申報工傷定點醫療機構申請書

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　　申請人：________________，______男/女，______族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

　　被申請人：___________________

　　法定代表人：______________

　　委托代理人：_____________________

　　請求事項：_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷.

　　事實及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致陳___________________，造成申請人陳__________受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為：_____________。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

此致

　　________________勞動和社會保障局

　　申請人：________________

　　___________年_______月_____日

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