訴。即排除法院的訴訟管轄。

　　本案中，雙方當事人基于真實的意思表示訂立房屋買賣合同，并在合同中約定了第八條仲裁條款作為解決雙方爭議的方式，該仲裁條款對仲裁事項及仲裁機構均作了明確具體的約定，已經具備仲裁條款的構成要件，根據20xx年9月8日起施行的《仲裁法司法解釋》第十一條“合同約定解決爭議適用其他合同、文件中的有效仲裁條款的，發生合同爭議時，當事人應當按照該仲裁條款提請仲裁”，依法應當認定雙方訂立有仲裁協議。根據《中華人民共和國仲裁法》第26條之規定，雙方訂立有仲裁協議或仲裁條款的，應當由雙方約定的仲裁機構處理，排除法院的訴訟管轄。如果人民法院受理后，另一方在首次開庭前提交仲裁協議的，人民法院應當駁回起訴，告知雙方向仲裁機構申請仲裁。

　　綜上所述，申請人認為：雙方當事人訂立了房屋買賣合同，并對爭議的處理方式作了約定，貼合法律規定；根據《中華人民共和國仲裁法》第26條之規定，雙方訂立有仲裁協議或仲裁條款的，應當由雙方約定的仲裁機構處理。故請求貴院依法審查雙方的仲裁條款，駁回原告的訴訟請求。附：合同復印件一份（原件待查）。

　　此呈

　　ＸＸ市人民法院

　　申請人：李XX

　　二〇ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日

管轄權異議申請書5

　　申請人：鄭州······有限公司，住所地鄭州市二七區一馬路····號（東操場街北）。法定代表人·····，職務總經理。

　　被申請人：····，女，漢族，住周口市黃河中路市政家屬院····一單元三樓東戶。

　　申請事項：

　　請求貴院依法將（20xx）開民初字第····號案件移送至鄭州市二七區人民法院審理。

　　事實與理由：首先，本案原告訴求為確認合同無效，返還購房款，雖然涉及不動產，實質并非不動產物權的變動，不屬于《民事訴訟法》規定的不動產糾紛，不應適用該條關于專屬管轄的規定，是一般的合同糾紛，依照《民事訴訟法》第23條規定：“因合同糾紛提起的訴訟，由被告住所地或者合同履行地法院管轄。”

　　其次，依據《民事訴訟法》第二十一條第二款之規定對法人或者其他組織提起的民事訴訟，由被告住所地人民法院管轄。

　　綜上，申請人認為本案應當被告住所地即申請人住所地鄭州市二七區人民法院管轄，請貴院依法移送。

　　此致

　　申請人：鄭州····有限公司 20xx年月日

管轄權異議申請書6

　　申請人：____有限公司

　　住所地：____工業園____路____號

　　法定代表人：楊____

　　職務：公司經理

　　申請人因詹____訴申請人買賣合同糾紛一事向法院提出管轄權異議。

　　申請事項

　　請求貴院依法將本案移送上海南匯區人民法院審理。

　　事實與理由：

　　詹____訴申請人買賣合同糾紛一案，因雙方簽訂的買賣合同的履行地在申請人所在地，且申請人又是本案的被告，因此，詹____訴申請人買賣合同一案的合同履行地及被告住所地均為申請人所在地，即____市____區。

　　依據《中華人民共和國民事訴訟法》第二十四條的規定，因合同糾紛提起的訴訟，由被告住所地或合同履行地人民法院管轄，故本案的管轄地應該是申請人住所地____市____區人民法院。請貴院依法移送。

此致

　　____市人民法院

　　____________有限公司

　　法定代表人：_______

　　20____年____月____日

管轄權異議申請書7

　　申請人：xxx

　　20xx年3月29日

　　申請人：xxx，男，20xx年2月1日生，漢族，住北京市石景山x地，電話：xxxxxx。

　　被申請人：xxx，女，20xx年1月5日生，漢族，住北京市朝陽區x地，電話：xxxxxx。

　　貴院受理的20xx年朝民初字xxxx號離婚糾紛一案被告（即申請人張來）的戶籍所在地為重慶市開縣x鎮x村x組x號，申請人與被申請人于20xx年1月25日結婚后，20xx年4月1日才到北京市朝陽區x鄉x村，在該地連續居住時間不滿一年，現又搬至北京市石景山x村x號居住，申請人在北京并沒有經常居住地，因此，依據《中華人民共和國訴訟法》的相關規定，本案應由被告即申請人張來的戶籍所在地的法院管轄。據此，特提出管轄異議，請求將本案移送重慶市x人民法院審理，依法保護申請人的合法權益，維護法律的公正。

此致

敬禮！

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

管轄權異議申請書8

　　申請人：深圳xxx有限公司

　　住所地：xx

　　法定代表人：xx

　　職務：總經理

　　申請人因xx訴申請人一案，依法向貴院提出管轄權異議。

　　請求事項：依法裁定將本案移送有管轄權的深圳市xx區人民法院或者惠州市xx縣人民法院審理。

　　事實和理由：xx以加工合同糾紛為由向貴院提起訴訟，貴院向申請人送達了起訴狀副本，現就管轄權問題提出異議，申請人認為本案應由深圳市xx區人民法院或者惠州市xx縣人民法院管轄。理由如下：

　　一、該涉案合同關系是買賣合同關系而并非加工合同關系。我國合同法關于這兩類合同的性質有專門的規定，它們的區別主要體現在以下幾方面：一是目的不同。買賣合同的目的在于轉移所有權，加工合同的目的在于獲得一定的工作成果。在加工合同中，如涉及轉移所有權的，這只是合同的從屬義務，而在買賣合同中則是基本的義務。二是買賣合同中買方對賣方僅得請求交付符合質量要求的標的物，對賣方無檢查、監督的權利，通常不發生協助義務；在加工合同中，定作人有權對加工承攬人的工作進行檢驗、監督，定作人同時負協助義務。三是合同標的物的特定性。加工承攬人交付給定作人的工作成果，必須是合同指定的、滿足定作人特殊需要的物或者工作成果，而買賣合同卻不一定關心標的物的特定性。本案中，從雙方往來法律文書名稱上看，申請人向xx開具的支票明確為“貨款”或“模具款”，而不是加工合同的稱謂“勞務費”或“加工費”，因此雙方應為買賣合同關系；在雙方長期的合作關系中，雙方在送貨單、對賬單中只需明確約定品名規格、模號等即可，尤其是規格為通用規格，購買的實際上是通用產品，而非特定的產品；申請人在整個買賣關系中，交易的目的在于轉移標的物（沖頭、沖針等）的所有權，而非勞務或者加工成果；申請人請求交付的是符合質量要求的標的物（沖頭、沖針等），對xx的生產過程無檢查、監督的權利，其生產過程也與申請人無關，申請人只要求其交付合格的產品（沖頭、沖針等）。所以雙方的交易行為性質買賣合同關系，而非xx主張的加工合同關系。

　　二、根據《中華人民共和國民事訴訟法》第23條規定：“因合同糾紛提起的訴訟，由被告住所地或者合同履行地人民法院管轄。”最高人民法院關于適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干問題的意見第19條規定：“購銷合同的雙方當事人在合同中對交貨地點有約定的，以約定的交貨地點為合同履行地；本案中，《送貨單》備注客戶地址明確約定：“惠州市xx縣xx工業區xx”，本案被告所在地為深圳市xx區、合同的履行地為惠州市xx縣。因此，本案應當由深圳市xx區人民法院或者惠州市xx縣人民法院管轄。

　　綜上所述，該涉案合同關系買賣合同關系而并非加工合同關系，按照合同法及相關司法解釋的規定，由被告所在地或者合同履行地法院管轄，東莞市xxx人民法院對該案無管轄權。申請人按照《民事訴訟法》之相關規定，特請求貴院將本案依法移送管轄，交由廣東省深圳市xx區人民法院或者惠州市xx縣人民法院，請予準許。

此致

　　申請人：深圳xx有限公司

　　xx年xx月xx日

管轄權異議申請書9

　　申請人：xx集團有限公司

　　地址：浙江省xx市店口鎮解放路xxx號。

　　被申請人：xx合林實業有限公司

　　住所地：上海市xx區中江路xxx號xxx室。

　　法定代表人：xxx，董事長。

　　上海合林實業有限公司（以下簡稱“原告”）訴海亮集團有限公司（以下簡稱“被告”）、上海哲浦置業有限公司（以下簡稱“第三人”）損害公司利益責任糾紛一案，現被告提出管轄權異議如下：

　　貴院對本案沒有管轄權，應將案件移送浙江省諸暨市人民法院管轄。

　　本案的案由為“損害公司利益責任糾紛”，依照民訴法及司法解釋，本案應該適用“一般地域管轄原則”，被告所在地諸暨市人民法院有管轄權。

　　《最高人民法院民事案件案由規定理解與適用》（20xx年修訂版）第八部分規定了“與公司有關的糾紛”的25個案由。其中，《民事訴訟法》第26條及《民事訴訟法司法解釋》第22條只對因“公司設立”、“確認股東資格”、“分配利潤”、“解散”及“股東名冊記載”、“請求變更公司登記”、“股東知情權”、“公司決議”、“公司合并”、“公司分立”、“公司減資”、“公司增資”產生的糾紛規定由公司所在地人民法院管轄。被告認為，除上述法律明確規定應由公司所在地法院管轄的糾紛之外，其他案由的公司案件應適用《民事訴訟法》第21條“一般地域管轄”原則，即：對法人或者其他組織提起的民事訴訟，由被告住所地人民法院管轄；同一訴訟的被告住所地、經常居住地在兩個以上人民法院轄區的，各該人民法院都有管轄權。所以，本案被告所在地諸暨市人民法院有管轄權。

　　綜上所述，申請人認為，貴院對本案沒有管轄權，諸暨市人民法院有管轄權，請求貴院將案件移送給浙江省諸暨市人民法院管轄，以維護申請人的合法權益。

此致

　　申請人：xx集團有限公司

　　20xx年xx月xx日

管轄權異議申請書10

　　申請人：李晶，女，20xx年9月10日出生，漢族， XX省XX縣人，現住濟南市長清區XX村X區X號樓。

　　孫大千訴申請人離婚糾紛一案，貴院已受理并向申請人送達了編號為（20xx）X民一初字第1019號《應訴通知書》，申請人認為，貴院對此案沒有管轄權，特此提出異議。

　　請求事項：裁定將本案移送濟南市長清區人民法院審理。

　　事實與理由：

　　申請人與孫大千于20xx年5月開始共同生活，于20xx年舉家搬遷到濟南市工作、生活，至今申請人和孫大千離開XX省XX縣已6年有余。申請人與孫大千從20xx年10月入住自購的位于濟南市長清區XX村X區X號樓，至今亦已近三年。根據最高人民法院《關于貫徹執行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見（試行）》第9條：“公民離開住所地最后連續一年以上的`地方，為經常居住地”的規定，可以確定：濟南市長清區是申請人的經常居住地。另外，最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉若干問題的意見》第12條規定：“夫妻雙方離開住所地超過一年，一方起訴離婚的案件，由被告經常居住地人民法院管轄”。據此，孫大千作為原告起訴與申請人離婚，應向申請人經常居住地的人民法院提起離婚訴訟。而申請人的經常居住地是濟南市長清區，并非XX省XX縣。因此，貴院受理孫大千對申請人提起的離婚訴訟，于法無據。

　　綜上所述，孫大千訴申請人離婚糾紛一案貴院沒有管轄權，請求貴院依法將本案移送申請人經常居住地的人民法院審理。

此致

　　XX省XX縣人民法院

申請人：李晶

　　20xx年 3月 29日

管轄權異議申請書11

　　申請人：張xx

　　性別：女

　　出生日期：20xx年1月10日出生

　　住址：現住北京市海淀區xx村x區x號樓。

　　李四訴申請人離婚糾紛一案，貴院已受理并向申請人送達了編號為（20xx）x民一初字第xxxx號《應訴通知書》，申請人認為，貴院對此案沒有管轄權，特此提出異議。

　　請求事項：裁定將本案移送北京市海淀區人民法院審理。

　　事實與理由：申請人與李四于20xx年5月開始共同生活，于20xx年舉家搬遷到北京市工作、生活，至今申請人和李四離開xx省xx縣已6年有余。申請人與李四從20xx年10月入住自購的位于北京市海淀區xx村x區x號樓，至今亦已近三年。根據最高人民法院《關于貫徹執行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見（試行）》第9條：“公民離開住所地最后連續一年以上的地方，為經常居住地”的規定，可以確定：北京市海淀區是申請人的經常居住地。另外，最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉若干問題的意見》第12條規定：“夫妻雙方離開住所地超過一年，一方起訴離婚的案件，由被告經常居住地人民法院管轄”。據此，李四作為原告起訴與申請人離婚，應向申請人經常居住地的人民法院提起離婚訴訟。而申請人的經常居住地是北京市海淀區，并非xx省xx縣。因此，貴院受理李四對申請人提起的離婚訴訟，于法無據。

　　綜上所述，李四訴申請人離婚糾紛一案貴院沒有管轄權，請求貴院依法將本案移送申請人經常居住地的海淀區人民法院審理。

此致

敬禮！

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

管轄權異議申請書12

　　異議申請人：___________，男，______族，______年______月______日出生，住______市______路______號(具體至門牌號)。聯系電話______。

　　本人因______年______月______日收到貴院送達起訴書副本的(20______)武侯______字第______號______訴我，______糾紛一案，現提出管轄權異議，理由如下：___________依據《民事訴訟法》第______條規定，我的住所地在______，不屬貴院轄區。鑒于上述事實和理由，我認為貴院對本案沒有管轄權，我特依《民事訴訟法》第三十八條的規定，提出管轄權異議，請依法裁定將本案移送有管轄權的人民法院審理，是為公允。

此致

　　成都市武侯區人民法院

　　異議人：___________(簽名或蓋章)

　　______年______月______日

管轄權異議申請書13

　　申請人（原審被告）：重慶XX建設（集團）有限公司

　　法定代表人：XX，職務：集團公司董事長兼總經理

　　住所地：重慶市萬州區XX綜合樓

　　被申請人：XX，男，出生于19xx年7月10日，

　　身份證號碼：XXXX，聯系電話XX

　　住址：重慶市云陽縣XX鄉XX村X組

　　申請事項：

　　將本案移送至安徽省六安市金安區勞動爭議仲裁委員會審理事實與理由：

　　申請人于20xx年2月8日收到金安區人民法院受理的XX訴申請人提供勞務者受害責任糾紛一案的應訴通知書。申請人認為本案應由安徽省六安市金安區勞動爭議仲裁委員會管轄。理由如下：首先，XX向金安區人民法院提起訴訟的依據是“20xx年3月2日原告在XXX工地上班，具體從事水電安裝工作。20xx年3月19日上午10點，原告在被告成立的重慶XX建設（集團）有限公司XX項目部指派的工作過程中，因電表爆炸造成原告燒傷”。依據原告對其受傷過程的描述，是“工作過程中”，并非其他原因造成的傷害。因此，XX的傷害應該屬于勞動爭議糾紛的范疇，一般情況下，職工工傷糾紛應該待受傷員工治愈后，向當地勞動爭議仲裁委員會申請進行工傷認定，然后經勞動仲裁機構選定傷殘鑒定機構進行傷殘等級鑒定，再依據傷殘等級，按照我國現行的工傷保險條例規定的條文進行裁定。其做法違背了我國現行的《勞動法》、《勞動合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》、《安徽省工傷保險條例》及其他相關法律法規的有關規定。所以，XX的工傷事故應該移交六安市金安區勞動爭議仲裁委員會審理。請予準許。

此致

　　申請人：重慶市XX建設（集團）有限公司

　　二0xx年二月十一日

管轄權異議申請書14

　　申請人：王某

　　性別：男

　　出生日期：1966年6月3日

　　地址：現住XX省XX市XX路XX號

　　電話：1874993xxxx。

　　被申請人：高某，男，1955年10月17日出生，住XX區XX鎮XX村XX組XX號。

　　請求事項

　　請求法院依法將案件移送至河南省濮陽市華龍區人民法院進行審理。

　　事實與理由

　　貴院于20xx年11月30日將原告高xx訴被告王xx提供勞務者受害責任糾紛起訴狀副本、應訴通知書等留置送達于申請人王xx母親住所，隨即王xx母親將上述材料郵寄給王xx，王xx于20xx年12月5日提出了管轄權異議。但是自20xx年1月份因工作原因一直在河南省濮陽市華龍區生活和居住，離開住所地已近兩年之久，依據《民事訴訟法》第二十一條之規定，應由經常居住地濮陽市華龍區人民法院管轄。

　　此外，被申請人高xx因故受傷的事故發生地為河南省濮陽市，隨即在濮陽市進行治療終結，無論依照《民事訴訟法》之規定，還是依照便于當事人雙方舉證、證人出庭及法院查明案件真相的訴訟原則，應當由濮陽市華龍區法院管轄。

　　綜上所述本案應當由申請人王xx經常居住地河南省濮陽市華龍區人民法院管轄。

此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　20xx年12月20日

管轄權異議申請書15

　　申請人：李某某，男，1970年5月9日出生，漢族，住xx市朝陽區朝陽路XX財經中心某號樓某單元某某室，電話：81971XXX，***XXX

　　申請人因孫某某訴其離婚糾紛一案，向貴院提出管轄異議。

　　申請事項

　　將本案移送xx市朝陽區人民法院審理。

　　事實和理由

　　申請人與孫某在19xx年上半年經人介紹認識，19xx年12月6日在xx市朝陽區人民政府辦理結婚登記手續。申請人與被申請人結婚后一直居住在xx市朝陽區朝陽路xx財經中心某號樓某單元某某室，且雙方戶口所在地均為xx市朝陽區，申請人并未在海淀區居住滿一年，孫某起訴時的租賃合同顯系偽造。

　　我國《民事訴訟法》第38條規定：“人民法院受理案件后，當事人對管轄權有異議的，應當在提交答辯狀期間提出。人民法院對當事人提出的異議，應當審查。異議成立的，裁定將案件移送有管轄權的人民法院；異議不成立的，裁定駁回。”根據上述事實和法律規定，特此請求貴院將本案依法移送xx市朝陽區人民法院審理，請貴院就此依法做出公正裁定。

此致

敬禮！

　　xx市海淀區人民法院

　　申請人：

　　x年x月x日

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