人身傷害賠償協(xié)議書精選8篇
在不斷進(jìn)步的社會(huì)中，用到協(xié)議的地方越來(lái)越多，簽訂簽訂協(xié)議可以使事務(wù)的結(jié)果更加完美化。協(xié)議的注意事項(xiàng)有許多，你確定會(huì)寫嗎？下面是小編為大家收集的人身傷害賠償協(xié)議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
人身傷害賠償協(xié)議書1
受害人：x某某，男，漢族，年月日出生，住址：xxx
侵害人：x某某，男，漢族，年月日出生，住址：xxx
20xx年7月11日下午，x某某因鄰里糾紛與xx某某發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)并在爭(zhēng)執(zhí)過(guò)程中造成xx某某右腿受傷。20xx年7月21日，x某某因涉嫌故意傷害罪被xxx區(qū)公安局刑事拘留。
由于x某某的過(guò)錯(cuò)行為，已經(jīng)給受害人xx某某造成了身體上的創(chuàng)傷和財(cái)產(chǎn)損失，對(duì)此，x某某深有悔意。現(xiàn)雙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，經(jīng)過(guò)誠(chéng)懇、友好的協(xié)商，訂立如下協(xié)議，以資雙方共同信守：
1、x某某對(duì)自己的違法行為給xx某某造成的損害，深感歉意，并致以誠(chéng)懇的道歉，請(qǐng)求xx某某予以寬恕。
2、x某某一次性賠償梁某某醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財(cái)產(chǎn)損失合計(jì)人民幣萬(wàn)元。
3、x某某應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)付清上述賠償款項(xiàng)。x某某付清上述賠償款項(xiàng)后，雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止，梁某某也不再追究韓某某的民事責(zé)任。
4、xx某某本著化解矛盾、鄰里和睦的態(tài)度，對(duì)x某某的故意傷害行為給予諒解，并同意并請(qǐng)求公關(guān)機(jī)關(guān)對(duì)本案作調(diào)解處理，不再請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)追究x某某故意傷害的刑事責(zé)任。
5、本協(xié)議一式三份，由雙方各執(zhí)一份，呈交xx區(qū)公安局一份存檔一份。
受害人：
簽訂時(shí)間： 年 月 日
侵害人：
簽訂時(shí)間： 年 月 日
年 月 日
人身傷害賠償協(xié)議書2
甲方：xxx，性別男，漢族，xx歲，建筑工人、身份證號(hào)： ，戶口所在地：xxxx，聯(lián)系電話： 。
乙方：xxxxxxx有限公司
事實(shí)概 述：20xx年5月3日，陳勝受中華興建設(shè)有限公司雇傭，在中化興建設(shè)有限公司承包的通遼金化工有限公司恩德?tīng)t工地工作時(shí)，因在一個(gè)工地施工的遼寧恩德工程建設(shè)有限公司的卷?yè)P(yáng)機(jī)離外墻過(guò)近，沒(méi)有指揮人員，沒(méi)有安全防護(hù)措施，陳萬(wàn)勝在經(jīng)過(guò)唯一通道進(jìn)入腳手架時(shí)被卷入卷?yè)P(yáng)機(jī)，造成重傷。后在通遼市中醫(yī)院治療31天。目前陳萬(wàn)勝仍現(xiàn)癱瘓?jiān)诖玻粘Ｉ钚柰耆蕾囎o(hù)理。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會(huì)等原則，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議簽訂后 7 日內(nèi)，乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、全部手術(shù)費(fèi)等其他各類費(fèi)用共計(jì)人幣 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。
二、甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。
三、甲方今后出現(xiàn)任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對(duì)甲方此事負(fù)有過(guò)錯(cuò)或法律責(zé)任。
六、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費(fèi)用并賠償其他損失。
七、如果有補(bǔ)充協(xié)議雙方協(xié)商，按補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn);協(xié)商不成，在通遼市人民法院提起訴訟;
八、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方(簽字)：
乙方：(簽字和公章)
年 月 日
年 月 日
人身傷害賠償協(xié)議書3
甲方： ，性別，漢族， 年 月出生，住 ，身份證號(hào)碼為 ，聯(lián)系電話： 。
乙方： ，性別，漢族， 年 月出生，現(xiàn)住 ，聯(lián)系電話 。
年 月 日晚上，甲、乙雙方在 地方因口角發(fā)生爭(zhēng)斗，甲方左眼受傷(后經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷)。現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過(guò)錯(cuò)程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方xxx一次性支付醫(yī)療費(fèi)人民幣 元(大寫： 元整)給甲方xx。
二、甲方xx今后左眼出現(xiàn)任何問(wèn)題均與乙方xxx無(wú)關(guān)。
三、甲方xx今后不得再因此事追究乙方xxx的'任何責(zé)任。
四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日
人身傷害賠償協(xié)議書4
甲方：
地址：
郵政編碼：
電話號(hào)碼：
經(jīng)辦人：
職務(wù)：
其他信息：
乙方：
地址：
郵政編碼：
電話號(hào)碼：
經(jīng)辦人/代理人：
職務(wù)：
其他信息：
乙方于 年 月 日在 線 處違法實(shí)施 行為造成公路損害，甲、乙雙方對(duì)此事實(shí)予以確認(rèn)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)公路法》第八十五條第一款之規(guī)定，乙方應(yīng)依法承擔(dān)民事責(zé)任。
經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，乙方通過(guò)支付賠償金的方式承擔(dān)民事責(zé)任。
乙方向甲方支付賠償金總額為人民幣(大寫) 萬(wàn) 仟 佰 拾 元 角 分 y 。
乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起 日內(nèi)向甲方支付賠償金。支付賠償金方式為 。
本協(xié)議自甲、乙雙方蓋章、簽字之日起生效。甲、乙雙方不在同一日蓋章、簽字的，以最后蓋章、簽字日為生效日。乙方由代理人經(jīng)辦的，代理人簽字視為乙方蓋章、簽字。
甲方：(章) 乙方：(章)
經(jīng)辦人：(簽字) 經(jīng)辦人/代理人：(簽字)
年 月 日 年 月 日
人身傷害賠償協(xié)議書5
甲方：__________________
乙方：__________________
甲方于______年______月______日在公司工作期間，由于甲方嚴(yán)重違規(guī)操作造成中指、無(wú)名指手指蓋半節(jié)處被機(jī)器排污底閥風(fēng)葉碰掉。鑒于雙方對(duì)相關(guān)的國(guó)家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實(shí)事求是、誠(chéng)實(shí)守信的精神，平等協(xié)商，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，達(dá)成協(xié)議如下：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認(rèn)：乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費(fèi)______元、看望費(fèi)______元、人情費(fèi)______元、工資______元。
2、乙方為甲方在平安保險(xiǎn)辦理了意外傷害險(xiǎn)，甲方在受傷后，在______傷殘鑒定中心鑒定傷殘級(jí)別未鑒定上等級(jí)，共花費(fèi)鑒定費(fèi)______元，拍片費(fèi)______元，并由乙方支付。
3、在本協(xié)議第一條第1、2項(xiàng)(共計(jì)：______元)確認(rèn)各項(xiàng)費(fèi)用的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項(xiàng)賠償金：一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)，共計(jì)人民幣_(tái)_____元整(大寫：______整)
二、付款期限，在本協(xié)議簽訂之日起，乙方通過(guò)現(xiàn)金方式支付上述款項(xiàng)。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。
四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權(quán)利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。
六、因?yàn)樽约追降揭曳焦竟ぷ髦凉l(fā)生之日未滿兩個(gè)月，乙方尚未完成甲方社會(huì)保險(xiǎn)的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權(quán)利：
1、要求乙方為其辦理社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利;
2、依照社會(huì)保險(xiǎn)而享有各項(xiàng)權(quán)益的權(quán)利。
七、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲方不得另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無(wú)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。同時(shí)，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。
八、簽訂此協(xié)議勞動(dòng)關(guān)系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動(dòng)合同，重新確定勞動(dòng)關(guān)系。
九、違約責(zé)任，因甲方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或者申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)，及其他經(jīng)濟(jì)損失。
十、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。
十一、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方：__________________
乙方：__________________
______年______月______日
人身傷害賠償協(xié)議書6
甲方：李xxxx身份證號(hào)：
乙方：張xxx身份證號(hào)：
20xx年4月10日9時(shí)40分，高a駕駛冀j(luò)60866冀j(luò)d071掛重型半掛牽引車在海防公路與張a駕駛的冀j(luò)f8113號(hào)輕型普通貨車相撞，造成兩車損壞、張a死亡、冀j(luò)60866冀j(luò)d071掛重型半掛牽引車乘車人馬某某和冀j(luò)f8113號(hào)輕型普通貨車乘車人張c受傷的交通事故。經(jīng)調(diào)解，甲、乙雙方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下人身?yè)p害賠償協(xié)議書：
一、高a的雇主李a向死者張a的近親屬?gòu)坆(死者張a的父親)、胡a(死者張a的母親)、張c(死者張a的妻子)、張d(死者張a的兒子)、張展優(yōu)(死者張a的女兒)賠償張a的死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神撫慰金、車輛損失等，和賠償張淑芬的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神撫慰金等共計(jì)42萬(wàn)元(大寫：肆拾貳萬(wàn)元整)。其中，醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)由李a支付了9萬(wàn)元，所以，李a再支付33萬(wàn)元(大寫：叁拾叁萬(wàn)元)即可。
二、賠償金支付后雙方再無(wú)任何糾紛，死者張a及其家屬一方不再追究對(duì)方任何責(zé)任。乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補(bǔ)償事宜，此事一次性終結(jié)，雙方別無(wú)糾葛。
三、乙方收取上述費(fèi)用后，本協(xié)議乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。在甲方向保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方配合甲方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠工作。甲方理賠所需證據(jù)材料由乙方在本協(xié)議簽訂時(shí)提供，視為乙方已完成提供全部證據(jù)的責(zé)任，甲方與保險(xiǎn)公司理賠事宜無(wú)論結(jié)果如何與乙方無(wú)關(guān)。
四、鑒于甲方的態(tài)度誠(chéng)懇，已對(duì)乙方諒解，乙方保證不再追究甲方的任何責(zé)任(包括民事、刑事等)，乙方對(duì)甲方表示寬容和諒解，并請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)、人民法院不再追究甲方及相關(guān)人員的相關(guān)刑事責(zé)任，也不再采取上訪及其他過(guò)激等行為。
五、本協(xié)議內(nèi)容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定，是各方真實(shí)意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
六、甲乙方保證在此協(xié)議簽字后，雙方不得反悔，甲、乙雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢，互不追究法律責(zé)任，本協(xié)議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請(qǐng)求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神損害撫慰金外，還應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金50000.00元。
七、本案所發(fā)生的訴訟費(fèi)用(保全費(fèi)20xx.00元、訴訟費(fèi)9030.00元)由甲方在本協(xié)議簽訂時(shí)一并給支付給乙方。
八、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。
九、本人身?yè)p害賠償協(xié)議書一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字)：乙方(簽字)：
年月日年月日
人身?yè)p害賠償協(xié)議書
甲方：姓名： 性別： 民族： 年齡：
身份證號(hào)碼：
乙方：姓名： 性別： 民族: 年齡：
身份證號(hào)碼：
甲方在麗都家園2號(hào)樓2單元12層購(gòu)買小復(fù)式房屋一套，乙方承攬了該房的貼瓷磚工作。乙方請(qǐng)其妻協(xié)助完成該工作。甲方在房屋上下樓層裝有一木梯，貼磚至木梯附近時(shí)，乙方拆除了固定木梯的鐵絲。乙方于20xx年4月8日從木梯上下樓時(shí)不慎滑倒發(fā)生傷害事故，造成腳腕骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治，并墊付了乙方治療所需費(fèi)用，同時(shí)積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現(xiàn)經(jīng)乙方主動(dòng)提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費(fèi)用，故甲、乙雙方本著公平公正、互諒互讓、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下一次性賠償協(xié)議：
一、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)的意思表示，符合公平合理的原則；
二、甲乙雙方同意按照 ： 承擔(dān)責(zé)任。即甲方承擔(dān) %的責(zé)任，乙方承擔(dān) %的責(zé)任；
三、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日因乙方人身?yè)p害所實(shí)際發(fā)生的和其他由甲方墊付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì) 元（大寫：人民幣 ），已由甲方全部墊付；待乙方新合療報(bào)銷后，按各自承擔(dān)比例結(jié)算。結(jié)算支付之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費(fèi)用；四、甲方向乙方一次性支付二次手術(shù)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等相關(guān)人身?yè)p害損失的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”），共計(jì)人民幣 元（大寫： xx）；由甲、乙雙方簽字時(shí)一次性支付給乙方五、一次性補(bǔ)助金為甲、乙雙方所自愿協(xié)商之?dāng)?shù)額；或與法定數(shù)額有所出入，乃為乙方自愿對(duì)之合法權(quán)利進(jìn)行的適當(dāng)處分；
六、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，并留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、交通等相關(guān)費(fèi)用；乙方自行決定此費(fèi)用的分配方式，后果由乙方自行承擔(dān)；
七、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限于起訴、仲裁等方式）、任何理由就與勞動(dòng)、傷害等有關(guān)事宜向甲方主張任何其他費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任；
八、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對(duì)乙方所發(fā)生的人身傷害負(fù)有過(guò)錯(cuò)或承擔(dān)法律責(zé)任；
九、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效。
十、本協(xié)議內(nèi)容甲、乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲、乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
甲方簽字： 乙方簽字：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
人身傷害賠償協(xié)議書7
甲方：身份證號(hào)：
乙方：身份證號(hào)：
甲乙雙方就乙方于年月日在發(fā)生的人身?yè)p害相關(guān)事實(shí)進(jìn)行確認(rèn)，并經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身?yè)p害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費(fèi)用人民幣萬(wàn)元(憑甲方認(rèn)可的醫(yī)院有效票據(jù)結(jié)算,如乙方弄虛作假,甲方有權(quán)追回乙方虛報(bào)的費(fèi)用);
二、甲乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)向乙方另行支付萬(wàn)元人民幣。
三、上述兩項(xiàng)費(fèi)用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的所有費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)的全部治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及精神損害撫慰金等費(fèi)用。
四、乙方收取上述費(fèi)用后，本協(xié)議中乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。
五、乙方對(duì)甲方表示寬容和諒解，乙方并請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責(zé)任，也不再向法院訴訟。
六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公安機(jī)關(guān)備案一份，雙方簽字并按手印后生效。
甲方：
乙方：
地址：
地址：
電話：
電話：
年 月 日
人身傷害賠償協(xié)議書8
甲方：xxx
乙方：xxx,xxx,xxx,xxx,xxx,xxx
XX年5月7日17時(shí)00分，于xx駕駛小客車(內(nèi)乘王xx、王x)由西向東行至北京市xx區(qū)xx與xx國(guó)道交叉口西1.5公里處時(shí)，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹(shù)相撞，造成王xx搶救無(wú)效死亡。現(xiàn)于xx(甲方)與王xx的六名近親屬(乙方)就王xx死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等共計(jì)貳拾貳萬(wàn)元(未包括喪葬費(fèi)，喪葬費(fèi)壹萬(wàn)五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由梁xx支付給了王xx的哥哥王xx)。
二、甲方將上述貳拾貳萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號(hào)。帳號(hào)為：
三、上述費(fèi)用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方： 乙方：
年 月 日
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