賠償協議書(錦集14篇)

　　在學習、工作生活中，協議的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協議能夠最大程度的保障自己的合法權利。協議到底怎么寫才合適呢？以下是小編整理的賠償協議書，歡迎閱讀與收藏。

　　賠償協議書 篇1

　　甲 方：__________

　　乙 方：__________

　　經雙方協商一致，現__________（甲方）與__________（乙方）就賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議： 一、 乙方房屋因年 月至年 月期間，甲方所租房屋（ 小區 棟 單元 號）地面防水效果不佳，造成乙方房屋客廳天花板小面積（約 平方米）出現水漬，脫落現象， 雙方就上述損失數額協商達成一致，共計 元。

　　二、經雙方簽署協議后，甲方一次性支付乙方賠償費用合計人民幣________元（大寫________元整）。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式后果不再與甲方有任何關系。

　　四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務后，此事處理即告終結。甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償的結果亦有乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，本協議一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字、捺手印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　甲方（簽字） 乙方（簽字）

　　______年____月____日 ______年____月____日

　　見證人（簽字） 年月 日

　　賠償協議書 篇2

　　甲方： 代表人： 身份證號： 電話：

　　乙方： 代表人： 身份證號： 電話：

　　20xx年9月29日，某時，乙方與甲方打鬧，造成甲方門牙折斷，對乙方造成身體及經濟損失，現甲乙雙方根據各自的過失程度經雙方充分協商后自愿達成如下協議：

　　一、乙方自愿賠償甲方經濟損失人民幣 元，大寫：

　　二、現金支付，本款包括甲方的醫療費，整形費等一切有關費用。

　　三、乙方履行賠償義務后，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方或學校提出任何賠償費用要求。甲方放棄對乙方的'追償權。

　　四、本協議為雙方平等自愿協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

　　五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果表示完全滿意。

　　六、本協議書一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　甲方代表人簽字： 乙方代表人簽字：

　　日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

　　賠償協議書 篇3

　　甲方：______，男，漢族，云南省大理州____縣____鎮____村人。身份證號5329____________________，駕駛證號____________，系“云L__________”號面包車駕駛員。

　　乙方：______，女，漢族，云南省大理州____縣____鎮____村人。身份證號5329____________________，駕駛證號____________，系該交通事故受害人。

　　_____年____月____日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州____縣____鎮____村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至____縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。____年__月____日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的'相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費________元、誤工費______元、護理費________元、住院伙食補助費______元、復查費____元等費用，合計__________元。

　　三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，____交警大隊備案一份。

　　甲方(簽字)：___年___月___日

　　乙方(簽字)：___年___月___日

　　賠償協議書 篇4

　　甲方：_____________________

　　性別：_____________________

　　民族： _____________________身份證號碼：_____________________ 家庭住址：_____________________

　　郵政編碼：_____________________聯系電話： _____________________乙方：_____________________

　　身份證號碼：_____________________

　　所住地:_____________________

　　鑒于，甲方于年月據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對有關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決甲方工傷一次性賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：

　　一、賠償金額

　　1、甲、乙雙方一致確認，乙方于月療費共計人民幣 元，(大寫： )。

　　2、在本協議第一條第1項確認醫療費金額的基礎上，甲、乙雙方同意，按重慶市工傷賠償標準條款計算賠償費如下：

　　A、停工期____個月，

　　B、一次性傷殘補助金____個月，

　　C、一次性醫療補助金____個月，

　　D、一次性就業補助金____個月,

　　共計27個月為基數,上年度社平工資為____元/月,共計________

　　元。其它費用計________元，合計____元。

　　3、支付時扣除前期相關借支，金額為：____元

　　4、應支付金額為：____元。(注：實際支付____元)。

　　二、付款期限

　　在本協議簽訂之日起五個工作時內，乙方可以通過現金或者銀行匯付方式支付上述款項，支付方式為：現金支付

　　三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

　　四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償權利。

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。

　　六、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不在承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的.一切仲裁、訴訟等權利。

　　七、違約責任

　　1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照人民銀行同期貨款利祿支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經濟損失。

　　八、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

　　九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

　　甲方:_____________________ 乙方：_____________________

　　________年____月____日________年____月____日

　　賠償協議書 篇5

　　甲方：（_____運輸公司及其“船號”）及其負責人或合伙人乙方：受害人_______________________之第一順序繼承人______年_____月_____日_____時_____分許，“船號”在_______市_______水域航行時不幸沉沒，船員_________失蹤，已下落不明達______天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經雙方協商一致，都認為應按船員_________死亡進行賠償處理，現就相關的事項，自愿達成協議如下：

　　一：甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人撫養費（和贍養費），交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣___________元。

　　二：付款時間及辦法（含有關條件）：____________________

　　三：保險費事項：_____________________________________

　　四：工資事項：_______________________________________

　　五：向法院申請宣告死亡事項：_________________________

　　六：搜尋尸體事項：___________________________________

　　七：資料的提供事項：_________________________________

　　本協議書一式________份，雙方各執一份，交有關部門若干份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

　　甲方：________________乙方：________________

　　賠償協議書 篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　泰安市環湖路六標段交叉施工中，甲方對乙方已施工完畢的管線、綠化帶造成損害。經雙方協商一致，現 （甲方）與 （乙方）就 管線維修和綠化帶恢復 賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方人工費、機械費、材料費、苗木等合計人民幣 元。

　　二、雙方責任和義務

　　1、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　2、甲乙雙方交叉施工，應注意友好配合。甲方今后應注意保護乙方施工的成品保護。

　　3、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　三、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，雙方各執一份，證明人一份。經三方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　甲方： 乙方： 證明人（旅游經濟開發區管委會）：

　　20××年7月20日

　　保證書

　　泰安市環湖路六標段綠化施工中，我方已施工完畢的`管線、綠化帶被損害，已達成賠償協議。收到賠償款后，此事處理即告終結。保證就此事不再以任何形式和任何理由向 提出其他任何賠償費用要求。發生其他問題由我方自行承擔， 對此不再承擔任何責任。

　　賠償協議書 篇7

　　甲方：

　　乙方：

　　經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣xx元。

　　二、付款時間及辦法(含有關條件)：

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　十、其它：

　　甲方：(簽字)

　　乙方：(簽字)

　　見證人：(簽字)

　　xx年xx月xx日

　　xx年xx月xx日

　　xx年xx月xx日

　　賠償協議書 篇8

　　甲方：______________________________________

　　乙方：______________________________________

　　乙方于____________年____________月____________日在工作期間不慎發生傷害事故，________________________。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。____________年____________月____________日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著公平公正平等自愿協商一致的原則，達成如下協議：

　　1甲乙雙方____________年____________月____________日簽訂的賠償協議。

　　2自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費交通費等各項費用共計____________元(大寫：人民幣__________________元整)，已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

　　3經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇一次性醫療補助金誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣____________元(大寫：__________________元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

　　4乙方收到一次性補助金后，應當合理分配處理，自覺留足可能發生的'后續治療康復生活等費用。乙方分配處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式任何理由就與勞動傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6本協議一式____________份，甲乙雙方與中間人各執____________份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　7本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方(簽章)：____________________________乙方(簽章)：_________________________________

　　聯系電話：______________________________聯系電話：__________________________________

　　________________年__________月__________日________________年__________月__________日

　　賠償協議書 篇9

　　甲方：______________________身份證號碼：_________________________________

　　乙方：______________________身份證號碼：_________________________________

　　因甲方________________________，致____________受傷。____________受傷較重，在____________醫院住院治療�，F在治療已經告一段落，____________已基本康復。

　　經甲乙雙方在平等公平誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一甲方兩人在____________醫院治療的醫療費用____________元(大寫：________________元整)由乙方支付。

　　二除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣____________元。(大寫：________________元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)本款包括住院伙食補助費住院護理費誤工費交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

　　三雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

　　四雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。

　　五甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的'形式再主張權利。

　　六甲乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

　　七甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

　　八本協議一式____________份，甲方____________份乙方____________份。

　　九本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。

　　甲方(簽章)：____________________________乙方(簽章)：_________________________________

　　聯系電話：______________________________聯系電話：__________________________________

　　________________年__________月__________日________________年__________月__________日

　　賠償協議書 篇10

　　甲方：_________________(以下簡稱甲方)

　　乙方：_________________(以下簡稱甲方)

　　乙方于_____年_____月_____日與“_____________房地產有限公司”簽訂了《_______________工程承包合同及其補充協議》，包括本協議書前甲、乙雙方針對本工程簽訂的所有合同、補充協議書等合法有效文件(以下統稱為“原合同”)，依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關法律、行政法規、遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就施工合同解除事項協商一致，達成以下協議。

　一、乙方自愿同意解除“原合同中所有承包的施工項目”。

　　二、乙方的關聯文件及對本工程所簽訂的涉及到甲方義務各項合同、還包

　　括在執行中甲方所擔保的責任項目同時解除。

　　三、乙方在本項目中所發生的債權債務均由乙方負責自行解決、并承擔因此所引起的一切責任、甲方不承擔任何連帶責任。

　　四、乙方必須完善己完成的工程項目驗收工作、如未達到驗收標準、必須急時采取相關措施、至到驗收合格為準。

　　五、乙方必須按照甲方、監理公司、職能部門的要求提供完整的工程驗收資料(承包范圍內已完成部分的工程竣工驗收所需資料)、經監理和職能部門審核簽章后、于_____年_____月_____日前將所需的資料整理成冊(不裝訂)、移交給甲方。

　　六、乙方“原合同”中所承包的工作內容中已完成工作量經甲、乙雙方現場實測后以文書形式雙方簽字確認為準。

　　七、工程結算按原合同所議定的.條款執行、以造價咨詢有限公司的審計結果，作為乙方“原合同”此期間所完成工作內容的最終結算。

　　八、最終結算報告經甲、乙雙方簽字認同后、再簽訂甲、乙雙方欠款還款協議書、確定還款時間。

　　九、工程款支付：甲、乙雙方對本工程所支付的各項費用，包括甲方擔保費用、按財務要求對帳并予以確認、并按要求開具正規稅務發票、否則，甲方有權不支付有關工程款項。

　　十、“原合同”履約保證金：在乙方按甲方財務要求確認并完成本協議約定內容后，與工程結算款一并返還。

　　十一、解除合同簽訂后，施工單位應先行無條件退場、同時移交符合檔案要求的全部資料、已完成的工程量由雙方在場外進行結算。

　　十二、解除合同簽訂后，甲方重新安排施工單位進行本項目繼續施工、乙方不得以任何理由進入施工現場干擾、否則、造成一切后果均由乙方負責。

　　十三、解除合同后并不免除承包人對已施工部分的工程質量責任和保修責任以及合同履行過程中的違約責任。

　　十四、乙方已與相關班組簽訂的施工合同(含正在履行或即將履行的合同)由乙方與其協商解除，甲方不承擔乙方與班組之間因合同糾紛產生的一切后果

　十五、本協議書自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　十六、本協議書一式五份，甲方兩份，乙方兩份，監理公司一份。

　　甲方(蓋章)：_________________

　　法定代表人(簽章)：_________________

　　乙方(蓋章)：_________________

　　法定代表人(簽章)：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

　　賠償協議書 篇11

　　甲方：白XX，女，________年____月____日出生，漢族，住榆林市榆陽區。系陜KXXX小轎車車主。

　　乙方：李XX，男，________年____月____日出生，漢族，住榆林大XX村。系陜KXX車車主。

　　甲、乙雙方就________年____月____日晚發生的交通事故，經雙方充分協商，現就此交通事故損害賠償自愿達成如下協議：

　　一、乙方賠償甲方車輛修理費、拖車費、醫療檢查費、交通費等費用共計人民幣肆萬貳仟元整(小寫：￥4元)。該賠償款于簽訂本協議之時同時交付，不另立憑據。

　　二、雙方所涉其它責任互不追究。即甲方不得追究乙方任何責任，乙方不得追究甲方任何責任。

　　三、乙方自愿放棄一切權利，不得向甲方再行主張任何權利。

　　四、本協議為一次性調解賠償協議，協議簽訂后任何一方不得反悔，如有反悔，需向對方支付違約金人民幣貳萬元整(小寫：￥0元)。

　　五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。自雙方簽字后生效。

　　甲方(簽字)：________乙方(簽字)：________

　　________年____月____日________年____月____日

　　賠償協議書 篇12

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　經雙方協商一致，現______(甲方)與________(乙方)就此事賠償事宜，本著平等自愿公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一甲方愿一次性賠償乙方醫療費誤工費交通費住宿費精神撫慰金等合計______元。

　　二付款時間及(辦法)：

　　三上述費用支付給乙方后，由乙方內部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　四甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

　　五甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的'結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六本協議簽訂后，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金______元。

　　七本協議為雙方平等自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

　　八本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的(法律)后果，甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

　　九本協議為一次性終結處理協議。

　　十本協議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字后生效。

　　十一協議附件

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　見證人：____________

　　______年______月______日

　　賠償協議書 篇13

　　甲方：______________________身份證號碼：_________________________________

　　乙方：______________________身份證號碼：_________________________________

　　乙方于____________年____________月____________日在____________期間因____________導致____________。事后，甲方立即將乙方送往醫院救治，并支付乙方治療所需費用，同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜�，F經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲乙雙方本著公平公正平等自愿協商一致的原則，達成如下一次性賠償協議：

　　一自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費交通費等各項費用共計____________元(大寫：人民幣________________________元整)，已由甲方全部支付給乙方;本協議簽訂之后乙方不得再以任何理由任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

　　二甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金醫療費誤工費等相關人身損害損失的`全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，共計人民幣____________元(大寫：________________________元整);由甲乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

　　三一次性補助金為甲乙雙方所自愿協商之數額;或與法定數額有所出入，此為乙方自愿對其合法權利進行的適當處分，即乙方自愿放棄其他權利。

　　四乙方收到一次性補助金后，應當合理分配處理，并留足可能發生的后續治療護理營養交通等相關費用;乙方自行決定此費用的分配方式，后果由乙方自行承擔。

　　五基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級，乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定，甲方所賠付的“一次性補助金”已經包括乙方可能達到傷殘評定等級后的相應殘疾賠償金等一切費用。

　　六甲乙雙方簽訂本協議之日起，乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴仲裁等方式)任何理由就與勞動傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。

　　七本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。

　　八本協議經雙方簽字，甲方按照本協議支付完本協議約定的賠付款項時，甲乙雙方所有的權利義務完全終止，雙方不再具有任何法律關系和權利義務關系。

　　本協議一式____________份，甲乙雙方各執____________份，協議自甲乙雙方共同簽字后生效。

　　甲方(簽章)：____________________________乙方(簽章)：_________________________________

　　聯系電話：______________________________聯系電話：__________________________________

　　________________年__________月__________日________________年__________月__________日

　　賠償協議書 篇14

　　甲方（用人單位）：公司

　　乙方（勞動者）：

　　甲、乙雙方就乙方在_____年_____月_____日上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：

　　一、受傷事實確認：_____年_____月_____日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處：

　　1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響；

　　2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活；

　　3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理潛力；

　　4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生必須的影響；

　　5、左腳。

　　第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生必須的障礙。

　　甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。

　　二、甲方在治療期間

　　第一時間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的情緒得到寬慰。本著友好協商的.原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

　　雙方協商一致，依據：《工傷保險條例》、《省工傷保險實施辦法》、《省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動潛力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償資料。

　　1、（一）醫療費

　　1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用貼合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

　　2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。

　　2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準（原工資的85！00）1785補助期限25個月______元

　　3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計______元

　　4、停工留薪期盼

　　遇：

　　第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；

　　第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇；

　　第三、計算初始日期，_____年_____月_____日

　　第四、計算標準月薪______元

　　第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責；

　　第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇；

　　四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列資料乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

　　五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　經辦人：

　　身份證號：

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