傷殘賠償協議書

時間：2024-07-02 16:00:40 賠償協議書我要投稿

傷殘賠償協議書(精品12篇)

　　在生活中，協議起到的作用越來越大，簽訂協議可以保障自身的權益不被侵害。寫協議需要注意哪些問題呢？下面是小編幫大家整理的傷殘賠償協議書，歡迎大家分享。

傷殘賠償協議書(精品12篇)

傷殘賠償協議書1

　　甲方：________________

　　地址：________________

　　法定代表：________________，職務：________________

　　乙方：_______，男，出生年月日：________________，身份證號碼：________________，身份證地址：________________

　　___________年______月___________日，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果左手小指受到傷害。事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。乙方工傷醫療期屆滿后，經勞動能力鑒定有關部門依法鑒定為“拾級傷殘”。(附鑒定報告)

　　鑒于乙方主動提出要求與甲方解除勞動合同關系。為此，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的勞動合同關系。雙方協定自____________年______月_________日起，終止勞動合同關系。雙方現依法就“乙方工傷傷殘賠償”達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守：

　　第一條：乙方因公受傷應享有的'工傷待遇為：________________

　　1、“一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金”工傷待遇為人民___________元。

　　2、一次性傷殘補助金為___________元。

　　合計：___________元(大寫：________________________元整)。

　　第二條：甲、乙雙方友好協商，由甲方一次性支付乙方___________元，雙方權利義務終結。乙方收到上述款項后應出具收款憑據，否則甲方有權拒絕支付。

　　第三條：本協議簽訂后，乙方不得再向甲方主張其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛。

　　第四條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向相關部門備案一份。

　　用人單位(甲方)：________________(蓋章)

　　勞動者(乙方)：________________(簽字)

　　代表：________________(簽字)

　　簽署日期：_____年______月______日

傷殘賠償協議書2

　　轉讓方（甲方）：__________

　　受讓方（乙方）：__________

　　甲、乙雙方經友好協商，就幼兒園轉讓事宜達成以下協議：

　　第一條：經房東同意甲方將自己位于_____的_____幼兒園轉讓給乙方。

　　第二條：甲方將自己所有的幼兒園現有裝飾、設備、玩具、教育工具、日用品等設施轉讓給乙方。

　　第三條：乙方一次性向甲方支付轉讓費共計人民幣_____元（大寫_____元整）。

　　第四條：_____年_____月_____日之前的與幼兒園相關的費用（包括但不限于教師工資、租車費、伙食費等實際費用）由甲方承擔，_____年_____月_____日（含當日）之后的一切上述費用由乙方承擔，與甲方無關。

　　第五條：乙方接手經營前該幼兒園所欠一切債務由甲方負責償還，與乙方無關。乙方接手經營后該幼兒園所欠一切債務由乙方負責償還，與甲方無關。

　　第六條：自_____年_____月_____日（含當日）乙方從接手之日起，甲方不再負責幼兒園工作，由乙方負責全部工作，幼兒園一切事務和安全責任由乙方全部負責并承擔。

　　第七條：乙方應保證達到甲方向已入托兒童的一切服務承諾。妥善處理好因經營權變更所帶來的相應問題。

　　第八條：幼兒園原有員工乙方同意全部接收，以后甲方不再承擔任何員工費用。

　　第九條：不可抗力

　　如因自然災害等不可抗因素導致乙方經營受損的與甲方無關。

　　第十條：爭議的`解決

　　未盡事宜，雙方應本著互諒互讓、誠實信用的原則進行友好協商，并簽訂書面的補充協議，補充協議與本協議有同等法律效力。

　　第十一條：本協議一式2份，甲、乙各持一份，自雙方簽字之日起生效。

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　時間：_____年_____月_____日

傷殘賠償協議書3

　　甲方：_________,身份證號：_________

　　乙方：_________，身份證號：_________

　　本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議內容：

　　一、甲方于_________年_________月_________日與乙方_________協議約定,

　　針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協議,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用,合計人民

　　幣：玖萬陸千(96000)元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。

　　二、甲、乙雙方簽訂本協議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

　　三、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;

　　四、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

　　五、甲、乙雙方均已了解協議的'法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協議。

　　六、本協議一式兩份，雙方各執一份。

　　本協議自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：_________乙方：

　　_________年_________月_________日_________年_________月_________日

傷殘賠償協議書4

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議內容：

　　一、甲方于年月日與乙方協議約定,針對乙方在甲方因工所受的.五級傷殘的賠償事宜達成協議,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用,合計人民幣：玖萬陸千(96000)元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。

　　二、甲、乙雙方簽訂本協議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

　　三、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;

　　四、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

　　五、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協議。

　　六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

傷殘賠償協議書5

　　甲方：_______地址：_______法定代表：_______，職務：_______

　　乙方：______，男，出生___年____月____日：_______，身份證號碼：_______，身份證地址：_______

　　20____年5月25日，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果左手小指受到傷害。事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的`所有醫療、護理及其他相關費用。乙方工傷醫療期屆滿后，經勞動能力鑒定有關部門依法鑒定為“拾級傷殘”。（附鑒定報告）

　　鑒于乙方主動提出要求與甲方解除勞動合同關系。為此，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的勞動合同關系。雙方協定自20____年8月1日起，終止勞動合同關系。雙方現依法就“乙方工傷傷殘賠償”達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守：

　　第一條：乙方因公受傷應享有的工傷待遇為：

　　1、“一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金”工傷待遇為人民19，元。

　　2、一次性傷殘補助金為6，元。合計：26，元（大寫：貳萬陸仟叁佰捌拾肆元整）。

　　第二條：甲、乙雙方友好協商，由甲方一次性支付乙方26，元，雙方權利義務終結。乙方收到上述款項后應出具收款憑據，否則甲方有權拒絕支付。

　　第三條：本協議簽訂后，乙方不得再向甲方主張其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛。

　　第四條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向相關部門備案一份。

　　用人單位（甲方）：____（蓋章）勞動者（乙方）：____（簽字）

　　代表：____（簽字）

　　簽署日期：___年____月____日

傷殘賠償協議書6

　　甲方：

　　地址：

　　法定代表：

　　職務：

　　乙方：

　　性別：

　　出生年月日：

　　身份證號碼：

　　身份證地址：

　　_____年____月_____日，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果左手小指受到傷害。事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。乙方工傷醫療期屆滿后，經勞動能力鑒定有關部門依法鑒定為“拾級傷殘”。（附鑒定報告）

　　鑒于乙方主動提出要求與甲方解除勞動合同關系。為此，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的`勞動合同關系。雙方協定自_____年____月_____日起，終止勞動合同關系。雙方現依法就“乙方工傷傷殘賠償”達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守：

　　第一條：乙方因公受傷應享有的工傷待遇為：

　　1、“一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金”工傷待遇為人民19，400.00元。

　　2、一次性傷殘補助金為6，984.00元。

　　合計：26，384.00元（大寫：貳萬陸仟叁佰捌拾肆元整）。

　　第二條：甲、乙雙方友好協商，由甲方一次性支付乙方26，384.00元，雙方權利義務終結。乙方收到上述款項后應出具收款憑據，否則甲方有權拒絕支付。

　　第三條：本協議簽訂后，乙方不得再向甲方主張其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛。

　　第四條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向相關部門備案一份。

　　用人單位（甲方）：（蓋章）

　　勞動者（乙方）：（簽字）

　　代表：（簽字）

　　簽署日期：_____年____月_____日

傷殘賠償協議書7

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲、乙雙方就乙方在20____年____月____日上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：

　　一、受傷事實確認：

　　20____年____月____日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處：

　　1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，

　　2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，

　　3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理潛力，

　　4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生必須的影響，

　　5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生必須的障礙。

　　甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。

　　二、甲方在治療期間

　　第一時間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的.情緒得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。雙方協商一致，依據、：《工傷保險條例》、《省工傷保險實施辦法》、《____省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動潛力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償資料。

　　三、醫療費

　　1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用貼合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

　　2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。

　　2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原工資的85%)補助期限25個月44625元。

　　3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲。

　　4、停工留薪期盼

　　a、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付;

　　b、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇;

　　c、計算初始日期，________年____月____日

　　d、計算標準月薪2100元

　　e、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;

　　f、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

　　四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列資料乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

　　五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　____年____月____日

傷殘賠償協議書8

　　用人單位：_____

　　勞動者：姓名：_____ ，身份證號：_____，電話：_____

　　根據相關法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協議，以共同遵守、履行。

　　第一條 _____年_____月_____日____時左右，_____在__________ ，做___________ 工作時，發生_____________。經_______人社局認定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。

　　第二條經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。

　　第三條經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

　　(1)醫療費及后續治療費用為：__________ ;

　　(2)誤工費(含醫療期間及出院之后的`康復期)為：__________ ;

　　(3)其他費用(含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等)為：_______________ ;

　　(4)前述費用計人民幣：_______________。

　　對于前款約定的補償款，甲方應于本協議生效之日起____日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經公證的授權委托書。

　　第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協議生效之日起3日內辦理解除勞動關系的相關手續(如工作交接等)。

　　第五條勞動者在本協議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協議的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。

　　第六條本協議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。

　　第七條本協議自雙方簽章之日起生效。

　　第八條本協議一式四份，用人單位執三份，勞動者執一份，具有同等法律效力。

　　第九條因本協議發生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。

　　第十條本協議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

　　用人單位(蓋章)：

　　經辦人(簽字)：

　　勞動者(簽字)：

　　_____年_____月_____日

傷殘賠償協議書9

　　甲方：

　　地址：

　　法定代表：，職務：

　　乙方：**，男，出生年月日：，身份證號碼：，身份證地址：

　　20xx年 5月 25日，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果左手小指受到傷害。事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。乙方工傷醫療期屆滿后，經勞動能力鑒定有關部門依法鑒定為“拾級傷殘”。（附鑒定報告）

　　鑒于乙方主動提出要求與甲方解除勞動合同關系。為此，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的勞動合同關系。雙方協定自20xx年 8月 1日起，終止勞動合同關系。雙方現依法就“乙方工傷傷殘賠償”達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守：

　　第一條：乙方因公受傷應享有的`工傷待遇為：

　　1、“一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金”工傷待遇為人民 19，400.00元。

　　2、一次性傷殘補助金為6，984.00元。

　　合計：26，384.00元（大寫：貳萬陸仟叁佰捌拾肆元整）。

　　第二條：甲、乙雙方友好協商，由甲方一次性支付乙方26，384.00元，雙方權利義務終結。乙方收到上述款項后應出具收款憑據，否則甲方有權拒絕支付。

　　第三條：本協議簽訂后，乙方不得再向甲方主張其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛。

　　第四條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向相關部門備案一份。

　　用人單位（甲方）：（蓋章）勞動者（乙方）：（簽字）

　　代表：（簽字）

　　簽署日期：年月日

傷殘賠償協議書10

　　甲方：_________

　　委托代表人：_________

　　乙方：_________，_________，_________族，年齡_________歲，身份證號碼：_________

　　因乙方在甲方工地發生工傷事故，甲乙雙方經過友好協商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎上，達成如下協議：

　　第一條

　　本協議是根據國務院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。

　　第二條

　　乙方系甲方

　　工地雇員，在_________年_________月_________日在工地受傷，經龍華人民醫院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫療費、生活費等費用_________元。

　　第三條

　　雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

　　第四條

　　各方的身份情況及保證情況：

　　1、甲方向各方陳述和保證如下：

　　(1)其是一家依法設立并有效存續的有限責任公司;

　　(2)其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議;

　　(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。

　　2、乙方向各方陳述和保證如下：

　　其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協議;

　　(2)乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;

　　(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的'義務;

　　第五條

　　違約責任如果任何一方違反本協議，則該協議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權要求予以賠償。

　　第六條

　　保密條款一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。

　　第七條

　　本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　委托代表人：_________

　　_________年_________月_________日_________年_________月_________日

傷殘賠償協議書11

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于___年__月__日起到甲方處工作。__年__月日，乙方在工作期間發生工傷事故，其左腿距骨骨折。事故發生后，甲方對乙方采取了積極的醫療救治措施，并承擔了乙方醫療期間發生的醫療費、護理費及其他相關費用。現已初步治療終結，尚需要在家靜養。

　　經雙方平等協商，一致同意解除甲乙雙方間的勞動合同關系，并就乙方工傷賠償問題達成如下協議：

　　第一、乙方已經發生的住院治療費用、護理費以及其他費用已由甲方全部支付。甲方除此之外自愿賠償給乙方其他各項工傷傷殘損害賠償款共計52000元人民幣(伍萬貳仟元人民幣整)。

　　第二、甲方給付乙方的工傷損害賠償款具體包括后續治療費、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、停工留薪期工資、各項社會保險金等各項費用共計52000元人民幣(伍萬貳仟元人民幣整)。

　　第三、該筆工傷損害賠償款的支付方式為一次性支付，于雙方在合同上簽字時付清。合同在雙方簽字后，即表明賠償款已一次性付清。

　　第四、本協議所涉及的`工傷賠償是一次性終結賠償，甲方支付給乙方該筆數額為52000元人民幣(伍萬貳仟元人民幣整)的賠償款后，乙方不得再在就此次事故以任何理由向甲方主張任何權利，甲方亦不再對乙方負有任何賠償責任。

　　第五、本協議生效后，雙方解除勞動關系。

　　第六、本協議是在雙方自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，雙方的意思表示均真實有效，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。

　　第八、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將其所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方。

　　第九、本協議自雙方當事人簽字或蓋章后生效。

　　第十、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方(簽字)：__________乙方(簽字)：__________

　　中間人：__________

　　____年__月__日__年__月__日

傷殘賠償協議書12

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　茲有用人單位________項目經理部（以下簡稱甲方）與________（性別：_______________；出生日期：_______________；身份證號碼：_______________；戶籍地址：_______________；以下簡稱乙方）自___年___月___日起開始發生勞動關系。

　　乙方在甲方________項目經理部工作期間，于___年___月___日被鐵板砸傷右足。事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，送________醫院住院治療一個多月并派出專人照顧；出院后甲方將乙方安排在項目部休息療養，后因冬季全體員工休息，安排乙方回家休息療養。乙方在家休息至___年___月___日，傷勢基本痊愈后，向甲方提出解除雙方勞動關系，并協商一次性解決有關補償問題。甲方已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理、生活及其他相關費用，并按時正常足額支付了治療期間工資。

　　基于乙方主動提出要求與甲方解除勞動關系，甲方尊重其意愿，同意提前終止與乙方的.勞動關系。經雙方協商同意，甲乙雙方自___年___月___日起終止勞動關系。甲乙雙方現依法就乙方工傷賠償事宜達成如下一致條款，并簽署本協議書，以資雙方共同信守。

　　1、乙方住院治療期間及出院后治療相關所有費用等已由甲方承擔，工資也已正常支付，甲方不再支付乙方任何醫療等相關費用。

　　2、甲方一次性支付給乙方休息療養期間生活補助費、護理費、營養費、門診檢查處理費、一次性傷殘補償金、一次性醫療補償金、就業補償金等費用，總計人民幣________元（人民幣________圓整），雙方以書面形式解除勞動關系。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　___年___月___日

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