人身損害賠償協(xié)議書

時(shí)間：2023-01-21 12:21:55 賠償協(xié)議書我要投稿

【薦】人身損害賠償協(xié)議書

　　在現(xiàn)在的社會(huì)生活中，我們都跟協(xié)議有著直接或間接的聯(lián)系，簽訂協(xié)議可以保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。一起來參考協(xié)議是怎么寫的吧，以下是小編精心整理的人身損害賠償協(xié)議書，歡迎閱讀與收藏。

【薦】人身損害賠償協(xié)議書

人身損害賠償協(xié)議書1

　　甲方：_________________ ，身份證號(hào)：_________________ ，聯(lián)系方式_________________，住址，___________________________。

　　乙方：________________ ，身份證號(hào)：__________________ ，聯(lián)系方式_________________，住址，___________________________。

　　甲乙雙方就乙方于___年___月___日在________________發(fā)生的人身損害相關(guān)事實(shí)(乙方頭部?jī)商巶冢粋€(gè)3厘米，一個(gè)4厘米，目前縫了十針)進(jìn)行確認(rèn)，并經(jīng)過雙方友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：___________

　　一、甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身損害已發(fā)生的`醫(yī)療費(fèi)用_______元。

　　二、乙方在頭部傷口縫合后，對(duì)于繼續(xù)治療頭部疤痕以及植發(fā)的費(fèi)用，甲方應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　三、上述兩項(xiàng)費(fèi)用憑醫(yī)院有效票據(jù)結(jié)算為準(zhǔn)，如乙方弄虛作假，甲方有權(quán)追回乙方虛報(bào)的費(fèi)用。

　　四、乙方收取上訴兩項(xiàng)費(fèi)用后，本協(xié)議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。

　　五、雙方約定，凡因履行本協(xié)議發(fā)生的一切爭(zhēng)議，當(dāng)和解或調(diào)解不成時(shí)，選擇下列第______種方式解決：___________

　　將爭(zhēng)議提交______仲裁委員會(huì)仲裁;

　　依法向______人民法院提起訴訟。

　　六、本協(xié)議未盡事宜，雙方可以補(bǔ)充規(guī)定，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有同等效力。

　　七、本合同自雙方在本合同上簽字蓋章之日起生效。

　　八、本合同-式兩份，具有相同法律效力，雙方各執(zhí)一份。

　　簽訂地點(diǎn)：___________

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　日期：___________

人身損害賠償協(xié)議書2

　　甲方：XXXX景區(qū)管理委員會(huì)

　　乙方：XXX，男，XXXX年XX月XX日出生，漢族，住（略），系受害人XXX之父。

　　XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分許，受害人XXX在XX景區(qū)乘游船游玩時(shí)不幸落水，已下落不明達(dá)X天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)就相關(guān)的'事項(xiàng)，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費(fèi)，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi)、贍養(yǎng)費(fèi)，交通費(fèi)，住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣XX萬元。

　　二、付款時(shí)間及辦法：

　　三、保險(xiǎn)費(fèi)事項(xiàng)：

　　四、工資事項(xiàng)：

　　五、向法院申請(qǐng)宣告死亡事項(xiàng)：

　　六、搜尋尸體事項(xiàng)：

　　七、資料的提供事項(xiàng)：

　　本協(xié)議書一式X份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門若干份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。

　　甲方：乙方：

　　時(shí)間：

人身損害賠償協(xié)議書3

　　甲方（賠償權(quán)利人）

　　乙方（賠償義務(wù)人）

　　甲乙雙方就____年___月___日發(fā)生的道路交通事故，經(jīng)過協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方因親屬與發(fā)生交通事故導(dǎo)致死亡、傷殘，甲方家庭因該起事故造成的損失為：死亡賠償金元、辦理喪葬人員誤工費(fèi)元、精神損害撫慰金元、殘疾賠償金、交通費(fèi)元、停車費(fèi)與清障費(fèi)元、財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)元、鑒定費(fèi)元、醫(yī)療費(fèi)元、。共計(jì)人民幣元。

　　二、現(xiàn)經(jīng)過協(xié)商由乙賠償人民幣元（￥）。該賠償款包括：死亡賠償金、喪葬費(fèi)、辦理喪葬人員誤工費(fèi)、精神損害撫慰金、交通費(fèi)、停車費(fèi)、清障費(fèi)、財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)、鑒定費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、訴訟保全費(fèi)等。乙方承擔(dān)的賠償金不含保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)的交強(qiáng)險(xiǎn)份額。

　　三、乙方賠償數(shù)額的不足部分，由甲方直接向法院訴訟要求乙方駕駛的車輛投保的'保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　四、乙方履行完上述約定的甲方不得以任何理由再要求乙方承擔(dān)其他任何賠償或補(bǔ)償責(zé)任。甲方永久放棄訴權(quán)。

　　五、乙方保證其駕駛的車輛投保的保險(xiǎn)真實(shí)、有效、合法；并協(xié)助向甲方提供準(zhǔn)確的聯(lián)系方式、車輛信息、保險(xiǎn)信息、駕證信息。保證甲方的訴訟順利進(jìn)行。

　　六、本協(xié)議經(jīng)雙方自愿簽字后即生效。雙方各執(zhí)一份，辦案機(jī)關(guān)留存一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　時(shí)間：

人身損害賠償協(xié)議書4

　　甲方：____景區(qū)管理委員會(huì)

　　乙方：___，男，____年__月__日出生，漢族，住(略)，系受害人___之父。

　　____年__月__日__時(shí)__分許，受害人___在__景區(qū)乘游船游玩時(shí)不幸落水，已下落不明達(dá)_天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)就相關(guān)的事項(xiàng)，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費(fèi)，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi)、贍養(yǎng)費(fèi)，交通費(fèi)，住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)_萬元。

　　二、付款時(shí)間及辦法：

　　三、保險(xiǎn)費(fèi)事項(xiàng)：

　　四、工資事項(xiàng)：

　　五、向法院申請(qǐng)宣告死亡事項(xiàng)：

　　六、搜尋尸體事項(xiàng)：

　　七、資料的`提供事項(xiàng)：

　　本協(xié)議書一式_份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門若干份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。

　　甲方：乙方：

　　時(shí)間：

人身損害賠償協(xié)議書5

　　甲方：

　　性別身份證號(hào)：

　　戶口所在地：

　　聯(lián)系電話：

　　乙方：

　　性別身份證號(hào)：

　　戶口所在地：

　　聯(lián)系電話：

　　事實(shí)概述：

　　依據(jù)《民法典》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會(huì)等原則，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，乙方同意再一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、等其他各類費(fèi)用共計(jì)人民幣元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。

　　三、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

　　四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　五、本協(xié)議的.簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對(duì)甲方此事負(fù)有過錯(cuò)或法律責(zé)任。

　　六、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費(fèi)用并賠償其他損失。

　　七、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　年月日

人身損害賠償協(xié)議書6

　　甲方：________受害人，*********號(hào)碼：________ 住址：____________

　　乙方：________侵權(quán)人，*********號(hào)碼：________ 住址：____________

　　丙方：________擔(dān)保人，*********號(hào)碼：________ 住址：____________

　　甲乙雙方就年_____月_____日乙方_______________給甲方造成人身傷害事宜，在平等自愿、互諒互讓的基礎(chǔ)上，達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、乙方賠償甲方誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)及精神損害賠償金共計(jì)________人民幣整，其中________元簽訂本協(xié)議時(shí)支付，其余________元協(xié)議簽訂后一個(gè)月內(nèi)支付。在發(fā)生后續(xù)治療甲方及時(shí)支付了相關(guān)費(fèi)用的情況下，該________元賠償可延期一個(gè)月給付。

　　二、乙方承諾，若甲方傷情發(fā)生后續(xù)治療，有關(guān)費(fèi)用乙方將繼續(xù)承擔(dān)。乙方應(yīng)按甲方通知墊付費(fèi)用，雙方憑相關(guān)票據(jù)結(jié)算，多退少補(bǔ)。否則，乙方應(yīng)承擔(dān)相當(dāng)于后續(xù)治療費(fèi)用雙倍的違約金。

　　三、丙方愿意就乙方承擔(dān)的.上述全部賠償及后續(xù)治理費(fèi)用為其承擔(dān)連帶保證責(zé)任，直至清償為止。

　　四、在乙方全面、按時(shí)、足額履行上述給付義務(wù)的情況下，甲方不再追究乙方的刑事責(zé)任，雙方糾紛就此了結(jié)，無其他爭(zhēng)議。

　　五、本協(xié)議各方一致同意，履行本協(xié)議的相關(guān)通知以電話、短信的方式進(jìn)行，短信發(fā)出至其本人在本協(xié)議簽署欄所留手機(jī)號(hào)碼即視為其即時(shí)收到。

　　六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起生效。

　　七、本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。

　　甲方簽名：________ 乙方簽名：________

　　電話：____________ 電話：____________

　　____年____月____日 ____年____月____日

　　丙方簽名：________ 電話：____________

　　____年____月____日

人身損害賠償協(xié)議書7

　　甲方：李**** 身份證號(hào)：

　　乙方：張*** 身份證號(hào)：

　　4月10日9時(shí)40分，高A駕駛冀J60866冀JD071掛重型半掛牽引車在海防公路與張A駕駛的冀JF8113號(hào)輕型普通貨車相撞，造成兩車損壞、張A死亡、冀J60866冀JD071掛重型半掛牽引車乘車人馬某某和冀JF8113號(hào)輕型普通貨車乘車人張C受傷的交通事故。經(jīng)調(diào)解，甲、乙雙方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下人身損害賠償協(xié)議書：

　　一、高A的雇主李A(yù)向死者張A的'近親屬?gòu)圔(死者張A的父親)、胡A(死者張A的母親)、張C(死者張A的妻子)、張D(死者張A的兒子)、張展優(yōu)(死者張A的女兒)賠償張A的死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神撫慰金、車輛損失等，和賠償張淑芬的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神撫慰金等共計(jì)42萬元(大寫：肆拾貳萬元整)。其中，醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)由李A(yù)支付了9萬元，所以，李A(yù)再支付33萬元(大寫：叁拾叁萬元)即可。

　　二、賠償金支付后雙方再無任何糾紛，死者張A及其家屬一方不再追究對(duì)方任何責(zé)任。乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補(bǔ)償事宜，此事一次性終結(jié)，雙方別無糾葛。

　　三、乙方收取上述費(fèi)用后，本協(xié)議乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。在甲方向保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方配合甲方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠工作。甲方理賠所需證據(jù)材料由乙方在本協(xié)議簽訂時(shí)提供，視為乙方已完成提供全部證據(jù)的責(zé)任，甲方與保險(xiǎn)公司理賠事宜無論結(jié)果如何與乙方無關(guān)。

　　四、鑒于甲方的態(tài)度誠(chéng)懇，已對(duì)乙方諒解，乙方保證不再追究甲方的任何責(zé)任(包括民事、刑事等)，乙方對(duì)甲方表示寬容和諒解，并請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)、人民法院不再追究甲方及相關(guān)人員的相關(guān)刑事責(zé)任，也不再采取上訪及其他過激等行為。

　　五、本協(xié)議內(nèi)容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定，是各方真實(shí)意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

　　六、甲乙方保證在此協(xié)議簽字后，雙方不得反悔，甲、乙雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢，互不追究法律責(zé)任，本協(xié)議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請(qǐng)求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神損害撫慰金外，還應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金50000.00元。

　　七、本案所發(fā)生的訴訟費(fèi)用(保全費(fèi)20xx.00元、訴訟費(fèi)9030.00元)由甲方在本協(xié)議簽訂時(shí)一并給支付給乙方。

　　八、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。

　　九、本人身損害賠償協(xié)議書一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字)：

　　年月日

　　乙方(簽字)：

　　年月日

人身損害賠償協(xié)議書8

　　甲方：______________管理所

　　地址：____________________

　　法定代表人：______________

　　乙方：______________，男，______年______月______日生，______族，__________________人

　　地址：______________________________

　　身份證碼：____________________

　　電話：______________________________

　　乙方家屬代表：______________

　　____________年______月______日，甲方（是甲方而甲方負(fù)責(zé)人或水利維修中心）為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位于處的變壓器架子進(jìn)行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方元費(fèi)用。乙方接受甲方零活后進(jìn)行承攬施工。施工的第二日，即月日，乙方因一時(shí)大意，在沒有拉閘停電的情況下即開始涮漆，結(jié)果不幸被高壓電擊傷，造成右上股、軀干、雙下肢可見總面積約15%被燒傷。乙方受傷后被其親屬送往興義市人民醫(yī)院搶救治療。經(jīng)醫(yī)院確診：

　　1、高壓電燒傷15%，Ⅲ，全身多處。

　　2、心肌損傷（詳見病歷）。乙方住院期間，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷，但因乙方經(jīng)濟(jì)困難，甲方為乙方支付了相關(guān)醫(yī)療、生活等費(fèi)用，共計(jì)____________元。乙方病情目前已基本穩(wěn)定，可以出院。

　　現(xiàn)乙方多次向甲方提出，希望甲方能夠一次性給予乙方經(jīng)濟(jì)賠償，其家屬代表也一再要求進(jìn)行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作了解釋，乙方受傷是其在承攬施工中受傷，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的請(qǐng)求，一次性給予乙方經(jīng)濟(jì)賠償。現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《民法典》等相關(guān)法律規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵守：

　　一、甲乙雙方及乙方家屬代表對(duì)上述事實(shí)均無異議。

　　二、乙方在住院期間產(chǎn)生的`醫(yī)療費(fèi)用____________元、生活費(fèi)____________元，共計(jì)____________元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返還。

　　三、本協(xié)議簽訂生效并經(jīng)公證后，甲方在乙方出院時(shí)再一次性賠償乙方____________元，該經(jīng)濟(jì)賠償比照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定，包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級(jí)傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。

　　四、乙方及乙方家屬代表承諾：

　　1、在接受甲方的一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，無論傷情或傷殘等級(jí)如何，乙方及乙方家屬代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方負(fù)責(zé)人及水利維修中心提出任何經(jīng)濟(jì)賠償或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)纫螅?/p>

　　2、在接受甲方一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，無論甲方一次性賠償?shù)馁M(fèi)用是否足夠支付乙方醫(yī)療、傷殘、后續(xù)治療等相關(guān)費(fèi)用，乙方及乙方家屬代表都不會(huì)再向人民法院提起訴訟、或向勞動(dòng)行政主管部門申請(qǐng)工傷認(rèn)定、或向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁；

　　3、乙方接受甲方一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，乙方需保管使用好一次性經(jīng)濟(jì)賠償費(fèi)用，乙方家屬代表及其他人不得占有或占用該筆費(fèi)用，如果因乙方或乙方家屬代表的原因?qū)е乱淮涡越?jīng)濟(jì)賠償費(fèi)用丟失或被侵占等，與甲方無關(guān)；

　　4、乙方家屬代表需認(rèn)真照顧好乙方，盡量讓乙方安心養(yǎng)傷。乙方接受甲方的一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，不論出現(xiàn)任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負(fù)責(zé)人及水利維修中心提出承擔(dān)任何責(zé)任的要求。

　　五、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字蓋章，乙方簽字按手印后生效，乙方家屬代表作為承諾人兼見證人在本協(xié)議書上簽字按手印，家屬代表不簽字按手印不影響本協(xié)議書的生效和具有的法律效力。

　　六、違約責(zé)任：甲方與乙方及乙方家屬代表任何一方不遵守上述條款的約定，需向?qū)Ψ匠袚?dān)違約責(zé)任：

　　1、甲方違約責(zé)任：甲方若不按約定將經(jīng)濟(jì)賠償一次性支付乙方，甲方對(duì)此需向乙方承擔(dān)違約金____________元。

　　2、乙方在本協(xié)議生效后又拒不接受該協(xié)議，需向甲方承擔(dān)違約金______元；在接受乙方一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，又違反其“乙方承諾”任何一項(xiàng)或任何一項(xiàng)中的某一種情況，需向甲方承擔(dān)違約金10萬元。

　　七、乙方接受甲方一次性經(jīng)濟(jì)賠償金后，甲方對(duì)乙方及乙方撫養(yǎng)人即不再承擔(dān)任何責(zé)任和義務(wù)。

　　八、甲乙雙方同意對(duì)本協(xié)議進(jìn)行公證。

　　九、本協(xié)議一式四份，甲方兩份，乙方一份，交公證部門一份。

　　甲方：______________乙方：______________

　　負(fù)責(zé)人：______________

　　乙方家屬代表：______________

　　協(xié)議簽訂地點(diǎn)：______________

　　協(xié)議簽訂時(shí)間：______________

人身損害賠償協(xié)議書9

　　原告：姓名：____，性別：___，____族，住址：_________________________________。

　　身份證號(hào)碼：_______________，聯(lián)系電話：_________________________________。

　　被告：姓名：____，性別：___，____族，住址：___________________________________。

　　身份證號(hào)碼：_______________，聯(lián)系電話：_________________________________。

　　訴訟請(qǐng)求：

　　一、請(qǐng)求法院判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、后續(xù)治療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食費(fèi)、鑒定費(fèi)等各項(xiàng)損失共計(jì)________元。

　　二、判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由：

　　______年___月____日，被告___駕駛_____，從________駛往_______方向。___時(shí)___分許，被告___途經(jīng)______路段，因______車速過快___轉(zhuǎn)彎撞傷了________的原告。事故發(fā)生后，被告立即送原告到_______醫(yī)院搶救治療。原告治療先后花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用_______元。經(jīng)_________公安局交通警察大隊(duì)作出______字（_____）第____號(hào)交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定：被告行為違反道路交通安全法第57條“駕駛非機(jī)動(dòng)車在道路上行駛應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)交通安全的規(guī)定。非機(jī)動(dòng)車應(yīng)當(dāng)在非機(jī)車道內(nèi)行駛；沒有非機(jī)動(dòng)車道的道路上，應(yīng)當(dāng)靠車行道的.右側(cè)行駛”之規(guī)定，負(fù)事故全部責(zé)任。

　　綜上，因被告違反交通安全法規(guī)定，應(yīng)當(dāng)賠償原告的損失。被告應(yīng)賠償原告醫(yī)療費(fèi)_____元，誤工費(fèi)_________元，交通費(fèi)______元，護(hù)理費(fèi)______元，住宿費(fèi)______元，住院伙食費(fèi)______元，請(qǐng)求精神賠償費(fèi)_______元，；合計(jì)賠償_______元。故具狀起訴，請(qǐng)求貴院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

　　____________人民法院

　　具狀人：_______

　　___年___月___日

　　附：賠償清單______份。

人身損害賠償協(xié)議書10

　　甲方：______，性別男，漢族，____歲，建筑工人、身份證號(hào)：_________，戶口所在地：________，聯(lián)系電話：___。

　　乙方：______________有限公司

　　事實(shí)概述：______年_____月_____日，陳勝受中華興建設(shè)有限公司雇傭，在中化興建設(shè)有限公司承包的通遼金化工有限公司恩德爐工地工作時(shí)，因在一個(gè)工地施工的遼寧恩德工程建設(shè)有限公司的.卷揚(yáng)機(jī)離外墻過近，沒有指揮人員，沒有安全防護(hù)措施，陳萬勝在經(jīng)過唯一通道進(jìn)入腳手架時(shí)被卷入卷揚(yáng)機(jī)，造成重傷。后在通遼市中醫(yī)院治療31天。目前陳萬勝仍現(xiàn)癱瘓?jiān)诖玻粘Ｉ钚柰耆蕾囎o(hù)理。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會(huì)等原則，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、本協(xié)議簽訂后 7 日內(nèi)，乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、全部手術(shù)費(fèi)等其他各類費(fèi)用共計(jì)人幣_(tái)____ 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。

　　二、甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。

　　三、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

　　四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對(duì)甲方此事負(fù)有過錯(cuò)或法律責(zé)任。

　　六、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費(fèi)用并賠償其他損失。

　　七、如果有補(bǔ)充協(xié)議雙方協(xié)商，按補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn);協(xié)商不成，在通遼市人民法院提起訴訟;

　　八、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

　　甲方(簽字)：_____ 乙方：(簽字和公章)_____

　　_____年 _____月 _____日_____ 年_____ 月_____ 日

人身損害賠償協(xié)議書11

　　甲方：

　　乙方：

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方就人身損害賠償事宜，在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，本著人道主義和和諧社會(huì)等原則，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方在住院治療期間，甲方一直為其墊付醫(yī)療費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用。甲方已經(jīng)支付給乙方人民幣約元（大寫：）

　　甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定，甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)向乙方另行支付人民幣元（大寫：）。

　　上述兩項(xiàng)金額合計(jì)人民幣約元，是雙方協(xié)商確定的甲方賠償給乙方的所有費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)；誤工費(fèi)；護(hù)理費(fèi)；交通費(fèi)；住宿費(fèi)；住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；營(yíng)養(yǎng)費(fèi)；殘疾賠償金；殘疾輔助器具費(fèi)；被撫養(yǎng)人生活費(fèi)；后續(xù)的治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)；精神損害賠償金等費(fèi)用。

　　二、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后，乙方出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

　　三、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后，乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或單位主張任何權(quán)利，包括不得訴訟等，并不得做任何有損或影響甲方及甲方以外任何人或單位形象或利益的行為。

　　四、乙方在收到甲方全部款項(xiàng)后，應(yīng)向甲方出具收到該款項(xiàng)的收條。

　　五、本協(xié)議的'簽訂并不直接或間接的表示甲方認(rèn)可對(duì)乙方此損害負(fù)有過錯(cuò)或法律責(zé)任。

　　六、乙方如違反本協(xié)議，則甲方有權(quán)要求乙方返還甲方支付的全部費(fèi)用并承擔(dān)全部費(fèi)用20%的違約金。

　　七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字按手印之日起生效。

　　八、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　年月日年月日

人身損害賠償協(xié)議書12

　　甲方：

　　姓名：

　　性別：

　　民族：

　　年齡：

　　身份證號(hào)碼：

　　乙方：

　　姓名：

　　性別：

　　民族:

　　年齡：

　　身份證號(hào)碼：

　　甲方在麗都家園2號(hào)樓2單元12層購(gòu)買小復(fù)式房屋一套，乙方承攬了該房的貼瓷磚工作。乙方請(qǐng)其妻協(xié)助完成該工作。甲方在房屋上下樓層裝有一木梯，貼磚至木梯附近時(shí)，乙方拆除了固定木梯的鐵絲。乙方于20xx年4月8日從木梯上下樓時(shí)不慎滑倒發(fā)生傷害事故，造成腳腕骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治，并墊付了乙方治療所需費(fèi)用，同時(shí)積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現(xiàn)經(jīng)乙方主動(dòng)提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費(fèi)用，故甲、乙雙方本著公平公正、互諒互讓、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下一次性賠償協(xié)議：

　　一、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)的意思表示，符合公平合理的原則；

　　二、甲乙雙方同意按照：承擔(dān)責(zé)任。即甲方承擔(dān)%的責(zé)任，乙方承擔(dān)%的責(zé)任；

　　三、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日因乙方人身損害所實(shí)際發(fā)生的和其他由甲方墊付的'醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元（大寫：人民幣），已由甲方全部墊付；待乙方新合療報(bào)銷后，按各自承擔(dān)比例結(jié)算。結(jié)算支付之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費(fèi)用；

　　四、甲方向乙方一次性支付二次手術(shù)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等相關(guān)人身損害損失的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”），共計(jì)人民幣元（大寫：）；由甲、乙雙方簽字時(shí)一次性支付給乙方；

　　五、一次性補(bǔ)助金為甲、乙雙方所自愿協(xié)商之?dāng)?shù)額；或與法定數(shù)額有所出入，乃為乙方自愿對(duì)之合法權(quán)利進(jìn)行的適當(dāng)處分；

　　六、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，并留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、交通等相關(guān)費(fèi)用；乙方自行決定此費(fèi)用的分配方式，后果由乙方自行承擔(dān)；

　　七、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限于起訴、仲裁等方式）、任何理由就與勞動(dòng)、傷害等有關(guān)事宜向甲方主張任何其他費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任；

　　八、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對(duì)乙方所發(fā)生的人身傷害負(fù)有過錯(cuò)或承擔(dān)法律責(zé)任；

　　九、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

　　十、本協(xié)議內(nèi)容甲、乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲、乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　日期：年月日

人身損害賠償協(xié)議書13

　　甲方：_________旅行社

　　乙方：_________

　　___________年十月一日在游玩時(shí)，不慎將右腳肌健受傷，現(xiàn)就乙方補(bǔ)償事宜雙方達(dá)成協(xié)議

　　為下協(xié)議：

　　1、乙方在(景點(diǎn)當(dāng)?shù)?醫(yī)療費(fèi)由甲方承擔(dān);

　　2、甲方一次性補(bǔ)償乙方誤工費(fèi)(一個(gè)月)100×30=3000元整;

　　3、甲方一次性支付_________治療費(fèi)(換藥費(fèi))500元整

　　4、本協(xié)議得雙方簽字生效，乙方日后不得以任何理由任何人再次提出增加或提出任何補(bǔ)償事宜，此事就此終結(jié)。

　　5、本協(xié)議得雙方簽字生效。

　　甲方：_________ (簽字)

　　乙方：_________(簽字)

　　見證人：_________(簽字)

　　日期：_____年_____月_____日

人身損害賠償協(xié)議書14

　　協(xié)議編號(hào)：________

　　甲方：________

　　乙方：________

　　乙方地址：________市（縣）________鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）________村組

　　乙方身份證號(hào)碼：________

　　根據(jù)《合同法》和《土地管理法》以及相關(guān)的法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并經(jīng)乙方村委會(huì)證明，現(xiàn)就甲方建設(shè)用地范圍內(nèi)的地上青苗以及其它地上附著物（以下統(tǒng)稱“地上物”）的一次性補(bǔ)償，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、經(jīng)村委會(huì)證明乙方有權(quán)與甲方簽訂本協(xié)議、并且有權(quán)領(lǐng)取屬于乙方所有權(quán)或管轄權(quán)范圍內(nèi)各項(xiàng)地上物的所有補(bǔ)償款。乙方代表乙方家庭所有成員簽訂本協(xié)議。

　　二、在甲方建設(shè)用地范圍內(nèi)，乙方享有補(bǔ)償權(quán)利的全部?jī)?nèi)容如下：

　　以上青苗等補(bǔ)償款合計(jì)（小寫）：________￥：________元（大寫）：________人民幣：________元。

　　三、甲乙雙方共同對(duì)甲方建設(shè)用地范圍內(nèi)應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)膬?nèi)容和情況進(jìn)行核實(shí)并予以公示；如果公示之后無人對(duì)乙方的權(quán)利人身份、乙方的家庭代表身份、補(bǔ)償?shù)臄?shù)量、補(bǔ)償?shù)慕痤~、乙方與甲方簽訂本協(xié)議的權(quán)利、乙方領(lǐng)取補(bǔ)償款的權(quán)利等事項(xiàng)提出異議，則甲方將根據(jù)本協(xié)議約定的補(bǔ)償金額，自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)，一次性支付給乙方。乙方收到全部款項(xiàng)后不得以任何理由阻礙甲方施工。甲方不再支付任何款項(xiàng)給乙方。

　　四、協(xié)議實(shí)行后，其地上物的所有權(quán)歸甲方。由甲方處置。未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得對(duì)已補(bǔ)償?shù)那嗝鐦淠痉N植區(qū)域內(nèi)的土地再進(jìn)行種植和利用。

　　五、簽署本協(xié)議時(shí)，乙方應(yīng)向甲方提供其作為補(bǔ)償權(quán)利人的'證明資料，包括身份證、家庭戶口本，農(nóng)村土地承包協(xié)議（證明其對(duì)相關(guān)土地耕作經(jīng)營(yíng)權(quán)利的書面文件），建筑物產(chǎn)權(quán)證明等。

　　六、村委會(huì)作為本協(xié)議的見證方，對(duì)乙方的合法村民身份、被補(bǔ)償?shù)厣衔锏乃袡?quán)人之代表身份以及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)量、補(bǔ)償金額發(fā)放等相關(guān)事宜，給予見證、監(jiān)督和證明。

　　七、本協(xié)議如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成可以向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。本協(xié)議自甲、乙簽字蓋章之日起生效。本協(xié)議一式貳份，甲乙方各執(zhí)一份。

　　甲方（蓋章）：________

　　乙方（簽名）：________

　　代表人簽字：________

　　簽訂日期：___年__月__日

人身損害賠償協(xié)議書15

　　甲方：，

　　性別男，

　　漢族，

　　xx歲，

　　建筑工人、

　　身份證號(hào)：，

　　戶口所在地：，

　　聯(lián)系電話：137。

　　乙方：x有限公司

　　事實(shí)概述：20xx年5月3日，陳勝受中華興建設(shè)有限公司雇傭，在中化興建設(shè)有限公司承包的通遼金化工有限公司恩德爐工地工作時(shí)，因在一個(gè)工地施工的.遼寧恩德工程建設(shè)有限公司的卷揚(yáng)機(jī)離外墻過近，沒有指揮人員，沒有安全防護(hù)措施，陳萬勝在經(jīng)過唯一通道進(jìn)入腳手架時(shí)被卷入卷揚(yáng)機(jī)，造成重傷。后在通遼市中醫(yī)院治療31天。目前陳萬勝仍現(xiàn)癱瘓?jiān)诖玻粘Ｉ钚柰耆蕾囎o(hù)理。

　　一、本協(xié)議簽訂后7日內(nèi)，乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、全部手術(shù)費(fèi)等其他各類費(fèi)用共計(jì)人幣元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。

　　二、甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。

　　三、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

　　四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對(duì)甲方此事負(fù)有過錯(cuò)或法律責(zé)任。

　　六、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費(fèi)用并賠償其他損失。

　　七、如果有補(bǔ)充協(xié)議雙方協(xié)商，按補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn);協(xié)商不成，在通遼市人民法院提起訴訟;

　　八、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

　　甲方(簽字)：

　　乙方：(簽字和公章)

　　______年__月__日

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