仲裁申請書

時間：2022-06-23 10:22:36 申請書我要投稿

仲裁申請書合集15篇

　　在一步步向前發展的社會中，申請書起到的作用越來越大，利用申請書我們可以表達自己的愿望和訴求。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！以下是小編幫大家整理的仲裁申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

仲裁申請書合集15篇

仲裁申請書1

　　申請人：xxx

　　住所：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx

　　被申請人：xxx

　　住所：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx

　　被申請人：xxx

　　住所：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx

　　請求事項

　　1、裁決解除《合作經營協議書》；

　　2、被申請人返還申請人支付的全部股權轉讓款項，合計人民幣3000萬元及利息。

　　事實和理由

　　20xx年10月8日，申請人與被申請人簽訂了《x房地產開發有限公司股權轉讓合同》（以下稱“股權轉讓合同”），申請人受讓xxx公司100%的股權，根據被申請人提供的xxx公司20xx年度審計報告，雙方約定股權轉讓款為8000萬元，其中被申請人實際投資5500萬元，股本溢價2500萬元。

　　20xx年10月12日，被申請人向申請人出具了一份《關于公司往來款的確認書》，告知申請人其已通過向山西h建筑工程有限公司XX分公司支付工程款的形式抽逃出資萬元，由于雙方訂立合同時被申請人隱瞞了其抽逃出資的事實，而依合同約定申請人受讓的是合法完整的100%股權，因此，被申請人負有補足出資的法定義務，此后，申請人也多次要求被申請人返還抽逃的出資，但被申請人一直未予以補足。

　　xxx公司因為資金短缺，曾多次要求股東追加投資，本著精誠合作的精神，申請人均作出積極回應，截止至20xx年1月15日，申請人累計已向被申請人及xxx公司流入萬元。經雙方多次協商，20xx年xx月xx日名為《b房地產開發有限公司股東會紀要》的文件確認了申請人總計支付的3000萬元股權轉讓款折抵xxx公司40%的股權，而被申請人剩余的股權轉讓款確認為4500萬元（計算標準為：原股權轉讓合同約定的8000萬元轉讓款扣減申請人已支付的3000萬元及預估的xxx公司萬元虧損），之后，雙方于20xx年xx月xx日簽訂了《合作經營協議書》，再次確認申請人受讓100%股權變更為受讓40%股權。需要強調的是，無論是100%受讓股權還是部分受讓股權，被申請人的股權轉讓款中均包含其已抽逃的萬元出資，申請人始終負有補足出資的法定義務，申請人也從未放棄要求被申請人充實資本，且屢次催告， 20xx年xx月xx日申請人再次函告被申請人日內返還抽逃的出資，但時至今日，被申請人仍未返還。

　　由于工程項目急需支付工程款，xxx公司已多次發函股東要求增加投資，但被申請人經申請人多次催告后其仍不履行返還出資的義務，嚴重影響了公司的正常運作，該行為已構成了根本性違約，違背了誠實信用原則，損害了申請人合法權益。基于以上事實和理由，申請人依據相關法律法規，請求仲裁庭保護申請人的合法權益，裁決如申請。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

仲裁申請書2

　　申請人：____

　　被申請人：____

　　仲裁請求：

　　1、裁決被申請人向申請人支付合同價款人民幣。

　　2、支付違約金

　　3、由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　被申請人于________年____月____日向申請人采購了總金額為__________萬元的起重吊裝設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人已支付了______元，此后再未付款，至今共欠申請人元（大寫元整），雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。

　　依據銷售合同第十五條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按計算，共計元，應由被申請人支付于申請人。

　　基于上述事實，申請人依據《銷售合同》第十六條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。

______

　　20____年____月____日

仲裁申請書3

　　仲裁申請書是爭議的一方當事人(申請人)根據仲裁協議將已發生的爭議正式提交仲裁委員會申請裁決以保護其合法權益的法律文書。可以說仲裁申請書是訴狀的一種，訴狀具有一定的格式，一般分為首部、正文和尾部三部分。

　　一、首部。應當依次寫明下列事項：

　　(一)文書名稱，即"仲裁申請書"。

　　(二)申請人的身份。包括申請人的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所。申請人是法人或者其他組織的，應寫明單位名稱、住所和法定代表人或主要負責人的'姓名和職務。如有委托代理人的，應寫明委托代理人的身份事項。

　　(三)被申請人的身份，基本與申請人的事項相同。

　　如果仲裁申請人或被申請人是兩個以上的，應分別按照上述的要求寫清楚。

　　二、正文。是仲裁申請書的主體部分，包括仲裁的請求和事實理由。

　　(一)仲裁請求。主要是請求仲裁委解決糾紛的具體事項，即申請人通過申請仲裁所要達到的目的。如買賣合同糾紛，因拖欠貨款引起的糾紛，可以提出要求對方何時給付貨款，并承擔違約金的責任;如因違約造成損失的，還可以提出賠償損失的數額和仲裁費用的承擔等內容。仲裁的請求應明確、具體、合法合理，同時應注意不要遺漏。

　　另外，申請人如要申請財產或證據保全的，則要另寫申請書。

　　(二)仲裁請求所依據的事實和理由。這里所說的事實是當事人雙方爭議的事實或是被申請人違約或侵權的事實和證據。事實的具體內容主要有：

　　1.當事人之間的法律關系;

　　2.爭議的發展過程;

　　3.爭議的焦點和主要內容;

　　4.對方(即被申請人)應承擔的責任。所依據的事實要如實陳述，具體清楚，實事求是，有理有據。

　　所陳述的事實需要有證據支持。申請人負有舉證的責任，可在敘述事實中，用括號加以注明;也可在敘述事實之后，再寫明證據。申請人舉證時要注意：

　　1.列舉證據名稱、內容及證明的對象;

　　2.說明證據的來源和可靠程度;

　　3.寫明證人的姓名和住所;

　　4.提交證據的原件及復印件。

　　在事實陳述清楚之后，應概括地分析糾紛的性質、危害、結果和責任，同時要提出仲裁請求所依據的法律條款，以論證請求的合理性和合法性。

　　三、尾部。

　　依次寫明：致送仲裁委的名稱、仲裁申請人簽章、仲裁申請時間和附件名稱。

仲裁申請書4

　　申請單位：xx市清濱企業公司直屬建筑工程施工隊。

　　法定代表人：姜廠長

　　地址及電話：xx區，電話：xxx號

　　被申請單位：黑龍江省某廠

　　法定代表人楊廠長

　　地址：xx區，電話：xxx

　　一、請求事項：

　　履行合同

　　二、事實、理由及證據：

　　1985年10月30日，雙方簽訂一份基本建設承包合同。主要內容：

　　1.接樓房53008.08平方米，核算造價每平方米為人民幣20010元，（包干）總計是11130016.80元；

　　2.原三樓的電器維修為499004.12元；

　　3.土建工程維修為1880000.18元；

　　4.新建四樓增墻工程為327005.77元；這一項目是xx市一商局設計室1985年11月15日“技術變更通知單”增加決定的。

　　5.木屋面改變為平屋頂水泥面，造價差為人民幣2200608.83元。此項改變工程是依據省建委標準化設計室（1986年1月15日文件）和省某工廠接樓技術鑒定決定的。

　　以上各項工程造價合計人民幣16099005.70元。

　　證明文件：

　　（1）建設承發包合同復制件一份。

　　（2）市一商局設計室技術通知單復制件一份。

　　（3）省建委對某工廠接樓技術鑒定復制件一份。

　　上述雙方簽訂的承發包合同所有建筑工程造價，都是按實際工、料計算出來的。但依x市建工局、市建行聯合文件x建工字（1986）第78號關于貫徹執行省建委、建行黑建經（1986）第18號文件的補充規定中：

　　（一）關于建筑材料預算價格的調整：

　　（二）調整辦法中“6”之規定執行。“差”為材料調差金額1820034.83元；人工費調差為270050.94元；管理費增調為222006.95元；增加現金560000.09元。

　　以上總記：18900808.49元。申請方除收到人民幣壹拾貳萬肆仟元外，被申請方尚欠陸萬伍仟捌百零捌元肆角玖分，拒不清償。

　　對此，我方認為：在建設承包合同中凡屬國家頒布的法令和有關機關下達的規定，一切被法律承認的經濟權利主體都有無條件遵照履行的責任和義務。本案申請方的請求，均有文件規定，因此被申請方的拒付款額是無理的。為此，提起仲裁申請，希望給予仲裁解決。

申請人：

日期：

仲裁申請書5

　　申請人：

　　所在地址：郵政編碼：

　　電話：傳真：

　　法定代表人：職務：

　　被申請人：

　　所在地址：郵政編碼：

　　電話：傳真：

　　案由：（寫明爭議案件的起因經過以及請求仲裁的事由。）

　　請求事項：（要求仲裁解決的具體問題及相關依據。）

　　事實與理由：（具體說明當事人之間爭議的由來、發生、發展的經過。權益爭議的具體內容和焦點，依據事實和法律說明被申請人應承擔的責任。）

　　此致

　　xxx仲裁委員會

　　附：1、證據

　　2、本申請書副本份

　　申請人：

　　年月日

仲裁申請書6

　　申訴人：

　　所在地址：郵政編碼：

　　電話：電傳：傳真：電報號碼：

　　法定代表人：職務：

　　被訴人：

　　所在地址：郵政編碼：

　　電話：電傳：傳真：電報號碼：

　　案由：（寫明爭議案件的性質）

　　請求事項：（要求仲裁解決的具體問題）

　　事實與理由：

　　1、當事人之間爭議的由來、發生、發展的經過。

　　2、當事人之間權益爭議的具體內容和焦點

　　3、實事求是地說明被訴人應承擔的責任

　　此致

　　仲裁委員會

　　附：1、證據

　　2、本申請書副本份

　　申訴人：

　　年月日

仲裁申請書7

　　申請人：xxx，女，漢族，19xx年3月31日出生，住XX市XX區1樓2門10號。

　　被申請人：陜西xx房地產開發有限公司

　　住所地：XX市太元路中段

　　法定代表人：xx

　　仲裁請求：

　　1、請求確認申請人與被申請人簽訂的商品房買賣合同無效返還購房款114719元，并賠償利息5091元;

　　2、請求被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　20xx年5月14日申請人與兩被申請人簽訂了《商品房買賣合同》，約定：被申請人將位于XX市###小區第22棟10602號房屋以382396元出讓于申請人。被申請人應于20xx年12月31日向申請人交付房屋。申請人應在20xx年5月14日支付房款114719元。

　　申請人依據合同約定在20xx年5月14日支付房款114719元交納給被申請人。xx年3月申請人發現被申請人是在違法銷售房屋，其購買的房屋沒有法律規定的相關手續。因此申請人認為其與被申請人簽訂的《商品房買賣合同》屬于無效合同。

　　現申請人為維護其合法權益特向貴委申請請求裁決確認合同無效，并由被申請人返還購房款114719元，賠償申請人利息5091元。

此致

敬禮！

　　西安仲裁委員會

　　申請人：xxx

　　20xx年x月xx日

仲裁申請書8

　　申訴人：

　　電話：

　　住所地：

　　被訴人：____________有限公司

　　法定代表人：

　　住所地：

　　仲裁請求：

　　由被訴人承擔經濟補償金7000元。

　　事實與理由：

　　申訴人于20xx年到被訴單位上班，從事專業的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了20xx年6月30日，被訴人關閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個車間參加勞動，可是申訴人根本不會操作，無法適應新的工種。因此，正在履行的勞動合同發生了的變更，改變了原有工種，造成了勞動合同中止。

　　根據國家勞動法規定：勞動者不能勝任新的工作，經過培訓也不能勝任工作的，由用人單位解除勞動合同的，應給予經濟補償金。補償標準為按職工在本企業的工作年限，每工作一年支付一個月工資，現在申訴人在公司已經工作了6年，應得到7個月的平均工資。即7*1000元=7000元的補償金。在簽訂勞動合同后，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會保險，損害了申訴人的合法權益。勞動法規定：建立用工關系，必須要簽訂合同和辦理社會保險。原勞動部《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法(勞動部1994年12月3日發布)》第十條規定：

　　1、用人單位解除勞動合同后，未按規定給予勞動者經濟補償的，除全額發給經濟補償金外，還須按該經濟補償金數額的百分之五十支付額外經濟補償金。

　　2、未依法為勞動者繳納社會保險費的;用人單位未繳納社會保險費或者繳納標準低于法定標準的，均為未依法為勞動者繳納社會保險費，申請人可以要求解除勞動合同，中止勞動關系。至此，被申訴人與申訴人解除勞動關系，必須給予經濟補償金。

　　綜上所述，申訴人根據有關規定，享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向仲裁委員會委申請仲裁，請依法公正裁決。

　　此致

　　××市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________年_____月_____日

仲裁申請書9

　　申請人：xxxxx股份有限公司

　　法定代表人：李xx 職務：董事長

　　住所：上海浦東新區xx路xxx號，郵政編碼：20xxxx

　　委托代理人：上海市嘉華律師事務所李居鵬律師

　　聯系電話：021－22817315

　　被申請人：中國xx團有限公司六盤水分公司

　　法定代表人：王xx

　　住所：貴州省六盤水市xx路x號，郵政編碼：553000

　　聯系電話：xxxxxx

　　仲裁請求：

　　1. 裁決被申請人向申請人支付合同貨款RMB 176,960.00元。

　　2. 裁決被申請人向申請人支付逾期付款的違約金RMB5,308.8元。

　　3. 由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　被申請人自20xx年開始20xx年止，先后向申請人采購了總金額為240,960元的ADSL終端設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人于20xx年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申請人176,960.00元（大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整），雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。

　　依據銷售合同第12.2條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按逾期付款金額的3%計算，共計5,308.8元，應由被申請人支付于申請人。

　　基于上述事實，申請人依據《銷售合同》第十四條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。

此致

　　上海仲裁委員會

法定代表人：xxx

　___年___月_日

仲裁申請書10

　　申請人：姓名x，性別x，________年____月____日出生，電話xxx：

　　身份證編號：xxx漢族，住xxxx

　　被申請人：xxxxxx公司，住所地：，法定代表人：xx，電話xx：

　　仲裁請求：

　　1.請求依法判令被申請人向申請人支付違約金及面積差異款項及利息共計人民幣xxxxxxxxxxx元：其中：支付逾期辦理樓棟權屬證書違約金xxxxxxxxx元；逾期辦理房屋權屬證書違約金xxxxxxxxxx元；支付房屋面積差異的款項xxxxxxxxx元。前述款項利息xxxxxxxxxxxx元。

　　2、本案仲裁費用和律師代理費由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　申請人與被申請人于________年____月____日簽訂商品房買賣合同及補充協議，約定申請人購買被申請人開發建設的位于xxxxxxxxxxxxx“xxxxx”小區第x幢x樓x號商品房。根據雙方所簽訂的合同第19條第一款第2項的約定：因出賣人的責任未能在x________年x____月x____日前取得該商品房所在樓棟的權屬證明的，出賣人按已付房價款千分之二支付違約金，第二款約定，買受人未能在商品房交付之日起____日內取得房屋所有權證書的，自買受買房過戶人應當取得房屋所有權證書的期限屆滿之次日起至實際取得房屋所有權證書之日止，出賣人按日計算向買受人支付全部已付款萬分之0.5的違約金，并于買受人實際取得房屋所有權證書之日起____日內由出賣人支付。根據申請人與被申請人簽訂的補充協議第十四條的約定，房屋建筑面積，以房管局實測為準，其參照標準為xxxxxxx㎡，如有誤差按單價xxxxxxxxxx元/㎡多退少補。

　　合同簽訂后，申請人根據合同約定支付房屋總價款xxxxxxx元，________年____月____日，被申請人逾期一年零13天才向申請人交付商品房，房屋面積與合同約定的參照標準誤差1.26平方米。xx________年____月____日申請人才取得房屋權屬證書（與合同約定逾期700天），根據申請人與被申請人簽訂的《商品房買賣合同》及補充協議，被申請人違約逾期辦理該商品房所在樓棟的權屬證明，交付房屋面積與約定標準不符，違約致使申請人逾期取得房屋所有權證書的行為違反雙方簽訂的《商品房買賣合同》第19條以及補充協議第十四條的約定。因此，被申請人應依約向申請人支付違約逾期辦理樓棟權屬證明違約金xxx元；向申請人支付自申請人應取得房屋所有權證書之次日起至申請人實際取得房屋所有權證書之日止的違約金xxxxx元；交付房屋面積與約定面積不符應退還的價款xxxx元，以及前述三筆價款的逾期支付利息xxx元。

　　申請人基于《中華人民共和國合同法》第60條、第121條，以及《最高人民法院關于審理商品房買賣合同糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第18條，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第24條，第108條之規定以及《商品房買賣合同》第二十五條第一款的約定，向貴

　　委申請仲裁，請求綿陽仲裁委員會依法支持申請人的仲裁請求，以維護申請人的合法權益。

　　此致

敬禮！

xxx

20xx年x月x日

仲裁申請書11

　　申請人：______，男，漢族，______年___月4日出生，住______市______區___路。

　　被申請人：陜西______集團有限公司

　　住所地：______市含光路

　　法定代表人：______

　　仲裁請求：

　　1、請求裁決被申請人支付本金及收益款共計元;

　　2、請求裁決被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　___年1月19日申請人與被申請人簽訂了兩份《___集團______卡使用協議》。編號為___-FC0372的合同約定申請人一次性向被申請人支付50萬元卡費，每三個月被申請人向申請人支付元，合同期限約定為1年。編號為___-FC0373的合同約定申請人向被申請人支付50元卡費，合同期限為6個月，合同到期后被申請人向申請人返還56萬元。兩合同同時約定如被申請人未按合同約定向申請人支付費用，超過七個工作日后，被申請人除應繼續支付卡費和約定的免費消費額外，還需按應付款每日的萬分之三計算違約金。

　　合同簽訂后申請人按時向被申請人支付100萬元卡費，但合同到期后被申請人不能向申請人退還卡費和約定的費用。___年1月2日申請人與被申請人簽訂了一份補充協議約定：截止08年1月2日被申請人應付申請人本金及收益共計元，將該筆款作為本金從08年1月2日開始每月向申請人支付收益款元。并從___年7月開始對______7年到期的本金進行償還。

　　截止______8年9月，被申請人共計向申請人支付了元收益款，現被申請人仍欠申請人本金及收益款共計元。申請人為維護合法權益特向貴委申請仲裁，請求依法裁決被申請人向申請人支付本金及收益款共計元。

此致

申請人：______

　　______年___月___日

仲裁申請書12

　　申請人：饒XX，男，19XX年XX月出生，湖北省XX市人，原XXXX有限責任公司員工，住XX市XX區XX號。

　　被申請人：XXXX有限責任公司，住XX市XX區XX。

　　法定代表人：王XX，董事長。聯系電話：XX

　　仲裁請求：

　　1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應支付申請人加倍工資16100元；

　　2、裁令被申請人支付拖欠申請人20xx年6月的工資1610元；

　　3、裁令被申請人出具解除勞動關系的證明；

　　4、裁令被申請人支付申請人經濟補償金8855元；

　　5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應支付申請人賠償金17710元；

　　6、裁令被申請人按社會保險經辦機構規定的繳費比例補辦補繳申請人20xx年2月至20xx年6月養老保險，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養老保險補償費22346。7元；補辦補繳醫療保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫療保險損失1442.6元；補辦補繳失業保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業生活補助費損失2887.5元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會保險，拖欠申請人20xx年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會保險，被申請人一直拒絕。20xx年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。

　　現申請人為維護自身合法權益，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。

XXX

20xx年XX月XX日

仲裁申請書13

　　申請人：徐xx，男，漢族，xxx年6月16日生，住江蘇省泰興市xxX，身份證號碼：X。

　　被申請人：蘇州xxX有限公司

　　住所地：江蘇吳江經濟開發區X

　　法定代表人：，聯系電話：

　　申請請求：

　　一、支付申請人經濟補償金82950元(15年x5530);

　　二、支付申請人應休未休年假工資22860元【(xxx年至20xx年共45天x254元/天x300%)—(45x254)】;

　　三、支付申請人xxx年病假工資1185.57;

　　四、補足申請人xxx年事假工資扣款769.51元(1045.31—275.8=769.51);

　　五、補足申請人低于最低工資標準工資330元(30元/月x11個月);

　　六、支付申請人非法扣除工資10952.46(暫計xxx年度、xxx年前4月);

　　七、補足申請人xxx年終獎5009.4元(參照上一年度年終獎標準)。

　　事實及理由：

　　申請人自xxx年9月14日進入被申請人處工作，工作期間認真負責，勤勉踏實，但被申請人不能足額發放申請人全部工資，每月均非法扣除申請人工資，尤其是被申請人病假期間不支付工資的規定嚴重侵害了申請人的合法權益，申請人無奈之下于xxx年5月23日被迫向被申請人提出離職申請。

　　綜上，申請人為維護自身合法權益，特向貴委提出仲裁申請，望依法支持申請請求。

　　此致

　　蘇州市吳江區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日

仲裁申請書14

　　申請人：__x，性別：男/女，出生年月：__年 x月x日，民族：__，身份證號：________，戶籍所在地：______，現住址：貴港市__路__號，郵政編碼：____，聯系電話：__________x(個人有效聯系電話)

　　被申請人： __X有限責任公司/____局(寫明單位全稱)

　　法定代表人(主要負責人)：李四職務：總經理/局長/__

　　住所：貴港市__路__號(寫明單位詳細地址)

　　聯系電話：__________(單位電話)

　　仲裁請求：

　　請求裁決被申請人：

　　1.支付__年X月至__年X月(明確年限)的未簽訂勞動合同的二倍工資差額__X元(明確數額);

　　2.支付解除勞動關系經濟補償金__X元(明確數額);

　　3.支付喪葬補助金__X元，供養親屬撫恤金__X元，一次性工亡補助__X元(寫明工亡各項待遇名稱、數額);

　　4. 支付一次性工傷醫療補助金__X元，住院伙食補助__X元，停工留薪期工資__X元(寫明工傷各項待遇名稱、數額);

　　5.支付超時加班費__X元，節假日加班費__X元(寫明加班時間);

　　6.________X。

　　事實和理由：(寫明事實經過)如①解除終止勞動關系爭議寫明入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等;②工傷待遇爭議寫明工傷事故發生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫療期、本人工資、工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等;③勞動報酬爭議寫明工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。

　　(寫明請求的法律依據)申請人認為：因__________X，依據《勞動合同法》、《社會保險法》、《____》等有關規定，______。故被申請人應當__________。因被申請人______，導致申請人______，根據《______》第__條的規定，被申請人應______X。(按照仲裁請求分別寫明各項請求的法律依據)

　　此致

　　貴港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　附件：1.《仲裁申請書》副本一式三份;

　　2.證據清單及有關證據材料一式三份。

　　申請人：xxx